Mokren : Jurnal Riset Indonesia

Vol. XX, No. XX, Agustus 2023

hal. XX-XX

DOI: ………

Analisis Kebijakan Pencegahan Fraud Dalam Penerapan Program Jaminan Kesehatan Nasional: Studi Literature

1 2 3
Penulis Pertama , Penulis Kedua , dan Penulis Ketiga

1,2,3
Program Studi, Fakultas, Universitas

ABSTRAK. Kesehatan sebagai hak asasi manusia yang didukung oleh kerangka hukum Indonesia, termasuk Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. Fokus utama adalah implementasi

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk memastikan akses kesehatan yang terjangkau dan berkualitas bagi seluruh penduduk.

Namun, tantangan muncul dalam bentuk penipuan yang mengancam efektivitas program. Untuk mengatasi hal ini, upaya pencegahan dilakukan oleh berbagai pihak, termasuk pemerintah,

BPJS Kesehatan, dan lembaga terkait. Metode penelitian yang digunakan adalah studi literatur, yang melibatkan analisis dokumen dan pandangan para ahli. Rancangan penelitian mencakup

populasi, teknik pengumpulan data, dan tujuan penelitian yang diusulkan. Kesimpulannya, pemahaman mendalam tentang tantangan penipuan dalam program JKN penting untuk

mengembangkan rekomendasi kebijakan yang efektif dalam meningkatkan kesehatan masyarakat.

Kata Kunci : Analisis, Fraud, Jaminan Kesehatan.

ABSTRACT. Health as a human right is supported by the Indonesian legal framework, including Pancasila and the 1945 Constitution. The main focus is the implementation of National Health

Insurance (JKN) as part of the National Social Security System (SJSN) to ensure access to affordable and quality health for the entire population. However, challenges arise in the form of fraud

that threatens the program's effectiveness. To overcome this, prevention efforts are being carried out by various parties, including the government, BPJS Health, and related institutions. The

research method used is literature study, which involves document analysis and expert views. The research design includes the population, data collection techniques, and proposed research

objectives. In conclusion, an in-depth understanding of the challenges of fraud in the JKN program is important for developing effective policy recommendations in improving public health.

Keyword : Analysis, Fraud, Health Insurance.

Copyright (c) 2023 Nama Penulis1,2 dst.

🖂 Corresponding author :

Email Address : email koresponden@gmail.com (alamat koresponden)

Received tanggal bulan tahun, Accepted tanggal bulan tahun, Published tanggal bulan tahun

PENDAHULUAN

Sebagaimana dinyatakan dalam Pancasila dan Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, kesehatan merupakan hak asasi

manusia dan merupakan komponen kesejahteraan. Sila Ke-5, serta Pasal 28H dan Pasal 34 Undang-Undang Dasar 1945, menunjukkan hal ini. Selanjutnya, Pasal

5 ayat (2) UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan menyatakan "bahwa setiap orang mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, dan terjangkau." Selain itu, prinsip perlindungan harus menjadi dasar dari pembangunan kesehatan.

Salah satu bentuk perlindungan sosial adalah melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang pada dasarnya bertujuan untuk memastikan bahwa setiap

orang dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya. Pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan Jaminan Kesehatan untuk mewujudkan komitmen global,

seperti yang ditunjukkan oleh resolusi WHA ke-58 tahun 2005 di Jenewa yang menginginkan setiap negara mengembangkan Universal Health Coverage (UHC)

bagi seluruh penduduknya. (Hartati, 2017)

Pada tahun 2004, Undang-Undang Nomor 40 tentang SJSN membuat sistem jaminan sosial di Indonesia menjadi undang-undang. Untuk melaksanakan

kebijakan, lembaga harus dibentuk, menurut Pasal 5 Undang-Undang. Kemudian didirikan BPJS, yang harus diatur oleh undang-undang.[1] Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN), yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014, sebagai bagian dari Pasal 5 Undang-Undang Nomor 40

Tahun 2004 dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011.

