KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik allah SWT yang telah melimpahkan begitu banyak rahmatnya kepada
kita sehingga dengan rahmat itu penullis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Konsep
asuransi kesehatan .
saya pribadi yakin tanpa adanya bimbingan dari berbagai para pihak tentu akan mendapatkan
hambatan dalam penyelesaian makalah ini oleh karena itu penulis ucapkan terima kasih atas
bantuannya,dan tentunya dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan sangat kami harapkan
kritik serta saran untuk perbaikan makalah selanjutnya.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan umumnya pembaca sebagai
bahan referensi.

DAFTAR ISI
Pendahuluan........................................................................................................................1
Daftar Isi.............................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................................3
B. Tujuan.....................................................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN
Konsep Asuransi Kesehatan.........................................................................................5
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.

Penegertian Asuransi..............................................................................................5
Rasional Asuransi...................................................................................................5
Risiko dan Risiko Sakit..........................................................................................7
Manajemen Risiko..................................................................................................8
Risiko yang dapat diasuransikan...........................................................................10
Jenis Asuransi........................................................................................................13
Kontrak Asuransi...................................................................................................13
Pembayaran Premi.................................................................................................15
Asuransi Sosial......................................................................................................15
Mekanisme Anti Seleksi (adverse selection).........................................................17
Asuransi komersial................................................................................................21
Pemberian Benefit.................................................................................................25
Jaminan Uang........................................................................................................26

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan............................................................................................................29
B. Saran......................................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................30

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
2

Asuransi kesehatan berkembang dengan mulainya dari prinsip solidaritas antarsesama yang dapat
bersifat kumpulan kecil semacam dana sehat, dana sakit dan sebagainya. Usaha yang kecil-kecil ini
umumnya tidak memadai untuk berkembang karena sifatnya yang sukarela dan besaran premi/iuran
tidak dihitung secara memadai. Kegagalan sistem asuransi kecil dan bersifat lokal dapat diatasi melalui
dua modus besar, yaitu pengelolaan secara komersial dengan tingkat profesional yang tinggi dan
pengelolaan secara asuransi sosial yang bersifat wajib diikuti oleh semua orang dalam suatu golongan.
Model asuransi sosial berkembang pesat di Eropa yang dimulai oleh Jerman dan menyebar luas ke
seluruh dunia. Sementara sistem asuransi kesehatan komersial lebih berkembang di Amerika Serikat
karena Amerika membatasi tumbuhnya asuransi sosial untuk kecelakaan kerja dan asuransi kesehatan
bagi orangtua saja. Perkembangan asuransi komersial sesungguhnya didukung dengan adanya asuransi
sosial. Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan asuransi sosial yaitu asuransi
kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan kerja, dan dilanjutkan dengan asuransi
sosial kesehatan bagi pegawai swasta. Karena peraturan perundangan yang membolehkan Drop Out bagi
pekerja swasta, asuransi kesehatan sosial bagi pekerja swasta tidak berkembang sampai Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) sebagai landasan menuju Asuransi/Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
diselenggarakan secara konsekuen. Pada saat ini, masih terlalu dini untuk menilai apakah SJSN akan
mampu mewujudkan JKN yang handal dan adil. Rancangan JKN dengan jaminan perawatan kelas III,
II, dan kelas I tidak akan menutup upaya asuransi kesehatan komersial untuk dapat berkembang.
Asuransi komersial tetap menjadi solusi sebagai suplemen atau tambahan jaminan bagi penduduk yang
memiliki pendapatan tinggi atau menghendaki jaminanan yang lebih memuaskan.
Konsep yang telah disepakati oleh pemerintah dan DPR adalah bahwa dibentuk dua BPJS
Nasional. Dalam pembagian kesepakatan, BPJS kesehatan ditetapkan untuk mengelola satu program
yang memiliki prinsip penjaminan jangka pendek. Artinya, iuran yang dibayar bulan ini digunakan
untuk membayar klaim yang terjadi di bulan yang sama. Sementara BPJS Ketenagakerjaan mengelola
Jaminan Kecelakan Kerja, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun (fully funded), dan Susunan Kematian
untuk pekerja dan anggota keluarganya. Dua program BPJS Ketenagakerjaan juga merupakan program
jangkan pendek, yaitu jaminan kecelakaan kerja dan jaminan tetapi hanya menjamin pekerja.

B.
1.
2.
3.
4.

Tujuan
Agar mengetahui pengertian konsep asuransi kesehatan
Agar mengetahui risiko dan risiko sakit
Agar dapat memahami manajemen resiko
Agar memahami jenis jenis resiko yang dapat diasuransikan
3

BAB II
PEMBHASAN
KONSEP ASURANSI KESEHATAN
4

A. Penegertian Asuransi
Adapun pengertian asuransi menurut beberapa pakar ilmu, diantaranya :
1.

Definisi asuransi menurut Prof. Mehr dan Cammack :

"Asuransi merupakan suatu alat untuk mengurangi resiko keuangan, dengan cara pengumpulan unit-unit
exposure dalam jumlah yang memadai, untuk membuat agar kerugian individu dapat diperkirakan.

2.

Kemudian kerugian yang dapat diramalkan itu dipikul merata oleh mereka yang tergabung".
Definisi asuransi menurut Prof. Mark R. Green:
"Asuransi adalah suatu lembaga ekonomi yang bertujuan mengurangi risiko, dengan jalan
mengkombinasikan dalam suatu pengelolaan sejumlah obyek yang cukup besar jumlahnya, sehingga

3.

kerugian tersebut secara menyeluruh dapat diramalkan dalam batas-batas tertentu".

Definisi asuransi menurut C.Arthur William Jr dan Richard M. Heins, yang mendefinisikan asuransi
berdasarkan dua sudut pandang, yaitu:
"Asuransi adalah suatu pengaman terhadap kerugian finansial yang dilakukan oleh seorang penanggung
dan asuransi adalah suatu persetujuan dengan mana dua atau lebih orang atau badan mengumpulkan
dana untuk menanggulangi kerugian finansial".
Berdasarkan definisi-definisi tersebut di atas kiranya mengenai definisi asuransi yang dapat
mencakup semua sudut pandang :
"Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara
manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang sama atau hampir sama, dalam jumlah
yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan
terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu".[4]
B. Rasional Asuransi
Dulu, dalam kamus atau perbendaharaan kata Bahasa Indonesia, tidak dikenal kata asuransi,
namun yang dikenal adalah istilah Jaminan atau tanggungan. Itulah sebabnya, kita juga
menggunakan istilah Jaminan salam SJSN agar mudah dipahami rakyat. Kata asuransi berasal dari
bahasa Inggris insurance, dengan akar kata in-sure yang berarti memastikan. Dengan konteks asuransi
kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan
pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus membandingkan keadaan kantongnya. Hal tersebut terjadi
sebab ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatan orang tersebut.
Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut
asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas ketidakpastian (iuncertainty) dari kejadian sakit dan
kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat

didanai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan tranfer risiko kepada
insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan.
Sebagai ilustrasi, pertimbangkan keadaan disuatu kota dengan satu juta penduduk dan setiap
tahun terdapat 3.000 orang yang dirawat di rumah sakit. Tidak ada satu orang penduduk pun tahu pasti
siapa yang akan masuk rumah sakit dalam jangka waktu tertentu. Misalkan setiap perawatan di rumah
sakit menghabiskan biaya berobat sebesar Rp5 juta (tidak sanggup dibayar oleh keluarga pekerja dengan
UMP). Apa yang bisa dilakukan ? Apakah setiap hari kita harus meminta sumbangan untuk keluarga
yang terkena musibah ?.Tentu hal itu bisa dilakukan, akan tetapi bagaimana kita menjamin bahwa setiap
hari
Ilustrasi di atas memperlihatkan sifat ketidakpatian (uncertainty) dalam hal waktu dan besaran
biaya berobat yang diperlukan untuk perorangan. Tukang ojek atau keluarganya dapat saja menderita
penyakit yang memerlukan biaya sampai Rp 500 juta, walaupun kemampuan membayarnya sangat
rendah. Biaya pengobatan kanker dapat dengan mudah mencapai setinggi itu.. hampir dapat dipastikan
bahwa si tukang ojek akan terpaksa tidak mendapatkan pelayanan kesehatan dengan resiko meninggal
atau cacat seumur hidup, sehingga akan menjadi beban masyarakat juga. Bulan februari 2013, media
cetak dan elektronik ramai membahas kasus Dera dan Zahra, dua anak yang meninggal karena tidak
mendapatkan layanan kesehatan yang dibutuhhkan. Kedua layanan berbiaya mahal, meskipun
penyebabnya bervariasi. Di indonesia, masih ada lebih dari 100 juta orang yang berpenghasilan rendah
yang tidak sanggup membayar biaya berobat yang mahal tetapi, mereka tidak tergolong miskin,
sehingga mereka tidak mendapatkan fasilitas jakesmas atau jamkesda. Beberapa provinsi seperti DKI
Jakarta, Aceh, dan Sumatra Selatan sebelum JKN menyediakan jaminan bagi seluruh penduduknya,
dengan mekanisme kombinasi model asuransi dan model NHS.
Dari ilustrasi diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa asuransi adalah suatu mekanisme gotong
royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas. Mekanisme
iuran sebesar Rp. 1.250 per bulan per penduduk, membuat semua yang sakit mendapat kepastian
mendapatkan biaya berobat. Bentuk kegotong royongan tersebut, didalam asuransi dikenal dengan
istilah risk sharing dalam teori asuransi. Dana yang terkumul dari masing masing penduduk digunakan
untuk kepentingan seluruh penduduk yang mengiur. Oleh karenanya, asuransi dapat juga disebut suatu
mekanisme hibah bersama karena dana yang terkumpul tersebut merupakan hibah dari maasing
masing penduduk yang akan digunakan untuk kepentingan bersama. Dengan demikian, iuran atau premi
yang telah dibayar dari masing masing anggota, jelas bukan tergabung dan karenanya tiap tiap

anggota tidak berhak meminta kembali dana yang sudah dibayarkan atau diiurkan, meskipun ia tidak
pernah sakit sehingga tidak pernah menggunakan dan itu.
C. Risiko dan Risiko Sakit
Pemahaman tentang Risiko
Banyak pakar asuransi berpandangan istiah resiko digunakan untuk hal hal yang sifatnya
spekulatif. Sebagai contoh, seseorang berdagang mobil mempunyai resiko rugi apabila ia tidak hati
hati mengelola usahanya atau tidak mengikuti perkembangan pasar mobil. Sedangkan istilah risiko
digunakan dalam asuransi untuk kejadian-kejadian yang dapat diasuransikan yang sifatnya bukan
spekulatif. Risiko ini disebut juga pure risk atau risiko murni.Dalam bahasa Indonesia memang kita
tidak memiliki istilah asal atau akar kata tentang risiko. Sebab risiko diterjemahkan dari bahasa Inggris
risk. Akan tetapi kalau kita pelajari benar, sesungguhnya risk berkaitan dengan bahasa Arab rizk yang
kita terjemahkan dalam bahasa Indonesia menjadi rejeki. Keduanya mempunyai aspek ketidakpastian,
yang seringkali kita nyatakan bahwa hal itu merupakan Takdir Tuhan. Risiko bersifat tidak pasti
(uncertain), demikian juga rejeki. Asuransi sesungguhnya merupakan suatu cara mengelola risiko dan
dapat dinyatakan sebagai upaya preventif (sebelum terjadinya sakit) dalam rangka mencegah
ketidakmampuan penduduk membiayai pelayanan medis yang mahal.
Dalam buku Asuransi Kesehatan di Indonesia, Thabrany (2001) telah membahas dasar-dasar asuransi
kesehatan. Dalam bab ini, dasar-dasar tersebut disajikan kembali dengan modifikasi untuk memudahkan
mahasiswa memahaminya.Pembahasan tidak memperdalam kata-kata risiko atau resiko. Sering
disebutkan bahwa untuk suatu tindakan ada risiko atau bahayanya, setiap orang paham akan hal itu.
Namun waktu terjadinya dan besarnya bahaya yang akan terjadi, tidak diketahui oleh siapapun. Manusia
hanya dapat memperkirakan probabilitas kejadian dan besarnya (berat-ringannya) risiko atau bahaya
tersebut. Disini ada ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan besarnya risiko tersebut.Biasanya
yang disebut risiko mempunyai konotasi negatif yaitu umumnya orang mengartikan risiko sebagai
sesuatu yang dapat mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang tidak diharapkan.

D. Manajemen Risiko
Dalam ilmu manajemen risiko atau risk management, kita mengenal beberapa teknik
menghadapi risiko yang dapat terjadi pada semua aspek kehidupan.
Teknik-teknik tersebut adalah :
7

1. Menghindarkan risiko (risk avoidance).Kalau kita merokok, ada risiko terkena penyakit
kanker paru atau penyakit jantung (kardiovaskuler).Salah satu cara menghindari
terjadinya risiko terkena penyakit paru atau jantung tersebut adalah menjauhi bahanbahan karsinogen (yang menyebabkan kanker) yang terkandung dalam rokok. Kalau
kita tidak ingin mendapat kecelakaan pesawat terbang, jangan pernah naik pesawat
terbang. Banyak orang melakukan teknik manajemen ini untuk risiko besar yang kasat
mata. Seseorang akan menghindari naik gunung yang terjal tanpa alat pengaman,
karena risiko jatuh ke jurang dapat dilihat langsung oleh mata. Tetapi banyak orang
tidak menyadari bahawa risiko tersebut dapat muncul 20-30 tahun seperti yang terjadi
pada risiko kanker paru atau kelainan jantung akibat merokok, sehingga kebiasaan itu
dianggap tidak berisiko atau berisiko rendah. Kesadaran tentang risiko jangka panjang
itu yang harus disosialisasikan kepada masyarakat supaya mereka mampu
mengantisipasinya. Tidak semua orang mampu mengenali, merasakan dan menghindari
risiko. Ada kelompok yang hanya mampu mengenali dan merasakan, namun tidak
mampu menghindarinya. Karenanya manajemen risiko dengan cara menghindari saja
tidak cukup untuk melindungi seseorang dari risiko yang akan terjadi.

2. Mengurangi risiko ( risk reduction).

Jika upaya menghindari risiko tidak mungkin dilakukan,

manajemen risiko dapat dilakukan dengan cara mengurangi risiko (risk reduction). Contohnya,
kita membuat jembatan penyeberangan atau lampu khusus penyeberangan untuk mengurangi
jumlah orang yang menderita kecelakaan lalu lintas. Dengan demikian, pengemudi kendaraan
akan berhati-hati. Atau jika ada jembatan penyeberangan, maka risiko tertabrak mobil akan
menjadi lebih kecil, tetapi tidak meniadakan sama sekali. Seorang pengendara sepeda motor
diwajibkan memakai helm karena tidak ada satu orangpun yang bisa terhindar seratus persen dari
kecelakaan berkendara sepeda motor. Jika helm digunakan, maka beratnya risiko (severity of
risk) dapat dikurangi, sehingga seseorang dapat terhindar dari kematian atau gegar otak yang
memerlukan biaya perawatan sangat besar. Perawatan intensif selama 7 (tujuh) hari di rumah
sakit bagi penderita gegar otak di tahun 2005 ini dapat mencapai lebih dari Rp 20 juta. Tetapi,
bagi kebanyakan pengendara sepeda motor, yang belum pernah menyaksikan betapa dahsyatnya
akibat gegar otak dan berapa mahalnya biaya perawatan akibat gegar otak, tidak menyadari hal
itu. Kalaupun mereka mengenakan helm, seringkali sekedar untuk menghindari dari tekanan
penalti akibat pelanggaran (tilang) peraturan lalu lintasoleh polisi yang sesungguhnya merupakan
risiko kecil (yang hanya sebesar

ratusan ribu rupiah saja). Apabila semua orang bersikap

sebagai pengambil risiko, maka usaha asuransi tidak akan pernah ada. Sebaliknya, jika seseorang
bersikap sebagai penghindar risiko (risk averter) maka ia akan berusaha menghindari,
mengurangi, atau mentransfer risiko yang mungkin terjadi pada dirinya. Apabila banyak orang
bersikap menghindari risiko, maka deman terhadap usaha asuransi akan tumbuh.

E. Risiko yang dapat diasuransikan

Diatas telah dijelaskan empat kelompok besar manajemen risiko yang memperlihatkan
asuransi sebagai cara terakhir sebelum kita memutuskan menerima atau mengambil risiko
tersebut. Tidak semua risiko dapat diasuransikan, ada persyaratan risiko untuk dapat
diasuransikan (insurable risks). Risiko yang terlalu kecil seperti terserang pilek atau
kehilangan sebuah pinsil, tidak dapat diasuransikan. Beberapa syarat risiko untuk dapat
diasuransikan adalah sebagai berikut.
1.

