KUESIONER

PENELITIAN
 IDENTITAS DIRI DAN DATA MEDIS

- Nama :
- Usia :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat Lengkap :
- Nomor Telepon :
- Pendidikan Terakhir :
- Pasein (Klinik/Homecare) :
- Nama Klinik Fisioterapi yang dikunjungi :
- Berapa Lama Terapi :
- Diagnosa Fisioterapi :
- Riwayat Penyakit :
- Obat yang dikonsumsi :
 KUESIONER SERVQUAL

Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui kualitas pelayanan pada klinik fisioterapi,
silahkan memberikan tanda (√), pada jawaban yang anda anggap paling sesuai!

Tangibles (Bukti Langsung)

Sangat
Tidak Tidak Sangat
Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Yakin Setuju
Setuju
1. Klinik fisioterapi ini
memiliki peralatan dan
teknologi fisioterapi yang
moderen/terbaru
2. Fasilitas yang dimiliki
klinik ini menarik secara
visual
3. Fasilitas pendukung
(toilet) yang dimiliki
klinik ini bersih
4. Tenaga fisioterapi di
klinik ini berpenampilan
rapih dan bersih
5. Ruangan fisioterapi di
klinik ini tertata dengan
rapi, bersih, dan nyaman
6. Jumlah fisioterapis di
klinik ini sudah sesuai
dengan kebutuhan
Reliability (Keandalan)
Sangat
Tidak Tidak Sangat
Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Yakin Setuju
Setuju
1. Pelayanan yang diberikan
klinik fisioterapi ini tepat
waktu
2. Pelayanan yang diberikan
oleh fisioterapis dilakukan
dengan sopan dan santun
3. Biaya pelayanan sesuai
dengan ketentuan
4. Saat memberikan
pelayanan fisioterapis
terhadap pasien,
pelayanan sesuai dengan
janji prosedur yang telah
di tetapkan
5. Informasi yang diberikan
oleh fisioterapis jelas serta
mudah dimengerti oleh
pasien dan keluarga
pasien
6. Klinik menerima kritik
dan saran dengan baik
Responsiveness (Daya Tanggap)
Sangat
Tidak Tidak Sangat
Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Yakin Setuju
Setuju
1. Pemeriksaan dan
pengobatan yang
diberikan oleh fisioterapis
tepat dan tanggap
2. Fisioterapis memberi
penjelasan dengan baik
dan mudah dipahami
tentang kondisi dan hasil
pemeriksaan pasien
3. Fisioterapis
berkomunikasi dengan
baik, serta selalu
menanyakan mengenai
keluhan pasien
4. Fisioterapis melayani
dengan baik semua
keluahan pasien tidak
menampakan kesibukan
5. Fisioterapi selalu tanggap
dalam membantu pasien
6. Fisioterapi cepat dan
tanggap dalam
 memberikan respon diluar
jam kunjungan
Assurance (Jaminan/Keyakinan)
Sangat
Tidak Tidak Sangat
Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Yakin Setuju
Setuju
1. Klinik ini memiliki
fisioterapis yang handal
sehingga menimbulkan
kepercayaan pasien
2. Fisioterapi bersikap ramah
dan sopan selama proses
terapi
3. Klinik ini memberikan
jaminan mengenai privasi
pasien dalam proses terapi
4. Informasi yang
dibutuhkan oleh pasien,
diinformasikan oleh
fisioterapi dengan jelas
dan meyakinkan
5. Pasien merasa aman
selama melakukan proses
terapi
6. Fisioterapis mampu
menjawab semua
pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dengan
meyakinkan
Emphathy (Empati/Kepedulian)
Sangat
Tidak Tidak Sangat
Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Yakin Setuju
Setuju
1. Fisioterapis memberikan
perhatian penuh dan tidak
membeda-bedakan dalam
memberikan pelayanan
kepada pasien
2. Klinik fisioterapi ini
meluangkan waktu khusus
untuk berkomunikasi
 dengan pasien
3. Fisioterapis memahami
keluhan dan kebutuhan
pasien dengan baik
4. Staf Klinik segera
meminta maaf apabila
melakukan kesalahan
5. Waktu untuk
berkonsultasi dengan
fisioterapis mengenai
keluhan pasien dan
keluarga pasien terpenuhi
6. Perlakuan fisioterapis
pada klinik ini dilakukan
untuk mendukung penuh
kesembuhan pasien

Pertanyaan Tambahan:
1. Apa yang membuat anda merasa puas dengan pelayanan pada klinik
fisioterapi yang anda kunjungi?

2. Apa yang membuat anda merasa tidak puas dengan pelayanan pada klinik
fisioterapi yang anda kunjungi?
 KUESIONER MedRisk

Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien pada klinik
fisioterapi, silahkan memberikan tanda (√), pada jawaban yang anda anggap
paling sesuai!

Sangat
Pertanyaan Tidak Sangat
Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1. Resepsionis klinik sopan.

2. Proses pendaftaran sudah

sesuai.
3. Ruang tunggu nyaman.

4. Terapis saya tidak

menghabiskan cukup
waktu dengan saya.
5. Terapis saya secara
menyeluruh menjelaskan
perawatan yang saya
terima.
6. Terapis saya
memperlakukan saya
dengan hormat.
7. Terapis saya tidak
mendengarkan
kekhawatiran saya.
8. Terapis saya menjawab
semua pertanyaan saya.
9. Terapis saya menasihati
saya tentang cara untuk
menghindari masalah di
masa depan.
10. Terapis saya memberi
saya instruksi terperinci
mengenai home program
saya.
11. Secara keseluruhan, saya
sangat puas dengan
layanan yang saya terima
dari terapis saya.
12. Saya akan kembali ke
klinik ini untuk layanan
atau perawatan di masa
mendatang.
Peneliti:

Trizah Ardha Widyaningtyas Sutiyo : 201910490311042

Azizah Nour Apriani : 201910490311061
Azzahra Anindya Aisyaputri : 201910490311068
An Nisaa Primastuti Suhardi Putri : 201910490311075