Nama : Guntur Prima Sakti

Nim : 2011102413193

Kelas : 4B

Prodi : S1 Kesehatan Masyarakat

Matkul : Pembiayaan Kesehatan

Tugas Meresume Mencegah Fraud dan Defisit Melalui Optimalisasi

Jaminan Kesehatan Di Indonesia

Asuransi Kesehatan Indonesia yang disebut BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial Kesehatan) mencatat defisit lebih dari 16 triliun rupiah (1,12 miliar
USD)  (Kebijakan Kesehatan Plus, 2018; Yuniarti dkk., 2019) dan menjadi yang
paling signifikan menghabiskan lebih banyak uang dalam sejarahnya. Pada tahun-
tahun berikutnya, salah satu efek domino dari defisit ini adalah banyak rumah sakit
yang gagal memberikan pengobatan kepada pasien akibat krisis anggaran karena
BPJS Kesehatan terlambat membayar kewajibannya kepada rumah sakit. Akibatnya
banyak pasien yang tidak dapat membeli obat, dan juga tidak dapat memberikan
obat kepada pasien (Health Policy Plus, 2018). Itu adalah rumah sakit dari ibu kota
provinsi, seperti RSUD Tarakan, RSUD Pasar Rebo, RSUD Koja, RSUD Budiasih,
RSUD Cengkarenang, dan sebagainya. 

Berdasarkan Undang-Undang Kesehatan Indonesia tahun 2009, Pasal 4 menyatakan

bahwa setiap orang berhak atas kesehatan, demikian juga dalam Pasal 5 Ayat
(2009) disebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama untuk mengakses
pelayanan/fasilitas kesehatan, pada ayat (2) setiap orang berhak atas mendapatkan
obat yang tepat dan berkualitas. Padahal, karena defisit anggaran jaminan
kesehatan, rumah sakit tidak bisa menjalankan tugas yang diamanatkan undang-
undang. Menurut BPJS Watch, salah satu penyebab BPJS Kesehatan mencatat
defisit selain premi yang tidak tepat adalah karena adanya kecurangan atau markup
anggaran yang dilakukan rumah sakit.
Penelitiannya akan menganalisis bagaimana fungsi pengawasan BPJS Kesehatan
terhadap anggarannya untuk sistem kesehatan nasional dan bagaimana
mengoptimalkan sistem pengawasannya yang dapat mencegah penipuan atau
penyalahgunaan anggaran dan pada akhirnya dapat mencakup semua kebutuhan
dasar seluruh warga negara Indonesia.

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode Systematic Literature
Review (SLR) dengan pendekatan kualitatif dari data sekunder dalam
mengidentifikasi, mempelajari, mengevaluasi, dan menginterpretasikan semua
penelitian yang ada. 
pedoman Prisma  (Liberati et al., 2009) digunakan sebagai metodologi penulisan
tinjauan pustaka menggunakan PICO, merupakan kerangka kerja yang digunakan
untuk mengembangkan strategi pencarian literatur serta menggunakan metode
penelitian kualitatif. Strategi pencarian sebagai berikut: Data dikumpulkan dari 3
database seperti Web of Science, Google Scholar, dan EBSCO host dengan
kombinasi pencarian kata Implementasi jaminan kesehatan di Indonesia atau BPJS
Indonesia dan Jaminan kesehatan Taiwan atau Implementasi jaminan kesehatan di
Taiwan .

Dalam defisit atau dana BPJS Kesehatan, akibatnya timbul beberapa dampak
hukum, pertama adalah kurangnya dan lemahnya pelayanan kesehatan, yaitu
melanggar undang-undang kesehatan itu sendiri. Hal ini berdampak parah pada
pasien yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak. Bagi dokter,
secara hukum akan menimbulkan pelanggaran etika kedokteran karena dokter tidak
dapat memberikan pengobatan yang memadai dan harus mempertimbangkan
anggaran rumah sakit. Mereka akan berpikir jika anggarannya berlebihan, maka
dokter akan mendapatkan gaji yang terlambat. Masalah utama adalah pengelolaan
dana rumah sakit. Mereka tidak bisa membeli obat apapun, perawatan alat
kesehatan, gaji pegawai, dll. Akibatnya, untuk meminimalisir defisit, BPJS
Kesehatan menghapus beberapa obat, misalnya obat kanker, dll. Kita bisa
menganalisis banyak pelanggaran etika kedokteran akibat defisit.
Premi yang harus dibayar berbeda dengan kelasnya. Kelas pertama 80 ribu rupiah,
kelas dua 51 ribu rupiah, kelas tiga 25 ribu rupiah. Sedangkan peserta BPJS Kesehatan
mencapai 204,4 juta orang hingga pertengahan September. Setengah dari peserta, 
sekitar 118 juta, mendapatkan insentif dari pemerintah untuk membayar premi.
Sehingga premi yang diterima tidak sebanding dengan biaya yang dikeluarkan.
Dalam kasus lain, ada rumah sakit yang memalsukan akreditasi mereka untuk
mendapatkan lebih banyak dana. Cara ini menjadi salah satu penyebab defisit BPJS
Kesehatan.