Risiko tersebut haruslah bersifat murni ( pure). Menurut sifat kejadiannya, risiko dapat
timbul benar-benar sebagai suatu kebetulan atau accidental dan dapat timbul karena suatu
perbuatan spekulatif. Risiko murni adalah risiko yang spontan, tidak dibuat-buat, tidak
disengaja, atau dicari-cari bahkan tidak dapat dihindari dalam jangka pendek. Orang
berdagang mempunyai risiko rugi, tetapi risiko rugi tersebut dapat dihindari dengan
manajemen yang baik, belanja dengan hati-hati, dan sebagainya. Risiko rugi akibat suatu
usaha dagang merupakan risiko spekulatif yang tidak dapat diasuransikan. Oleh karenanya
tidak ada asuransi yang menawarkan pertanggungan kalau suatu perusahaan merugi. Suatu
risiko yang timbul akibat suatu tindakan kesengajaan, karena ingin mendapatkan santunan
asuransi misalnya, tidak dapat diasuransikan.Contoh, seseorang mempunyai asuransi
kematian sebesar satu milyar rupiah, dapat saja dibunuh oleh ahli warisnya guna
mendapatkan manfaat/jaminan asuransi sebesar satu milyar rupiah tersebut. Kematian yang
disebabkan karena kesengajaan seperti itu tidak dapat ditanggung. Seseorang yang sengaja
mencoba bunuh diri dengan meminum racun serangga dan gagal sehingga perlu perawatan di
rumah sakit tidak berhak atas jaminan perawatan, karena risiko sakitnya bukanlah risiko
murni. Contoh risiko murni adalah penyakit kanker. Sakit kanker, yang membutuhkan
perawatan yang lama dan mahal, tidak pernah diharapkan oleh si penderita dan karenanya
penyakit kanker merupakan risiko murni yang dapat diasuransikan atau dijamin oleh

asuransi.
2. Risiko bersifat definitif. Pengertian definitif artinya risiko dapat ditentukan kejadiannya
secara pasti dan jelas serta dipahami berdasarkan bukti kejadiannya.Risiko sakit dan kematian
dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Risiko kecelakaan lalu lintas dibuktikan dengan
surat keterangan polisi. Risiko kebakaran dibuktikan dengan berita acara dan bukti-bukti lain
seperti foto kejadian.

3. Risiko bersifat statis. Pengertian statis artinya probabilitas kejadian relatif statis atau konstan

tanpa dipengaruhi perubahan politik dan ekonomi suatu negara. Hal tersebut berbeda dengan
risiko bisnis yang bersifat dinamis karena sangat dipengaruhi stabilitas politik dan ekonomi.
Tentu saja, risiko yang benar-benar statis dalam jangka panjang tidak banyak. Risiko
seseorang terserang kanker atau gagal jantung akan relatif statis, tidak dipengaruhi keadaan
ekonomi dan politik, namun dalam jangka panjang risiko serangan jantung dipengaruhi
keadaan ekonomi. Di negara maju, yang

relatif kaya dan penduduk cenderung

mengkonsumsi makan enak dengan kandungan tinggi lemak, memperlihatkan probabilitas

4.

serangan jantung lebih tinggi dibandingkan dengan negara miskin.

Risiko berdampak finansial. Setiap risiko mempunyai dampak finansial dan non finansial.
Risiko yang dapat diasuransikan adalah risiko yang mempunyai dampak financial, karena
yang dapat diperhitungkan adalah kerugian finansial. Transfer risiko dilakukan dengan cara
membayar premi atau kontribusi kepada perusahaan asuransi, yang akan memberikan
penggantian bila terjadi dampak finansial suatu risiko yang telah terjadi. Suatu kecelakaan
diri misalnya mempunyai dampak finansial berupa biaya prawatan dan atau kehilangan
kesempatan untuk mendapatkan penghasilan. Selain berdampak finansial, suatu kecelakaan
juga menimbulkan rasa nyeri dan beban psikologis jika kecelakaan tersebut menimbulkan
kematian atau kecacatan, sehingga risiko tersebut menimbulkan dampak yang besar. Dari
semua dampak yang terjadi, hanya risiko finansial berupa biaya perawatan dan kehilangan
penghasilan akibat kehilangan jiwa atau kecacatan. Dampak rasa nyeri dan perasaan
kehilangan tidak dapat diasuransikan karena ukurannya sangat subyektif. Manfaat yang dapat
ditawarkan asuransi untuk mengganti dampak finansial tersebut adalah penggantian biaya
pengobatan dan perawatan (baik dalam bentuk uang atau pelayanan) maupun uang tunai

5.

sebagai pengganti kehilangan penghasilan akibat kematian atau kecacatan tersebut.

Risiko measurable atau quantifiable. Syarat lain adalah besarnya kerugian finansial
akibat risiko tersebut dapat diperhitungkan secara akurat. Kalau seorang sakit, harus dapat
diterangkan lokasi terjadinya penyakit, waktu kejadian,jenis penyakit, tempat perawatan
(nama dan lokasi rumah sakit), dan biaya yang dibutuhkan untuk perawatan yang dijalani.
Misalnya, Tn Budi mengalami serangan jantung di Bogor, tanggal 5 September 2006 dan
dirawat di RS. Anu di kota Bogor. Biaya yang diperlukan untuk perawatan Tn Budi adalah
Rp. 20 Juta. Jadi yang dapat dimasukkan kedalam skema asuransi hanyalah biaya perawatan.
Adapun rasa sakit sangat sulit diukur, meskipun kita punya berbagai instrumen, karena rasa
sakit bersifat sangat subyektif. Besar penggantian biaya perawatan harus disepakati oleh
pemegang polisi dan asuradur yang dituangkan dalam kontrak pertanggungan/jaminan/polis.
Khusus untuk asuransi jiwa, besar kerugian finansial akibat kematian umumnya ditawarkan

dalam jumlah tertentu, mengingat kesulitan mengukur besar kerugian finansial akibat suatu
kematian. Jumlah tersebut ditawarkan oleh perusahaan asuransi dan disepakati oleh
pemegang polis. Penentuan jumlah tertentu ini disebut quantifiable (dapat ditetapkan
jumlahnya) yang dijadikan dasar perhitungan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang
polis.
6. Ukuran risiko harus besar (large). Derajat risiko (severity) memang relatif dan dapat berbeda
dari satu tempat ke tempat lain dan dari satu waktu ke waktu lain. Risiko yang dapat
ditanggung oleh perusahaan asuransi hendaknya memenuhi syarat ukurannya

F. Jenis Asuransi
Telah dibahas sebelumnya bahwa asuransi adalah manajemen risiko, dimana seseorang atau
sekelompok orang yang disebut pemegang polis atau peserta melakukan transfer risiko yang
dihadapadinya kepada pihak asuradur (atau BPJS) dengan membayar premi/iuran. Bila pemegang polis
atau peserta adalah perseorangan, maka ia akan menjamin dirinya sendiri dan atau termasuk anggota
keluarganya. Dalam hal pemegang polis atau peserta bersifat kelompok kecil (misalnya suatu perusahan
atau instasi), maka segala risiko yang terjadi akibat menjadi kewajiban asuradur/BPJS. Peserta yang
termasuk dalam daftar yang dijamin sesuai ketentuan dalam kontrak atau peraturan disebut tertanggung
atau insured. Risiko yang harus ditanggung asuradur diesebut benefit atau manfaat asuransi, yang
cakupan (coverage) dan besarnya telah ditetapkan di muka dalam kontrak atau peraturan. Dalam
asuransi kesehatan, manfaat ini sering disebut paket jaminan (benefit package) karena manfaat asuransi
kesehatan berupa kumpulan layanankesehatan yang dijamin oleh asuradur, sedangkan manfaat asuransi
jiwa atau kerugian umunnya dalam bentuk nilai uang.
G. Kontrak Asuransi
Mekanisme asuransi merupakan hubungan kontraksi yang mengatur kewajiban dan hak para
pihak. Pesertan wajib membayar iuran, dan berhak mendapatkan manfaat asuransi /jamina, sedangkan
asuradur berhak menerima pembayaran premi/iuran dan wajib membayarkan manfaat. Manfaat dapat
berupa uang yang dibayar langsung kepada peserta atau membayar kepadda pihak ketiga yang
memberikan layanan, seperti bengkel mobil atau fasilitas lainnya kesehatan. Namun demikian,
dibandingkan dengan hubungan kontraktual lainnya, kontrak asuransi memiliki ciri khas yang secara
bersama-sama tidak memiliki oleh hubungan kontraktual lainnya. Hanya saja, asuransi yang dikelola
pemerintah atau badan khusus yang dibentuk negara menggunakan peraturan perundang sebagai
pengganti kontrak. Pada hakikatnya, isi peraturan perundang juga sama dengan kontrak yang mengatur
hak dan kewajiban peserta dan badan penyelenggara. Dalam asuransi komersial, karena variasi paket
manfaat dan premi, mengatur hak dan kewajiban diatur dalam kontrak asuransi yang disebut polis
asuransi. Ciri khas kontrak asuransi tersebut adalah sebagai berikut:
1. Bersifat kondisional. Dalam kontrak asuransi, kewajiban asuradur baru akan terjadi jika kondisi
yang telah ditentukan (misalnya sakit atau kehilangan harta benda) terjadi pada diri terganggung.
Apalagi tertanggung tidak mengalami kejadian tersebut, maka tidak ada kewajiban asuradur
memberikan manfaat. Ciri tersebut tidak akan ditemukan dalam kontrak lain, seperti kotrak pembelian
barang atau sewa gedung. Oleh karena itu, dalam kontrak asuransi seperti asuransi kesehatan pegawai

