Lampiran 1

Surat pengantar responden

Kepada
Yth. Bapak / Ibu
di Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hilman Fauzan
NIM : 1905075
No. HP : 082178616744

adalah Mahasiswa Program Magister Peminatan Administrasi Rumah Sakit Ilmu

Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah
Pekanbaru, Mohon kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian saya
yang berjudul: “Analisis Kinerja Rumah Sakit Dengan Pendekatan Metode
Blanced Scorecard di RSUD Perawang.”

Beberapa informasi perlu saya sampaikan antara lain :

1. Tujuan penelitian yaitu Menganalisis kinerja melalui perspektif keuangan
perspektif pelanggan perspektif proses bisnis internal dan perspektif
pertumbuhan dan pembelajaran dalam Balance Scorecard di RSUD Perawang.
2. Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk dijadikan dasar pertimbangan
penggunaan salah satu metode dalam pengukuran kinerja, memberikan
informasi yang bermanfaat sebagai bahan pertimbangan dalam membuat
perencanaan, pengambilan keputusan dan kebijakan dalam meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit dan memberikan informasi yang bermanfaat bagi
pasien sebagai bahan pertimbangan dalam memilih rumah sakit yang tepat.
3. Khusus kelompok perlakuan, kegiatan yang diharapkan dari Bapak/Ibu,
adalah bersedia mengikuti pengkajian atau pengidentifikasian kemampuan
berjalan dan keseimbangan, fungsi psikososial dan kualitas hidup. Setelah
mengidentifikas hal tersebut maka Bapak/Ibu akan akan diberikan intervensi
berjalan berupa latihan berjalan dan berjalan pada lansia. Bapak/Ibu
diharapkan melakukan latihan berjalan dan berbincang, dengan waktu dua
kali seminggu selama 6 minggu. Setelah 6 minggu akan diidentifikasi
kembali fungsi psikososial dan kualitas hidup Bapak/Ibu.
 4. Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan
untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Semua data akan disimpan dengan baik
dan terjaga kerahasiaannya selama 5 tahun dan setelah itu akan dimusnahkan.
Selain itu data bapak/ibu akan ditampilkan hanya dalam bentuk kode
responden untuk menjaga kerahasiaannya. Peneliti menggunakan kata sandi
(password) untuk menyimpan data pada komputer.
5. Apabila selama proses pengisian lembar kuesioner, Bapak/ibu tidak dapat
melanjutkan atau berhenti karena alasan kurang sehat, maka peneliti akan
bersedia menerima penolakan tanpa ada sanksi apapun.
6. Keikutsertaan Bapak/ibu diharapkan berlangsung hingga penelitian ini
berakhir mengingat besarnya manfaat terhadap peningkatan kualitas kinerja
dan pelayanan di RSUD Perawang.
7. Apabila bapak/ibu menyetujui mengikuti proses penelitian ini, maka mohon
kesediaan bapak/ibu untuk menandatangani lembar persetujuan dan dapat
bekerjasama dalam proses penelitian. Apabila bapak/ibu tidak berkenan untuk
menjadi responden dalam penelitian ini, maka bapak/ibu dapat menolak
mengikuti proses penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu diucapkan banyak
terima kasih.

Tualang, Agustus
2021

Peneliti
 Lampiran 2
Lembar persetujuan menjadi responden

Setelah membaca dan memahami surat saudara Abdurrahman Hamid, NPM:

1406522582, Mahasiswa Program Magister Peminatan Keperawatan Komunitas,
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, serta mendapat penjelasan
tentang maksud penelitiannya, maka saya bersedia menjadi responden penelitian
dengan judul: “Pengaruh Intervensi Keperawatan Berjalan dan Berbincang
terhadap Fungsi Psikososial dan kualitas hidup pada lansia di RSUD
Perawang.”

Apabila sewaktu-waktu saya tidak bersedia atau ingin mengundurkan diri

menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada tuntutan atau sanksi yang
dikenakan kepada saya di kemudian hari.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Depok, April 2016

Peneliti Saksi Responden

Abdurrahman Hamid ..................................... ....................................