PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH PURWOKERTO
Jalan Letjen Soepardjo Roestam KM 7 PO Box 229 Purwokerto
Telp (0282) 6844252, 6844253, Fax (0281) 637239

PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN

Kepada Yth.
Saudara/i ...........
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rizqiana Wijayanti
Nim : 1611020154
Status : Mahasiswa Semester VII Program Studi Keperawatan S1 Universitas
Muhammadiyah Purwokerto
Akan melakukan penelitian dengan judul “Faktor Sosiopsikologis, Emosional dan
Masalah Kesehatan Lansia di Puskesmas Bojongsari” guna memenuhi sebagai syarat
mencapai derajat sarjana.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan anda sebagai partisipan.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan hanya untuk
kepentingan penelitian. Apabila anda menyetujui, maka saya mohon kesediaanya untuk
menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan. Atas
perhatian dan kerjasama anda, saya ucapkan terimakasih.

Purwokerto, November 2019

Hormat saya
Rizqiana Wijayanti
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK IKUT PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini saya menyatakan persetujuan saya untuk ikut berpartisipasi sebagai
informan dalam penelitian kualitatif tentang “Faktor Sosiopsikologis, Emosional dan
Masalah Kesehatan Lansia di Puskesmas Bojongsari”. Saya menyatakan bahwa
keikutsertaan saya dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Saya juga memperkenankan peneliti untuk menggunakan data-data dalam
penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian. Sebagai informan dalam penelitian ini saya
menyutujui untuk melakukan wawancara pada tempat dan waktu yang kami tentukan dan
saya mengizinkan peneliti untuk menggunakan alat perekam selama proses wawancara.

Yang membuat pernyataan,

 LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya, Rizqiana Wijayanti dari Program Studi Keperawatan S1, Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Saya akan melakukan penelitian
dengan judul “FAKTOR SOSIOPSIKOLOGIS, EMOSIONAL DAN MASALAH
KESEHATAN LANSIA DI PUSKESMAS BOJONGSARI”. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui karakteristik lansia di komunitas. Untuk mengetahui sosiopsikologis
lansia dikomunitas untuk mengetahui emosional lansia di komunitas untuk mengetahui
masalah kesehatan lansia. Manfaat untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam
membuat skripsi dan sebagai penerapan ilmu pengetahuan yang telah didapat Fakultas ilmu
kesehatan prodi keperawatan S1 UMP.

.Saya meminta dengan hormat kepada para partisipan yaitu klien kusta di wilayah
Kabupaten Banyumas untuk bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Jika anda bersedia ikut
serta dalam penelitian ini maka saya akan menjelaskan mengenai penelitian ini sebaik-
baiknya.

A. Kesukarelaan untuk mengikuti Penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Apabila
anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga dibebaskan untuk mengundurkan diri
atau berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda akan diminta
menandatangani lembar persetujuan, selanjutnya anda akan di wawancarai oleh
peneliti sesuai dengan pedoman wawancara yang sudah disusun oleh peneliti
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Anda sebagai subjek penelitian berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas. Apabila ada yang belum jelas, anda bisa
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti saja. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa mencantumkan identitas subjek penelitian.
E. Pembiayaan
Semua pembiayaan yang berhubungan dengan penelitian akan ditanggung oleh
peneliti tanpa memberatkan ke subjek penelitian. Penelitian ini tidak melibatkan
adanya interaksi bahan, obat, atau sentuhan apapun terhadap tubuh sehingga
 diharapkan tidak adanya kesalahpahaman terkait dengan adanya risiko cidera dan
adanya tuntutan biaya dalam penelitian dari subjek ke peneliti.
F. Informasi Tambahan
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Apabila anda membutuhkan penjelasan lebih
lanjut, anda dapat menghubungi saya pada nomor berikut 085600121883 (via
Whatsapp SMS dan Telpon). Terima kasih atas kerjasama anda dalam penelitian ini.

Salam Hormat,
Peneliti

Rizqiana Wijayanti