negeri, pegawai yang lebih dari 20 tahun tidak pernah sakit dan iuran selalu dipotong dari gaji, tidak
dapat menuntut pengembalian uang iuran. Berbeda dengan kontrak tabungan Dana Pensiun Lembaga
Keuangan-DPLK, penabung atau ahli warisnya berhak mendapat kembali uang yang disimpannya secara
rutin tiap bulan (ditambah hasil pengembangannya) pada suatu waktu tertentu atau setelah penabung
meninggal dunia.
2. Bersifat unilateral. Pada umumnya kontrak bilateral yaitu masing-masing pihak mempunyai
kewajiban dan hak yang dapat dituntut jika salah satu puhak tidak melaksanakan kewajibannya. Dallam
kontrak asuransi, pihak yang dapat dotuntut karena tidak memenuhi kewajibannya hanyalah pihak
asuradur. Apabila tertanggung tidak memenuhi kewajibannya, tidak membayar premi/iuran misalnya, ia
tidak dapat dituntut, akan tetapi haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terputus (yang dalam
istilah asuransi komersial disebut lapse). Kontrak unilateral ini merupakan padanan (offset) dari sifat
kondisional yaitu asuradur tidak selalu wajib membayar manfaat.
3. Bersifat aleatory. Kontrak pada umumnya mempunyai kesimbangan nilai tukar (economic value)
antara kewajiban dan hak bagi para pihak. Namun kontrak asuransi memberi nilai manfaat jauh lebih
besar dibandingkan kewajiban premi/iuran yang harus dibayarkan oleh peserta. Sebagai contoh,
seseorang yang menjadi peserta asuransi kesehatan membayar iuran sebesar Rp50.000 tiap bulan. Baru
saja empat bulan ia membayar iuran ia tekena serangan jantung dan memerlukan pembedahan yang
memakan biaya (nilai tukar) Rp150 juta. Asuradur/BPJS wajib memberikan manfaat tersebut, walaupun
iuran yang dibayar baru Rp200.000. tanpa kontrak yang bersifat aleatori, tidak mungkin peserta yang
membayar iuran Rp200.000, mendapatkan manfaat Rp150 juta. Dalam hal ini, peserta tersebut tidak
berhutang Rp149,8 juta ke BPJS. Peserta tersebut tidak akan dituntut untuk melunasi selisih
biayasebesar Rp149,8 juta. Sebaliknya, seorang peserta atau pemengang polis yang telah membayar
iuran sebesar Rp50.000 per bulan selama 10 tahun (total 10X12XRp50.000 atau Rp6 juta, tanpa
perhitungan bunga), akan tetapi ia tidak pernah sakit, tidak bisa mengklaim uang iuran kembali. Peserta
itu tidak berhak sama sekali atas manfaat asuransi, karena tidak ada kondisi yang memenuhi ketentuan
kontrak (sifat kondisional). Asuradur tetap berhak menerima Rp6 juta (plus bunga) tanpa kewajiban
membayar apa pun kepada tertanggung/peserta.
4. Bersifat adhesi. Dalam ikatan kontrak pada umumnya kedua belah pihak mempunyai informasi yang
relatif seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang atau jasa yang diatur dalam kontrak. Namun
pada kontrak asuransi, pihak peserta atau pemegang polis, khususnya pada asuransi individual, tidak
memiliki informasi yang seimbang dengan informasi yang dimiliki asuradur/BPJS. Asuradur tahu lebih
banyak tentang probabilitas terjadinya sakit dan biaya-biaya pengobatan yang diperlukan untuk

mengobati sakit tersebut, sedangkan puhak peserta tidak mengetahuinya dengan baik. Akibatnya, sulit
bagi peserta untuk menilai apakah premi yang dibebankan kepada mereka itu murah, wajar, atau terlalu
mahal. Dengan kata lain, peserta berada pada posisi yang lemah (ignorance). Itulah sebabnya, dalam
industri asuransi dimanapun di dunia, negara selalu mengatur dan mengawasi secara ketat berbagai
aspek penyelenggaraan asuransi baik dalam hal paket janiman dan ketentuan polis menyangkut isi,
bahasa, dan bahkan ukuran huruf dalam polis, dan berbagai persyaratan asuradur untuk melindungi
tertanggung menerima haknya. Dalam dunia asuransi, kontrak semacam ini sering disebut kontrak take
it or leave it.
H. Pembayaran Premi
Menurut sifat kepesertaannya, asuransi dapat dibagi menjadi dua golongan besar yaitu
kepesertaan yang bersifat wajib dan sukarela. Sifat kepesertaan itu terkait dengan kewajiban mambayar
premi yang juga bersifat wajib dan membayar premi yang sukarela (lihat ilustrasi). Sistem asuransi
dengan kepesertaannya sukarela, digolongkan sebagai asuransi komersial karena tidak ada kewajiban
seseorang untuk ikut atau memberi asuransi. Membeli merupakan suatu transaksi sukarela dalam
perdagangan (commerce). Banyak pihak di Indonesia yang mengasosiasikan asuransi sosial sebagai
asuransi bagi kelompok masyarakat ekonomi lemah (miskin).
I. Asuransi Sosial
Banyak pihak di Indonesia yang mempunyai pengertian keliru tentang asuransi sosial.
Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial adalah suatu program asuransi untuk masyarakat
miskin atau kurang mampu. Di tahun 1990-an banyak pejabat Kesehatan yang menyatakan bahwa
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) bukan asuransi. Sebenarnya, JPKM adalah
asuransi komersial yang dilandasi oleh kepesertaan sukarela.
Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Asuransi disebutkan bahwa program asuransi
soasial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-undang,
dengan tujuan untuk perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU tersebut disebutkan
bahwa program asuransi soasial hanya dapat diselenggarakan oleh Badan Usaha Milik Negara (pasal14).
Hal itu dikoreksi dengan UU SJSN dan UU BPJS. Untuk lebih menjelaskan tentang apa, mengapa dan
bagaimana asuransi sosial dilaksanakan, berikut ini akan dijelaskan berbagai rasional dan contoh-contoh
program asuransi sosial di dunia dan di Indonesia.