BPJS Kesehatan menghadapi banyak tantangan dalam melaksanakan program JKN, salah satunya adalah mencegah penipuan. Kriminalitas dalam bidang

kesehatan terbukti berpotensi merusak negara. Menurut informasi yang dikumpulkan oleh Biro Investigasi Federal Amerika Serikat, kemungkinan kerugian yang

Mokren : Jurnal Riset Indonesia, Vol. XX, No. XX, Agustus 2023 | 1
Penulis Pertama 1, Penulis Kedua 2, dan Penulis Ketiga3

disebabkan oleh penipuan layanan kesehatan adalah sebesar 3–10% dari dana yang dikelola. Menurut penelitian lain dari University of Portsmouth,

kemungkinan kerugian yang disebabkan oleh penipuan layanan kesehatan di Inggris adalah sebesar 3–8% dari dana yang dikelola. Data yang diberikan oleh

Simanga Msane dari Qhubeka Forensic Doctor dan Qhubeka Forensic Service (Fraud Investigation Agency) menunjukkan bahwa penipuan juga menyebabkan

kerugian ke Afrika Selatan antara 0,5 dan 1 juta USD. (Sari et al., 2022)

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional menyatakan bahwa kecurangan dalam pelaksanaan JKN adalah tindakan yang dilakukan oleh peserta, petugas

BPJS Kesehatan, pemberi layanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan secara sengaja untuk memperoleh keuntungan finansial dari program JKN.

Dinas kesehatan Kabupaten/Kota bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, asosiasi profesi, dan fasilitas kesehatan untuk membangun sistem untuk mencegah

kecurangan JKN.

Laksono Trisnantoro, Guru Besar Universitas Gajah Mada (UGM), mengatakan bahwa ketika ada perselisihan antara BPJS Kesehatan dan faskes terkait dugaan

fraud, DKK dan Kemenkes bertindak sebagai pihak ketiga. Oleh karena itu, diperlukan SDM yang berkualitas untuk membedakan teknik klaim dan fraud serta

untuk menemukan pelaku kecurangan.7 Sesuai dengan PMK no.36 tahun 2015, DKK harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama dengan membuat kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN, membangun pelayanan kesehatan dengan fokus pada

kendali mutu dan biaya, dan membangun budaya pencegahan Kecurangan JKN.

Selain itu, pada bulan Agustus 2017, Kementerian Kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, dan KPK menandatangani Surat Keputusan

Bersama (SKB) tentang Tim Bersama Penanganan Kecurangan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Tujuan tim adalah untuk mendeteksi

kecurangan sejak dini dan menemukan solusinya, yang diharapkan dapat diterapkan di tahun 2018. (Zafirah et al., 2018)

Perbuatan yang disengaja untuk meraih keuntungan finansial biasanya didefinisikan sebagai penipuan. Penyalahgunaan dapat mencakup penyalahgunaan

wewenang atau sumber daya (Ai et al., 2021). Kriminalitas membahayakan bidang kesehatan dengan berbagai cara. Potensi penipuan ini dapat menyebabkan

anggaran untuk pelayanan kesehatan berkurang, kualitas pelayanan kesehatan yang buruk, dan akses yang lebih sulit, terutama di daerah terpencil dan

penduduk miskin.Gationde et al. (2016), Gee & Button (2015), dan Hussmann (2011) Menurut Prof. Dr. Laksono Trisnantoro, risiko penipuan di Indonesia dapat

menyebabkan pelayanan kesehatan di daerah tidak meratanya. Penduduk di Indonesia, terutama di daerah terpencil, mungkin telah menjadi peserta JKN, tetapi

mereka belum memiliki akses ke layanan kesehatan yang memadai. Situasi ini dapat menjadi lebih buruk jika pelanggaran layanan kesehatan terjadi di daerah

yang lebih maju dalam hal layanan kesehatan. (Anjayani, 2021)

Di Indonesia, tindakan fraud belum terdeteksi secara menyeluruh, sehingga masih sulit untuk mengontrol pergerakan layanan dan pendanaan yang diperlukan,

mengingat risiko penipuan yang tinggi. Negara di Amerika Serikat menuntut pembayaran klaim sesegera mungkin, tetapi penyelidikan penipuan memakan

waktu (Yaslis, 2003). Indonesia juga mengikuti metode ini, yang memungkinkan provider untuk segera membayar klaim dan mempersingkat proses penyelidikan

fraud. Menurut Skousen, istilah "fraud triangle" mengacu pada keadaan di mana tindakan fraud terjadi, yang terdiri dari tekanan, kesempatan, dan rasionalisasi.

