PEMBAHASAN DAN SOLUSI

4.1 Pembahasan

Bagi seseorang, kesehatan merupakan aset yang paling berharga, sebab pada sisi ini setiap
individu akan berusaha untuk tetap berada dalam keadaan sehat dan sebisa mungkin menghindari
faktor-faktor penyebab yang dapat menimbulkan penyakit (tidak sehat). Undang-undang Dasar
Negara Kesatuan RI Tahun 1945 misalnya, menegaskan pada Pasal 28 H ayat (1) bahwa “setiap
orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan”. Lahirnya hak untuk memperoleh “pelayanan
kesehatan” dapat dipastikan berasal dari adanya hak sehat itu sendiri. Termasuk untuk menikmati
lingkungan hidup yang baik dan sehat sebagai yang tercantum di dalam UU. No. 32 Tahun 2009
Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup. Pasal 65 ayat (1) undang undang ini
menegaskan bahwa lingkungan hidup yang baik dan sehat merupakan bagian dari Hak Asasi
Manusia (HAM).

Memperoleh pelayanan kesehatan adalah hak asasi manusia yang dijamin oleh berbagai
instrumen hukum, oleh sebab itu pemerintah berkewajiban untuk ;

a. Menyelenggarakan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyaraka

b. Membiayai pelayanan kesehatan yang bersifat public goods, misalnya imunisasi dan
pemberantasan berbagai penyakit menular
c. Membiayai pelayanan kesehatan orang miskin dan usia lanjut

Disamping itu pula, upaya upaya pelayanan kesehatan haruslah dilaksanakan berdasarkan prinsip
nondiskriminatif, partisipatif, perlindungan dan berkelanjutan. Lebih lanjut upaya tersebut
dilakukan secara serasi dan seimbang oleh pemerintah dan masyarakat termasuk pihak swasta.
Sementara pengertian yang bisa ditarik dari istilah ”pelayanan Kesehatan” dalam berbagai
bentuknya (promotif dll) adalah, bahwa pelayanan kesehatan merupakan kegiatan atau
serangkaian kegiatan, dengan demikian ”pelayanan kesehatan” pada hakikatnya adalah segala
kegiatan/serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam hal-hal yang berhubungan dengan
kesehatan termasuk kedalamnya adalah ”pelayanan medik” yang meliputi sarana dan prasarana
kesehatan. Adapun serangkaian kegiatan pelayanan tersebut dapat meliputi hal-hal sebagai
berikut :

a. Promosi kesehatan
b. Pendidikan kesehatan
c. Penyediaan fasilitas ( sarana dan prasarana)
d. Pencegahan penyakit
e. Pengobatan penyakit
f. Pengembalian bekas penderita penyakit
g. Perawatan
 h. Pengawasan
i. Perlindungan dll

Dengan demikian yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan ialah setiap upaya baik yang
diselenggarakan sendiri atau bersama-sama (dalam suatu organisasi) untuk meningkatkan dan
memelihara kesehatan, mencegah penyakit, mengobati penyakit dan memulihkan kesehatan yang
ditujukan terhadap perseorangan, kelompok atau masyarakat.

Kecurangan (fraud) dalam BPJS kesehatan perludilakukan pencegahan agar tidak menimbulkan
kerugian. Dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem sitem jaminan sosial
nasional, BPJS kesehatan, dinas kesehatan kabupaten / kota, dan Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL) yang bekerja sama dengan BPJS harus membangun sistem pencegahan
kecurangan Jaminan Kesehatan Nasiona (JKN) hal ini dinyatakan di dalamPermenkes Nomor 36
Tahun 2015 pasal 7.
Pada prinsipnya fraud merupakan tindakan penipuan untuk mendapatkan keuntungan bagi pelaku
fraud atau bagi pihak lain. Fraud pada Pemberian Pelayanan Kesehatan (PPK) disebabkan oleh
ketidakpuasan pihak rumah sakit terhadap tarif INA CBG dan ketidaksiapan sistem Informasi
teknologi rumah sakit. Selain itu, adanya motivasi mencari “keuntungan ekonomi” dapat
membuat pelaku melakukan tindakan kecurangan (fraud) pada saat Pemberian Pelayanan
Kesehatan (PPK). Rekam medis merupakan data yang kaya yang terdiri dari catatan-catatan data
pasien yang dilakukan selama pelayanan kesehatan di rumah sakit. Adapun peran rekam medis
ketika terjadinya tindak kecurangan / fraudantara lain:

A. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan /upcoding.

B. Penjiplakan klaim dari pasien lain /cloning.
C. Klaim palsu /phantom billing.
D. Tagihan berulang /repeat billing.
E. Memanipulasi kelas perawatan pasien.
F. Memperpanjang lama rawat pasien, dan lain-lain.

