PREMI ASURANSI

KESEHATAN

AKK UNEJ
 Iuran (Premi)

• Premi = manfaat (benefit) dari suatu

program jaminan tertentu yang memiliki
suatu nilai/harga

• Manfaat : Paket pelayanan kes

• Kapitasi : pembayaran berdasarkan

jumlah kapita (per orang per bulan)
Perhitungan Premi
• Tujuan utama :
Menentukan biaya yang akan dibebankan
kepada masyarakat untuk melaksanakan
program jaminan pemeliharaan kesehatan
bagi masyarakat yang bersangkutan

• Asas (elemen dasar)………

1. kecukupan (adequacy),
2. kewajaran (competitiveness atau
reasonable-ness), dan
3. keadilan (equity)
Komponen Dasar Premi

• Perkiraan biaya kesehatan

• Kontingensi margin
• Biaya pengelolaan
• Profit/kontribusi surplus
Langkah Perhitungan Premi

1. Menentukan paket pelayanan

kesehatan
2. Menetapkan PPK
3. Menghitung unit cost
4. Menghitung tingkat utilisasi atau
probabilitas sakit
5. Menghitung kapitasi (premi murni)
6. Menghitung premi bruto
Paket pelayanan kesehatan

• Paket yankes dasar

• Paket yankes tambahan
Paket Yankes
No Paket Yankes
1 RJTP
Rawat jalan oleh dokter umum

a. Konsultasi & pemeriksaan

b. Tindakan medis
c. Layanan KB dan Imunisasi
d. Obat
Rawat jalan oleh dokter gigi
a. Konsultasi & pemeriksaan
b. Tindakan dokter gigi
No Paket Yankes
c. Obat
Pelayanan penunjang
a. Pemeriksaan lab
b. Pemeriksaan radiologi
2 RJTL
a. Konsultasi & pemeriksaan
b. Tindakan medis
c. Obat
3 Rawat inap
a.Kamar
b. Visite
No Paket Yankes
c. Tindakan medis & perwt
d. Tindakan operasi
e. Pemeriksaan radiologi
f. Pemeriksaan lab
g. Obat & alat kes
4 Pelayanan gawat darurat
a. Konsultasi & pemeriksaan
b. Tindakan medis
c. Obat & alat kes
5 Promotif & preventif
a. Penyuluhan kes
PPK

• PPK tingkat I
• PPK tingkat II
• PPK tingkat III
Unit cost

• Unit cost : biaya yg dihitung utk setiap

satu satuan produk

• Produk : Jasa pelayanan kesehatan

Jasa layanan poli umum
 Jasa layanan poli spesialis, dll.
 Perhitungan unit cost
a. Mengidentifikasi pusat biaya
• Pusat biaya : unit dimana sejumlah biaya
dikeluarkan utk membiayai unit tsb dlm menjalan
misinya
• Pusat biaya : pusat biaya produksi & pusat biaya
penunjang
b. Pengumpulan data
• Data Output : jumlah kunjungan
• Data biaya
– Biaya investasi  biaya investasi yg
disetahunkan (annualized investment cost/AIC)
t
IIC (1 + I)
AIC =
L
– Biaya operasional
– Biaya pemeliharaan
c. Perhitungan biaya asli/total
• Biaya asli : total biaya dr biaya investasi, biaya
opersional & biaya pemeliharaan

d. Perhitungan biaya satuan (unit cost)

• Unit cost aktual (average cost)

TC
UC =
Q

UC : Unit cost
TC : Total cost
Q : Jumlah output di pusat biaya tsb
Penghitungan tingkat utilisasi
atau probabilitas sakit
• Tingkat utilisasi
= Jumlah kunjungan : Jumlah peserta

• Probabilitas sakit
= Kasus (penyakit baru) : Jumlah populasi
yg berisiko
(jumlah peserta)
Penghitungan kapitasi
(premi murni)

Premi bersih = Tingkat utilisasi x Unit cost

 Penghitungan premi bruto

Premi bruto = Premi bersih + Loading

Loading = (biaya pengelolaan program,

biaya margin, dan surplus)
Biaya pengelolaan

• Biaya iklan/promosi
• Biaya kontrak
• Biaya koleksi premi
• Biaya investasi
• Biaya pengembangan
• Biaya administrasi
• Biaya gaji pegawai
• Biaya operasional lainnya
• Biaya margin = biaya tambahan
pelayanan kes yg tdk terantisipasi

• Surplus/profit :
– Pengembangan fasilitas & pelayanan
– Utk pemegang saham
 Tingkat biaya margin, biaya pengelolaan
dan kontribusi surplus

Jumlah Peserta Kontingensi Biaya Kontribusi

Margin Pengelolaan Surplus
Kurang dari 1.000 15% - 20% 20% - 40% 15% - 20%
1.000 – 5.000 10% - 15% 15% - 20% 10% - 15%
5.000 – 20.000 5% - 10% 10% - 15% 8% - 10%
20.000 – 100.000 2% - 5% 5% - 10% 6% - 8%
Lebih dari 100.000 0% - 2% 2% - 5% 4% - 6%
Tingkat retensi variabel & retensi tetap

Jumlah Peserta Retensi Retensi Tetap

variabel (Rp)
Kurang dari 1.000 25% - 35% 1.200 – 1.800

1.000 – 5.000 16% - 24% 800 – 1.200

5.000 – 20.000 7% - 13% 500 – 800

20.000 – 100.000 3% - 7% 300 – 500

Lebih dari 100.000 2% - 4% 200 – 300

Metode perhitungan premi bruto

1. Metode tradisional

Premi Bruto = Premi bersih (1 + % Margin + % Biaya

pengelolaan + % Surplus)
= Premi bersih (1 + % Margin + % Retensi)

2. Metode desired loss ratio

Premi bersih
Premi bruto =
1 - % (Margin) - % (Retensi)
 3. Metode split retention

Premi bersih (1 + % Margin) + retensi tetap

Premi bruto =
1 - % Retensi variabel

4. Metode probabilitas sakit

Premi bruto = (Probabilitas sakit x Unit cost) + Loading

= Premi murni + (Premi murni x Loading)
 5. Metode tingkat utilisasi

Premi bruto = (Tingkat utilisasi x Unit cost) + Loading

= Premi murni + (Premi murni x Loading)

Faktor-2 yg mempengaruhi premi
1. Paket pelayanan kesehatan
2. Underwriting
3. Unit cost (biaya satuan)
4. Tingkat utilisasi
5. Program jaminan
6. Usia
7. Jenis Kelamin
8. Pendapatan
9. Pekerjaan
10.Domisili
Biaya pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan dapat berbeda-beda berdasarkan
daerah geografis.
11. Masa berlaku premi
12. Kecenderungan biaya kesehatan
Biaya kesehatan yang tinggi akan
mempengaruhi tingginya premi jaminan
pemeliharaan kesehatan.
13. Kemauan & kemampuan membayar (WTP
& ATP)
 Mekanisme Koleksi Premi
• Langkah penting stl penentuan besarnya premi

• Ketidak efektifan penagihan premi dpt tjd krn :

– Mekanisme pembayaran menyulitkan peserta
– Administrasi koleksi premi berbelit-2

• Inefisiensi penagihan premi dpt tjd krn :

– Prosedur koleksi melibatkan terlalu banyak pihak
– Administrasi koleksi tdk sesuai
– Manajemen penagihan premi tdk memenuhi syarat
Ketentuan dalam mekanisme penagihan
premi

• Sederhana
• Aksesibel
• Akuntabel
• Transparan
• Padat teknologi
• Penggunaan tenaga ahli