2609 Sta06 Standar Dosen Dan Tenaga 1904041355

$
67$1'$5
'26(1'$17(1$*$
.(3(1',',.$1
67$630,83+

01
Visi, Misi, Tujuan, dan Sasaran UPH
No. Dok. : STA06/SPMI-UPH
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Revisi :0
Tanggal : 22 Agustus 2016

SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Halaman : 3 dari 20
Visi UPH
Menjadi universitas yang berpusatkan pada Kristus, yang dibangun dan dikembangkan di
atas dasar pengetahuan sejati, iman dalam Kristus, dan karakter ilahi dengan tujuan
menghasilkan pemimpin masa depan yang takut akan Tuhan, kompeten, dan profesional
melalui pendidikan yang unggul, holistis, dan transformasional.
Misi UPH
1) Menyelenggarakan pendidikan transformasional yang holistis yang berakar pada Alkitab
dan kerangka teologis Reformed;
2) Berkontribusi pada kemajuan ilmu pengetahuan dan kebudayaan yang dipimpin oleh
wawasan dunia Kristen yang alkitabiah;
3) Berpartisipasi secara redemtif dalam pengembangan individu dan masyarakat bagi
kemuliaan Tuhan.
Tujuan UPH
1) Menghasilkan lulusan sebagai:
x seorang sarjana yang telah mendapatkan pendidikan humaniora (Liberal Arts) yang
diajarkan berdasarkan wawasan dunia Kristen yang alkitabiah;
x seorang pemimpin yang diperlengkapi dengan visi transformasi;
x seorang warga negara yang didorong untuk melayani Tuhan, negaranya, dan
sesamanya;
2) Menyediakan program pendidikan tinggi unggulan yang berazaskan wawasan dunia
Kristen yang alkitabiah;
3) Menyebarluaskan hasil penelitian untuk mengembangkan dan memajukan ilmu
pengetahuan dan kebudayaan;
4) Menghasilkan program pengabdian kepada masyarakat untuk membangun individu dan
masyarakat seturut rancangan Allah.
Agar ketercapaian tujuan UPH dapat dievaluasi secara lebih konkret, perlu ditetapkan
indikator yang terukur. Untuk periode 2016-2020, ditetapkan 3 (tiga) indikator kinerja tujuan
strategis yang dijabarkan sebagai berikut:
1) jumlah lulusan tahun 2020 di bidang pendidikan, kesehatan, dan psikologi sebanyak
1.250 orang; bidang bisnis, hukum, sosial dan komunikasi 1.500 orang; bidang sains,
teknologi, rekayasa, dan matematika atau STEM (science, technology, engineering, and
mathematics) 450 orang; dan bidang industri kreatif 300 orang;
2) sebaran wilayah tempat lulusan UPH berkarya dan melayani di dalam negeri mencakup
34 provinsi di Indonesia dan di luar negeri mencakup 20 negara; dan
3) UPH terakreditasi unggul (A).
Lembaga Pengembangan dan Penjaminan Mutu Pendidikan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan
True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character
Revisi :0

Halaman : 4 dari 20
Sasaran Strategis UPH 2020

Tujuan strategis UPH selanjutnya dijabarkan ke dalam 5 (lima) sasaran strategis sesuai
tantangan yang dihadapi dalam periode 2016-2020. Sasaran strategis tersebut adalah:
1) menguatnya identitas dan kualitas institusi;
2) meningkatnya kualitas pembelajaran dan kemahasiswaan;
3) meningkatnya relevansi, kualitas, dan produktivitas penelitian;
4) meningkatnya relevansi, kualitas, dan produktivitas pengabdian kepada masyarakat; dan
5) meningkatnya kualitas sumber daya.
02
PERNYATAAN DAN INDIKATOR
STANDAR DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Revisi : 0

Halaman : 6 dari 20
1. Rasionale Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Dengan diundangkannya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
pada tanggal 10 Agustus 2012, maka penyelenggaraan pendidikan tinggi di seluruh
Indonesia wajib mengacu pada Undang-Undang tersebut. Pada Bab Ketiga Undang-Undang
tersebut diatur tentang Penjaminan Mutu yang meliputi Sistem Penjaminan Mutu (Pasal 51-
53), Standar Pendidikan Tinggi (Pasal 54), Akreditasi (Pasal 55), Pangkalan Data
Pendidikan Tinggi (Pasal 56), dan Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (Pasal 57).
Pada pasal 52 disebutkan bahwa penjaminan mutu Pendidikan Tinggi merupakan kegiatan
sistemik untuk meningkatkan mutu Pendidikan Tinggi secara berencana dan berkelanjutan
yang dilakukan melalui penetapan, pelaksanaan, evaluasi, pengendalian, dan peningkatan
standar Pendidikan Tinggi. Selanjutnya Pasal 53 mengatur bahwa penjaminan mutu
Pendidikan Tinggi terdiri atas sistem penjaminan mutu internal yang dikembangkan oleh
Perguruan Tinggi; dan sistem penjaminan mutu eksternal yang dilakukan melalui akreditasi.
Dengan demikian setiap Perguruan Tinggi wajib mengembangkan sistem penjaminan mutu
internal (SPMI) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi
dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (diundangkan pada tanggal 4 Februari 2014) serta
Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi (diundangkan pada tanggal 28 Desember 2015) yang
merupakan peraturan pelaksanaan UU Nomor 12 Tahun 2012 mengatur lebih lanjut tentang
kewajiban Perguruan Tinggi untuk mengembangkan dan menyelenggarakan SPMI. Sesuai
peraturan perundang-undangan, pengembangan SPMI wajib didasarkan pada Standar
Nasional Pendidikan Tinggi (SN Dikti) yang terdiri atas Standar Nasional Pendidikan,
Standar Nasional Penelitian, dan Standar Nasional Pengabdian kepada Masyarakat yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam pelaksanaan tridharma perguruan
tinggi.
Secara keseluruhan, SN Dikti terdiri atas 24 (dua puluh empat) standar, meliputi 8 (delapan)
Standar Nasional Pendidikan, 8 (delapan) Standar Nasional Penelitian, dan 8 (delapan)
Standar Nasional Pengabdian kepada Masyarakat. Standar Dosen dan Tenaga
Kependidikan Pembelajaran termasuk dalam 8 (delapan) Standar Nasional Pendidikan, dan
merupakan standar yang ditetapkan oleh UPH di dalam SN Dikti. Standar Dosen dan
Tenaga Kependidikan ini ditetapkan karena standar ini merupakan kriteria minimal tentang
perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pemantauan dan evaluasi, serta pelaporan
kegiatan pembelajaran pada tingkat program studi dalam rangka mengembangkan ilmu
pengetahuan dan teknologi, serta meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan daya saing
bangsa. Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan merupakan pedoman dan acuan bagi
seluruh civitas akademik dan pemangku kepentingan dalam mengarahkan, mengatur dan
mengawasi dosen dan tenaga kependidikan UPH termasuk dalam Program Studi di Luar
Kampus Utama (PSDKU) dan Program Studi Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) agar sesuai
dengan visi dan misi UPH.
Revisi : 0

Halaman : 7 dari 20
2. Pihak yang Bertanggung-jawab untuk Mencapai Standar Dosen

dan Tenaga Kependidikan
Subjek/pihak yang terlibat dalam perumusan, penetapan, pelaksanaan, evaluasi
pelaksanaan, pengendalian pelaksanaan, dan peningkatan Standar Dosen dan Tenaga
Kependidikan adalah:
1) Perumusan : Tim Perumus, LP2MP, Rektor dan Wakil Rektor;
2) Penetapan : Senat Akademik Universitas, YUPH, Rektor;
3) Pelaksanaan : Dosen, Tenaga Kependidikan, Mahasiswa, Alumni, Tutor, Edutech;
4) Evaluasi : Pimpinan Fakultas, Pimpinan Jurusan/Program Studi, Pimpinan
Lembaga dan Pusat, Pimpinan Unit Pendukung, Rektor dan Wakil
Rektor, Yayasan;
5) Pengendalian : LP2MP;
6) Peningkatan : LP2MP, Rektor dan Wakil Rektor, Pimpinan Jurusan/Program Studi
dan Fakultas, Pimpinan Lembaga dan Pusat, Pimpinan Unit
Pendukung
3. Pernyataan Isi Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

1) Setiap Dosen wajib memiliki kualifikasi akademik dan kompetensi pendidik, sehat
jasmani dan rohani, serta memiliki kemampuan untuk menyelenggarakan pendidikan
sesuai visi dan misi UPH.
2) Setiap program studi wajib memiliki perencanaan beban kerja dosen untuk setiap tahun
akademik.
3) Setiap program studi wajib memiliki dosen tetap dengan jumlah dan kemampuan yang
memadai.
4) Setiap tenaga kependidikan wajib memiliki kualifikasi dan kompetensi sesuai tuntutan
pekerjaannya.
4. Indikator Capaian Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan
No Pernyataan Isi Standar Indikator
1) Setiap Dosen wajib memiliki kualifikasi a. seluruh dosen pada setiap program studi
akademik dan kompetensi pendidik, sehat memiliki kualifikasi akademik sesuai
jasmani dan rohani, serta memiliki ketentuan peraturan perundang-undangan
kemampuan untuk menyelenggarakan b. terdapat Profil dan Kompetensi Dosen UPH
pendidikan sesuai visi dan misi UPH. yang disosialisasikan kepada para dosen
Revisi : 0

Halaman : 8 dari 20
No Pernyataan Isi Standar Indikator

dan digunakan sebagai pedoman dalam
proses perekrutan dan pengembangan
dosen
c. terdapat program pelatihan dan
pengembangan dosen tetap yang mencakup
bidang akademik, kompetensi, serta
kerohanian
d. terdapat program jaminan kesehatan untuk
para dosen tetap
2) Setiap program studi wajib memiliki a. terdapat rencana beban kerja dosen yang
perencanaan beban kerja dosen untuk disusun sebelum dimulainya tahun akademik
setiap tahun akademik. baru dengan berpedoman pada peraturan
beban kerja dosen UPH
b. rencana beban kerja dosen dapat diakses
oleh dosen yang bersangkutan serta para
pemangku kepentingan
c. pelaksanaan beban kerja dosen ditinjau
paling sedikit 1 (satu) kali setiap semester
3) Setiap program studi wajib memiliki dosen a. jumlah seluruh dosen tetap UPH paling
tetap dengan jumlah dan kemampuan yang sedikit 60% dari jumlah seluruh dosen
memadai. b. jumlah dosen tetap yang ditugaskan untuk
menjalankan proses pembelajaran pada
setiap program studi paling sedikit 6 (enam)
orang
c. program doktor paling sedikit memiliki 2
(dua) orang dosen tetap dengan jenjang
jabatan akademik guru besar
d. terdapat sistem pendukung untuk
pengembangan jenjang jabatan akademik
dosen tetap
4) Setiap tenaga kependidikan wajib memiliki a. tenaga kependidikan memiliki kualifikasi
kualifikasi dan kompetensi sesuai tuntutan akademik paling rendah diploma 3 (tiga)
pekerjaannya serta program studi yang dinyatakan dengan ijazah
Pendidikan Jarak Jauh diharuskan untuk
b. terdapat program pelatihan dan
memiliki Perancang Pembelajaran
(Instructional Designer). pengembangan tenaga kependidikan untuk
meningkatkan kompetensi dalam bidangnya
c. terdapat dukungan untuk pengembangan
kualifikasi tenaga kependidikan dalam bidang
akademik
03
MANUAL
STANDAR DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Revisi : 0

Halaman : 10 dari 20
1. Maksud dan Tujuan Manual Standar Dosen dan Tenaga

Kependidikan
Manual Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan dimaksudkan sebagai acuan dan
pedoman bagi sivitas akademika dan seluruh pemangku kepentingan dalam menetapkan,
melaksanakan, mengevaluasi pelaksanaan, mengendalikan, dan meningkatkan Standar
Dosen dan Tenaga Kependidikan Universitas Pelita Harapan.
Tujuan Manual Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan adalah:

1) menyediakan prosedur baku mengenai penetapan, pelaksanaan, evaluasi pelaksanaan,
pengendalian, dan peningkatan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan, yang dapat
diakses oleh para pemangku kepentingan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung-
jawabnya;
2) mempermudah dan memperlancar komunikasi internal maupun eksternal sehingga
terdapat kejelasan dalam hal tanggung-jawab dan kewajiban setiap subjek/pihak;
3) mendorong terbentuknya budaya mutu untuk menghasilkan peningkatan mutu
berkelanjutan.
2. Luas Lingkup Manual Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Luas lingkup Manual Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan meliputi:
1) Manual Penetapan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan;
2) Manual Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan;
3) Manual Evaluasi Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan;
4) Manual Pengendalian Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan;
5) Manual Peningkatan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan.
3. Manual Penetapan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Prosedur Kode Prosedur Formulir Template
Penetapan Standar Dosen dan PRO01/STA06/SPMI- - TEM01/PRO02/ST
Tenaga Kependidikan UPH A28/SPMI-UPH
4. Manual Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Penerimaan Karyawan PRO02/STA06/SPMI FOR01/PRO02/ST -
Revisi : 0


