FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN

By Kelompok 10
Fraud?

• Merupakan suatu kesengajaan untuk melakukan pelanggaran hukum demi meraih keuntungan
pribadi/ kelompok dan merugikan pihak lain
• 3 Penyebab seseorang melakukan Fraud diantaranya adanya Tekanan, Peluang dan Dalih pembe
naran (Rationalization)
• Bentuk Fraud diantaranya adalah Penyalahgunaan kekuasaan, Kecurangan laporan
keuangan,dan Korupsi
Fraud dalam Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan Fraud Magazine.com 10 Bentuk Fraud dalam pelayanan kesehatan

• Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan
• Mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi
• Memalsukan waktu layanan
• Memalsukan lokasi layanan pelayanan kesehatan
• Mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien
• Pelaporan diagnosis dan prosedur yang berbeda agar mendapat keuntungan
• Pelayanan yang berlebihan
• Korupsi (sogokan) misalnya “bonus” dari pabrik farmasi atau laboratorium bila provider mengguna
kan produk dari mereka
• Peresepan obat yang tidak perlu diberikan kepada pasien demi mencari keuntungan
 Berdasarkan Permenkes No. 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),

Fraud dalam jaminan kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta,

petugas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan
,serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapat keuntungan finansial dari program

Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) melalui perbuatan

yang tidak sesuai ketentuan.

Metrotvnews.com, Jakarta: Direktur utama BPJS Fachmi Idris memberikan contoh
kecurangan yang kerap terjadi di rumah sakit. Di antaranya melakukan klaim biaya
lebih besar dari biaya layanan kesehatan yang telah dilakukan (mark up), melakuka
n klaim fiktif atas layanan yang sebetulnya tidak dilakukan, dan kerjasama menjual
obat dengan industri farmasi.

Fachmi mengatakan dari hasil pemeriksaan terdapat sejumlah indikasi sejumlah ru

mah sakit melakukan kecurangan. Namun, dia belum bersedia membeberkan nama
-nama rumah sakit tersebut. Bila terbukti melakukan kecurangan dalam program Ja
minan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS bahkan mengancam melaporkan rumah sakit
ke Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK).
"Sudah ada pembahasan, tindakan fraud dalam JKN bisa diperiksa KPK. Jadi hati-h
ati melakukan coding (memasukkan data diagnosis ke sistem Ina-CBGs)," ujar Dirut
BPJS Fachmi Idris pada acara Hospital Awards The Best Role Model RS Vertikal, di
Jakarta, Senin (8/9/2014) malam.

Berkenaan dengan masalah kecurangan pada program JKN, Kepala Pusat Pembiay
aan dan Jaminan Kesehatan Kemenkes Donald Pardede mengatakan pihaknya aka
n terus melakukan sosialisasi. Di samping itu, untuk mengatasi potensi adanya kecu
rangan dalam klaim Ina CBGs, pihaknya akan membuat modul anti kecurangan yan
g saat ini tengah dibahas secara bersama antara Kemenkes dan Universitas Gadjah
Mada (UGM).
Pembahasan

• Didalam kasus tersebut merupakan salah satu bentuk Fraud dalam dunia kesehatan

• Yaitu dengan melakukan upcoding melakukan klaim tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan

• Dapat disebabkan karena beberapa faktor seperti Tekanan, Peluang (opurtunity) dan dalih pembena
ran (ratiozionalization)

• Faktor tekanan (stress) merupakan desakan atau paksaan dari luar yang mendorong pelaku melakuk
an fraud. Yaitu paksaan dari atasan atau pekerjaan, paksaan dari lingkungan baik keluarga, tempat ti
nggal, faktor sosial dan ekonomi serta tekanan oleh sifat pribadi yang ambisius, dan sebagainya.

• Adapun faktor peluang seseorang melakukan fraud adalah longgarnya hukum akan pelaksanaan fray
d, kurangnya sistem pengawasa internal dari pihak instansi.
• Sedangkan adanya dalih pembenaran yaitu pengaruh lingkungan yang membenarka
n tindakan tersebut. yaitu banyak orang yang meanggap hal tersebut wajar.

• Di Indonesia, sesuai teori yang dikemukakan Shariari (2010), potensi Fraud dari kelo
mpok klinisi mungkin muncul akibat:

 tenaga medis bergaji rendah,

 adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban

layanan kesehatan,

 penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai

 kekurangan pasokan peralatan medis

 inefisiensi sistem

 kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan,faktor budaya .

• Adanya sistem JKN dalam BPJS potensi provider pelayanan kesehatan untuk mel
akukan Fraud lebih besar
• Perlu adanya deteksi dini dalam kasus ini dengan pengawasan oleh badan internal
rumah sakit (SPI) maupun indpenden (eksternal)
• Perlu adanya pelaporan yang baik dan transparan
• Pemberantasan Fraud dalam pelayanan kesehatan merupakan tanggung jawab ber
sama baik dari kementerian kesehatan, dinas kesehatan instansi pelayanan keseh
atan tingkat dasar (FKTP )maupun tingkat lanjut (FKTL) serta pihak yang terkait de
ngan pelayanan seperti pihak asuransi nasional BPJS maupun swasta
Syukron Katsiran Jazakallah Khairan
Terimakasih ..