ANALISIS PENCEGAHAN FRAUD PROVIDER BPJS

DI RUMAH SAKIT X

A. Latar belakang
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional terkait manfaat pelayanan bagi peserta. Dalam pasal 19
ayat (1) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional tersebut mengatur tentang penyelenggaraan BPJS
dengan menggunakan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Prinsip
Ekuitas dimaknai sebagai kesamaan dalam memperoleh kebutuhan medis
tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkannya. Namun UU BPJS
tidak menjelaskan lebih lanjut mengenai Prinsip ekuitas, khususnya terkait
pelayanan serta kebutuhan medis bagi peserta, Sehingga menjadi
kekaburan hukum, dimana tidak adanya penjelasan lebih lanjut oleh BPJS
sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan.
Fraud adalah perbuatan tidak jujur yg menyebabkan potensi kerugian
data terhadap suatu orgnisasi atau perusahaan swasta, namun tidak
sebatas korupsi, pencurian uang, pencurian barang, penipuan, dan
pemalsuan. pula termasuk dalam perbuatan ini merupakan pemalsuan,
penyembunyian atau penghancuran dokumen/laporan, atau memakai
dokumen palsu buat keperluan bisnis, atau membocorkan info suatu
instansi kepada pihak eksternal yg dapat merugikan instansi terkait .
(Prasetyo, 2021)
secara umum potensi-potensi Fraud layanan kesehatan semakin
nampak di Indonesia. Potensi ini timbul dan dapat semakin meluas
secara umum karena adanya tekanan berasal sistem pembiayaan yang
baru berlaku pada Indonesia, adanya kesempatan karena minim supervisi,
serta terdapat pembenaransaatmelakukan tindakan ini. pada Indonesia
potensi Fraud dari grup klinisi mungkin timbul akibat; energi medis
bergaji rendah, adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan
kesehatan dan beban layanan kesehatan, penyedia layanan tidak
memberi bonus yg memadai, kekurangan pasokan alat-alat medis,
inefisiensi dalam sistem, kurangnya transparansi dalam fasilitas
kesehatan, serta faktor budaya. (Korupsi, 2015)
Association of Certified Fraud Examiner (ACFE) tahun 2010 bahwa
fraud tertinggi didunia terdapat di Banking
Service sebanyak 17,8%,sedangkan fraud di Health Care menempati
urutan keempat sebesar 7,3%,Indonesia menduduki peringkat
ketiga menggunakan jumlah perkara terbanyak berasal 30
negara yang di survei.(Mitriza & Akbar, 2019)
pada suatu riset yang dilakukan oleh beberapa dokter di Jerman
terhadap negara-negara maju mengungkapkan bahwa kecurangan dalam
perawatan kesehatan adalah asal yg paling potensial yang bisa merugikan
perusahaan asuransi khususnya premi kesehatan. Kecurangan dilakukan
menggunakan kesengajaan yg bermaksud untuk menerima laba atas
perbuatan tersebut. di Amerika serikat industri premi kesehatan
mengalami kerugian mencapai ratusan juta dolar pada setahun yang
ditimbulkan sang perbuatan curang tersebut, yang jika diestimasikan
kalangan industri asuransi pada Amerika mengalami kerugian antara 3–
7% .(Sarwo, 2015).
Rumah Sakit umum wilayah Kota Madiun. pada tahun 2018 yg
kemudian, Kejaksaan Negeri Madiun menyelisik dugaan korupsi dalam
proyek pengadaan alat kesehatan (Alkes) senilai Rp dua miliar di RSUD
Kota Madiun. Kejaksaan curiga ada penyalahgunaan pada
pelaksanaannya (Madiun Pos, 21 Januari 2018). problem kecurangan
(fraud) timbul ketika terjadi kelemahan sistem pengendalian internal, dan
kerja sama antara pemegang kekuasaan serta pihak lain buat melakukan
tindakan kecurangan pada menetapkan APBD. di masalah tersebut,
ditemukan pertanda kerugian negara dalam pengadaan alat kesehatan
pada Kota Madiun.
Penipuan menghadirkan problem bagi perusahaan iuran
pertanggungan kesehatan dan satu-satunya cara buat memerangi
penipuan adalah dengan memakai sistem manajemen penipuan
khusus atau mampu jua melalui sistem anti-penipuan alam penutupan
iuran pertanggungan kesehatan universal Selain itu, melalui pendekatan
sosiolegal buat Sistem Anti-Fraud Internasionaljuga bisa dipergunakan
 guna mencegah sistem penipuan serta proteksi hak asasi insan dan
untuk mengetahui alasan mengapa orang mencoba menipu dan menipu
perusahaan premi. (Awaloedin et al., 2019)
masalah korupsi rumah Sakit Labuang Baji Makassar di tahun 2015
mirip yang dikutip dalam Kejaksaan Negeri Makassar meminta bantuan
Badan supervisi Keuangan dan Pembangunan (BPKP) Sulawesi Selatan
buat melakukan audit investigasi tentang adanya kerugian negara dalam
masalah dugaan korupsi pengelolaan keuangan Badan Layanan umum
daerah (BLUD) tempat tinggal Sakit umum wilayah Labuang Baji,
Makassar. pada tahun 2019 BPKP Perwakilan Provinsi Sulawesi Selatan
diminta untuk melakukan audit investigatif terhadap Dinas Kesehatan
Parepare mirip yang dikutip pada Kontan.co.id Polres Parepare meminta
Badan Pengawas Keuangan serta Pembangunan (BPKP) buat melakukan
audit terkait dugaan raibnya dana Dinas Kesehatan Kota Parepare,
Sulawesi Selatan, Rp 6,7 miliar.pada perkara ini Arman Sahri Harap
selaku ketua BPKP perwakilan Sulawesi Selatan mengatakan pihaknya
menargetkan audit mengenai kerugian negara pada perkara ini pada
waktu 3 pekan. Audit ini menyangkut investigatif buat menemukan adanya
defleksi pada masalah aliran dana dinkes. (Andini et al., 2021)

B. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pencegahan kecurangan
fraud di rumah sakit x
C. Tujuan khusus
1. Untuk menganalisis kebijakan dan pedoman pencugahan kecurangan
fraud di rumah sakit x
2. Untuk menganalisis budaya pencegahan fraud yang dilakukan rumah
sakit x
3. Untuk menganalisis yang dihadapi dalam pencegahan fraud di rumah
sakit x
4. Untuk menganalisis pembentukan tim pencegahan fraud di rumah sakit
x
 5. Untuk menganalisis kendali mutu dan biaya pencegahan fraud di
rumah sakit x
D. Kerangka teori

E. Metode penelitian
Metode yang dipakai metode kualitatif yang bersifat untuk meneliti
pada kondisi obyek yang alamiah untuk mengetahui lebih dalam lagi.