-UPH A06/SPMI-UPH
FOR02/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR03/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR04/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR05/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR06/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR07/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR08/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR09/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR10/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR11/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
FOR12/PRO02/ST
A06/SPMI-UPH
Perubahan Status Karyawan PRO03/STA06/SPMI FOR01/PRO03/ST TEM01/PRO03/ST
-UPH A06/SPMI-UPH A06/SPMI-UPH
FOR02/PRO03/ST
A06/SPMI-UPH
FOR03/PRO03/ST
A06/SPMI-UPH
Tugas Luar atau Perjalanan PRO04/STA06/SPMI FOR01/PRO04/ST TEM01/PRO04/ST
Dinas -UPH A06/SPMI-UPH A06/SPMI-UPH
Pelatihan (Analisa, Internal, PRO05/STA06/SPMI FOR01/PRO05/ST -

Eksternal) -UPH A06/SPMI-UPH
FOR02/PRO05/ST
A06/SPMI-UPH
FOR03/PRO05/ST
A06/SPMI-UPH
FOR04/PRO05/ST
A06/SPMI-UPH
Pelaksanaan Staff Fellowship PRO06/STA06/SPMI FOR01/PRO06/ST -
A06/SPMI-UPH
Revisi : 0


-UPH
Alih Profesi dari Tenaga PRO07/STA06/SPMI - -

Administrasi menjadi Tenaga -UPH
Akademik
Penerimaan Dosen Expatriat PRO08/STA06/SPMI FOR01/PRO08/ST -
-UPH A06/SPMI-UPH
Promosi Karyawan PRO09/STA06/SPMI FOR01/PRO09/ST -

-UPH A06/SPMI-UPH
Pemberian Tugas Belajar Studi PRO10/STA06/SPMI FOR01/PRO10/ST -

Lanjut -UPH A06/SPMI-UPH
FOR02/PRO10/ST
A06/SPMI-UPH
Team Teaching PRO11/STA06/SPMI - TEM01/PRO11/ST
-UPH A06/SPMI-UPH
Pengurusan Jenjang Akademik PRO12/STA06/SPMI - -

Dosen -UPH
Penyelenggaraan PRO13/STA06/SPMI FOR01/PRO13/ST -

Seminar/Lokakarya/Pertunjukan -UPH A06/SPMI-UPH
Keanggotaan Asosiasi Profesi PRO14/STA06/SPMI FOR01/PRO14/ST -

bagi Institusi -UPH A06/SPMI-UPH
Kegiatan Kerohanian Karyawan PRO15/STA06/SPMI - -

-UPH
Penilaian Prestasi Kerja PRO16/STA06/SPMI FOR01/PRO16/ST -

-UPH A06/SPMI-UPH
FOR02/PRO16/ST
A06/SPMI-UPH
FOR03/PRO16/ST
A06/SPMI-UPH
FOR04/PRO16/ST
A06/SPMI-UPH
FOR05/PRO16/ST
A06/SPMI-UPH
Pengajuan Penyetaraan Ijazah PRO20/STA06/SPMI - -
Luar Negeri -UPH
Pengajuan Nomor Induk Dosen PRO21/STA06/SPMI - -

Nasional (NIDN) -UPH
Revisi : 0


Penetapan Sertifikasi Dosen PRO22/STA06/SPMI - -
(Serdos) -UPH
5. Manual Evaluasi Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga

Kependidikan
FOR01/PRO03/ST -
A28/SPMI-UPH
FOR02/PRO03/ST
A28/SPMI-UPH
FOR03/PRO03/ST
A28/SPMI-UPH
FOR04/PRO03/ST
A28/SPMI-UPH
Evaluasi Pelaksanaan Dosen PRO17/STA06/SPMI- FOR05/PRO03/ST
dan Tenaga Kependidikan UPH A28/SPMI-UPH
FOR06/PRO03/ST
A28/SPMI-UPH
FOR01/PRO04/ST
A28/SPMI-UPH
FOR02/PRO04/ST
A28/SPMI-UPH
FOR03/PRO04/ST
A28/SPMI-UPH
6. Manual Pengendalian Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Pengendalian Standar Dosen PRO18/STA06/SPMI- FOR01/PRO10/ST -
dan Tenaga Kependidikan UPH A28/SPMI-UPH
FOR02/PRO10/ST
A28/SPMI-UPH
Revisi : 0

7. Manual Peningkatan Standar SPMI

Peningkatan Dosen dan Tenaga PRO19/STA06/SPMI- F0R01/PRO19/ST TEM01/PRO02/ST
Kependidikan UPH A06/SPMI-UPH A28/SPMI-UPH
F0R02/PRO19/ST
A06/SPMI-UPH
04
DOKUMEN TERKAIT DAN REFERENSI
Revisi : 0

Dokumen Terkait Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga

Kependidikan
Daftar Prosedur
No. Nama Prosedur Kode Prosedur

Prosedur Penetapan Standar Dosen dan Tenaga PRO01/STA06/SPMI-UPH
1.
Kependidikan
2. Prosedur Penerimaan Karyawan PRO02/STA06/SPMI-UPH
3. Prosedur Perubahan Status Karyawan PRO03/STA06/SPMI-UPH
4. Prosedur Tugas Luar atau Perjalanan Dinas PRO04/STA06/SPMI-UPH
5. Prosedur Pelatihan (Analisa, Internal, Eksternal) PRO05/STA06/SPMI-UPH
6. Prosedur Pelaksanaan Staff Fellowship PRO06/STA06/SPMI-UPH

Prosedur Alih Profesi dari Tenaga Administrasi menjadi PRO07/STA06/SPMI-UPH
7.
Tenaga Akademik
8. Prosedur Penerimaan Dosen Expatriat PRO08/STA06/SPMI-UPH
9. Prosedur Promosi Karyawan PRO09/STA06/SPMI-UPH
10. Prosedur Pemberian Tugas Belajar Studi Lanjut PRO10/STA06/SPMI-UPH
11. Prosedur Team Teaching PRO11/STA06/SPMI-UPH
12. Prosedur Pengurusan Jenjang Akademik Dosen PRO12/STA06/SPMI-UPH

Prosedur Penyelenggaraan PRO13/STA06/SPMI-UPH
13.
Seminar/Lokakarya/Pertunjukkan
14. Prosedur Keanggotaan Asosiasi Profesi bagi Institusi PRO14/STA06/SPMI-UPH
15. Prosedur Kegiatan Kerohanian Karyawan PRO15/STA06/SPMI-UPH
16. Prosedur Penilaian Prestasi Kerja PRO16/STA06/SPMI-UPH

Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Dosen dan Tenaga PRO17/STA06/SPMI-UPH
17.
Kependidikan
Prosedur Pengendalian Standar Dosen dan Tenaga PRO18/STA06/SPMI-UPH
18.
Kependidikan
19. Prosedur Peningkatan Dosen dan Tenaga Kependidikan PRO19/STA06/SPMI-UPH
20. Prosedur Pengajuan Penyetaraan Ijazah Luar Negeri PRO20/STA06/SPMI-UPH

Prosedur Pengajuan Nomor Induk Dosen Nasional PRO21/STA06/SPMI-UPH
21.
(NIDN)
22. Prosedur Penetapan Sertifikasi Dosen (Serdos) PRO22/STA06/SPMI-UPH
Revisi : 0

Daftar Formulir
No. Nama Formulir Kode Formulir
1. Form Kelengkapan Data Dosen Tetap, SMF, Karyawan FOR01/PRO02/STA06/SPMI-UPH
2. Form Kelengkapan Data Dosen Tidak Tetap FOR02/PRO02/STA06/SPMI-UPH
3. Form Usulan Asisten Dosen, Dosen FOR03/PRO02/STA06/SPMI-UPH
4. Form Usulan Dosen SMF, Dosen Tidak Tetap FOR04/PRO02/STA06/SPMI-UPH
5. Form Personal Data FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
6. Form Spiritual Information FOR06/PRO02/STA06/SPMI-UPH
7. Form Personal Data (Non Academic) FOR07/PRO02/STA06/SPMI-UPH
8. Form Lembar Ringkasan Seleksi FOR08/PRO02/STA06/SPMI-UPH
9. Summary of Application Review Form (ver. Indonesia) FOR09/PRO02/STA06/SPMI-UPH
10. Summary of Application Review Form (ver. English) FOR10/PRO02/STA06/SPMI-UPH
11. Employee Requisition Form for Academic FOR11/PRO02/STA06/SPMI-UPH
12. Employee Requisition Form for Non Academic FOR12/PRO02/STA06/SPMI-UPH
13. Form Konfirmasi FOR01/PRO03/STA06/SPMI-UPH
14. Form Bebas Kewajiban FOR02/PRO03/STA06/SPMI-UPH
15. Form Exit Interview FOR03/PRO03/STA06/SPMI-UPH
16. Form Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas FOR01/PRO04/STA06/SPMI-UPH
17. Form Analisis Kebutuhan Pelatihan FOR01/PRO05/STA06/SPMI-UPH
18. Form Jadwal Pelatihan Tahunan FOR02/PRO05/STA06/SPMI-UPH
19. Daftar Hadir Pelatihan FOR03/PRO05/STA06/SPMI-UPH
Revisi : 0

20. Form Evaluasi Program Pelatihan, Kursus, Seminar FOR04/PRO05/STA06/SPMI-UPH
21. Form Rencana Bulanan Pelaksanaan Staff Fellowship FOR01/PRO06/STA06/SPMI-UPH
22. Check List for Expatriate Lecturer FOR01/PRO08/STA06/SPMI-UPH
23. Request For Promotion For Administrative Form FOR01/PRO09/STA06/SPMI-UPH
24. Form Application for Further Studies FOR01/PRO10/STA06/SPMI-UPH
25. Form Perencanaan Studi FOR02/PRO10/STA06/SPMI-UPH
26. Form Daftar Seminar FOR01/PRO13/STA06/SPMI-UPH
27. Form Tuesday Chapel Weekly Checklist FOR01/PRO14/STA06/SPMI-UPH
28. Form Penilai Kinerja Pejabat Struktural FOR01/PRO16/STA06/SPMI-UPH
29. Form Penilai Kinerja Pengajar Tetap FOR02/PRO16/STA06/SPMI-UPH
Form Penilai Kinerja Karyawan, Staff adm, dan

30. FOR03/PRO16/STA06/SPMI-UPH
Pendukung
31. Form Penilaian Kinerja Dosen Tidak Tetap FOR04/PRO16/STA06/SPMI-UPH
Form Standar Penilaian Atas Prestasi Dosen Tidak

32. FOR05/PRO16/STA06/SPMI-UPH
Tetap
33. Individual Capacity Building Application Form F0R01/PRO19/STA06/SPMI-UPH
Form Verifikasi, Evaluasi, dan Laporan Keikutsertaan

34. F0R02/PRO19/STA06/SPMI-UPH
Pelatihan / Kegiatan Pengembangan Diri Eksternal
35. Jadwal Pelaksanaan Audit FOR01/PRO03/STA28/SPMI-UPH
36. Daftar Auditor FOR02/PRO03/STA28/SPMI-UPH
37. Penugasan Audit FOR03/PRO03/STA28/SPMI-UPH
38. Laporan Hasil Audit FOR04/PRO03/STA28/SPMI-UPH
39. Check List Audit FOR05/PRO03/STA28/SPMI-UPH
Revisi : 0

40. Daftar Hadir Audit FOR06/PRO03/STA28/SPMI-UPH
41. Jadwal Rapat Tinjauan Manajemen FOR01/PRO04/STA28/SPMI-UPH
42. Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen FOR02/PRO04/STA28/SPMI-UPH
43. Risalah Rapat Tinjauan Manajemen FOR03/PRO04/STA28/SPMI-UPH
44. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan FOR01/PRO10/STA28/SPMI-UPH
45. Peninjauan KO FOR02/PRO10/STA28/SPMI-UPH
Daftar Template
No. Nama Template Kode Template
1. Surat Keterangan Bekerja TEM01/PRO03/STA06/SPMI-UPH
2. Surat Tugas Dinas TEM01/PRO04/STA06/SPMI-UPH
3. Berita Acara Rapat Senat TEM01/PRO02/STA28/SPMI-UPH
4. SAP untuk Team Teaching TEM01/PRO11/STA06/SPMI-UPH
Referensi
1) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
2) Keputusan YUPH Nomor 033/SK-YUPH/2013 tentang Pernyataan Iman UPH;
3) Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 24 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Jarak Jauh Pada Pendidikan Tinggi;
Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
Pembukaan, Perubahan dan Penutupan Program Studi di Luar Kampus Utama;
6) Keputusan YUPH Nomor 031/SK-YUPH/2016 tentang Visi, Misi, dan Tujuan Universitas
Pelita Harapan;
7) Keputusan YUPH Nomor 032/SK-YUPH/2016 tentang Statuta Universitas Pelita Harapan
2016;
Revisi : 0

8) Keputusan YUPH Nomor 050/SK-YUPH/2016 tentang Profil dan Kompetensi Dosen

UPH;
9) Keputusan YUPH Nomor 053/SK-YUPH/2016 tentang Standar Pendidikan Tinggi
Universitas Pelita Harapan;
10) Keputusan YUPH Nomor 055/SK-YUPH/2016 tentang Sistem Penjaminan Mutu Internal
Universitas Pelita Harapan;
11) Keputusan Rektor Nomor 029/SKR-HRD-UPH/III/2006 tentang Prosedur Penerimaan
Karyawan UPH;
12) Peraturan Rektor Nomor 008 Tahun 2016 tentang Kode Etik Dosen UPH;
13) Peraturan Rektor Nomor 001 Tahun 2017 tentang Pedoman Beban Kerja Dosen UPH
2017;
14) Peraturan Rektor Nomor 004 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengembangan Dosen
UPH;
15) Peraturan Rektor Nomor 005 Tahun 2017 tentang Pedoman Studi Lanjut Dosen dan
Tenaga Kependidikan UPH;
16) Keputusan Rektor Nomor 017A/SKR-UPH/II/2016 tentang Evaluasi Dosen oleh
Mahasiswa;
17) SK Pembentukan Tim Perumus Standar Penjaminan Mutu Internal.