Berbagai penelitian menemukan adanya pengaruh negatif antara persentase pasien

JKN dengan skor efisiensi rumah sakit. Semakin tinggi jumlah pasien JKN yang
dilayani oleh suatu rumah sakit, semakin rendah tingkat efisiensinya. Ada dua
faktor utama yang menyebabkan masalah ini. Pertama, besaran tarif biaya
pelayanan rumah sakit yang ditetapkan pemerintah yang mengacu pada sistem
perhitungan yang disebut sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) saat ini
tidak rasional. Masih terdapat perbedaan jumlah biaya riil yang dikeluarkan oleh
rumah sakit dalam beberapa kasus jika dibandingkan dengan besaran tarif INA-
CBG yang diterima oleh rumah sakit (Rokx, 2009). Masalah kedua adalah tidak
semua orang Indonesia mau berkontribusi dalam sistem jaminan kesehatan nasional,
misalnya banyaknya peserta dari sektor mandiri atau informal yang hanya
mendaftar saat sakit kemudian berhenti membayar iuran setelah mendapat
pelayanan kesehatan. Memang harus diantisipasi dengan perbaikan kebijakan (Cole
dan Slade, 1988). Selain itu, cara pembayaran BPJS Kesehatan juga berdampak
pada pembayaran BPJS Kesehatan. 

Rencana layanan obat palsu datang dalam berbagai struktur. Rencana ahli termasuk
orang yang memperoleh pil resep yang dibiayai atau dijamin sepenuhnya yang
benar-benar tidak dibutuhkan dan kemudian menjualnya di pasar bawah tanah untuk
mendapatkan keuntungan; pengisian oleh para profesional untuk pertimbangan
bahwa mereka tidak pernah diberikan; mendokumentasikan salinan klaim untuk
bantuan serupa yang diberikan; mengubah tanggal, penggambaran administrasi,
atau kepribadian individu atau pemasok; membebankan administrasi yang tidak
dijamin sebagai administrasi yang dijamin; penyesuaian catatan obat; pengumuman
analisis atau metode yang tidak akurat yang disengaja untuk meningkatkan
angsuran; pemanfaatan staf yang tidak memiliki izin; menoleransi atau memberikan
suap untuk rujukan bagian; bagian yang ditinggalkan membayar bersama; dan
mendukung pengobatan ekstra atau berlebihan. Perorangan dapat mengajukan
pemerasan jasa pengobatan dengan memberikan data palsu saat melamar proyek
atau administrasi, membuat atau menjual obat resep dokter, memanfaatkan
keuntungan transportasi untuk tujuan non-medis, dan memajukan atau
menggunakan kartu asuransi orang lain (Yang et al., 2020). 

Secara umum, penipuan adalah perbuatan melawan hukum dengan melakukan cara-
cara curang untuk mendapatkan penghasilan haram dari orang lain. Penipuan di bidang
kesehatan berarti seseorang mengambil keuntungan secara ilegal dengan markup atau
mendapatkan sesuatu yang bermanfaat melalui manipulasi data kesehatan yang dapat
didokumentasikan atau dokumen statistik lainnya (Wolfe dan Hermanson, 2004).
Lingkungan pihak ketiga dan sosial politik, duduk bersama dalam mengambil
keputusan.
Indeks tersebut mengukur kualitas keseluruhan sistem perawatan kesehatan, termasuk
infrastruktur perawatan kesehatan, kompetensi profesional perawatan kesehatan, biaya,
dan ketersediaan obat-obatan berkualitas.

Ini juga mempertimbangkan faktor-faktor lain, termasuk faktor lingkungan, akses ke

air bersih, sanitasi, kesediaan pemerintah untuk mengenakan sanksi atas risiko seperti
penggunaan tembakau dan obesitas (Chang et al., 2016). Dari 89 negara yang disurvei,
sistem perawatan kesehatan Taiwan mendapat skor 78,72 dari 100, indeks
menunjukkan. Namun, indeks tidak memberikan informasi tentang bagaimana setiap
kategori diberi bobot. Tiga negara Asia lainnya, Korea Selatan (kedua), Jepang
(ketiga), dan Thailand (keenam), juga masuk 10 besar. Asuransi Kesehatan Nasional A
Taiwan mengungguli Korea Selatan karena hanya 50 persen dokter Korea Selatan yang
menjadi bagian dari layanan kesehatannya. sistem. Sebagai perbandingan, 93 persen
dokter di Taiwan telah bergabung, memberikan layanan medis berkualitas tinggi
(Chang et al., 2016). Hubungan antara pihak berwenang dan dokter di Korea Selatan
tegang, menambahkan bahwa praktisi medis di negara itu sering mogok