Mengapa harus diwajibkan? Apakah pada era globalisasi ini masih perlu mewajibkan setiap
tenaga kerja atau setiap penduduk untuk menjadi peserta asuransi kesehatan? Mengapa harus dikelola
secara terpusat oleh satu badan penyelenggara? Monopolikah? Bukankah kini zamannya privatisasi dan
persaingan usaha? Mengapa tidak dilepaskan kepada mekanisme pasar karena pasar mampu mengatasi
berbagai masalah? Bukankah kini zamannya otomomi daerah sehingga sehausnya daerah yang
mengurus jaminan kesehatan ketika penulis mempersentasikan konsep asuransi soasil dan JKN.
Sebelumnya sudah dijelaskan bahwa layanan kesehatan memiliki ciri ketidakpastian
(uncetainty). Akses terhadap pelayanan kesehatan merupakan hak asasi setiap penduduk. Deklarasi
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) tahun 1948 jelas menyebutkan bahwa setiap penduduk berhak atas
jaminan kesehatan manakala sakit. Apakah setiap orang memiliki visi dan kesadaran akan resiko yang
dihadapinya dikemudian hari? Meskipun banyak orang menyadari akan resiko tersebut, pada umumnya
orang tidak mempunyai kemauan dan kemampuan yang memadai untuk mencukupi kebutuhan menutup
risiko sakiy. Orang-orang muda kan mengambil resiko (risk taker), karena pengalamannya menunjukan
bahwa mereka jarang sakit. Ancaman sakit 10-20 tahun ke depan akan membeli asuransi untuk masa
jauh ke depan tersebut meskipun mereka mampu membeli. Sebaliknya, orangtua dan sebagaian yang
punya penyakit kronik, bersedia membeli asuransi karena pengalaman membayar biaya berobat yang
mahal, namun penghasilan mereka tidak memadai. Meskipun mereka memiliki penghasilan, biaya
pengobatan sudah jauh lebih besr dari penghasilannya. Orang-orang seperti ini mau membeli asuransi,
akan tetapi jika hanya orang-orang tersebut yang mau mebeli, asuradur akan menarik premi sangat besar
untuk menutup biaya berobat yang tinggi. Atau mereka tidak bersedia menjamin orang-orang yang
risikonya tinggi (sub standar, dll).
Asurasi sosial memungkinkan kegotong-royongan kelompok-kelompok tersebut. Asuransi sosial
bertujuan untuk menjamin akses semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa
memedulikan status ekonomi atau usianya. Kondisi tersebut tentu saja mendorong keharusan atas
ketersediaan fasilitas kesehatan. Jika belum, sistem harus memeberi insentif tumbuhnya fasilitas
kesehatan yang relatif merata. Di indonesia, pertumbuhan fasilitas kesehatan di daerah telah di serahkan
kepada pemda masing-masing maka pemda yang bertanggung jawab akan merespon dengan
membangun fasilitas yang memadai dan BPJS akan membayar siapa pun yang berobat di fasilitas
kesehatan tersebut. Prinsip itulah yang disebut sebagai keadilan sosial.

J. Mekanisme Anti Seleksi (adverse selection)

Dalam asuransi sosial, manfaat/paket jaminan yang di tetapkan oleh UU adalh sama atau relatif
sama bagi seluruh peserta kaena tujuannya untuk memenuhi kebutuhan dasar para anggotanya. Manfaat
tersebut sering kali disebut paket dasar.dalam asuransi putus kerja(phk) atau pensiun manfaatnya relatif
kecil/rendah. Karena tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan dasar hidup yaitu cukup untuk
makan, pakaian, perumahan, transportasi,dan pendidikan di indonesia , masih banyak yang memiliki
pemahaman tentang asuransi kesehatan dasar sebagai penjamin layanan kesehatan berbiaya murah.
Sehingga yang dijamin hanya kasus ringan dn sederhana atau obat generik yang berkonotasi murah dan
bermutu rendah. Sedangkan biaya berobat untuk sakit berat dan mahal dianggap bukan kebutuhan dasar.
Pemahaman itu tidak sesuain dengan prinsip asurani yaitu berat sama dipikul. Definisi kebutuhan daar
hakikatnya adalah mempertahankan hidup seseorang, sehingga orang tersebut mampu berproduksi atau
berfungsi normal sesuai usianya. Upaya yang diperlukan seringkali justru menjamin layanan operasi
atau perawatan intensif i rumah sakit yang biayanya tidak sanggup di tanggung sendiri oleh keluarga
pasien. Karena itu kanada dan filipina, asuransi sosial dimulai dengan menjamin pelyanan rawat inap
saja, bukan rawat jalan yang murah. Hal ini sejalan dengan tujuan penyelenggaran auransi sosial yaitu
terpenuhinya kebutuhan dasr enduduk, atau populasi tertentu, yang tanpa asuransi sosial mereka tidak
mampu membayar. Jika pemenuhan kebutuhan dasar itu diharapkan secara sukarela(komersial) dengan
membeli asuransi, mk sebagian penduduk akan tidak mampu atau tidak disiplin untuk membeli asuransi.
Dalam asuransi sosial, iuran umumnya proposional terhdap pendapatan/upah atau berbeda ntuk
golongan pendapatan benbeda dan besarnya ditetapkan oleh peraturan perudangan. Karakteristik
asuransi sosial yang mengatur paket jminan/manfaat medis yang relatif sama untuk semua peserta dan
iurn yang proposional terhadap upah mendorong erjadinya equity egaliter (keadilan yang merata).
Secara singkat equity egaliter dapat dirumuskan dengan kalimat you get what you need. Prinsip equity
egaliter menjamin seseorang untuk mendapatkan layanan kesehatan sesuai dengan kebutuan medisnya
dan mengiur sesuai pendapatnya. Hal tersebut memungkinkan negara memenuhi hak layanan kesehatan
sesuai UUD Pasal 28H. Rumusan asuransi sosial merupakan penjabaran lebih lanjut dari sila keadilan
sosial dalam pancasila. Seluruh negara maju dan sedang berkembang menggunakan prinsip-prinsip
asuransi sosial kesehatan, baik yang terintegrasi dengan program jaminan sosial lainnya maupun yang
dikelola senidiri.

Jenis equity lain adlah equity liberter berarti hak layann kesehatan diperoleh seseorang sesuai
bayarb orang tersebut, sehingga yang umum berlaku di Indonesia selama ini. Seseorang yang sakit tifus
masuk rumah sakit dan memilih perawatan di kelas VIP dengan membayar biaya perawatan per hari
Rp2.500.000,- belum termasuk js dokter, obat, pemeriksaan laboratorium, berkunjung paling sedikit
sekali dalam sehari (argo dokter jalan terus), dan yng harus i bayar adalah RP50juta. Adilkah (equitykah)? Tentu adil, menurut paham liberter, sebab dia membayar mahal sehingga ia mendapatkan
pelayanan baik sesuai dengan yang ia bayar.
Keunggulan
Penyelenggaraan asuransi sosial mempunyai banyak keunggulan mikro dan keunggulan makro
yang dapat dijelaskan dibawah ini:
1. Tidak terjadi seleksi biasa. Seleksi biasa, khususnya adverse selection atau anti seleksi,
merupakan keadaan yang paling merugikan pihak asuradur pada anti seleksi terjadi keadaan
dimna orang-orang beresiko tinggi atau di bawah standar yang cenderung menjadi atau terus
melanjutkan kepesertaan.
2. Redistribusi/subsidusi silang luas (equity egaliter)
3. Kumpulan dana (pool) besar. Suatu mekanisme asuransi pada prinsipnya merupakan suatu
kumpulan dana untuk penanggulanangan risiko (risk pool), suatu upaya menggabungkan risiko
perorangan atau kumpulan kecil menjadi risiko bersama dalam sebuah kumpulan yang besar.
Semua anggota kelompok (peserta) tanpa kecuali harus ikut dalam asuransi sosial. Akibatnya
kumpulan anggota menjadi besar atau sangat besar. sesuai dengan hukum angka/bilangan besar
(the law of large number), semakin besar anggota kumpulan semakin akurat prediksi berbagai
risiko.
4. Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan penempatan dana amnat dan dana cadangan pada
portofolio investasi seperti obligasi, deposito, maupun saham. Pada umumnya portofolio
investasi dana jaminan sosial dibatasi agar tidak mengganggu likuiditas dari tas dan solvabilitas
program.
5. Adminitrasi sederhana. Asuransi sosial mempunyai produk tunggalyaiutu sama untuk semua
peerta, tidak seperti asuransi komersial yang menjual berbagai produk yang sangat beragam
sesuai target pasar merdeka. Oleh karenanya adminitrasi asuransi sosial jauh lebih sederhana dan
tidak membutuhkan kemampuan kompleks yang dibutuhkan asuransi komersial.