Menurut Tatik Sri Hartati (2016) tindak terjadinya kecurangan / fraud bisa terjadi dimana saja
dan kapanpun saja yang yang dilakukan oleh pihak yang berada didalam lingkup rumah sakit.
Adapun beberapa bentuk kecurangan dan bentuk pencegahan yang ditemukan antara lain:

A. Petugas BPJS
1. Fraud yang dilakukan oleh pihak BPJS sebagai berikut:
a. Tidak memberikan definisi yang jelas tenteng pelayanan satu episode.
b. Tidak memberikan bukti tertulis terhadap suatu penolakan diagnosis atau jenis pelayanan.
B. Peserta JKN
1. Fraud yang dilakukan oleh JKN:
a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status
kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
 b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu dengan cara memalsukan
kondisi kesehatan.
C. Rumah Sakit
1. Fraud yang dilakukan di rumah sakit:
a. Penulisan diagnosis koding yang berlebihan /upcoding untuk mendapatkan jasa yang
lebih tingggi.
b. Pemecahan episode pelyanan.
c. Merubah tanggal perawatan pasien rawat inap.

Berdasarkan hasil analisis dari semua jurnal yang diteliti dapat disimpulkan bahwa penyebab
terjadinya tindak kecurangan yang dilakukan disetiap rumah sakit yang dilakukan oleh pihak-
pihak terkait dikarenakan ketidakpuasan terhadap hasil yang sudah dicapai dan ingin
mendapatkan keuntungan dari setiap celah yang ada di rumah sakit. Adapun faktor-faktor
penyebab terjadinya dan bentuk pencegahan yang dilakukan oleh rumah sakit berdasarkan semua
jurnal yang dianalisis antara lain :

A. Penyebab terjadinya fraud dari hasil analisis ketujuh jurnal:

1. Perbedaan koding antara pihak rumah sakit dan BPJS
2. Terjadinya kesalahan saat melakukan koding /upcoding
3. Pihak asuransi / pasien (pasien dengan sengaja mendatangi dua rumah sakit yang
berbeda agar mendapatkan obat yang sama kemudianpasien menjual obat yang
didapatkan ke toko obat)
4. Pihak asuransi (peserta asuransi mengajukan klaim tetapi dari pihak asuransi,
pencarian klaim tersebut ditunda)
5. Pihak pemberi layanan kesehatan (memberikan kode diagnosis serta tindakan
pelayanan yang lebih tinggi).
6. Tagihan fiktif atas pemeriksaan dan tindakan yang tidak dilakukan oleh klinisi pihak
rumah sakit.
7. Melakukan pemondokan pasien atas indikasi yang tidak jelas.
8. Mengelompokan diagnosis pasien dalam kelompok diagnosis dengan tarif yang lebih
mahal.
9. Upaya memperpanjang atau memperpendek lama rawat pasien sesuai dengan sistem
klaim pembayaran jaminan kesehatan
10. Koding suatu diagnosis yang tidak disertai dengan pemeriksaan penunjang.
11. Menukar diagnosa utama dengan diagnosis sekunder begitupun sebaliknya.
12. Memilih koding diagnosis yang tidak sesuai dengan kondisi seharusnya.
13. Pemalsuan data berkas rekam medis
14. Kecurangan laporan keuangan dalam bentuk asset / revenue overstatement
15. Menduplikasi fungsi kartu BPJS kesehatan
4.2 Solusi
Setelah kami membaca serta melakukan pengamatan terhadap studi kasus korupsi di
negara Indonesia dibidang kesehatan, dapat disimpulkan bahwa secara garis besar upaya
penanggulangan kejahatan korupsi dibagi mejadi 2 yakni melalui jalur hukum pidana dan jalur
diluar hukum pidana. Dimana yang dimaksud melalui jalur hukum pidana ialah, bila terdapat
oknum yang melakukan tindakan curang pada layanan kesehatan dan dapat dibuktikan maka
kejadian tersebut dapat dikasuskan secara hukum, dan nantinya pengadilan lah yang memutuskan
berapa lama oknum tersebut dihukum. Hal tersebut dapat membuat sebagain besar oknum yang
berpotensi melakukan fraud berfikir ulang untuk melakukan hal tersebut.

Cara Untuk mencegah fraud dengan jalur diluar hukum pidana ialah sebagai berikut ini,
dimana jika menggunakan cara ini memerlukan kerjasama dari berbagai pihak. Upaya – upaya
pengendalian fraud hendaknya dapat berjalan dalam siklus dan tidak terpotong – potong. Salah
satu upaya dalam pencegahan fraud ialah dengan mendokumentasikan laporan secara berkala
sehingga dapat diketahui oleh public secara transparent, bentuk laporan tersebut dapat dibuat
sesuai dengan yang sudah ditetapkan oleh department kehakiman, department kesehatan , dan
pelayanan masyarakat amerika tetang pengendalian fraud dan abuse layanan kesehatan. Laporan
semacam ini dapat memberi gambaran kepada oknum yang berpotensi melakukan fraud pada
layanan kesehatan di Indonesia, bahwa tindakan mencurangi ataupun memanfaatkan program
BPJS ini tidak mendapat tempat di Indonesia.