Tindakan Penyimpangan Dalam

Asuransi
By : Shelvy Haria Roza, SKM, M.Kes
Tindakan Penyimpangan dalam asuransi
Adverse
Selction

Moral
Hazard

Fraud
 1. Adverse Selection

Adverse selection yaitu hanya peserta risiko tinggi

yang membeli asuransi.
Hal ini dapat dihindari dengan cara :
Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan
wajib) seperti BPJS Kesehatan
Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan
Open Enrollment yaitu semua calon peserta harus
mendaftar pada satu waktu ttt, di luar waktu tersebut
tidak dapat diterima.
Pemeriksaan medis dan lebih menanggung keadaan sakit
yang ditemukan.
 2. Moral Hazard
 perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa sehingga
menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari
yang dibutuhkan sehingga biaya menjadi meningkat.
 Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan tersebut bagi
peserta (konsumer) diterapkan cost sharing kontribusi peserta
asuransi yang harus dipenuhi bila memakai layanan kesehatan
Deductible-
 Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang harus
dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi
membayar kewajibannya.
Coinsurance
 Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh peserta
dan sisanya dibayar oleh badan penyelenggara.
 Copayment
 Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh peserta, di
atas jumlah tersebut baru diganti
Limit pertanggungan
 Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai jumlah tertentu dan
sisanya dibayar oleh peserta misalnya BPJS kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan

 untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu

intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada Penyelenggara
Pemeliharaan Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan
melimpahkan risiko finansial dalam menangani pelayanan
kesehatan. Biaya dihitung per kapita dengan pembayaran di muka
(prepaid).
 FRAUD
Definisi dan jenis Fraud

Kerugian akibat Fraud

Apakah Fraud merupakan tindakan kriminal?

bagaimana Pencegahan dan pengendalian di Luar

Negeri

Diskusi Penutup: Bagaimana di Indonesia?

 DEFINISI FRAUD

Menurut Black's Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud

adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran
untuk tujan mendapatkan sesuatu yang bernliai di atas
kerugian orang laim atau mendapatkannya dengan
membelokkan hukum atau representasi suatu fakta, baik dengan
kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang
lain melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang
harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan
merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang
lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah.
Fraud adalah tindakan curang sehingga menimbulkan biaya
yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan
DEFINISI FRAUD
Biaya fraud dan penyalah gunaan pelayanan kesehatan
yaitu sebesar 10% dari uang yang dibelanjakan utuk
kesehatan selama setahun (HIAA, 1997)
• Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan
yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan
kesehatan di Amerika Serikat.
Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction
 TIGA PRASYARAT FRAUD

Harus ada pernyataan atau data baik tertulis

maupun tidak tertulis yang menunjukkan adanya
penyimpangan
Orang atau pihak tersebut mengetahui bahwa
tindakan yang dilakukan adalah tidak benar
(Kesengajaan)
Harus ada keuntungan yang diperoleh oleh orang
atau pihak yang membuat pernyataan dan harus
ada pula pihak yang dirugikan
 Fraud Pelayanan kesehatan

Segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang

dilakukan berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan
kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang
(jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari
praktek normal.
Pemeriksaan yang tidak atas indikasi
Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih
diperdebatkan
3 PELAKU UTAMA FRAUD

Pemberi Pelayanan
Peserta / Pasien Asuransi Kesehatan
Kesehatan
 Contoh Fraud Kesehatan

Supply Induced ●
Mempengaruhi pasien untuk menjalani tindakan
bedah atau tindakan medik lain yang sebenarnya tidak
Demand perlu

tagihan fiktif ●
Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan

Pemberian obat-obatan atas indikasi yang

over utilisasi
●

tidak jelas manfaatnya

●
Pemakaian kamar operasi (besar) untuk tindakan yang sebenarnya tidak
over treatment ●
memerlukan kamar operasi besar
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik atas indikasi yang tidak tepat
 Contoh Fraud Kesehatan

Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak

dibutuhkan dan tarif yang mahal (Upcoding)
Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan
tersedianya dokumen seperti sinar X atau hasil laboratorium
PPK tidak qualified, tetapi memiliki izin sebagai PPK dan
spesialis
Jual beli kartu Jamkesmas/BPJS Orang yang sakit yang
tidak berhak mendapat pelayanan kesehatan
Pemalsuan identitas
– merugikan perusahaan penjamin
– mendorong kenaikan premi.
Di US

Proyeksi di
Indonesia

Kerugian akibat Fraud

 Besaran Fraud Kesehatan
USA
USA 2006: 20% dari volume industri kesehatan USA
yang bernilai US $ 2 triliun per tahun
Setara dengan US$ 400 milyar; melebihi GDP

INDONESIA
Indonesia : mungkin prosentasenya lebih besar. Mengapa?
Bila 20% dari volume industri kesehatan Indonesia yang
bernilai Rp. 260 trilliun per tahun (2007), setara dengan Rp.
52 trilliun
estimated between 5 and 10 percent of total
health care expenditures
POTENSIAL LOSS
Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
– Kepesertaan : jamkesmas Askes, Jamsostek,
TNI POLRI, dan sebagian BUMN

SIAPA YG
MENGONTROL/
MENGAWASI??