6. Biaya loarding(termasuk biaya pemasaran, komisi, biaya adminitrasi/manajemen) yang murah.

Selain produk dn adminitrasi sederhana, asuransi sosial tidak membutuhkan rancangan paket
terus-menerus, biaya pengumpulan iuran, analisis data yng mahal, dan biaya pemasaran yang
bisa menyerap 50% premi di tahun pertama. Oleh karenanya biaya loading asuransi sosial di
negara-negar maju pada umumnya kurang dari 4% dari total iuran/premi yang terkumpul.
7. Mampu mengendalikan biaya kesehatan melalui pengaturan tarif layanan kesehatan yang
seragam. Karena kumpulan dana yang besar, asuransi sosialampu melakukan pengturan tarif
fasilitas kesehatan yang memudahkan adminitrasi, memfasilitasi persaingan sehat antara
RS/dokter, dan sekaligus mengendalikan kualitas layanan.
8. Memungkinkan pemerataan dokter/fasilitas kesehatan diseluruh tanah air. Asuransi social
mempunyai kumpulan dana besar dan menjamin lebih lebih banyak orang di berbagai daerah.
Jika ada yang mengkritik bahwa JKN menimbulkan kesenjangan, maka hal itu bisa terjadi jika
pemda tidak berfungsi. Pemda memiliki kewewenangan membangun fasilitas kesehatan atau
memberi izin kepada pihak swasta membangun fasilitas kesehatan di daerahnya. Jika pemda
membangu atau memberi izin swasta membangu fasilitas kesehatan yang berkualitas dan
lengkap, maka penduduk didaerah itu akan mendapat layanan yang baik. Tapi penduduk berhak
memilih fasilitas yang dipercayainya. Setelah penduduk memilih, maka BPJS akan membayar
fasilitas kesehatan pilihan penduduk tersebut. bahkan, suatu pemda yang cerdas dapat menarik
penduduk dari daerah lain untuk berobat ke fasilitas kesehatan di daerahnya. Uang akan mengalir
dari BPJS ke fasilitas kesehatan di daerah itu. Dengan kemampuan menerapkan tariff standar
kepada fasilitas kesehatan, asuransi social akan mampu memeratakan pendapatan fasilitas
kesehatan yang besedia memenuhi standar pelayanan dan tarif yang diterapkan. Apabila asuransi
social telah mencakup lebih dari 60% penduduk, maka sebaran fasilitas kesehatan akan lebih
merata tanpa perlu peraturan yang mewajibkan dokter atau tenaga kesehatan lain bekerja di
daerah.
9. Memungkinkan semua penduduk terjamin dan menikmati keadilan social. Itulah sebabnya
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah memasukkan factor cukupan asuransi kesehatan
sebagai salah satu indicator kinerja system kesehatan nnegara-negara egara-negara di dunia.
Organisaasi itu juga menganjurkan cakupan universal di tahun 2005, setahun setelah si itu juga
menganjurkan cakupan universal di tahun 2005, setahun setelah UU SJSN diundangkan UU
SJSN diundangkan di Indonesia. Cukup universal mungkin terwujud jika asuransi yang
diselenggarakan adalah asuransi social. Asuransi social memungkinkan terselanggaranya
solidaritas social yang berkeadilan social (social justice).
Kelemahan

Selain berbagai keunggulan yang dapat dinikmati penduduk baik secara mikro maupun secara
makro, asuransi social lemahan. Kelemahan-kelemalain :
1. Pilihan asuradur terbatas atau tidak ada. Karena asuransi social ewajibkan penduduk dan
pengolaannya oleh suatu badan public, kuasi pemerintah, maka penduduk tidak memiliki bahan
asuradur. Para ahli umumnya berpendapat bahwa hal ini tidak begiti penting, karena pilihan yang
lebih penting adalah pilihan fasilitas kesehatan. Asuransi sosial meungkinkan peserta bebas
memilih fasilitas yang diinginkan.
2. Manajemen kurang kreatif/responsive. Karena asuransi mempunyai produk yang seyagam dan
biasanya tidak banyak untuk jangka relative panjang, maka kurang insentif atau ruang bagi
dereksi dan staf untuk kreatif. Kreativitas diperlukan untuk bidang terbatas seperti pengendalian
mutu, pengendalian biaya, dan manajemen kepesertaan. Kreativitas merespons kepuasan perserta
tetap diperlukan, tetapi tidak ada ruang untuk kreativitas merespons demand pasar. Jika tidak ada
control eksternal dari pemangku kepentingan atau lembaga yang ditugaskan, maka manajemen
cenderung statis menikmati pasilitas yang dimiliki. Tantangan untuk bersaing BPJS hamper tidak
ada sehingga respons terhadap tuntutan peserta sering lambat. Toh peserta tidak akan lari
membeli asuransi lain. Untuk mengatasi kekurangan ini, manajemen JKN menciptakan
virtual competition dengan memaksa manajemen bersaing dengan kinerja yang dilakukan
badan penyelenggara JKN di Negara lain.
3. Pesepsi kualitas buruk eh kelas atas. Pelayanan yang seragam bagi semua peserta menyebabkan
penduduk kelas atas menengah atas kurang memiliki kebanggaan khusus. Pada umumnya
masyarakat kelas atas atau berkelas ingin tampil beda. Layanan yang sama tidak
membanggakan mereka. Maka sering kali kelas atas akan menyatakan asuransi public jelek
atau berbagai ekspirasi lain.
4. Penolakan fasilitas atau profesi kesehatan. Professional dokter sering kali merasa kurang bebas
dengan system asuransi public/sosial yang umumnya membayar mereka dengan tarif seragam
yang dirasa kurang oleh yang senior. Fasilitas kesehatan (dokter praktik atau RS)yang sudah
terkenal memiliki klien loyal yang mampu bayar sendiri atau melalui asuransi kesehatan khusus
umunnya tidak mau kontrak dengan asuransi public.

K. Asuransi komersial

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, asuransi komersial berbasis pada kepersertaan sukarela.
Kata komersial berasal dari bahasa inggris commerce yang berarti perdagangan. Dalam berdagang
tidak ada paksaan alias transalsinya bersifat sukarela. Pedagang menawarkan barang atau jasa dan
sebagian masytarakat yang merasa memerlukan barang atau jasa tersebut membelinya. Agar
seseorang pedagang atau suatu perusahaan dapat menjual barang atau jasanya, maka ia harus bekerja
keras memperoleh informasi tentang barang/jasa apa yang diminati (ada demand) masyarakat. Kalau
seseorang pedagang menjual barang yang tidak diminati masyarakat, maka barang atau jasa yang
dijualnya tidak akan laku dan pedagang tersebut akan merugi. Sebaliknya jika pedagang tersebut
sangat jeli melihat minat masyarakat calon konsumennya, maka ia dapat menjual konsumennya,
maka ia dapat menjual barang/jasanya dalam jumlah besar dan memperoleh laba yang besar pula.
Oleh karena itu model pedagang perorangan atau perusahaan barang/jasanya dalam jumlah besar dan
memperoleh laba yang besar pula. Oleh karena itu model pedagang perorangan atau perusahaan
barang/jasanya dalam jumlah besar dan memperoleh laba yang besar pula. Oleh karena itu model
pedagang perorangan atau perusahaan for profit sangat cocok terjun di dunia komersial tersebut.
Dasar inilah yang membedakan system asuransi sosial yang berbasis pasar dengan system asuransi
sosial yang berbasis regulasi, bukan pasar. Asuransi komersial merespons demand (permintaan)
masyarakat sedangkan asuransi sosial merespons needs (kebutuhan) masyarakat.
Tujuan utama penyelenggaran asuransi kesehatan komersial adalah pemenuhan permintaan
(demand) yang beragam. Denga demikian, perusahaan akan merancang berbagai produk, dapat
mencapai ribuan jenis produk asuransi kesehatan, yang sesuai permintaan berbagai

kelompok

masyarakat. variasi produk yang begitu banyak menimbulkan pemborosan, tidak efisien karena
untuk menjual satu produk diantara pilihan produk asuransi lain dibutuhkan biaya besar. Biaya besar
dibutuhkan untuk riset pasar, perancangan produk, pengembangan system informasi, pemasaran,
penjualan, komisi agen atau broker, dan keuntungan perusahaan. Jangan heran jika ada perusahaan
asuransi yang mematok biaya layanan (rasio klaim) sebesar 50% dari premi yang dijual. Artinya,
setiap Rp1.000 premi yang diterima, hanya Rp500 saja yang akan dibayarkan ke fasilitas kesehatan
sebagai manfaat/benefit peserta/pemegang polis. Sisa Rp500 habis untuk berbagai biaya yang tidak
langsung untuk manfaat. Bandingkan dengan rasio klaim asuransi sosial yang mampu mencapai
98%.
Motif utama pengelola atau asuradur dalam asuransi komersial adalah mencari laba. Laba yang
diperoleh dibagi kepada pemegang saham. Tujuan mencari laba untuk pemegang saham disebut for
profit. Laba ada penghasilan, dan setiap penghasilan wajib membayar pajak. Jadi status pencari laba