/DPSLUDQ
3526('85

MANUAL STANDAR DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PRO01/STA06/SPMI-UPH
SPMI - UPH BAGAN ALIR PROSEDUR PENETAPAN STANDAR Revisi 0 Hal 1 dari 1
Rektor Tim Perumus Senat Universitas YUPH LP2MP
MULAI
Menetapkan SK Tim
Perumus Menyusun draft SPMI
SK Rektor Draft SPMI

Tidak
Setuju?
Ya
Tidak
Ya
Memeriksa dan memberikan
Setuju?
rekomendasi standar SPMI
Dok. SPMI, Berita Acara Rapat
Senat Universitas
Mengajukan final draft SPMI
Mengendalikan dokumen
SPMI
Dokumen SPMI hardcopy dan
Menetapkan Standar SPMI softcopy
Standar SPMI
SELESAI
PROSEDUR PENERIMAAN KARYAWAN PRO02/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Penerimaan Dosen Revisi 0 Hal 1 dari 4
Direktur Administrasi Fakultas, Wakil Rektor Bidang Akademik / Wakil

Pengembangan SDM dan Aspek Hukum Rektor
Dekan dan Ketua Program Studi Rektor Bidang Aministrasi dan keuangan
MULAI
Seleksi surat lamaran sesuai kebutuhan program studi Man Power Planning yang sudah disetujui oleh Wakil Rektor
Bidang Akademik, dan Wakil Rektor Bidang Administrasi dan
Keuangan
Tidak
Sesuai?
Mencari calon dosen
Ya
Menyeleksi surat-surat lamaran yang masuk
Presentasi dan tes wawancara calon dosen Menyampaikan kepada Fakultas terkait
Terima berkas lamaran yang ditolak beserta alasan

penolakannya 1
Menyampaikan Surat Ucapan terima kasih
Tidak Pemeriksaan administratif, English Ability Test (EAT)

OK?
FOR01/PRO02/STA06/SPMI-UPH
Ya FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
Tidak Ya
1 OK?
Pemeriksaan administratif, tes psikologi, dan EAT

Mengisi Summary of Application Review dan
mengusulkan calon dosen yang akan direkrut kepada FOR02/PRO02/STA06/SPMI-UPH
Tim Rekrutmen melalui HRD FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH Wawancara dengan Wakil Rektor Bidang
FOR06/PRO02/STA02/SPMI-UPH Akademik dan Wakil Rektor Bidang
Administrasi dan Keuangan
OK? Tidak
Ya Tidak
OK? 1
Wawancara di Pengembangan SDM dan Aspek Hukum
Ya
Ya
Dosen Tidak
tetap? OK? 1
Ya
Tidak
Menyetujui Form Usulan Dosen, memproses Summary of 2
Application Review SELESAI
Direktur Administrasi Fakultas, Wakil Rektor Bidang Akademik / Wakil

Pengembangan SDM dan Aspek Hukum Rektor
Dekan dan Ketua Program Studi Rektor Bidang Aministrasi dan keuangan
- Menyetujui Form Usulan Dosen

- Mengisi Summary of Application
Review
- Mengisi Form
- Konfirmasi honorarium Usulan Dosen
- Mereferensikan tes kesehatan - Mengisi Summary
(khusus bagi calon dosen tetap) of Application
FOR01/PRO02/STA06/SPMI-UPH Review
FOR03/PRO02/STA06/SPMI-
UPH
UPH
UPH
- Membuat NIK
- Menginput data dosen
- Mengarsipkan berkas
- Membuat SK untuk dosen tidak tetap atau kontrak kerja
untuk dosen tetap, ditandatangani oleh Wakil Rektor
Bidang Administrasi dan Keuangan
- Mengarsipkan SK / kontrak kerja
- Mendistribusikan SK / dokumen kontrak pada pihak-pihak
terkait
SK / Kontrak
SELESAI
Keterangan
Referensi :
1. Dokumen Spesifikasi, Uraian Tugas & Tanggung Jawab Jabatan

2. Rencana Mutu Jurusan terkait
3. Peraturan Kepegawaian Yayasan Universitas Pelita Harapan
Ketentuan Umum :
1. Mencari calon dosen dapat dilakukan melalui :

a. pemasangan iklan di media cetak & internet
b. menghubungi universitas-universitas di dalam & luar negeri
c. kolega profesi dosen di Fakultas terkait
2. Seleksi calon dosen harus dilaksanakan dengan mengacu kepada Dokumen Spesifikasi, Uraian Tugas &
Tanggung Jawab Jabatan & Rencana Mutu Jurusan terkait
3. Pendistribusian surat lamaran yang diterima melalui e-mail dilaksanakan melalui internet
4. Tim Rekrutmen terdiri dari :
- Wakil Rektor Bidang Akademik
- Wakil Rektor Bidang Administrasi dan Keuangan
- Direktur Pengembangan Sumber Daya Manusia & Aspek Hukum
5. Dosen tetap maupun tidak tetap yang sudah disetujui untuk direkrut wajib membuka rekening di Bank yang telah ditetapkan
6. Kebutuhan untuk tes/presentasi bagi calon dosen diputuskan oleh Pimpinan Fakultas
7. Penerimaan dosen yang direkomendasikan secara khusus oleh Fakultas, Universitas atau Yayasan diatur secara khusus dan
melalui tahapan yang disesuaikan dengan kebutuhan.
SPMI-UPH Penerimaan Karyawan Non Akademik Revisi 0 Hal 4 dari 4
Dekan / Direktur Administrasi Wakil Rektor Bidang

Pengembangan SDM & Aspek Hukum (Rekrutmen) Keterangan
Fakultas / Direktur / Manajer Administrasi dan Keuangan
MULAI
x Meneliti berkas yang diterima dari Referensi :
Menerima MPP yang sudah disetujui
Pengembangan SDM
oleh Wakil Rektor Bidang Akademik & Meminta persetujuan Wakil Rektor
x Mengkoordinasikan dengan Ketua Memberikan comment & approval
Wakil Rektor Bidang Administrasi dan Bidang Administrasi dan Keuangan 1. Dokumen Spesifikasi
Program Studi / atasan langsung
Keuangan jabatan, uraian tugas &
untuk wawancara
tanggung jawab jabatan
Surat lamaran lengkap Negosiasi gaji
Mengumpulkan data pelamar Ya
Tidak Setuju ? Ketentuan :
Surat Lamaran Setuju?
Ya
Tidak 1. MPP digunakan sebagai
Menyeleksi surat lamaran Merekomendasikan tes kesehatan acuan untuk penambahan
Mengadakan wawancara dan tes
SDM
khusus bidang (jika ada) 2. Khusus untuk replacement,
Membuat surat konfirmasi penerimaan
Menyampaikan surat lamaran kepada terlepas dari acuan MPP
& mendistribusikannya kepada ybs. &
Fakultas
atasan langsung (berdasarkan adanya urgensi)
3. Seleksi calon karyawan harus
x Memanggil pelamar x Membuat NIK dilaksanakan berdasarkan
x Mengatur persiapan tes x Menginput data Dokumen Spesifikasi Jabatan
x Mengarsipkan berkas & Uraian Tugas & Tanggung
Mengisi komentar & menyetujui x Memeriksa kelengkapan data calon
Jawab Jabatan
karyawan Membuat Kontrak I 4. Penerimaan karyawan yang
x Menyelenggarakan tes awal dan Surat Kontrak
direkomendasikan secara
mengevaluasi hasilnya: khusus oleh Departemen/Unit ,
EAT
Tes psikologi
Universitas atau Yayasan
Menyampaikan kontrak untuk dittd diatur secara khusus dan
FOR02/PRO02/STA06/SPMI-UPH calon karyawan & formulir-formulir
melalui tahapan yang
Mengembalikan semua berkas FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH kelengkapan adm. karyawan baru
FOR06/PRO02/STA02/SPMI-UPH disesuaikan dengan
(dibutuhkan & tidak dibutuhkan) kepada
Pengembangan SDM kebutuhan.
Menyerahkan salinan kontrak yang
Tidak
sudah ditanda tangan Wakil Rektor Menandatangani kontrak
Lulus ? Bidang Administrasi dan Keuangan yang sudah dittd karyawan
Ya
kepada karyawan
Melakukan wawancara HRD
Ya Mengirimkan surat ucapan terima kasih

Lulus ?
Tidak
SELESAI
PROSEDUR PERUBAHAN STATUS KARYAWAN PRO03/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Pengangkatan Karyawan Kontrak Menjadi Tetap Revisi 0 Hal 1 dari 4
Atasan Karyawan / Pimpinan Unit Pengembangan SDM & Aspek Warek Bidang Administrasi dan
Karyawan Keuangan
Keterangan
Kerja Hukum
Referensi :
MULAI
1. Peraturan Kepegawaian Yayasan
Universitas Pelita Harapan
2. Prosedur Penilaian Prestasi Kerja
Membuat surat kepada atasan /

Mengisi Form Penilaian Kinerja &
pimpinan di unit kerja terkait untuk Ketentuan Umum :
membuat surat rekomendasi / (Lihat
mengisi Formulir Penilaian Kinerja
Prosedur Penilaian Prestasi Kerja)
Karyawan 1. Perpanjangan kontrak hanya
SDM-08/FRM-02/REV-XX diperbolehkan maksimum
sebanyak 2 (dua) kali dan dapat
diperpanjang kembali sesuai
peraturan yang berlaku
Ya
Hubungan kerja akan dilanjutkan ?
Tidak
1
Menyampaikan kepada Pengembangan

Menerbitkan surat pemberitahuan
SDM & Aspek Hukum dan kepada
kepada yang bersangkutan, cc atasan
karyawan ybs
Mengisi clearence sheet, exit

interview & mengembalikan kepada
Menyiapkan surat keterangan bekerja
Pengembangan SDM & Aspek
hukum SDM-02/FRM-05/REV-XX
Menerima surat keterangan bekerja

SDM-02/FRM-05/REV-XX
SELESAI
SPMI-UPH Pengangkatan Karyawan Kontrak Menjadi Tetap Revisi 0 Hal 2 dari 4
Atasan Karyawan / Pimpinan Unit Pengembangan SDM & Aspek

Karyawan Rektorat Keterangan
Kerja Hukum
1
Referensi :
Usulan menjadi karyawan tetap -
Review dan Ketentuan Umum :

Tidak Ya
persetujuan Direktur 1. Untuk 3
HRD dan Aspek berlanjut ke
Hukum Diagram Alir
Perpanjangan
Membuat Surat Kontrak.
pemberitahuan 3 2. Review HRD :
kepada atasan/ a. Telah mengikuti
pimpinan unit kerja seminar Visi dan
Misi UPH
B. Hadir dan
Membuat SK Pengangkatan Karyawan Tetap mengikuti
“Tuesday
Chapel”,
ketidakhadiran
Tanda tangan SK Pengangkatan karyawan Menandatangani SK Pengangkatan Karyawan tetap maksimal 2x per
tetap oleh Direktur oleh Wakil Rektor Bidang Akademik dan Keuangan semester.
x Mendistribusikan SK Pengangkatan
Karyawan Tetap
x Menyimpan surat SK Pengangkatan
Karyawan Tetap
Menyampaikan SK pengangkatan
karyawan tetap kepada karyawan
Menerima SK pengangkatan
karyawan tetap (asli)
SELESAI
SPMI-UPH Perpanjangan Kontrak Karyawan Revisi 0 Hal 3 dari 4
Atasan Karyawan / Pimpinan Unit Pengembangan SDM & Aspek Warek Bidang Administrasi dan
Karyawan Keuangan
Keterangan
Kerja Hukum
Referensi :
MULAI
1. Peraturan Kepegawaian Yayasan
2. Prosedur Penilaian Prestasi Kerja
Membuat surat kepada atasan /