Menurut Ginting (2007), peserta (pasien), penyedia layanan kesehatan (provider), dan pemegang asuransi adalah semua pihak yang terlibat dalam penipuan.

Dengan mempertimbangkan definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa fraud merupakan tindakan yang dilakukan dengan sengaja dan merugikan pihak lain,

sehingga UU Pidana dapat diberlakukan.

Pada dasarnya, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) memberikan manfaat yang jelas (Thabrany, 2014). Untuk menghindari kerugian uang negara, manfaat yang

mungkin terjadi dari penipuan harus diidentifikasi (Wiyono, 2014).

Meskipun demikian, pengembangan sistem kesehatan suatu negara sangat penting untuk mencapai standar kesehatan yang baik (WHO, 2000). Program yang

terorganisir seperti Anti-Fraud di Inggris, yang dikenal oleh The Health Insurance Counter Fraud Group (HICFG), harus digunakan untuk menangani potensi

penipuan. Baik HICFG maupun National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA)—didirikan pada tahun 1985 oleh beberapa perusahaan asuransi kesehatan

swasta dan pejabat pemerintah federal dan negara—adalah satu-satunya asosiasi nasional di Amerika Serikat yang berfokus pada memerangi penipuan

perawatan kesehatan dan industri asuransi Kesehatan.

Studi ini dilakukan di RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo, yang merupakan rumah sakit FKRTL yang memberikan layanan kesehatan kepada pasien JKN yang

terdaftar di Badan Penyelenggaraan Jasa Sosial (BPJS). Pasal 13 FKRTL menetapkan bahwa rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan harus

membangun sistem pencegahan kecurangan. tindakan pencegahan yang membahayakan jaminan kesehatan nasional. (Sadikin & Adisasmito, 2016)

2 | Mokren : Jurnal Riset Indonesia, DOI: ………

 Judul Artikel Mokren : Jurnal Riset Indonesia [14 pt., Calibri Bold, Maksimal 15 Kata]

Penelitian ini mengambil fokus pada tantangan yang dihadapi BPJS Kesehatan dalam melaksanakan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), khususnya

terkait dengan mencegah fraud dalam program tersebut. Untuk mengatasi masalah ini, kerja sama antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, BPJS Kesehatan,

asosiasi profesi, dan fasilitas kesehatan diperlukan untuk membangun sistem pencegahan kecurangan yang efektif. Selain itu, pembentukan tim bersama antara

Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan KPK bertujuan untuk mendeteksi dan menangani kecurangan dengan lebih efektif. Tujuannya adalah untuk

mengidentifikasi dan mencegah kecurangan dalam pelaksanaan program JKN, serta meningkatkan efektivitas dan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta

JKN. pentingnya perlindungan sosial melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan implementasinya dalam JKN disoroti, bersama dengan definisi dan

dampak dari penipuan dalam layanan kesehatan. Harapan dari penelitian ini adalah mampu meningkatkan pemahaman dan implementasi sistem pencegahan

kecurangan dalam program JKN, sehingga memberikan manfaat yang lebih baik bagi peserta dan meningkatkan kualitas layanan kesehatan secara keseluruhan.

METODE

Penelitian ini menggunakan metode penelitian studi literatur yang melibatkan analisis dokumen seperti Undang-Undang, peraturan, resolusi internasional, serta

hasil penelitian dan pandangan para ahli yang telah dipublikasikan. Studi ini mencakup pemahaman terhadap kerangka hukum dan kebijakan terkait kesehatan

di Indonesia, serta tinjauan terhadap implementasi program seperti Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan upaya pencegahan kecurangan dalam sistem

kesehatan.

Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi sumber-sumber relevan seperti undang-undang, peraturan, kebijakan, dan publikasi ilmiah yang berkaitan dengan

topik kesehatan, jaminan sosial, dan pencegahan kecurangan. Penulis mengumpulkan data dari sumber-sumber yang telah diidentifikasi untuk mendapatkan

pemahaman yang komprehensif tentang kerangka hukum, kebijakan, dan isu-isu terkait yang dibahas dalam teks.

Data yang terkumpul dianalisis secara rinci untuk mengeksplorasi hubungan antara Pancasila, Undang-Undang Dasar, undang-undang terkait kesehatan,

implementasi program seperti JKN, dan upaya pencegahan kecurangan. Penulis menyajikan ringkasan dari hasil analisis yang meliputi poin-poin penting seperti

hak kesehatan sebagai hak asasi manusia, implementasi JKN, tantangan yang dihadapi oleh BPJS Kesehatan, upaya pencegahan kecurangan, dan peran berbagai

pihak seperti pemerintah, BPJS Kesehatan, rumah sakit, dan lembaga penegak hukum.

Dalam konteks rancangan penelitian, penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi tantangan yang dihadapi oleh BPJS Kesehatan dalam mencegah fraud dalam

program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia. Populasi yang menjadi fokus penelitian adalah para peserta JKN, petugas BPJS Kesehatan, pemberi

layanan kesehatan, dan penyedia obat serta alat kesehatan yang terlibat dalam program JKN. Sampel atau sasaran penelitian dapat dipilih secara purposif, acak,

atau dengan menggunakan teknik lain yang sesuai dengan tujuan penelitian dan ketersediaan data.

Teknik pengumpulan data mungkin melibatkan survei untuk mengumpulkan data dari responden, wawancara untuk mendapatkan wawasan lebih mendalam

dari para pemangku kepentingan, observasi untuk memahami praktik langsung di lapangan, atau analisis dokumen untuk mengeksplorasi kebijakan dan regulasi

terkait. Pengembangan instrumen seperti kuesioner atau panduan wawancara menjadi penting untuk memastikan bahwa data yang diperoleh sesuai dengan

pertanyaan penelitian.

Teknik analisis data yang mungkin digunakan mencakup berbagai metode statistik untuk menganalisis data kuantitatif, seperti regresi, uji hipotesis, atau analisis

multivariat, untuk mengidentifikasi pola atau hubungan yang signifikan. Analisis deskriptif juga mungkin digunakan untuk memberikan gambaran umum tentang

karakteristik sampel, sementara analisis kualitatif dapat digunakan untuk memahami konteks sosial, motivasi, dan persepsi yang mendasari tindakan penipuan.

Dalam keseluruhan, penelitian ini bertujuan untuk memberikan pemahaman yang lebih baik tentang tantangan yang dihadapi dalam mencegah penipuan dalam

program JKN, serta untuk mengembangkan rekomendasi kebijakan atau tindakan yang tepat untuk meningkatkan efektivitas sistem.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Analisis kebijakan pencegahan fraud dalam penerapan program jaminan kesehatan nasional melibatkan evaluasi kebijakan yang dirancang untuk mengurangi

insiden penipuan dalam program jaminan kesehatan. Ini mencakup pemahaman tentang jenis fraud yang mungkin terjadi, seperti klaim palsu atau manipulasi

data, serta strategi yang dapat diadopsi untuk mencegahnya. Studi literatur akan membahas berbagai teori, temuan, dan praktik terkait pencegahan fraud

Mokren : Jurnal Riset Indonesia, DOI: ……… | 3

Penulis Pertama 1, Penulis Kedua 2, dan Penulis Ketiga3

dalam konteks program jaminan kesehatan nasional. Ini dapat mencakup penelitian tentang keberhasilan atau kegagalan kebijakan yang telah diterapkan, serta

rekomendasi untuk perbaikan lebih lanjut.

