STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB III

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

GAMBARAN UMUM

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat. Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut
memiliki kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang
positif antara pemilik rumah sakit, direktur rumah sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan
kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan
rumah sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk
mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengeloaan
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen kontrak, serta manajemen
sumber daya.

Standar pada bab ini dikelompokan dengan menggunakan hieraki kepemimpinan sebagai
berikut:

PEMILIK

Sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, kepemilikan rumah sakit diatur

sebagai berikut:

 rumah sakit dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta. Rumah
sakit yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya
bergerak di bidang perumahsakitan;
 berdasar atas pengelolaannya rumah sakit dapat dibagi menjadi rumah Sakit publik dan
rumah sakit privat. Rumah sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan
badan hukum yang bersifat nirlaba;

 rumah sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
Perseroan Terbatas atau Persero;

 pemilik rumah sakit dapat membentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit, yaitu merupakan
suatu unit nonstruktural yang bersifat independen dan bertanggung jawab kepada pemilik rumah
sakit;

 pemilik rumah sakit tidak dapat menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit.

Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik rumah sakit dan badan representasi
yang mewakili pemilik dan sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
tersebut.

Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

 rumah sakit yang dimiliki oleh yayasan maka representasi pemilik adalah pengurus
yayasan;

 rumah sakit yang dimiliki oleh perkumpulan maka representasi pemilik adalah pengurus
perkumpulan;

 rumah sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT) maka representasi pemilik adalah
direksi PT;

 rumah sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat menunjuk
dewan pengawas sebagai representasi pemilik;

 rumah sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum maka ketentuan siapa
yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada pemilik rumah sakit untuk
menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, serta akuntabilitas dan representasi pemilik diatur di dalam standar ini.

DIREKSI RUMAH SAKIT

Untuk melaksanakan kegiatan operasional rumah sakit sehari-hari maka pemilik rumah
sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan direktur rumah sakit adalah Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Utama Rumah Sakit, atau Direktur Rumah Sakit. Bila direktur rumah
sakit diberi nama jabatan Direktur Utama Rumah Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila
nama jabatan direktur rumah sakit disebut Direktur maka dapat dibantu dengan Wakil Direktur,
sedangkan kelompok tersebut disebut Direksi.

Rumah sakit agar menetapkan tanggung jawab dan tugas direktur utama dan para
direktur/wakil direktur secara tertulis. Dalam standar ini jabatan kepala rumah sakit untuk
selanjutnya disebut Direktur Rumah Sakit

Direktur Rumah Sakit merupakan pimpinan tertinggi di rumah sakit.

Sesuai dengan peraturan perundang-undangan tentang Rumah Sakit, persyaratan sebagai

Direktur Rumah Sakit adalah harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik rumah sakit serta
berkewarganegaraan Indonesia.

Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan,

sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut Direktur Utama), sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dapat dipimpin oleh unsur medis, keperawatan,
penunjang medis, dan adminitrasi keuangan.

Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan organisasi rumah sakit, nama

jabatan, dan pengangkatan pejabat direksi rumah sakit. Hal ini diatur di dalam peraturan internal
atau corporate bylaws atau dokumen serupa sesuai dengan peraturan perundang-undangan

KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

 Organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan paling sedikit
terdiri atas direktur rumah sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis,
administrasi umum dan keuangan, komite medis, serta satuan pengawas internal. Unsur
organisasi rumah sakit selain Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat berupa
direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja, serta komite dan/atau satuan sesuai dengan
kebutuhan dan beban kerja rumah sakit. Unsur organisasi rumah sakit tersebut dapat
digabungkan sesuai dengan kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit Beberapa
standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab
secara keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Para pimpinan tersebut
dimaksud adalah kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam standar ini digunakan nama
jabatan sebagai kepala bidang/divisi.

Dengan demikian, dalam standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala
bidang/divisi medis yang bertanggung jawab terhadap pelayanan medis rumah sakit. Pimpinan
unsur keperawatan disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan keperawatan. Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat disebut kepala bidang/divisi
umum dan keuangan. Pimpinan lainnya, yaitu semua orang lain yang ditentukan rumah sakit,
seperti ketua komite medik, ketua komite keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis dan pengaturan staf klinis
ini dapat secara formal sesuai dengan regulasi yang berlaku di Indonesia. Direktur rumah sakit
agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam pimpinan pelayanan
medis, keperawatan, penunjang medis, serta administrasi dan keuangan.

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN

Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien
maka rumah sakit umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti
departemen/instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu yang berada di bawah arahan pimpinan
pelayanan yang dapat disebut Kepala unit/instalasi/ departemen, Standar ini menjelaskan
ekspektasi kepala departemen atau pelayanan tertentu. Biasanya subgrup terdiri atas :
 departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya;

 satu atau lebih subgrup keperawatan;

 pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis;

 pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh rumah
sakit;

 serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, umum,

keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia.

Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini.
Sebagai contoh,

 perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar operasi dan satu
manajer/kepala ruang di unit rawat jalan;

 departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien; dan

 bagian bisnis rumah sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang
berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.

Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua level di atas.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan, etika,
serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada.

Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut yang selanjutnya disebut

sebagai berikut:

 unit-unit yang di berada bawah bidang/divisi medis, keperawatan, dan penunjang medis
disebut unit pelayanan;
 unit-unit yang berada di bawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut unit kerja,
seperti ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran,
kehumasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan, sumber daya
manusia, pendidikan serta pelatihan, dan lain sebagainya.

Di bawah ini adalah fokus area standar tata kelola rumah sakit.

 Pemilik

 Direksi

 Kepala bidang/divisi

 Manajemen sumber daya manusia

 Manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 Manajemen kontrak

 Manajemen sumber daya

 Organisasi dan tanggung jawab staf

 Unit pelayanan

 Manajemen etis

 Budaya keselamatan.

STANDAR , MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN

PEMILIK

 Standar TKRS 1
  Standar TKRS 1.1

 Standar TKRS 1.2

 Standar TKRS 1.3

DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT

 Standar TKRS 2

KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

 Standar TKRS 3

 Standar TKRS 3.1

 Standar TKRS 3.2

 Standar TKRS 3.3

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 Standar TKRS 4

 Standar TKRS 4.1

 Standar TKRS 5

MANAJEMEN KONTRAK

 Standar TKRS 6

 Standar TKRS 6.1

 Standar TKRS 6.2

 MANAJEMEN SUMBER DAYA

 Standar TKRS 7

 Standar TKRS 7.1

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWAB

 Standar TKRS 8

UNIT PELAYANAN

 Standar TKRS 9

 Standar TKRS 10

 Standar TKRS 11 (Program Mutu Unit Pelayanan)

 Standar TKRS 11.1

 Standar TKRS 11.2

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

 Standar TKRS 12

 Standar TKRS 12.1

 Standar TKRS 12.2

BUDAYA KESELAMATAN

 Standar TKRS 13
  Standar TKRS 13.1

BAB IV

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

GAMBARAN UMUM

Rumah sakit dalam kegiatannya harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi, dan
suportif bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut fasilitas
fisik, peralatan medis, dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif. Secara khusus,
manajemen harus berupaya keras

 mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;

 mencegah kecelakaan dan cidera; dan

 memelihara kondisi aman.

Manajemen yang efektif melibatkan multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan, dan

pemantauan. Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan, dan sumber daya yang dibutuhkan
yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan. Seluruh staf dididik
tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, serta bagaimana memonitor dan melaporkan situasi
 yang dapat menimbulkan risiko.Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang
penting dan mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.

Rumah sakit agar menyusun program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang mencakup
enam bidang.

1. Keselamatan dan Keamanan, Keselamatan adalah keadaan tertentu karena gedung, lantai,
halaman, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, dan
pengunjung. Keamanan adalah perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,
atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang.

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya meliputi penanganan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan radioaktif serta bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.

3. Manajemen Penanggulangan Bencana meliputi risiko kemungkinan terjadi bencana

diidentifikasi, juga respons bila tejadi wabah, serta bencana dan keadaan emergensi direncanakan
dengan efektif termasuk evaluasi lingkungan pasien secara terintegrasi.

2. Sistem Proteksi Kebakaran meliputi properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran
dan asap.

3. Peralatan Medis meliputi peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko.

4. Sistem Penunjang meliputi listrik, air, dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

Bila di rumah sakit ada tenant/penyewa lahan (seperti sebuah restauran, kantin, café, dan toko
souvenir) maka rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa tenant/penyewa lahan
tersebut mematuhi program manajemen dan keselamatan fasilitas sebagai berikut:

 program keselamatan dan keamanan;

 program penanganan B3 dan limbahnya;

 program manajemen penanggulangan bencana;

 program proteksi kebakaran.

Peraturan perundang-undangan dan pemeriksaan/inspeksi oleh yang berwenang di daerah

banyak menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan, dan dipelihara. Seluruh rumah
sakit tanpa memperdulikan ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi ketentuan
yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf, dan
para pengunjung.

Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan termasuk mengenai

bangunan dan proteksi kebakaran. Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang dimiliki dan
secara proaktif mengumpulkan data serta membuat strategi untuk mengurangi risiko dan
meningkatkan keamanan lingkungan pasien.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

 Standar MFK1

 Standar MFK 2

 Standar MFK 3

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

 Standar MFK 4

 Standar MFK 4.1

 Standar MFK 4.2

 BAHAN BERBAHAYA

 Standar MFK 5

 Standar MFK 5.1

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

 Standar MFK 6

 Standar MFK 6.1

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

 Standar MFK.7

 Standar MFK 7.1

 Standar MFK 7.2

PERALATAN MEDIS

 Standar MFK 8

 Standar MFK 8.1

SISTEM UTILITAS (SISTEM PENUNJANG)

 Standar MFK 9

 Standar MFK 9.1

 Standar MFK 9.2

 Standar MFK 9.2.1

 Standar MFK 9.3

MONITORING PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

 Standar MFK 10

PENDIDIKAN STAF

 Standar MFK 11

 Standar MFK 11.1

 Standar MFK 11.2