Mengisi Form Penilaian Kinerja &
pimpinan di unit kerja terkait untuk Ketentuan Umum :
membuat surat rekomendasi / (Lihat
mengisi Formulir Penilaian Kinerja
Prosedur Penilaian Prestasi Kerja)
Karyawan 1. Perpanjangan kontrak hanya
SDM-08/FRM-02/REV-XX diperbolehkan maksimum
sebanyak 2 (dua) kali dan dapat
diperpanjang kembali sesuai
peraturan yang berlaku
Ya
Hubungan kerja akan dilanjutkan ?
Tidak
1
Menyampaikan kepada Pengembangan

SDM & Aspek Hukum dan kepada
karyawan ybs 2
Mengisi clearence sheet, exit

HRD membuat surat bahwa yang
interview & mengembalikan
bersagnkutan tidak diperpanjang
kepada Pengembangan SDM &
kontrak, tembusan kepada atasan
Aspek hukum
Menyiapkan surat keterangan bekerja
Menerima surat keterangan bekerja

SELESAI
SPMI-UPH Perpanjangan Kontrak Karyawan Revisi 0 Hal 4 dari 4
Atasan Karyawan / Pimpinan Unit Pengembangan SDM & Aspek

Karyawan Rektorat Keterangan
Kerja Hukum
1
3
Usulan perpanjangan kontrak karyawan
Review dan
Tidak
persetujuan Direktur
Ya
HRD dan Aspek
Hukum
Membuat surat
Surat pemberitahuan
perpanjangan
kepada atasan/
kontrak
pimpinan unit kerja
Surat Perpanjangan
2 Kontrak
Menandatangani surat Menandatangani surat perpanjangan kontrak oleh

perpanjangan kontrak Rektor
x Mendistribusikan surat perpanjangan

kontrak
x Menyimpan surat perpanjangan
kontrak
Menerima surat perpanjangan

kontrak
SELESAI
PROSEDUR TUGAS LUAR/PERJALANAN DINAS PRO04/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Tugas Luar/Perjalanan Dinas Revisi 0 Hal 1 dari 1
Pengembangan SDM
Unit Kerja / Fakultas Wakil Rektor Keuangan Keterangan
& Aspek Hukum
MULAI Referensi :
Menimbang dan 1. Peraturan Kepegawaian

Memutuskan Catat / input dalam program Yayasan Universitas Pelita
Mendapatkan persetujuan / perintah
Pimpinan melakukan Tugas Luar dalam Harapan
rangka kepentingan UPH Memeriksa kesesuaian kebutuhan dana
Ketentuan Umum :
Tugas Luar berdasarkan informasi dari
Tidak Pengembangan SDM sesuai golongan
Setuju ? Mengarsipkan file 1. Perjalanan dinas ke luar
karyawan.
negeri memerlukan keputusan
Ya
Mendapat dari Wakil Rektor.
informasi Disetujui? 2. Keputusan dapat diberikan
Ya Tidak
penolakan Tidak Sesuai ? oleh Pimpinan Unit Kerja bila
perjalanan dinas selain dari
nomor 1.
Tidak Ya Ya 3. Karyawan yang melaksanakan
Luar Negeri? perjalanan dinas / tugas luar
wajib memberikan laporan
tertulis.
Membuat surat tugas
TEM01/PRO04/STA06/SPMI-UPH
Menyiapkan dan memberikan dana
Tugas Luar
Menerima laporan pertanggungjawaban

Membuat pengajuan dana tugas luar keuangan dalam rangka Tugas Luar
Memeriksa laporan
Distribusi surat tugas kepada karyawan
dan menyimpan satu salinan
Tidak
Sesuai ?
x Meminta karyawan yang Ya

bersangkutan membuat laporan
perjalanan dinas
Mengarsipkan laporan keuangan
x Mendistribusikan laporan pertanggung
jawaban keuangan kepada Keuangan
Laporan Perjalanan Dinas
SELESAI
PROSEDUR PELATIHAN PRO05/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Analisis Kebutuhan Pelatihan Revisi 0 Hal 1 dari 3
Wakil Rektor Bidang Administrasi

Pengembangan SDM & Aspek Hukum Keterangan
dan Keuangan
Mulai
Merekap hasil Performance Apraisal Referensi :
1. Persyaratan minimal jabatan

2. Uraian tugas & tanggung jawab jabatan
Membuat standar minim (score) untuk masing-masing
kompetensi Ketentuan Umum :
1. Analisis kebutuhan pelatihan dilaksanakan 1 tahun sekali pada bulan Juni.

Membuat data / matriks analisa kebutuhan pelatihan 2. Analisis kebutuhan pelatihan ini berlaku untuk pelatihan internal yang diselenggarakan
oleh UPH maupun pelatihan yang dilaksanakan oleh pihak luar UPH.
3. Jika biaya yang diperlukan untuk pelatihan eksternal diatas 5 juta maka harus mendapat
persetujuan dari Dekan atau Wakil Rektor.
x Menyusun Jadwal Pelatihan Tahunan untuk tahun
berikutnya
x Membuat perkiraan biaya untuk pelatihan tersebut
x Mengajukan kepada Wakil Rektor Bidang Administrasi
dan Keuangan
x FOR02/PRO05/STA06/SPMI-UPH
x Anggaran pelatihan
Tidak Ya
Disetujui
Merevisi Jadwal Pelatihan & anggaran pelatihan
Realisasi Jadwal Pelatihan
SELESAI
SPMI-UPH Diagram Alir Pelaksanaan Pelatihan Internal Revisi 0 Hal 2 dari 3
Pengembangan SDM &

Trainer Peserta Pelatihan Keterangan
Aspek Hukum
Mulai
Referensi :
x Mencari / mengusulkan &
x Menyiapkan materi pelatihan
menghubungi trainer 1. Prosedur Pengadaan dan Penerimaan Bahan Pustaka Sumbangan
x Merencanakan sesi-sesi pelatihan
x Memastikan trainer adalah orang yang (PRO06/STA07/SPMI-UPH)
x Menyiapkan test / evaluasi
menguasai topik & berpengalaman 2. Keputusan Rektor UPH No : 099/SKR-HRD-UPH/V/2007 tentang Pedoman
keefektifan pelatihan *
sebagai trainer Penyelenggaraan Pelatihan/Training, Kursus, atau Workshop dengan trainer
Internal.
CV Trainer
Ketentuan Umum :
1. Pelatihan Internal diselenggarakan berdasarkan jadwal pelatihan yang telah

disetujui.
x Mengkonfirmasikan jadwal pelatihan 2. Trainer dapat berasal dari institusi lain di luar UPH yang diminta untuk
dengan trainer menyelenggrakan inhouse training di UPH ataupun berasal dari staf UPH yang
x Membuat surat tugas pelatihan x Mengikuti pelatihan memiliki kompetensi cukup untuk memberikan topik pelatihan.
berdasarkan usulan calon trainee dari x Memberikan pelatihan x Mengisi daftar hadir pelatihan 3. Pelatihan Internal dinilai efektif apabila 70% peserta pelatihan berhak mendapat
pimpinan unit terkait x Memberikan test / evaluasi x Mengikuti test / evaluasi keefektifan sertifikat.
keefektifan pelatihan pelatihan*
Surat Tugas Pelatihan
x Mengisi form Evaluasi Pelatihan *) jika diperlukan
x Hasil test / evaluasi keefektifan pelatihan
x Mencatat realisasi pelatihan pada Mengisi Form Laporan Pelatihan

Jadwal Pelatihan Tahunan Internal & menyerahkan berkas-
x Memperbarui CV karyawan berkas pelatihan kepada
x Mengarsipkan berkas-berkas Pengembangan SDM & Aspek
pelatihan Hukum
x FOR02/PRO05/STA06/SPMI-UPH SDM-06/FRM-05/REV-XX
x SDM-06/FRM-05/REV-XX
x CV karyawan
x Copy sertifikat ( bila ada )
x Materi pelatihan / makalah
x Hasil test / evaluasi keefektifan pelatihan
Menyampaikan 1 makalah pelatihan

kepada library (lihat Prosedur
Pengadaan dan Penerimaan Bahan
Pustaka Sumbangan)
SELESAI
SPMI-UPH Diagram Alir Pelaksanaan Pelatihan Eksternal Revisi 0 Hal 3 dari 3
Wakil Rektor, Dekan, Pengembangan SDM & Peserta Pelatihan

Keuangan Keterangan
Direktur Aspek Hukum
Mulai
Referensi :
x Mengeluarkan Surat Tugas Pelatihan
(untuk pelatihan eksternal yang belum 1. Prosedur Pengadaan &
tercakup dalam Jadwal Pelatihan Penerimaan Bahan Pustaka
x Melakukan pengecekan kelengkapan Sumbangan (PRO06/STA07/
Tahunan)
Administrasi SPMI-UPH)
x Memberikan 1 tembusan kepada
Pengembangan SDM & Aspek Hukum 2. Keputusan Rektor UPH No :
x Membuat Advance kebutuhan dana 026/SKR-HRD-UPH/III/2006
untuk pelaksanaan pelatihan Tentang Ketentuan Pengiriman
Dosen/Staf untuk Program
Surat Tugas Pelatihan Pelatihan/Training, Kursus atau
Tidak Ya
Workshop.
Memenuhi syarat? Mengeluarkan uang Mengikuti pelatihan
Ketentuan Umum :
Melakukan pengecekan kelengkapan 1. Pelatihan eksternal dapat

administrasi dilaksanakan bagi pelatihan
yang sudah terjadwalkan,
x Membuat laporan pelatihan pelatihan eksternal bersifat
x Menyerahkan Form Laporan Pelatihan insidental yang diajukan oleh
Tidak
Lengkap? Eksternal, laporan keuangan, copy Wakil Rektor, Wakil
sertifikat & materi pelatihan kepada Manajemen Mutu, Dekan
Pengembangan SDM & Aspek Hukum ataupun Direktur suatu unit
Ya Memeriksa Laporan kerja.
Pemakaian Uang x FOR01/PRO05/STA06/SPMI-UPH
x Copy sertifikat ( jika ada )
2. Evaluasi terhadap keefektifan
x Materi pelatihan / makalah pelatihan dilaksanakan oleh
x Mencatat realisasi pelatihan pada Jadwal Pengembangan SDM dan
Pelatihan (untuk pelatihan yang sudah Aspek Hukum dengan
direncanakan) mempelajari Laporan
x Memperbarui CV karyawan Pelatihan, bila perlu
x Mempelajari Laporan Pelatihan untuk menyelenggarakan presentasi
mengevaluasi keefektifan pelatihan Sharing Knowledge oleh peserta pelatihan dengan
x Mengarsipkan bukti pelatihan mengundang unit kerja yang
terkait dengan topik seminar.
x CV karyawan Membuat laporan pelaksanaan sharing
x Copy sertifikat ( bila ada )
x Materi pelatihan / makalah
knowledge ke Pengembangan SDM
Menyampaikan 1 makalah pelatihan kepada

library (lihat Prosedur Pengadaan &
Penerimaan Bahan Pustaka Sumbangan)
Menyerahkan laporan ke keuangan SELESAI

PROSEDUR PELAKSANAAN STAFF FELLOWSHIP PRO06/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Revisi 0 Hal 1 dari 1
Manajer Pelayanan Kerohanian Direktur Pelayanan

Keuangan Fasilitas Keterangan
untuk karyawan Kerohanian
Referensi:
MULAI -
Ketentuan Umum :
Membuat Rencana Bulanan Memeriksa rencana bulanan 1. Staff Fellowship dilaksanakan setiap hari
Pelaksanaan Staff Fellowship pelaksanaan Staff Fellowship Selasa pk. 07.00 – 08.00 & wajib diikuti oleh
setiap karyawan.
2. Rencana Bulanan Pelaksanaan Staff
Tidak Fellowship terdiri dari :
Setuju ?
- Tanggal
Mempersiapkan acara Ya - Tempat
Staff Fellowship setiap minggu - Time Keeper
- Song Leader
- Singers
- Musician
- PIC Sound System
Menghubungi Keuangan & - Multimedia
- Kolektan
Fasilitas - Usher / Greeter
- Special Talent
- Pembicara
- Group Gereja
- Tema
- Catering
Mempersiapkan semua peralatan - Lokasi Makan
Mengeluarkan dana untuk
yang diperlukan untuk
pembicara & konsumsi
Staff Fellowship 3. Susunan acara Staff Fellowship adalah sbb :
1. Doa Pembukaan
2. Puji-pujian
Menerima Persembahan Kasih 3. Persembahan
4. Doa Persembahan
5. Firman Tuhan & Doa Berkat
6. Pengumuman & Doa Penutup
Pelaksanaan Staff Fellowship 4. Laporan Bulanan berisi minimum sbb :