Selain itu, pembahasan juga akan mencakup aspek-aspek seperti dampak ekonomi dan sosial dari fraud dalam program jaminan kesehatan nasional, serta

perbandingan antara pendekatan yang berbeda dalam mencegah dan mengatasi fraud. Analisis ini juga mungkin melibatkan pertimbangan etika dalam

menangani kasus-kasus fraud, termasuk keadilan dalam memberlakukan sanksi terhadap pelaku fraud. Studi literatur dapat memberikan wawasan yang

berharga tentang faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas kebijakan pencegahan fraud dan mengidentifikasi area-area di mana perbaikan atau inovasi lebih

lanjut diperlukan.
Table 1.1 Analisis Kebijakan Pencegahan Fraud Dalam Penerapan Program

Jaminan Kesehatan Nasional

ASPEK ANALISIS DESKRIPSI

Jenis Fraud yang Mungkin Klaim palsu, manipulasi data, tindakan curang dalam pembayaran iuran, pembelian obat dan alat kesehatan

Terjadi untuk dijual kembali, penulisan kode diagnosis yang berlebihan.

Strategi Pencegahan Pelatihan sumber daya manusia, penggunaan insentif, pengembangan sistem informasi, kerjasama antar

organisasi terkait, partisipasi masyarakat.

Dampak Ekonomi dan Sosial Kerugian finansial, penurunan kepercayaan masyarakat terhadap program jaminan kesehatan, penurunan

kualitas layanan kesehatan.

Evaluasi Kebijakan yang Keberhasilan atau kegagalan kebijakan yang telah diterapkan, rekomendasi untuk perbaikan lebih lanjut.

Telah Dilaksanakan

Perbandingan Pendekatan Analisis terhadap efektivitas pendekatan yang berbeda dalam mencegah dan menangani fraud.

Pencegahan dan

Penanganan

Pertimbangan Etika Keadilan dalam memberlakukan sanksi terhadap pelaku fraud, pembentukan budaya pencegahan

kecurangan, penanganan kasus dengan integritas.

Analisis Aspek Standar dan Sasaran Kebijakan

Indikator upaya pencegahan penipuan di Rumah Sakit Nasional Diponegoro dan sasaran pengelola kebijakan pencegahan penipuan adalah identifikasi standar

dan sasaran kebijakan yang dimaksud. Tingkat keberhasilan implementasi kebijakan dapat diukur dengan mengukur ukuran dan tujuan kebijakan yang sesuai

dengan sosio kultur yang ada di tingkat pelaksanaan kebijakan. Jika ukuran dan sasaran kebijakan terlalu ideal, mereka menjadi sulit untuk direalisasikan.

1. Analisis Aspek Sumber Daya

Sumberdaya adalah faktor pendukung dan penghambat. Jika sumberdaya tersedia dalam jumlah dan kualitas yang cukup untuk digunakan dalam proses kegiatan yang

direncanakan dan terarah, hal itu akan berdampak proporsional terhadap implementasi kebijakan. Sebaliknya, jika sumberdaya tidak digunakan, akan ada masalah.

Implementasi kebijakan tidak dapat mengabaikan ketersediaan sumberdaya.

a. Analisis Faktor Sumber Daya Manusia dalam Implementasi Kebijakan Pencegahan Fraud

Sumber daya manusia yang digunakan untuk menerapkan kebijakan pencegahan fraud tidak cukup secara kuantitas; kualitasnya perlu ditingkatkan, misalnya dengan

mengadakan bimtek tentang pencegahan dan penanganan fraud dalam pelaksanaan program JKN. Materi yang perlu diperdalam termasuk pengenalan bentuk-bentuk

program pencegahan fraud di rumah sakit, teknik untuk mendeteksi potensi fraud dengan menggunakan teknik analisis data klaim, penyusunan kurikulum, dan sistem

pengawas fraud.

b. Analisis Faktor Sumber Daya Materi dalam Implementasi Kebijakan Pencegahan Fraud

