FRAUD DALAM BPJS

KESEHATAN
Dr.dr. Rasyidin Abdullah,MPH,MH, DPDK
LATAR BELAKANG
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Kesehatan merupakan salah satu hak asazi manusia yang fundamental dan unsur penting dari
kesejahteraan

Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan secara Nasional, PT. Askes (Persero) mempunyai program
yang disebut dengan Asuransi Kesehatan (ASKES)

Banyak pihak yang memanfaatkan situasi ini berusaha untuk memperoleh manfaat dan keuntungan
yang sebesar-besarnya

Kecuranga dalam bentuk Fraud

Kajian analisis Farmasis Forensik

ASURANSI
Menurut Pasal 246 KUHD
Asuransi adalah suatu perjanjian, dimana
penanggung dengan menikmati suatu premi
mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk
membebaskannya dari kerugian karena
kehilangan, kerugian atau ketiadaan
keuntungan yang diharapkan, yang akan
dapat diderita olehnya karena suatu kejadian
yang tidak pasti
Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN)
Merupakann jaminan perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

JAMSOSTEK

ASKES TASPEN

ASABRI)
FRAUD PADA
ASURANSI
KESEHATAN
 DEFINISI FRAUD
Bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati
baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak
lain.

Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang

dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan
kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang
(jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek
normal.
Alasan Fraud Terjadi

Dorongan dan Memenuhi harapan,

menjauhi kritik dan
Tekanan menutupi kesalahan

Pengendalian internal yang

Kesempatan lemah, pengawasan yang
tidak memadai

Adanya kermampuan
Kapabilitas untuk melakukan fraud

Pendapatan yang rendah,

Rasionalilasi suatu perusahaan/ institusi
dengan orientasi laba
Mengapa froud dalam pelayanan
kesehatan penting untuk dikaji?

Kriminal kerah
Dominan Biaya operasi
putih Melambungkan dan rawat inap
biaya kesehatan

Fraud Harga Tinggi

Pelaku-pelaku fraud dalam Pelayanan
Kesehatan

ASURANSI KESEHATAN

PEMBERI PELAYANAN PASIEN

KESEHATAN
 Kerugian Akibat Fraud

BPJS membayarkan claim lebih

besar dari yang seharusnya
RS dapat menerima pembayaran yang
menguntungkan dari penipuan ini
BADAN PENGAWAS
Internal Eksternal

BPJS BPK

OJK

DJSN
Pasien BPJS Tebus Obat Ratusan
Ribu, Pihak RSUD Siapkan
Sanksi ke Apotek
Pasien yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) dikenai pungutan saat meminta
layanan ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan. Pasien yang
terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan seharusnya memperoleh
layanan kesehatan gratis, tetapi dipungut biaya
untuk pembelian obat.

Kamis, 09 Oktober 2014 / www.jpnn.com

ANALISIS KASUS
 Pasien yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
Siapa? Mohammad Turi asal Kelurahan Patemon

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr H Slamet

Martodirdjo Pamekasan
Dimana?

Pelanggaran yang dilakukan adalah pada PP 51

tentang praktek kefarmasian
Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Apa? Kesehatan
Bagaimana Proses terjadinya Fraud
Muhamad Turi telah menjadi peserta jaminan kesehatan
masyarakat dan telah terdaftar di BPJS

Muhamad Turi menjadi pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) Dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan

Pemesanan obat berdasarkan resep dokter di Apotek di

RSUD Dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan

Obat yang tertulis pada resep dokter tidak ada pada apotek

Esoknya apotek menyediakan obat yang diperlukan untuk

Muhamad Turi

Muhamad Turi tetap harus menebus obat seharga ratusan

ribu rupiah.
 Merasa tidak puas dengan pelayanan yang diberikan Muhamad Turi
melapor ke kantor BPJS

Komplain lantaran peserta BPJS masih dipungut biaya oleh pihak

rumah sakit

Pemesanan obat berdasarkan resep dokter di Apotek di RSUD Dr H

Slamet Martodirdjo Pamekasan

BPJS menyatakan, jika telah terdaftar sebagai anggota BPJS, pasien tidak
dimintai biaya pengobatan lagi

Direktur RSUD dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan Dr Farid berjanji

menjatuhkan sanksi kepada pihak apotek bila mereka benar melakukan
pungutan biaya obat kepada pasien peserta BPJS.
Kenapa Kasus tersebut terjadi?
Capability
Kemampuan untuk berbuat atau memanfaatkan
kesempatan atau memanfaat kesempatan
untuk melakukan.
Opportinity
Pengendalian internal yang lemah, pengawasan
yang tidak memadai.
Rasionalilasi
Pendapatan yang rendah, suatu perusahaan/
institusi dengan orientasi laba.
Tindakan Pencegahan
Berdasarkan pedoman Kemenkes, Rumah
sakit membentuk Tim Anti Fraud paling
sedikit terdiri dari: Direksi, Pelayanan
Medik dan Mutu, Keuangan, SPI dan
Rekam Medik yang memiliki misi
sekurang-kurangnya sebagai berikut
(Health Care Fraud and Abuse Control
Program, 2014 dan Trisnantoro, 2014).
Pencegahan dapat dilakukan dengan
1. Memberikan pemahaman/penyuluhan
kepada seluruh anggota RS mengenai
pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud
2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan
RS agar tidak melakukan fraud.
3. Menyoroti segala best practice dari
berbagai sumber untuk mencegah dan
mengurangi fraud di RS
4. Berkolaborasi dengan pihak luar RS
dalam upaya pencegahan fraud termasuk
pengembalian dana-dana hasil fraud
5. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang
diduga merupakan fraud sebagai tindakan
preventif
6. Mencegah melambungnya biaya layanan
kesehatan di RS dan meningkatkan mutu
layanan kesehatan
 Penegak Hukum

BPJS

BPK OJK
Rumah Sakit sebagai penyelenggara jaminan kesehatan, wajib
mengawasi jalannya penyelenggaraan jaminan kesehatan.
Kajian Farmasi Forensik
Peranan Apoteker Di Rumah Sakit
(UU) Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992
telah diatur tentang peranan profesi apoteker, yakni pembuatan, termasuk

pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan,

penyimpanan dan distribusi obat, pengelolaan obat,
pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi obat serta pengem-
bangan obat dan obat tradisional.
PENUTUP
KESIMPULAN SARAN
Fraud adalah salah Untuk mengurangi
satu bentuk kemungkinan
penyimpangan yang terjadinya fraud,
terjadi dalam asuransi maka diperlukan
kesehatan, yang dapat integritas dari
terjadi pada pasien, masing-masing
penyedia layanan komponen, seperti
kesehatan ataupun Kemenkes, Penegak
BPJS. Hukum, BPJS