POTENSIAL FRAUD SEKITAR 5%

=1,8 T
Perlakuan Fraud

Apakah Tindakan Kriminal

atau bukan?

Bagaimana hukumnya?
 Perlakuan Fraud

Dapat diperlakukan
kriminal
●

sebagai kejahatan-

perdata Dalam keadaan lain dapat

●

dianggap sebagai penipuan

Siapa dan Lembaga mana yang Mencegah dan Mengawasi?

Di Luar Negeri Di Indonesia

Lembaga Pengawasan dan Penanganan Fraud
Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat:
Departemen Kehakiman
– Divisi kriminal
– Divisi perdata
Departemen Kehakiman bekerja sama dengan FBI dan
inspektur jendral dari Departemen kesehatan
membentuk Health Care Fraud and Abuse Control
Program (HCFAC)
 FBI
Tidak punya otoritas prosekusi, tetapi diberi tugas
untuk penyelidikan kecurangan pelayanan kesehatan
kriminal
FBI saat ini mempunyai ratusan personel tetap yang
spesial ditugasi untuk penyelidikan pelayanan
kesehatan kriminal
Bekerjasama dengan inspektorat jendral untuk
menyelidiki skema kecurangan pada program Medicaid
(jamkesmas)
 NATIONAL ASSOCIATION OF
INSURANCE (NAIC) setara OJK ??
Organisasi nasional yg beranggotakan pejabat negara
yang bertugas mengatur organisasi asuransi kesehatan
tidak mempunyai kekuasaan resmi tetapi
berpengaruh besar
Asosiasi dibentuk untuk mempromosikan
keseragaman peraturan perasuransian secara nasional
Persyaratan keuangan
benefit
PENGAWASAN MEDICAID / PBI
Medicaid Fraud Control Unit is a single
identifiable entity of state government, annually
certified by the Secretary of the U.S.Department of
Health and Human Services,
 that conducts a statewide program for the investigation
and prosecution of health care providers that defraud the
Medicaid program.
 Pendanaan : 75% ditanggung pemerintah pusat
(dianggarkan melalui Department of Health and Human
Services.) dan 25% oleh propinsi.
 DEWAN JAMINAN SOSIAL NASIONAL
(PERPRES 44/2008)

Tugas :
Melakukan kajian dan penelitian yang berkaitan
dengan penyelenggaraan jaminan sosial
Mengusulkan kebijakan investasi dana JSN
Mengusulkan anggaran jaminan sosial bagi PBI dan
tersedianya anggaran operasional

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya DJSN dapat :

Meminta masukan dari masyarakat dan bantuan tenaga
ahli sesuai dengan kebutuhan
 WEWENANG DJSN
DJSN berwenang melakukan monitoring dan
evaluasi program jaminan sosial untuk menjamin
terselenggaranya program jaminan sosial dan tingkat
kesehatan keuangan BPJS sesuai dengan ketentuan
yang berlaku pada masing masing BPJS
Diskusi

Bagaimana Pengawasan dan Pencegahan Fraud di

Indonesia?
Kemenkes
KPK
OJK FUNGSI DAN
PERAN?
DJSN
………
KESIMPULAN
Permasalahan fraud kesehatan merupakan sesuatu
yang relatif baru di Indonesia
Fraud merupakan bentuk kriminal “kerah putih” dan
berefek melambungnya biaya pelayanan kesehatan
Di Indonesia, perlu lembaga pengawas untuk antisipasi
Fraud  melibatkan semua institusi terkait yang dapat
berkontribusi terhadap program anti fraud , tetapi
jangan sampai OVERLAPPING
Tugas :
carilah materi mengenai tindakan
penyimpangan dalam asuransi dari buku,
artikel, dll. Selain materi, carilah contoh
kasus mengenai tindakan penyimpangan dlm
asuransi !!

Tindakan penyimpangan :
 Adverse seletion
 Moral hazard
 Fraud
TERIMAKASIH