Selain dana, ada insentif juga. Insentif adalah uang tunai atau bonus yang diberikan kepada tim yang berusaha mencegah penipuan sebagai penghargaan atas pekerjaan

yang mereka lakukan. Menurut Van matter dan Van Horn, “new towns study suggest that the limited supply of federal incentives was a major contributor to the

program failure.” Para pelaksana kebijakan tidak akan berubah dengan hanya sedikit insentif. Oleh karena itu, insentif yang cukup diperlukan agar para pelaku kebijakan

memiliki sikap dan perilaku yang tinggi untuk melaksanakan kebijakan. Sikap dan perilaku pelaku kebijakan dapat dipengaruhi oleh seberapa kecil insentif tersebut.

"Penghargaan dan hukuman" dapat digunakan untuk memberikan insentif.

2. Analisis Aspek Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit biasanya memiliki sarana dan prasarana yang lengkap dan cukup untuk mendukung keberhasilan tim pencegahan penipuan dalam implementasi kebijakan

pencegahan penipuan. Studi Ubaidillah dkk (2020) menemukan bahwa inovasi sistem manajemen sangat berpengaruh terhadap pencegahan penipuan karena rumah sakit

4 | Mokren : Jurnal Riset Indonesia, DOI: ………

 Judul Artikel Mokren : Jurnal Riset Indonesia [14 pt., Calibri Bold, Maksimal 15 Kata]

telah memperbarui Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) sejak program JKN dimulai. Sebagian besar SIM RS telah diintegrasikan dengan INA'CBG dan SIRS,

sehingga pengembangan SIM RS dapat meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit.

3. Analisis Faktor Hubungan antar Organisasi

Tim pencegahan fraud dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah bekerja sama dengan baik. Namun, pada tahun 2021, Dinas Kesehatan belum melakukan pengawasan,

monitoring, dan evaluasi di FKRTL. pandemi COVID-19 dan kekurangan tenaga kerja. Selanjutnya, tim pencegahan fraud harus bekerja sama dengan Pengawas Internal Rumah

Sakit atau Satuan Pengawas Internal. Karena belum ada kasus, belum pernah bekerja sama. Yang ketiga adalah tim pencegahan fraud bekerja sama dengan dokter, koder, dan

petugas klaim setiap bulan. Direktur medik mengatur pertemuan dengan semua bagian ini dan berkolaborasi dengan semua dokter. Sebaliknya, koordinasi dengan petugas

klaim pernah dilakukan tetapi tidak lagi dengan tim pencegahan fraud beberapa tahun yang lalu.

4. Analisis Karakteristik Agen Pelaksana

Selain mekanisme untuk membagi tugas, koordinasi juga diperlukan. Untuk menjalankan suatu kebijakan, koordinasi sangat penting; semakin baik koordinasi, semakin besar

peluang untuk berhasil. Namun, sebagai tim pencegahan fraud di Rumah Sakit, tidak ada pembagian tugas atau penyebaran tanggung jawab.

5. Analisis Faktor Disposisi

Menurut Van Meter Van Horn, keberhasilan atau kegagalan implementasi kebijakan publik sangat dipengaruhi oleh sikap agen pelaksana kebijakan. Rumah Sakit Nasional

Diponegoro memiliki komitmen dan tanggung jawab terhadap Kebijakan Pencegahan Fraud. Dalam dunia kerja, pekerja harus sangat berdedikasi.

140 anggota tim sangat berkomitmen dan setia kepada tim, seperti yang ditunjukkan oleh fakta bahwa tidak ada anggota tim yang mengundurkan diri selama periode 2021. Di

mana mereka tetap ingin menjadi bagian dan siap bekerja secara maksimal ketika diperintahkan dan diberi tugas.

Hasil penelitian Riyanto dan Yanti (2019) menunjukkan bahwa kinerja manajemen di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih dipengaruhi oleh komitmen organisasi.