1. Susunan acara
2. Peserta yang hadir
3. Laporan pertanggung jawaban keuangan
Melakukan evaluasi
Merapikan semua peralatan
Membuat laporan bulanan 5. Manajer Pelayanan Kerohanian untuk
yang telah dipakai untuk
Melaporkan kepada Direktur karyawan bekerjasama dengan Manajer
Staff Fellowship
Pelayanan Kerohanian, Wakil Menerima Laporan Bulanan Pelayanan Kerohanian untuk mahasiswa dan
Rektor Bidang Kerohanian, juga bertanggung jawab atas pelaksanaan
Kemahasiswaan dan Staff Fellowship & Mahasiswa/Alumni (English
Keuangan Service Fellowship).
Laporan Bulanan
6. English Service Fellowship dilaksanakan setiap
hari Rabu pk. 12.15 – 13.00, acara ini bersifat
sukarela (tidak diwajibkan).
SELESAI
PROSEDUR ALIH PROFESI DARI TENAGA ADMIN. MENJADI TENAGA AKADEMIK PRO07/STA06/SPMI-UPH
Diagram Alir Alih Profesi dari Tenaga Administrasi

SPMI-UPH Revisi 0 Hal 1 dari 1
Menjadi Tenaga Akademik
Ketua Program Studi Pengembangan SDM &

Karyawan Atasan Langsung Tim Seleksi Dosen
Program Studi yang dituju/Koordinator MKU Aspek Hukum
MULAI Memeriksa terhadap persyaratan
alih profesi
Mempertimbangkan adanya
Mengajukan permohonan alih kebutuhan penambahan
profesi kepada Atasan Langsung Menjelaskan hal kekurangan- dosen tetap & kesesuaian pendidikan
Memenuhi Tidak
Syarat ?
kekurangan persyaratan karyawan terhadap
kepada karyawan ybs mata kuliah yang akan diasuh
Ya
Apakah akan SELESAI

Tidak Butuh tambahan
Menghubungi Ketua Program Studi mengganggu Ya
dosen & pendidikan
Program Studi yang dituju operasional unit
sesuai ?
kerjanya ?
Ya Tidak
Mengajukan surat Menyampaikan kepada karyawan ybs

permohonan alih profesi Menyampaikan penolakan atau
kepada Pengembangan SDM penundaan kepada
& Aspek Hukum, tembusan karyawan ybs SELESAI
kepada Ketua Program Studi &
Dekan Program Studi yang SELESAI
dituju Melaksanakan test presentasi
Melampirkan data-data
pendukung & Lembar
Memeriksa kelengkapan surat
Persetujuan Alih Profesi Ya Tidak
Lulus ? permohonan alih profesi
Surat Permohonan alih profesi
Lembar Persetujuan alih profesi
Melaksanakan test TOEFL, test

kesehatan, psikotest & wawancara
dengan Direktur SDM
Melakukan proses seleksi

Ya Mengatur jadwal melalui serangkaian test &
Lulus ?
pertemuan wawancara
dengan Tim
Seleksi Dosen
Laporan proses seleksi
Tidak
Menyampaikan kepada
Tidak Lulus
karyawan ybs Proses
Seleksi ?
Memproses SK Pengangkatan &
penyesuaian hak karyawan Ya
SELESAI
PROSEDUR PENERIMAAN DOSEN EXPATRIAT PRO08/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Penerimaan Dosen Expatriat Revisi 0 Hal 1 dari 1
Fakultas Rektorat Pengembangan SDM & Aspek Hukum Calon Expat Fasilitas IRO KETERANGAM
MULAI Referensi :
- Standar Akomodasi Expat dari SPH.
- Checlist for Expatriat.
Berkomunikasi
Mengusulkan calon dosen Informasi kepada Direktur Pengembangan SDM dengan ekspat Ketentuan Umum:
yang direkrut kepada Tim dan Aspek Hukum untuk calon ekspatriat yang Mempersiapkan untuk memberikan
Rektorat diusulkan akomodasi sesuai 1. Mencari calon ekspatriat dapat di
informasi lakukan melalui:
Menyetujui calon dengan standar penjemputan a. Pemasangan iklan di media cetak
expatriat yang akan di dan internet
b. Kolega profesi dosen di Fakultas
rekrut terkait
2. Seleksi calon dosen harus di

laksanakan dengan mengacu kepada
dokumen spesifikasi, uraian tugas dan
Mengatur tanggung jawab jabatan dan rencana
Melengkapi dokumen untuk penjemputan pada mutu jurusan terkait
Tidak diserahkan ke Pengembangan SDM saat ekspatriat akan
Berkas di arsip Ok ? 3.. Wawancara ekspatriat dilakukan oleh
dan Aspek Hukum untuk dapat di tiba VP I, VP II, Rektor, Presiden dan
proses kontrak kerja HRD
Ya 4. Persetujuan calon ekspatriat di
SELESAI
tentukan oleh Rekorat, setelah
ekspatriat disetujui,
Setelah ekspat tiba
Menandatangani
membuat kontrak kerja Kontrak kerja
akan diperkenalkan
kepada bagian HRD
dan Legal Aspek
untuk kelengkapan
administrasi
memproses ijin kerja

PIC jadwal orientasi
(Tour Kampus,
Karawaci, Jakarta,
dll)
Informasi ke G.A untuk mempersiapkan
akomodasi dan memperkenalkan ke IO
SELESAI
Menerima dokumen dan melengkapi administrasi

dan memberikan allowances
Men-check akomodasi
sesuai dengan standar
PROSEDUR PROMOSI KARYAWAN PRO09/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Promosi Grading Karyawan Untuk Posisi Non Akademik Revisi 0 Hal 1 dari 4
Karyawan Dekan / Manajer / Direktur Pengembangan SDM dan Aspek Hukum Keterangan
Referensi :
MULAI Menerima form permintaan kebutuhan dan dokumen yang -
terkait dengan proses promosi jabatan dari Unit / Fakultas Ketentuan Umum :
(User) (minimal 1 bulan sebelumnya)
Form 1. Proses Promosi dilakukan 2 kali dalam setahun,
permohonan Mengajukan form permohonan yakni pada bulan Maret dan bulan September.
promosi promosi kepada HRD & LA Memeriksa persyaratan promosi 2. Proses Promosi Grading dilakukan hanya untuk
kenaikan 1 jenjang jabatan.
3. Yang dimaksud dengan posisi non akademik
adalah posisi-posisi selain : Dekan, Ketua
Dokumen Memenuhi Tidak
Melampirkan dokumen promosi Jurusan, Kepala Laboratorium, dan Dosen
promosi persyaratan?
berdasarkan persyaratan yang 4. Menerima pengajuan resmi promosi dari Unit /
(ketentuan 5 C) Fakultas (User). Diajukan minimal 1 bulan
berlaku Ya
sebelumnya, maksimal awal bulan pelaksanaan
Memenuhi
proses Promosi.
kelengkapan 5. Promosi yang diajukan harus berdasarkan
Tidak Ya
dokumen? kebutuhan di unit terkait.
6. Persyaratan promosi dilaksanakan dengan
Ya
mengacu kepada :
A. Status kepegawaian tetap
Menghubungi karyawan yang bersangkutan dan B. Memiliki pengalaman profesional dalam
melaksanakan proses Psikotes, E.A.T., Presentasi, dan bidang pekerjaan yang relevan dengan posisi
Wawancara yang dituju
Mengikuti Psikotes, E.A.T., C. Menyertakan dokumen :
Presentasi dan Wawancara Struktur Organisasi, Spesifikasi Uraian
Tidak Tugas & Tanggung Jawab Jabatan
Lulus ?
Nilai PA 2 tahun terakhir, dengan nilai
Ya minimal B atau nilai PA meningkat secara
progresif
Menerima surat pengantar Membuat surat pengantar bagi karyawan yang bersangkutan
Absensi kerja & Chapel 1 tahun
untuk melaksanakan masa untuk melakukan masa percobaan selama 3 bulan dengan
Essay tentang visi misi kandidat pada
percobaan selama 3 bulan tembusan ke Dekan / Manajer / Direktur
jabatan yang baru dan bagaimana
relevansinya dengan visi misi UPH
Melakukan evaluasi dan penilaian akhir terhadap kinerja karyawan Improvement Area (3 months action plan)
Melakukan presentasi hasil yang bersangkutan pada masa percobaan 3 bulan (dalam presentasi yang akan dilakukan berkaitan dengan jabatan
masa percobaan di hasil masa percobaan) yang baru
hadapan atasan langsung / 7. Atasan langsung atau atasan tidak langsung
atasan tidak langsung / (minimal setingkat manajer) diwajibkan membuat
Ya - Membuat surat persetujuan lulus masa percobaan kepada
Dekan / Manajer / Direktur Lulus ? soal Studi Kasus mengenai tantangan yang akan
Dekan / Manajer / Direktur (tembusan ke Payroll, Legal
dan Direktur HRD & LA dihadapi kandidat pada posisinya kelak.
Aspect dan karyawan yang bersangkutan)
Tidak - Menerbitkan surat pengangkatan (untuk pejabat struktural) 8. Kandidat harus melakukan presentasi dan tanya
dan penyesuaian salary kepada karyawan yang bersangkutan jawab mengenai Improvement Area serta Studi
Menerima surat :
Kasus di hadapan Direktur HRD & LA dan
- Pengangkatan
Membuat surat penolakan promosi jabatan. Ditujukan kepada Atasan langsung/atasan tidak langsung.
- Penyesuaian salary
Dekan / Manajer / Direktur, dengan tembusan kepada 9. Kandidat harus melakukan masa percobaan
karyawan yang bersangkutan. selama 3 bulan dan HR / Payroll akan membayar
masa percobaan tersebut jika lulus.
SELESAI
SPMI-UPH Grading Promotion Flow Chart for Non Academic Position Revisi 0 Page 2 from 4
Employee Dean / Manager / Director Human Resource Development & Legal Aspect Note
Reference :
START Receive request form for promotion and document of -
promotion from Unit / Faculty (user) (min. 1 month before the General Direction :
process)
1. Promotion carried out 2 times a year (March and
Request form for Propose request form for September).
promotion promotion to HRD & LA Checking validation of promotion requirement 2. Grading promotion is allowed for 1 level only.
3. What meant by non academic position is potion
others than : Dean, Head of Department, Head of
Laboratorium, and Lecturer.
Document of Qualify ?
No 4. Receive request form for promotion from Unit /
promotion
Attach document of promotion Faculty (min. 1 month before the process, max.
(general direction
based on valid requirement Yes early month of the process)
5C)
5. The request of promotion should be based on the
Complete need in Unit / Faculty.
No document?
6. Condition for promotion :
A. Permanent Employee
Yes
B. Have relevant professional experience in the
related field
Follow Psycho test, E.A.T., Contact candidate to Psycho test, E.A.T., Presentation and C. Complete of these documents :
Presentation and Interview Interview Organization Structure and Job Description
2 years in the row of PA result or increased
progressively
1 year working attendance and chapel
Pass? attendance
No Essay regarding vision mission of the
Yes
candidate and the relevancy to UPH vision
mission
Receive a covering letter to Make a covering letter to employee to 3 months probation Improvement Area with 3 months action
do 3 months probation (carbon copy to the Dean / Manager / Director) plan related to the new grading
7. Supervisor or up (min. manager level) are
required to provide case study about the
Present 3 months probation Do evaluation and final appraisal of 3 months probation’s result challenging in the new grading for the candidate.
result before Supervisor / 8. Candidate should present 3 months action plan
Dean / Manager / Director and his/her analysis regarding case study before
Yes
and Director of HRD & LA Pass? Director of HRD & LA and Supervisor / Dean /
Manager / Director.
No 9. Do 3 months probation and HR / Payroll will
- Make an approval letter to Dean / Manager / Director (carbon
reward it for candidate who passed.
copy to Payroll, Legal Aspect and Employee)
- Issued a letter of appointment (for Academic Administrator)
and salary adjustment to employee
Received Letter of :
- Appointment
- Salary adjustment Make a rejection letter to Dean / Manager / Director (carbon
copy to employee)
END
SPMI-UPH Diagram Alir Promosi Step Extending Karyawan Non Akademik Revisi 0 Hal 3 dari 4
Karyawan Dekan / Manajer / Direktur Pengembangan SDM dan Aspek Hukum Keterangan
Referensi :
MULAI Menerima form permintaan kebutuhan dan dokumen yang -
terkait dengan proses promosi dari Unit / Fakultas (User) Ketentuan Umum :
(minimal 1 bulan sebelumnya)
1. Proses Promosi dilakukan 2 kali dalam setahun,
Form
yakni pada bulan Maret dan bulan September.
permohonan Mengajukan form permohonan Memeriksa persyaratan promosi 2. Proses Promosi Step Extending dilakukan hanya
promosi promosi kepada SDM & LA
untuk di jabatan Ybs.
3. Yang dimaksud dengan posisi non akademik
adalah posisi-posisi selain : Dekan, Ketua
Memenuhi Tidak
Dokumen Jurusan, Kepala Laboratorium, dan Dosen
Melampirkan dokumen promosi persyaratan?
promosi 4. Menerima pengajuan resmi promosi dari Unit /
berdasarkan persyaratan yang Fakultas (User). Diajukan minimal 1 bulan
(ketentuan 5 C) Ya
berlaku sebelumnya, maksimal awal bulan pelaksanaan
Memenuhi
proses Promosi.
kelengkapan 5. Promosi yang diajukan harus berdasarkan
Tidak Ya
dokumen? kebutuhan di unit terkait.
6. Persyaratan promosi dilaksanakan dengan
Ya mengacu kepada :
A. Status kepegawaian tetap
Mengikuti Psikotes, E.A.T., Menghubungi karyawan yang bersangkutan dan B. Memiliki pengalaman profesional dalam
dan wawancara melaksanakan proses Psikotes, E.A.T., dan Wawancara bidang pekerjaan yang relevan dengan posisi
yang dituju
C. Menyertakan dokumen :
Struktur Organisasi, Spesifikasi Uraian
Tidak Tugas & Tanggung Jawab Jabatan
Lulus ? Nilai PA 2 tahun terakhir, dengan nilai
minimal B atau nilai PA meningkat secara
Ya
progresif
- Membuat surat persetujuan lulus proses kepada Dekan / Absensi kerja & Chapel 1 tahun
Manajer / Direktur (tembusan ke Payroll, Legal Aspect dan Essay tentang visi misi kandidat pada
Menerima Surat : jabatan yang baru dan bagaimana
karyawan yang bersangkutan)
- Pengangkatan relevansinya dengan visi misi UPH
- Menerbitkan surat pengangkatan (untuk Pejabat Struktural)
- Penyesuaian salary Improvement Area yang akan dilakukan
dan penyesuaian salary kepada karyawan yang
bersangkutan
Membuat surat penolakan promosi jabatan. Ditujukan kepada