atau nirlaba adalah status untuk kepentingan pajak. Ada pula lembaga swasta yang nirlaba, seperti
yayasan atau perkumpulan seperti Nahdatul Ulama, Muhamadiyah, perhimpunan katolik dan lainlain yang menyelenggarakan kegiatan komesial. Namun organisasi itu tidak mencari laba untuk
dibagi dalam bentuk deviden kepada pemegang sahamnya, melainkan untuk layanan masyarakat
dalam berbgai bentuk. Oleh karenanya, bentuk badan hokum seperti yayasan dan perkumpulan tidak
perlu dikenekan pajak. Tetapi, di Indonesia banyak orang yang mengakali status yayasan atau
perkumpulan untuk kepentingan dirinya. Pihak pajak juga juga tidak konsisten, tetap memungut
pajak dari yayasan dan perkumpulan nirliba.
Dalam asuransi komersial, premi dihitung dan ditetapkan sesuai dengan paket jaminan atau
manfaat asuransi yang dijamin. Di Indonesia dan di Amerika paket-paket yang dijual sangat
bervariasi dari yang hanya me njamin penyakit tertentu seperti penyakit kanker atau gagal ginjal
hingga paket koprehensif dengan paket platinum, emas, perak, perunggu, plastik, dan mungkin
kertas atau daun. Semakin luas layanan yang ditanggung semakin mahal harga preminya. Pembeli
memilih paket sesuai dengan harga kantongnya. Bisa saja paket yang ia mampu beli tidak menjamin
biaya berobat yang mahal atau menjamin hanya sampai batas tertentu. Oleh karenanya, asuransi
komersial memfasilitasi ekuitas liberter (you get what you pay for). Mereka yang miskin sudah pasti
tidak bisa membeli paket yang luas-misalnya menanggung pengonbatan kanker, jantung, atau
hemodialisa-karena harga preminya tidak terjangkau, namun jika mereka sakit kanker. Maka tidak
mungkin kita bertumpu pada system asuransi komersial untuk mewujudkan keadilan sosial atau
ektuk mewujudkan keadilan sosial atau ekuitasas egaliter.
Kukuatan Askes Komersial
1. Pemenuhan kebutuhan umik seseorang atau sekelompok orang.Karena sifat asuransi komersial
yang memenuhi permintaan,karena asuradur bereaksi cepat terhadap perubahan sekelompok
orang.Oleh karenanya asuransi kesehatan komersial akan lebih sesuai dengan permintaan
kelompok tertentu yang khususnya kelas atas yang ingin nyaman dan bergengsi.Asuransi
kesehatan komersial juga dapat memberikan pelayanan khusus pada suatu kelompok,misalnya
perubahan besar,dengan membuat paket khusus (tailor mode) yang sesuai dengan permintaan
perusahaan.
2. Merangsang pertumbuhan perdagangan /ekonomi .Besarnya keuntungan yang dapat dijanjikan
oleh system asuransi komersial dapat merangsang investor terjun menanam modalnya.Meskipun
jika dibandingkan dengan dengan asuransi jiwa atau asuransi kerugian lain,asuransi kesehatan
relative kurang menguntungkan.Margin laba asuransi kesehatan relative kecil dan manajemennya

kompleks.Dana yang terkumpul dari premi asuransi kesehatan dapat ditanam dalam berbagai
portofolio investasi sehingga dapat juga menyumbang pada pertumbuhan pasar modal.
3. Kepuasan peserta/pemegang polis relative lebih tinggi. Karena asuransi komersial sangat
fleksibel

dalam

menyusun

paket

jaminan

dan

banyaknya

asuradur

menimbulkan

persaingan,maka asuransi komersial lebih respondif terhadap permintaan pemegang polis.Karena

dibandingkan dengan asurannsi komersial.Namun demikian harus disadari bahwa kepuasan yang
lebih tinggi tersebut harus dibayar dengan premi yang jauh lebih mahal.
4. Produk akan sangat beragam sehingga memberikan pilihan luas bagi prospek.Dalam asuransi
kesehatan komersial,setiap asuradur akan merancang produk.Akibatnya akan banyak sekali
pilihan produk yangf dapat dipilih oleh prespek sesuai persepsi kebutuhannya dan sesuai juga
dengan kemampuan keuangannya.Setiap pilihan membawa konsekuensi biaya yang lebih mahal.
Kelemahan
1. Kumpulan relative kecil.Bagaimanapun hebatnya asuradur komersial,kumpulan jumlah peserta
tidak akan mampu menyamai kumpulan asuransi sosial.Bahkan karena sifatnya yang
komersial/usaha dagang maka asuransi komersial terkena UU anti monopoli sehingga tidak
mungkin suatu asuradur menguasai lebih dari 50% pasar asuransi.Dengan jumlah asuradur yang
banyak,maka kepesertaan penduduk akan tersebar diberbagai yang menyebabkan skala
ekonomi(afistensi) tinggi tidak tercapai.Mau tidak mau,harga(besar) premi akan selalu jauh lebih
mahal dibandingkan dengan iuran asuransi sosial.
2. Produk sangat beragam dan manajemen kompleks.Beragamnya produk asuransi kesehatan,yang
secara teoritis dapat mencapai jutaan,selain memberikan pilihan bagi konsumen juga
memberikan kebingungan bagi konsumen.Manajemen produk yang beragam dalam satu asuradur
menuntut keahlian tersendiri,dan biaya loading yang tinggi.Administrasi kepesertaan harus
dibuat berdasarkan basis data perorangan dan pilihan polis.apalagi jika tiap tertanggung
dikenakan urun biaya atau resiko sendiri dalam bentuk desutible,consuraner,dan batas
maksimum yang berbeda jauh.Maka untuk mengelolanya diperlukan kecermatan terseindiri yang
jauh lebih kompleks dari manajemen nasabah bank.
3. Menyeddiakan ekultas libertel yang disukai penduduk kelas atas.Masyarakat kelas atas yang
suka tampil beda atau eksklusif,asuransi komersial menyediakan ekuitas libertel.Premi
disesuaikan dengan paket jaminan yang ditanggung .Paket jaminan sering dibuat hebat untuk
menambah gengsi pembeli.Bisa jadi paket jaminan berlaku

diseluruh dunia.Tetapi,setiap

tambahan paket jaminan,ada tambahan harga.Dsisinilah terjadi,you get you pay for.Peserta yang
membeli paket platinum dapat pelayanan yang special yang sesuai dengan paketnya.Sementara

yang membeli paket standar harus puas dengan pelayanan apa adanya yang sesuai dengan
harga premi yang dibayarnya.
4. Biaya administrasi besar.Karena kompleksnya manajemen asuransi komersial,maka biaya
administrasi (loading) menjadi jauh lebih besar dibandingkan dengan biaya administrasi asuransi
sosial.Asuradur asuransi komersial harus membayar aktuaris,melakukan riset pasar,melakukan
berbagai upaya pemasaran dan penjualan,dan harus membayar dividen atas laba yang ditargetkan
pemegang saham.Seluruh biaya-biaya tersebut pada akhirnya harus dibebankan dan dibayar oleh
pemegang polis/pembeli.Perbandingan besaran loading atau biaya adminsitrasi telah dijelaskan
sebelumnya.
5. Tidak mungkin mencapai cakupan universal.Seperti telah sebelumnya,asuransi komersial selalu
saja menghimpun kelompok yang lebih kecil dibandingkan asuransi sosial.Akibatnya tidak
mungkin seluruh penduduk tercskup asuransi kesehatan,meskipun semua asuradur dibagi-bagi
untuk menjuak produknya kepada tiap kelompok masyarakat yang ada.Tidak mungkin semua
kelompok membeli untuk selama masa hidupnya.Sistem asuransi kesehatan di Amerika telah
membuktikan itu.Maka di banyak negara asuransi kesehatan komersial hanya bisa dijual sebagai
produk suplemen atau asuransi tambahan untuk yang ingin kepuasan.Rakyat telah dijamin oleh
asuransi sosial atau system pelayanan nasional yang produk jaminannya seragam sesuai
kebutuhan yang dijamin negara.
6. Secara makro tidak efisien.Dominasi asuransi kesehatan komersial,bukan sebagai produk
suplemen,akan mnyebabkan biaya kesehatan tidak terkendali,meskipun mayoritas produk yang
dijual berbentuk menaged care.Hal tersebut disebabkan oleh:pertama,tingginya biaya
administrasi.kedua,tidak mungkinnya penduduk tidak mampu membeli asuransi kesehatan yang
mengakibatkan pemerintah tetap harus mengeeluarkan anggaran khusus untuk penduduk yang
tidak mampu.Ketiga,beerbagai pelayanan yang secara medis tidak esesnsial tetapi dapat menarik
konsumen untuk membeli dimasukkan kedalam paket.Keempat,sifat adhesi kontrak asuransi dan
sifat informasi asimetri layanan kesehatan memudahkan asuradur mengatur laba tinggi.
L. Pemberian Benefit
Dari segi pemberian atau pembayaran manfaat kita dapat membagi jaminan asuransi
menjadi dua bagian besar, yaitu pemberian manfaat dalam bentuk uang/ penggantian uang
dan dalam pelayanan. Dalam asuransi kesehatan, pembayaran dalam bentuk uang dikenal
dengan nama asuransi kesehatan tradisional yang dapat memberikan penggantian uang
lumpsum, sejumlah tertentu (indemnitas) atau sesuai dengan tagihan (reimbursement).
Sedangkan manfaat yang diberikan dalam bentuk pelayanan kini dikenal dengan istilah