6. Analisis Kondisi Lingkungan

Lingkungan kebijakan memainkan peran penting dalam keberhasilan pelaksanaan kebijakan. Jika lingkungan mendukung suatu kebijakan, itu akan mendapatkan

dukungan juga, tetapi jika lingkungan berpandangan negatif, konflik sikap akan terjadi dan proses pelaksanaan kebijakan akan gagal.

Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Sebagaimana yang dinyatakan pada halaman 49 dan 50, ada kemungkinan kecurangan bagi peserta JKN. Sebagaimana diatur dalam Pasal 3 Permenkes Nomor

36 Tahun 2015, kecurangan yang dilakukan oleh peserta dapat mencakup:

a. Memberikan pernyataan yang tidak benar tentang eligibilitas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan (memalsukan status kepesertaan)

b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan memalsukan kondisi Kesehatan

c. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak perlu

d. Mencegah pembayaran iuran yang terlalu besar;

e. Berkolaborasi dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu;

f. Membeli obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau

g. Melakukan kecurangan JKN lainnya seperti yang tercantum di huruf a hingga f.

Kecurangan yang paling umum yang dilakukan oleh petugas BPJS adalah bekerja sama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk membuat klaim palsu

dan memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin.

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan, atau upcoding, adalah contoh tindak kecurangan (fraud) yang mungkin terjadi di tingkat FKRTL. Rumah sakit mencari

cara lain untuk menghasilkan uang, misalnya dengan menganggap harga paket INA-CBG murah.

Selain itu, fraud terkait dengan pembayaran klaim BPJS Kesehatan ke rumah sakit sesuai dengan paket tarif INA-CBG yang tanpa batas atas. Selain itu, undang-

undang saat ini, seperti UU No.40 Tahun UU SJSN 2004 dan BPJS No.24 Tahun 2011 tidak cukup untuk mencegah kecurangan.

Selanjutnya, Permenkes No. 36 Tahun 2015 mewajibkan semua pihak terkait untuk membangun sistem untuk mencegah kecurangan. Permenkes 36 Tahun 2015

meminta kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN dibuat untuk BPJS Kesehatan. Ini juga meminta pengembangan budaya pencegahan kecurangan

JKN sebagai bagian dari tata kelola yang baik, dan pembentukan tim untuk mencegah kecurangan JKN di BPJS Kesehatan. Sebagaimana ditetapkan dalam

Permenkes 36 Tahun 2015, FKRTL harus membuat sistem serupa. Untuk mencegah kecurangan dalam program JKN, peran masyarakat juga diperlukan, karena

setiap orang yang mengetahui adanya kecurangan dalam program JKN dapat melaporkannya. Oleh karena itu, pengadu harus menyampaikan informasi secara

tertulis kepada pimpinan fasilitas kesehatan, dinas kesehatan provinsi, atau kabupaten. Data identitas pengadu, nama dan alamat organisasi yang diduga

melakukan kecurangan, dan alasan pengaduan harus disertakan dalam pengaduan.

Mokren : Jurnal Riset Indonesia, DOI: ……… | 5

Penulis Pertama 1, Penulis Kedua 2, dan Penulis Ketiga3

Menurut Permenkes No. 36 Tahun 2015, sistem pencegahan kecurangan FKRTL harus mencapai tiga hal:

a. FKRTL harus membuat peraturan internal melalui tata kelola organisasi dan klinik yang baik;

b. FKRTL harus dapat mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya dengan menggunakan konsep

manajemen yang efektif dan teknologi informasi berbasis bukti; dan

c. FKRTL harus membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN di dalam FKRTL.

Berikut adalah contoh sistem pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN):

Table 1.2 Aspek Pencegahan Kecurangan

Aspek Pencegahan Kecurangan Contoh Implementasi

Pelatihan Sumber Melakukan pelatihan rutin bagi petugas BPJS dan fasilitas kesehatan

Daya Manusia tentang pengenalan tanda-tanda kecurangan, teknik deteksi fraud, dan

prosedur pelaporan.

Implementasi Menerapkan sistem informasi yang terintegrasi untuk memantau transaksi

Sistem Informasi keuangan dan klaim layanan kesehatan, serta memverifikasi data peserta

secara berkala.