Dekan / Manajer / Direktur, dengan tembusan kepada
karyawan yang bersangkutan
SELESAI
SPMI-UPH Step Extending Promotion Flow Chart for Non Academic Revisi 0 Page 4 from 4
Employee Dean / Manager / Director Human Resource Development & Legal Aspect Note
Reference :
START Receive request form for promotion and document of -
promotion from Unit / Faculty (user) (min. 1 month before the General Direction :
process)
1. Promotion carried out 2 times a year (March and
Request form for Propose request form for September)
promotion promotion to HRD & LA Checking validation of promotion requirement 2. Step Extending Promotion is allowed for only in
his / her position
3. What meant by non academic position is potion
No others than : Dean, Head of Department, Head of
Document of Qualify ? Laboratorium, and Lecturer.
promotion 4. Receive request form for promotion from Unit /
(general direction Attach document of promotion
based on valid requirement Yes Faculty (min. 1 month before the process, max.
5C) early month of the process).
Complete 5. The request of promotion should be based on the
document ? need in Unit / Faculty
No
6. Condition for promotion :
Yes A. Permanent Employee
B. Have relevant professional experience in the
related field
Follow / Attend the Psycho
Contact candidate to Psycho Test, E.A.T., and Interview C. Complete of these documents :
test, E.A.T., and Interview
Organization Structure and Job Description
2 years in the row of PA result or increased
progressively
1 year working attendance and chapel
No
attendance
Pass ?
Essay regarding vision mission of the
Yes
candidate and the relevancy to UPH vision
mission
Improvement Area with 3 months action
- Make an approval letter to Dean / Manager / Director (carbon plan related to the new grading
Received letter of :
copy to payroll, Legal Aspect and employee)
- Appointment
- Issued a letter of appointment (for Academic Administrator)
- Salary adjustment
and salary adjustment to employee
Make a rejection letter to Dean / Manager / Director (carbon

copy to employee)
END
PROSEDUR PEMBERIAN TUGAS BELAJAR STUDI LANJUT PRO10/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Alih Pemberian Tugas Belajar Studi Lanjut Revisi 0 Hal 1 dari 1
VP 1 TIM PANEL SELEKSI

KARYAWAN PROGRAM STUDI & FAKULTAS HRD & Legal Aspect REKTOR/PRESIDEN
( VP1, VP2, HRD & YPH)
Mulai 1. Memeriksa kelengkapan Menerima & Memeriksa

1. Memeriksa perencanaan kelengkapan
1. Menerima permohonan dan persyaratan pemohon
pengembangan dosen fakultas dokumen***) pengajuan
Beasiswa dan memberikan 2. Menjadwalkan Sidang
2. Memeriksa ketersediaan quota calon penerima tugas
Mengajukan permohonan disposisi ke Tim seleksi up : Seleksi Beasiswa dengan Tim
beasiswa belajar
rencana Studi Lanjut HRD & Legal Aspect Seleksi Beasiswa dan atau
3. Merencanakan pengaturan
dengan Beasiswa YUPH/ 2. Memeriksa perencanaan Yayasan
dosen pengganti
DIKTI/lnstansi pemberi pengembangan dosen di 3. Menjadwalkan interview
4. Memeriksa persyaratan yang
beasiswa kepada Program Fakultas pemohon *)
diperlukan termasuk essay
Studi dan Fakultas Malakukan sidang seleksi
tentang Philosophy of Christian
Tim Panel Beasiswa
Education**)
(Review berkas dan atau
5. Memeriksa kesesuaian Bidang
Interview pemohon )
Ilmu
Membuat surat pemberitahuan
6. Melakukan review dan atau
Menerima Surat Penolakan Studi lanjut dan atau
interview
persetujuan Studi lanjut/ pemberian beasiswa kepada
beasiswa dari Program Tidak dosen Presiden menandatangani
Studi dan Fakultas Dokumen Sidang Tim
Panel Seleksi Beasiswa
Disetujui? Tidak
Membuat surat pemberitahuan Disetujui?
Mengajukan permohonan Ya Persetujuan Studi Lanjut dan atau
beasiswa ke DIKTI/Instansi beasiswa kepada dosen Ya
Pemberi Beasiswa untuk
Beasiswa
Memberikan rekomendasi kepada Menyiapkan Dokumen Legal

Menerima konfirmasi Perjanjian Tugas Belajar
persetujuan beasiswa Tim Seleksi Beasiswa
dari DIKTI/instansi Pemberi Rektor membuat surat
Beasiswa rekomendasi Studi Lanjut
dan atau beasiswa untuk
dosen, tembusan ke Tim
Tidak Panel Seleksi Beasiswa &
Disetujui? HRD
Ya
Penandatangan Dokumen Legal Perjanjian Tugas Belajar
Selesai Selesai
PROSEDUR TEAM TEACHING PRO11/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Persiapan Perkuliahan Revisi 0 Hal 1 dari 4
Ketua Program Studi Keterangan
Referensi :
1. Prosedur Persiapan Perkuliahan (PRO06/ST04/SPMI-UPH)

MULAI 2. Prosedur Penugasan Dosen (PRO07/STA04/SPMI-UPH)
Ketentuan Umum :
1.Team Teaching yang dimaksud pada prosedur ini adalah

penyelenggaraan kelas Tatap Muka dimana ada beberapa dosen yang
ditugaskan sebagai pengampu mata kuliah.
2.Prosedur ini tidak berlaku untuk kelas studio dimana terdapat 1 orang
Merencanakan mata kuliah yang akan ditawarkan dosen (dengan penugasan TM) dan 1 atau lebih asisten (dengan
penugasan Responsi)
3.Dosen-dosen yang ditugaskan untuk team teaching dapat merupakan
gabungan dari beberapa dosen tetap, dosen tidak tetap ataupun
kombinasi dosen tetap dan tidak tetap.
4. Seorang dosen harus ditetapkan sebagai koordinator dari mata kuliah
team teaching tersebut.
5. Ketua Program Studi harus mempertimbangkan “availibility” dari dosen
yang ditugaskan sebagai koordinator. Jika dipandang perlu, yang
Menetapkan mata kuliah yang akan dilaksanakan dengan team teaching ditugaskan sebagai koordinator adalah dosen tetap.
Mengatur penugasan dosen untuk team teaching
SELESAI
SPMI-UPH Diagram Alir Pembuatan Satuan Acara Perkuliahan Revisi 0 Hal 2 dari 4
Dosen Koordinator Team Teaching Dosen-dosen Team Teaching Ketua Program Studi Keterangan
MULAI Referensi :
1. Prosedur Pembuatan dan Pengembangan

Satuan Acara Perkuliahan
Bersama-sama menyusun SAP sesuai dengan format yang ditetapkan (PRO02/STA04/SPMI-UPH).
Ketentuan Umum :
1. Format SAP yang digunakan untuk team

teaching sesuai dengan lampiran prosedur ini
selain TIK, Pokok bahasan, Materi, dan
sumber Bahasan; ditambahkan kolom “dosen
yang akan membawakan pokok bahasan
x Menandatangani SAP tersebut”
x Menyerahkan kepada Ketua Program Studi
Tidak
Memperbaiki SAP sesuai masukan dari Ketua Program Studi Persetujuan SAP
Ya
Menandatangani SAP
SELESAI
SPMI-UPH Diagram Alir Monitoring Kehadiran Dosen Revisi 0 Hal 3 dari 4
Ketua Program Studi Keterangan
Referensi :
1. Prosedur Monitoring Perkuliahan (PRO9/STA05/SPMI-UPH)

MULAI
Ketentuan Umum :
1. Prosentase kehadiran dosen harus dihitung berdasarkan rencana

kehadiran yang tertulis dalam SAP, berbeda dengan mata kuliah reguler
dimana kehadiran dosen dalam 1 semester adalah 14X pertemuan.
Menerima ringkasan laporan kehadiran
Mengevaluasi prosentase kehadiran dosen berdasarkan rencana kehadiran yang tertuang dalam SAP
SELESAI
SPMI-UPH Diagram Alir Pelaksanaan UTS / UAS Revisi 0 Hal 4 dari 4
Dosen Koordinator Team Teaching Keterangan
Referensi :
1. Prosedur Monitoring Perkuliahan (PRO09/STA05/SPMI-UPH)

MULAI 2. Prosedur Pelaksanaan UTS/UAS (PRO06/STA05/SPMI-UPH)
Ketentuan Umum :
1. Penyusunan soal, pemeriksaan berkas ujian dan pengisian Form

Evaluasi Proses Pelaksanaan Perkuliahan dilakukan oleh dosen yang
bertanggung jawab terhadap pokok bahasan yang sudah disampaikan
Berkoordinasi dengan dosen-dosen Team Teaching menyusun soal UTS / UAS kepada mahasiswa, dengan sepengetahuan dosen koordinator team
teaching.
2. Kehadiran dosen pada saat UTS/UAS disesuaikan dengan rencana
kehadiran dalam SAP.
3. Evaluasi proses Belajar Mengajar (kuesioner) yang diisi oleh
mahasiswa untuk menilai dosen dilakukan untuk semua dosen team
teaching (tidak hanya untuk dosen koordinator team teaching).
Berkoordinasi dengan dosen-dosen Team Teaching untuk mengawasi pelaksanaan UTS / UAS
Berkoordinasi dengan dosen-dosen Team Teaching untuk memeriksa berkas ujian dan mengisi Form Evaluasi Proses
Pelaksanaan Perkuliahan
SELESAI
0$18$/67$1'$5'26(1'$17(1$*$.(3(1',',.$1 35267$630,83+
%$*$1$/,53526('853(1*$-8$1-(1-$1*-$%$7$1$.$'(0,.
630, 83+ 5HYLVL +DOGDUL
'26(1
>W^ KÊ WZK'ZD^dh/ &<h>d^ Z<dKZd
ϭ Ϯ ϯ
DƵůĂŝ
DĞŶŐƵŵƉƵůŬĂŶďĞƌŬĂƐŬĞŐŝĂƚĂŶdƌŝ DĞŵĞƌŝŬƐĂŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶ <ŽŽƌĚŝŶĂƐŝĚĞŶŐĂŶ>W^