populer di Amerika sebagai managed care (pelayanan terkendali). Pemberian jaminan

dalam bentuk uang ataupun pelayanan dapat diberikan baik oleh asuransi kesehatan sosial
maupun asuransi kesehatan sosia.

M. Jaminan Uang
Kekurangan
1.

Fraud atau kecurangan dan abuse atau pemakaian berlebihan sangat tinggi. Baik
peserta maupun fasilitas kesehatan tidak memiliki insentif untuk mengendalikan
penggunaan pelayanan, sehingga terjadi

over utilisasi. Peserta berpendapat

semakin banyak pelayanan semakin baik, karena mereka tidak perlu membayar.
2.

Pengendalian mutu dan utilisasi fasilitas kesehatan sulit dilakukan dan tidak
relevan dengan hubungan tanpa kontrak

Di Indonesia asuransi yang memberikan jaminan dalam bentuk uang diberikan oleh
perusahaan asuransi, baik yang langsung atau melalui kartu kredit. Mereka menawarkan
asuransi biaya perawatan dan pembedahan kepada pemegang kartu kredit, selain kepada
kumpulan seperti perusahaan. Asuransi kecelakaan Jasa Raharja dan Jaminan Kecelakaan
Kerja Jamsostek juga memberikan jaminan dalam bentuk penggantian uang sejumlah uang
tertentu. Sebagian program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek maupun
JPK bagi pegawai negeri juga dapat memberikan penggantian uang, khususnya untuk
pelayanan yang bersifat gawat darurat dan penggantian alat/bahan yang digunakan peserta
seperti kacamata, plate and screw, dll.
Kelebihan
1.
2.
3.
4.
5.

Tidak perlu ada kontrak atau kerjasama dengan fasilitas kesehatan

Pilihan fasilitas kesehatan luas.
Pembayaran fasilitas kesehatan
Kepuasan peserta lebih tinggi
Kepuasan fasilitas kesehatan lebih tinggi

Manfaat Layanan
1. Perlu kerja sama/kontrak dengan fasilitas kesehatan. Untuk bisa memberikan manfaat dalam
bentuk layanan, maka di perlukan sebuah ikatan kerjasama atau kontrak dengan fasilitas
kesehatan. Tentu saja tidak semua fasilitas kesehatan untuk di kontrak. Untuk itu ada proses
berkembang. Model ini berlaku dalam JKN.
2. Mengurangi moral harazrd dari sisi peserta / pemegang polis. Pemberian manfaat melalui
fasilitas kesehatan yang di kontrak mempunyai dua keuntungan. Pertama, peserta digiring pada
layanan yang biaya/tarifnya sudah di sepakati atau di ketahui sehingga lebih mudah

memperkirakan biayanya. Kedua, dapat di lakukan pengendalian biaya dan moral hazard.
Penggunaan formularium yang di sepakati misalnya, akan dapat mengendalikan biaya obat
obatan. Kontrak dengan fasilitas kesehatan harus di sadari, tidak menghilangkan moral hazard
oleh fasilitas kesehatan.
3. Pembayaran fasilitas kesehatan dapat bervariasi. Dengan melakukan kontrak, maka terbuka
kemungkinan berbagai cara pembayaran kepada fasilitas kesehatan. Cara pembayaran dapat di
lakukan per jasa per pelayanan (FFS) yang disukai fasilitas kesehatan rabat/diskon tertentu atau
tanpa rabat.cara pembayaran lain adalah dengan tarif paket tertentu baik itu per hari rawat, per
tindakan, per diagnosis (CBG), ataupun dengan pembayaran tanggung risiko yang disebut
kapitasi.
4. Pilihan fasilitas kesehatan terbatas. Kontrak dengan fasilitas kesehatan tertentu tidak bisa
dilakukan terhadap semua fasilitas kesehatan yang ada di suatu kota. Akibatnya pilihan fasilitas
kesehatan tidak seluas pemberian manfaat dalam bentuk uang atau pengganti biaya. Tergantung
harus memilih layanan pada jaringan fasilitas kesehatan tertentu, walaupun kadang kadang
fasilitas itu tidak dikenalnya dengan baik. Untuk itu di perlukan insentif agar penanggung mau
menggunakan jaringan fasilitas kesehatan yang dikontrak. Jika tidak ada insentif, maka system
kontrak pelayanan tidak akan berfungsi.
5. Kepuasan peserta cenderung rendah. Kontrak fasilitas kesehatan yang mengakibatkan pilihan
fasilitas kesehatan terbatas mempunyai potensi keluhan dan ketidakpuasan peserta. Apabila ada
sedikit saja layanan yang kurang berkenan, maka peserta akan mengeluh atau mengeluhkan hal
tersebut.
6. Perlu kendali mutu. Karena kontrak fasilitas kesehatan memberikan pilihan fasilitas kesehatan
terbatas, maka calon peserta harus diyakinkan bahwa fasilitas kesehatan yang di kontrak
mempunyai standar mutu tertentu. Hal ini menimbulkan keharusan asuradur melakukan berbagai
upaya kendali mutu. Kendali mutu melalui fasilitas kesehatan amat berguna untuk keperluan
pemasaran, keputusan peserta, kepatuhan fasilitas tersebut terhadap standar yang di sepakati.
Kendali mutu berlaku untuk semua asuradur yang melakukan kontrak pelayanan. Jadi kendali
mutu bukanlah monopoli organisasi managed care.
7. Pada pembayaran tertentu, misalnya kapitas, perlu ada telaah utilisasi ( utilization review).
Apabila pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan dengan system yang berdasarkan risiko seperti
kapitasi dan CBG, maka terdapat fasilitas kesehatan mengorbankan mutu layanan atau
mengurangi jumlah layanan yang seharusnya di terima oleh tertanggung. Oleh karenanya, cara
pembayaran kapitasi dan CBG secara intrinsic mengharuskan adanya telaah utilisasi. Telaah
utilisasi belum di jalankan dengan baik dalam JKN. Di masa depan, telaah utililasi menjadi
keharusan. Telaah utilisasi dapat dilakukan oleh organisasi lain yang di bentuk BPJS.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang
menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para
pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21
tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.
Badan yang menyalurkan risiko disebut "tertanggung", dan badan yang menerima risiko disebut
"penanggung". Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak legal
yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh "tetanggung"
kepada "penanggung" untuk risiko yang ditanggung disebut "premi". Ini biasanya ditentukan oleh
"penanggung" untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif, dan keuntungan.
B. Saran
Pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita
hanya mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika
yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Semogga saja asuransi di Indonesia dapat
menjamin semua aspek warga negaranya yang mengikuti asuransi agar lebih baik lagi. Layanan
asuransi yang baik dan menjamin dapat membuat banyak masyarakat semakin bertambah mengikuti
asuransi-asuransi yang ada di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

Thabrany, Hasbullah. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI,
Depok 2001
WHO. World Health Report 2000. Geneva, 2001
HIAA. Managed Care Part B. Washington, D.C., 1997
HIAA. Health Insurance Premier, Washington, D.C,. 2000