Kerjasama dengan Berkolaborasi dengan lembaga penegak hukum, seperti kepolisian dan

Pihak Terkait kejaksaan, untuk melakukan penyelidikan dan penindakan terhadap kasus

kecurangan yang teridentifikasi.

Partisipasi Masyarakat Melakukan kampanye publik dan menyediakan saluran pelaporan yang

mudah diakses bagi masyarakat untuk melaporkan dugaan kecurangan

yang mereka temui.

Pengembangan Kebudayaan Pencegahan Membangun budaya organisasi yang menekankan integritas, kejujuran,

dan transparansi dalam setiap tindakan dan keputusan yang diambil oleh

petugas BPJS dan fasilitas Kesehatan.

Contoh di atas menunjukkan bagaimana berbagai aspek pencegahan kecurangan dapat diimplementasikan dalam sistem jaminan kesehatan nasional untuk

melindungi dana dan memastikan layanan kesehatan yang berkualitas bagi peserta.

KESIMPULAN

Pencegahan fraud dalam program jaminan kesehatan nasional melibatkan evaluasi kebijakan, pemahaman terhadap jenis fraud, strategi pencegahan yang

efektif, analisis dampak ekonomi dan sosial, serta perluasan kerja sama antar organisasi dan pihak terkait. Selain itu, aspek sumber daya manusia, materi, sarana

dan prasarana, hubungan antar organisasi, karakteristik agen pelaksana, disposisi, dan kondisi lingkungan juga berpengaruh penting dalam keberhasilan

implementasi kebijakan pencegahan fraud. Selain itu, perlu ditekankan bahwa pencegahan fraud membutuhkan upaya yang holistik, termasuk peningkatan

kualitas sumber daya manusia melalui pelatihan, penggunaan insentif yang memadai, pengembangan sarana dan prasarana yang mendukung, serta peningkatan

koordinasi antar organisasi terkait. Selain itu, penting untuk memperhatikan peraturan dan pedoman yang telah ditetapkan dalam upaya membangun budaya

pencegahan kecurangan dan pembentukan tim khusus untuk menangani kasus-kasus kecurangan. Upaya pencegahan juga harus melibatkan partisipasi aktif

masyarakat serta pemberian insentif dan sanksi yang tepat untuk mendorong kepatuhan terhadap kebijakan pencegahan fraud

REFERENSI

[1] Anjayani, D. (2021). Analisis Kebijakan dan Implementasi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 pada Program Jaminan Kesehatan

Nasional. Jurnal Jaminan Kesehatan Nasional, 1(2), 81–94. https://doi.org/10.53756/jjkn.v1i2.37

[2] Hartati, T. S. (2017). Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Kesehatan (SJSN)

(Studi di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Tulang Bawang). FIAT JUSTISIA:Jurnal Ilmu Hukum, 10(4), 715. https://doi.org/10.25041/fiatjustisia.v10no4.808

6 | Mokren : Jurnal Riset Indonesia, DOI: ………

 Judul Artikel Mokren : Jurnal Riset Indonesia [14 pt., Calibri Bold, Maksimal 15 Kata]

[3] Sadikin, H., & Adisasmito, W. (2016). Analysis of the Influence of Fraud Triangle Dimensions in Fraud Prevention Policies on the National Health

Insurance Program at Cipto Mangunkusumo National Hospital. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 1(2), 28–34.

[4] Sari, A. P., Jati, S. P., & Shaluhiyah, Z. (2022). Implementasi Kebijakan Pencegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Di Rumah

Sakit Nasional Diponegoro Jawa Tengah. JKM (Jurnal Kesehatan Masyarakat) Cendekia Utama, 10(1), 128. https://doi.org/10.31596/jkm.v10i1.1002

[5] Zafirah, R., Jati, S. P., & BM, S. (2018). Analisis Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan (Fraud) Jaminan Kesehatan Nasional Di Puskesmas

Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal), 6(4), 95–104. http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

Mokren : Jurnal Riset Indonesia, DOI: ……… | 7