ŚĂƌŵĂWĞƌŐƵƌƵĂŶdŝŶŐŐŝ DĞŵĞƌŝŬƐĂŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶ
ƉĞŶŐĂũƵĂŶ
ƉĞŶŐĂũƵĂŶ
DĞŵďĞƌŝŬĂŶŬŽŶƐƵůƚĂƐŝ
ƉĞŶŐĂũƵĂŶ::
ϰ
ϰ ĞŶĂƌĚĂŶůĞŶŐŬĂƉ͍
ϰ ĞŶĂƌΘůĞŶŐŬĂƉ͍ ϰ ĞŶĂƌΘůĞŶŐŬĂƉ͍ ƚŝĚĂŬ
ϱ ϲ ƚŝĚĂŬ
ƚŝĚĂŬ
ǇĂ ǇĂ ϱ ǇĂ
DĞŶĞƌŝŵĂďĞƌŬĂƐǇĂŶŐƐƵĚĂŚ ϭͿDĞůĞŶŐŬĂƉŝƉĞƌƐǇĂƌĂƚĂŶĚĂŶďƵŬƚŝ
ůĞŶŐŬĂƉĚĂŶďĞŶĂƌ ǇĂŶŐĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ
ϮͿDĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵƉĞŶŐĂũƵĂŶ:: ͬ> ><ͬ'
ͬ> ><ͬ'
ϯͿhƉůŽĂĚƚƵůŝƐĂŶĚŝƉĞƌƉƵƐƚĂŬĂĂŶ ͬ> ><ͬ'
ϰͿDĞŵŝŶƚĂƉĞŶŝůĂŝĂŶŽůĞŚƉĞĞƌ
ϰ ƌĞǀŝĞǁĞƌ͕ƵŶƚƵŬƐĞŵƵĂƚƵůŝƐĂŶ͘
&ŽƌƵŵ^ƚĂĨWĞŶŐĂũĂƌWƌŽŐƌĂŵ DĞůĂŬƐĂŶĂŬĂŶĚĂŶŵĞŵŝŵƉŝŶƐŝĚĂŶŐ
^ƚƵĚŝͬŽŵŵŝƚƚĞƚŚŝĐƐ ^ĞŶĂƚhŶŝǀĞƌƐŝƚĂƐ
ĞŶĂƌΘůĞŶŐŬĂƉ͍
&ŽƌƵŵ^ƚĂĨWĞŶŐĂũĂƌ ŵĞŵĞƌŝŬƐĂŬĞĂďƐĂŚĂŶŬĂƌǇĂ
ƚŝĚĂŬ ŝůŵŝĂŚ
WƌŽŐƌĂŵ^ƚƵĚŝͬ
ŽŵŵŝƚƚĞƚŚŝĐƐ
ǇĂ ŝƐĞƚƵũƵŝ͍
ŵĞŵĞƌŝŬƐĂŬĞĂďƐĂŚĂŶ ϰ
ŬĂƌǇĂŝůŵŝĂŚ ƚŝĚĂŬ
DĞƌĂƉŝŬĂŶ͕ŵĞŵĞƌŝŬƐĂƵůĂŶŐĚĂŶ ǇĂ
ŵĞŶǇŝĂƉŬĂŶƉĞŶŐŝƌŝŵĂŶĚŽŬƵŵĞŶ >ĞŶŐŬĂƉ͍
::ŬĞ<ŽƉĞƌƚŝƐϯ DĞůĂŬƐĂŶĂŬĂŶƐŝĚĂŶŐ^ĞŶĂƚ
ƚŝĚĂŬ
&ĂŬƵůƚĂƐ DĞŶǇŝĂƉŬĂŶĚŽŬƵŵĞŶŚĂƐŝůƐŝĚĂŶŐ
ǇĂ ϰ ^ĞŶĂƚhŶŝǀĞƌƐŝƚĂƐ͗ĞƌŝƚĂĐĂƌĂ͕
ƚŝĚĂŬ &Žƌŵϭ͕<ƌŝƚĞƌŝƵŵ͕ZĞŬĂƉƵƉĂŬ
DĞŶŐŝƌŝŵŽŬƵŵĞŶ::ŽƐĞŶŬĞ ĞŶĂƌΘůĞŶŐŬĂƉ͍
<ŽƉĞƌƚŝƐϯ
DĞŵďƵĂƚƉĞŶŐĂũƵĂŶ::ŬĞ
ǇĂ ϰ ŝƐĞƚƵũƵŝ͍
WƌŽŐƌĂŵ^ƚƵĚŝ <ŽŽƌĚŝŶĂƐŝĚĞŶŐĂŶ>W^
ƚŝĚĂŬ
ǇĂ
ϭ ϳ
DĞŵďƵĂƚƉĞŶŐĂũƵĂŶ::ŽƐĞŶŬĞ
ϭ
&ĂŬƵůƚĂƐ DĞŵďƵĂƚƉĞŶŐĂũƵĂŶ::ŽƐĞŶŬĞ DĞŵďƵĂƚƉĞŶŐĂũƵĂŶ::ŽƐĞŶŬĞ
hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƐ <ŽƉĞƌƚŝƐϯ
Ϯ
ϯ ϲ
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϭϮͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hE:E:E':dE<D/<KÊ ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϮĚĂƌŝϯ
>W^ <KWZd/^ /<d/ KÊ &<h>d^ ,ZΘ>'>
ϭ ϳ
ϵ ϭϬ ϭϬ ϭϬ
DĞůĂŬƵŬĂŶƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶĚĂŶƉĞŶŝůĂŝĂŶ::
DĞŶĞƌŝŵĂĚŽŬƵŵĞŶWĞŶŐĂũƵĂŶ:: ƵŶƚƵŬ><ͬ'ƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞĚĂůĂŵƐŝƐƚĞŵ
WĞŶŐĂũƵĂŶ::
DĞŵĂŶƚĂƵWƌŽƐĞƐWĞŐĂũƵĂŶ::
DĞŶĞƌŝŵĂ^<::ĐŽƉǇ
DĞŶĞƌŝŵĂ^<::ĐŽƉǇ ĚĂŶƐĐĂŶ^<::
DĞŶĞƌŝŵĂ^<::
ĞŶĂƌΘůĞŶŐŬĂƉ͍ ĂƐůŝĚĂŶĚŽŬƵŵĞŶ
ƚŝĚĂŬ ϴ ŝƐĞƚƵũƵŝ͍ WĞŶŐĂũƵĂŶ::
ϴ ǇĂ ƚŝĚĂŬ
DĞůĂŬƵŬĂŶƵƉĚĂƚĞ
ǇĂ
dŝŵWĞŶŝůĂŝ::<ŽƉĞƌƚŝƐŵĞůĂŬƵŬĂŶ ĚĂƚĂƉĂĚĂƐŝƐƚĞŵ,Z/^
WĞŶŝůĂŝĂŶ::
DĞŶŐĂŵďŝůŬĞŵďĂůŝĚŽŬƵŵĞŶ
WĞŶŐĂũƵĂŶ::ĚĂƌŝ<ŽƉĞƌƚŝƐϯ WƌŽƐĞƐWĞŵďƵĂƚĂŶ^<::><ͬ' DĞŶĞƌŝŵĂ
ĚŽŬƵŵĞŶ
ƚŝĚĂŬ ƉĞŶŐĂũƵĂŶ::
ŝƐĞƚƵũƵŝ͍
ϵ
ǇĂ
DĞŵďĞƌŝƚĂŚƵŬĂŶŬĞ<ŽƉĞƌƚŝƐϯ
WĞŶŐĂŵďŝůĂŶ^<::ŬĞ<ŽƉĞƌƚŝƐ
^<ƐƵĚĂŚƐĞůĞƐĂŝ
ͬ> ><ͬ'
ϭͿ^ĐĂŶ^<::Ɛůŝ
ϮͿDĞŵĨŽƚŽĐŽƉǇ^<::
/ŶƉƵƚĚĂƚĂƉĞŶŐĂũƵĂŶ
ϯͿDĞůĂŬƵŬĂŶƵƉĚĂƚĞĚĂƚĂ::
ĚĂůĂŵƐŝƐƚĞŵWĞŶŐĂũƵĂŶ
ĚŝƐŝƐƚĞŵW/<d/
::
DĞŵďƵĂƚƐƵƌĂƚƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶ
ŬĞŽƐĞŶĚĂŶŵĞŶǇĞƌĂŚŬĂŶ^<:: WƌŽƐĞƐWĞŵďƵĂƚĂŶ^< DĞŶŐĂŵďŝů^<::ĚĂƌŝ
::ͬ> /<d/
ϭϬ
DĞŵďĞƌŝƚĂŚƵŬĂŶŬĞ>W^^<ƐƵĚĂŚƐĞůĞƐĂŝ
hƉĚĂƚĞ:ĂďĂƚĂŶ&ƵŶŐƐŝŽŶĂůĚĂůĂŵ
ĨŽƌůĂƉ͘ĚŝŬƚŝ͘ŐŽ͘ŝĚ
DĞŶǇĞƌĂŚŬĂŶ^<::ŬĞ>W^
ƐĞůĞƐĂŝ ƐĞůĞƐĂŝ
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϭϮͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hE:E:E':dE<D/<KÊ ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϯĚĂƌŝϯ
<ĞƚĞŶƚƵĂŶhŵƵŵ͗
ϭ͘WĞĚŽŵĂŶKƉĞƌĂƐŝŽŶĂůŶŐŬĂ<ƌĞĚŝƚŽƐĞŶdĂŚƵŶϮϬϭϰ
Ϯ͘WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌƵWĞŶĚĂǇĂŐƵŶĂĂŶƉĂƌĂƚƵƌEĞŐĂƌĂĚĂŶZĞĨŽƌŵĂƐŝŝƌŽŬƌĂƐŝ͕EŽŵŽƌϭϳƚĂŚƵŶϮϬϭϯƚĞŶƚĂŶŐ:ĂďĂƚĂŶ&ƵŶŐƐŝŽŶĂůŽƐĞŶĚĂŶŶŐŬĂ<ƌĞĚŝƚŶǇĂ͘
ϯ͘WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝWĞŶĚĂǇĂŐƵŶĂĂŶƉĂƌĂƚƵƌEĞŐĂƌĂĚĂŶZĞĨŽƌŵĂƐŝŝƌŽŬƌĂƐŝZĞƉƵďůŝŬ/ŶĚŽŶĞƐŝĂEŽ͘ϰϲƚĂŚƵŶϮϬϭϯƚĞŶƚĂŶŐWĞƌƵďĂŚĂŶĂƚĂƐWĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝWĞŶĚĂǇĂŐƵŶĂĂŶƉĂƌĂƚƵƌEĞŐĂƌĂĚĂŶZĞĨŽƌŵĂƐŝŝƌŽŬƌĂƐŝEŽ͘ϭϳdĂŚƵŶϮϬϭϯƚĞŶƚĂŶŐ:ĂďĂƚĂŶ
&ƵŶŐƐŝŽŶĂůŽƐĞŶĚĂŶŶŐŬĂ<ƌĞĚŝƚŶǇĂ͘
ϰ͘WĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝWĞŶĚŝĚŝŬĂŶĚĂŶ<ĞďƵĚĂǇĂĂŶZĞƉƵďůŝŬ/ŶĚŽŶĞƐŝĂEŽ͕ϵϮdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐWĞƚƵŶũƵŬdĞŬŶŝƐWĞůĂŬƐĂŶĂĂŶŶŐŬĂ<ƌĞĚŝƚ:ĂďĂƚĂŶ&ƵŶŐĚŝŽŶĂů
ϱ͘WĞƌĂƚƵƌĂŶĞƌƐĂŵĂDĞŶƚĞƌŝWĞŶĚŝĚŝŬĂŶĚĂŶ<ĞďƵĚĂǇĂĂŶĚĂŶ<ĞƉĂůĂĂĚĂŶ<ĞƉĞŐĂǁĂŝĂŶŶĞŐĂƌĂEŽϰͬs///ͬWͬϮϬϭϰ͖EŽŵŽƌϮϰdĂŚƵŶϮϬϭϰƚĞŶƚĂŶŐ<ĞƚĞŶƚƵĂŶWĞůĂŬƐĂŶĂĂŶWĞƌĂƚƵƌĂŶWĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝWĞŶĚĂǇĂŐƵŶĂĂŶƉĂƌĂƚƵƌEĞŐĂƌĂĚĂŶZĞĨŽƌŵĂƐŝŝƌŽŬƌĂƐŝ
EŽŵŵŽƌϭϳƚĂŚƵŶϮϬϭϯƐĞďĂŐĂŝŵĂŶĂƚĞůĂŚĚŝƵďĂŚĚĞŶŐĂŶWĞƌĂƚƵƌĂŶDĞŶƚĞƌŝWĞŶĚĂǇĂŐƵŶĂĂŶƉĂƌĂƚƵƌEĞŐĂƌĂĚĂŶZĞĨŽƌŵĂƐŝŝƌŽŬƌĂƐŝZĞƉƵďůŝŬ/ŶĚŽŶĞƐŝĂEŽŵŽƌϰϲƚĂŚƵŶϮϬϭϯƚĞŶƚĂŶŐ:ĂďĂƚĂŶ&ƵŶŐƐŝŽŶĂůŬĂĚĞŵŝ
3526('853(1<(/(1**$5$$16(0,1$5/2.$.$5<$3(5781-8.$1 35267$630,83+
630,83+ 'LDJUDP$OLU3HQ\HOHQJJDUDDQ6HPLQDU/RNDNDU\D 3HUWXQMXNDQ 5HYLVL +DOGDUL
'RVHQ +0- 3DQLWLD .HWXD3URJUDP6WXGL 'HNDQ 'LUHNWXU$GPLQLVWUDVLIDNXOWDV
08/$,
0HQJDMXNDQSURSRVDOSHQ\HOHQJJDUDDQ 0HUHYLHZSURSRVDOGDUL
VHPLQDUORNDNDU\DSHUWXQMXNDQ 'RVHQ+0-
3URSRVDO
3URSRVDONHJLDWDQ
7LGDN <D
6HWXMX" 0HUHYLHZSURSRVDO
3URSRVDONHJLDWDQ
0HQJDWXUSHODNVDQDDQVHPLQDU 7LGDN
ORNDNDU\DSHUWXQMXNDQ 6HWXMX"
<D 0HPSURVHVDQJJDUDQSURSRVDOOLKDW

SURVHGXU3HQJHOXDUDQ8DQJ
.(83525HY[[
0HQ\XVXQODSRUDQ
SHQ\HOHQJJDUDDQ
/DSRUDQNHJLDWDQ
0HQ\HUDKNDQODSRUDQ
0HQGRNXPHQWDVLNDQODSRUDQ
NH.HWXD3URJUDP6WXGL
/DSRUDQNHJLDWDQ
/DSRUDQNHJLDWDQ
0HQFDWDWGDIWDUVHPLQDU
ORNDNDU\DSHUWXQMXNDQ
'DIWDUVHPLQDUORNDNDU\DSDPHUDQ
0HPSURVHVSHUWDQJJXQJMDZDEDQ
0HQ\HUDKNDQODSRUDQNHSDGD NHXDQJDQOLKDWSURVHGXU
'LUHNWXU$GPLQLVWUDVL)DNXOWDV 3HQJHOXDUDQ8DQJ
.(83525HY[[
6(/(6$,
3526('85.($1**27$$1$626,$6,352)(6,%$*,,167,786, 35267$630,83+
630,83+ 'LDJUDP$OLU3URVHV.HDQJJRWDDQ$VRVLDVL3URIHVL 5HYLVL +DOGDUL
.HWXD3URJUDP6WXGL 'HNDQ 'LUHNWXU$GPLQLVWUDVL)DNXOWDV .HWHUDQJDQ
5HIHUHQVL
08/$,

.HWHQWXDQ8PXP
0HQFDULQDPDQDPD$VRVLDVLPHODOXL .HDQJJRWDDQDVRVLDVL\DQJGLDMXNDQKDUXVPHPXDW
3HQJHPEDQJDQ6'0 $VSHN+XNXP NHSHQWLQJDQEDJLOHPEDJD\DQJEHUVDQJNXWDQ
,QVWDQVLWHUNDLWGDODPGDQOXDUQHJHUL 83+
,QGXVWULWHUNDLWGDODPGDQOXDUQHJHUL )DNXOWDV
-XUXVDQ
3URSRVDO\DQJGLDMXNDQNHSDGD'HNDQKDUXV
0HPLOLK$VRVLDVL\DQJDNDQGLLNXWL PHQFDNXS
/DWDU%HODNDQJ
7XMXDQNHLNXWVHUWDDQ
0DQIDDW
%LD\D
3HUV\DUDWDQSHUV\DUDWDQ
0HQ\XVXQ3URSRVDO 0HQJHYDOXDVL3URSRVDO
3URSRVDO
7LGDN
6HWXMX"
<D
0HODSRUNDQNHSDGD:DNLO5HNWRU%LGDQJ
0HQLQGDNODQMXWLSHQJDMXDQNHDQJJRWDDQGDQ
$NDGHPLN GDQ:DNLO5HNWRU%LGDQJ$GPLQLVWUDVL
NHOHQJNDSDQDGPLQLVWUDVL
GDQ.HXDQJDQ
0HQJDUVLSNDQVHUWLILNDWNHDQJJRWDDQGDQ
PHPEHULNDQVDWXVDOLQDQNHSDGD
3HQJHPEDQJDQ6'0 $VSHN+XNXP
6(/(6$,
TANGGAL BERLAKU : 1 April 2016
PROSEDUR PELAKSANAAN KODE DOKUMEN : PRO15/STA06/SPMI-UPH
KEGIATAN KEROHANIAN REVISI : 0
HALAMAN : I-1
PROSEDUR
PELAKSANAAN KEGIATAN KEROHANIAN
KARYAWAN
Digunakan untuk melengkapi : Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan
Penanggungjawab
Proses Tanggal
Nama Jabatan TandaTangan
Perumusan Polo Situmorang Manajer Spiritual Growth
Pemeriksaan Albert Mitchell Moore Direktur Spiritual Growth
Persetujuan Lusiana Idawati Wakil Manajemen Mutu
Penetapan Jonathan L. Parapak Rektor

Manajer Audit dan
Pengendalian Indriani Irsan
Training Mutu
HALAMAN : I-2
1. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk dapat dijadikan panduan dalam kegiatan
PROSEDUR kerohanian karyawan dari setiap acara kerohanian Universitas, sehingga
dokumen yang akan diserahkan kepada panitia penyelenggara acara
kerohanian Universitas dapat memperoleh keterangan yang lengkap dan
menyeluruh untuk penyelenggaraan acara dengan maksimal.
2. LUAS LINGKUP Prosedur ini berlaku untuk kegiatan kerohanian karyawan Universitas di
SOP DAN dalam lingkungan Universitas Pelita Harapan.
PENGGUNAAN
NYA
3. STANDAR 1. USF berkoordinasi dengan para Pimpinan fakultas / unit untuk

mengirimkan anggotanya terlibat dalam penyelenggaraan acara
kerohanian karyawan Universitas.
2. Pengurus / Panitia penyelenggara acara kerohanian karyawan
universitas merencanakan dan menyelenggarakan acara sesuai
waktu yang ditetapkan.
4. DEFINISI Dalam prosedur ini yang dimaksud dengan:

ISTILAH 1. USF
Adalah University Spiritual Formation of Universitas Pelita Harapan
yang dibentuk pada 2010, dengan tugas memelihara dan
mengembangkan kerohanian karyawan melalui kegiatan dan
program.
2. Pengurus / Panitia Penyelenggara
Adalah pelaksana dari kegiatan kerohanian universitas.
5. PROSEDUR Perencanaan:
1. USF membentuk Pengurus / Panitia Penyelenggara kegiatan
kerohanian karyawan minimal empat bulan sebelum pelaksanaan
acara.
2. USF bersama Pengurus / Panitia Penyelenggara menyusun
proposal yang terdiri dari tema, usulan pembicara, tujuan &
sasaran serta anggaran kegiatan kerohanian.
3. USF mengajukan proposal pelaksanan kegiatan kerohanian
karyawan kepada pimpinan universitas.
4. USF berkoordinasi dengan Pengurus / Panitia penyelenggara
mengundang pembicara dan pengisi acara.
5. USF berkoordinasi dengan Pengurus / Panitia penyelenggara
mempersiapkan rundown / liturgi acara.
6. USF berkoordinasi dengan Bagian Umum dan PT Grahaputra
Mandiri untuk penggunaan tempat dan pengadaan fasilitas yang
dibutuhkan untuk menunjang acara.
7. USF mengundang seluruh karyawan UPH untuk menghadiri
acara kegiatan universitas.
HALAMAN : I-3
Pelaksanaan Kegiatan
8. USF memastikan kehadiran para pengisi acara dan kelengkapan
fasilitas.
9. USF memastikan pelaksanaan sesuai dengan waktu yang
direncanakan .
6. KUALIFIKASI 1. Pimpinan/Rektorat
PEJABAT/ x Memberikan instruksi untuk menyelengarakan kegiatan
PETUGAS kerohanian karyawan universitas
YANG x Mengesahkan panitia / pengurus penyelenggara acara
MENJALANKA kerohanian melalui SK.
N SOP x Mengesahkan anggaran kegiatan kerohanian yang diajukan.
2. USF Manager
x Mengajukan usulan dan permohonan perwakilan dari fakultas
/unit pada pimpinan fakultas/unit untuk menjadi panitia
penyelenggara acara kerohanian.
x Mengajukan Susunan Pengurus/Panitia Penyelenggara
Kegiatan Kerohanian Staf pada pimpinan/rektorat.
x Mengajukan Proposal Kegiatan Kerohanian Karyawan yang
telah disusun bersama pengurus/panitia penyelenggara pada
pimpinan/rektorat.
x Mendampingi dan memberikan masukkan untuk
Pengurus/Panitia dalam persiapan pelaksanaan Kegiatan
Kerohanian Karyawan.
x Menandatangani Surat Undangan Pembicara.
x Memeriksa dan menyetujui Pengajuan &
Pertanggungjawaban Keuangan tiap seksi.
x Memonitor progress dari persiapan pelaksanaan Kegiatan
Kerohanian Staf.
x Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan bersama
pengurus/panitia.
3. Administration USF
x Menyiapkan Proposal Susunan Panitia Panitia Penyelenggara
Kegiatan Kerohanian Karyawan.
x Menyiapkan SK Pengurus/Panitia Penyelenggara Kegiatan
Kerohanian Karyawan untuk ditandatangani Rektor dan
mendistribusikan pada para panitia.
x Menyiapkan Pengajuan Keuangan (Advance) bersama
koordinator seksi sesuai anggaran dari tiap seksi.
x Menyiapkan Surat Ucapan Terima Kasih untuk Pembicara.
x Melakukan penutupan Advance berdasarkan pertanggung-
jawaban yang dibuat oleh koordinator seksi.
HALAMAN : I-4
7. BAGAN ALIR PROSEDUR
8. CATATAN [tulis catatan apapun yang perlu diketahui di sini]
9. REFERENSI Tuesday Chapel Weekly Checklist

PROSEDUR PENILAIAN PRESTASI KERJA PRO16/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Penilaian Prestasi Kerja Karyawan Revisi 0 Hal 1 dari 2
Atasan / pejabat penilai / Atasan Pejabat Penilai /

Karyawan Pengembangan SDM & Keterangan
Ketua Program Studi /
Manajer
Dekan / Direktur Aspek Hukum
MULAI
Referensi :
Menilai karyawan
berdasarkan kinerja &
-
memberi komentar atas
penilaian Ketentuan Umum :
FOR02/PRO16/STA06/SPMI-UPH 1. Prosedur ini berlaku untuk penilaian kinerja
terhadap :
a. Pejabat struktural
b. Tenaga pengajar tetap
c. Karyawan staf administrasi & pendukung
Menyampaikan hasil penilaian
Menelaah hasil penilaian kepada karyawan yang dinilai 2. Penilaian dilaksanakan setiap bulan Mei
untuk ditelaah 3. Hasil penilaian digunakan untuk :
a. Promosi
b. Mutasi
c. Kenaikan gaji
Tidak d. Pemberian bonus atau penghargaan lainnya
Menerima dengan Mendiskusikan & memberikan
baik ? penjelasan kepada karyawan
Ya
Memberikan pertimbangan /
Ya Tidak koreksi terhadap penilaian yang
Setuju ?
tidak disepakati oleh karyawan
yang dinilai
Memeriksa, memberi komentar &

Menandatangani Form Penilaian Meneruskan hasil penilaian
menandatangani Form Penilaian
Kinerja kepada atasan pejabat penilai
Kinerja
Menyerahkan Form Penilaian Menerima hasil penilaian

Kinerja kepada Pengembangan karyawan untuk diolah sesuai
SDM & Aspek Hukum kebutuhan
SELESAI
PROSEDUR PENILAIAN PRESTASI KERJA PRO16/STA06/SPMI-UPH
SPMI-UPH Diagram Alir Penilaian Prestasi Kerja Dosen Tidak Tetap Revisi 0 Hal 2 dari 2
Koordinator mata kuliah / Ketua Program Studi Ketua Program Studi Keterangan
MULAI
Referensi :
-
Mendapatkan data-data dari Tata Usaha Ketentuan Umum :
1. Prosedur ini berlaku untuk penilaian kinerja

terhadap dosen tidak tetap.
2. Penilaian dilaksanakan setiap semester, setelah
penyerahan nilai UAS oleh dosen yang
Melakukan penilaian kinerja dosen tidak bersangkutan.
Mempelajari hasil penilaian
tetap pada semester tersebut
3. Hasil penilaian digunakan untuk :
a. Pembinaan/pengarahan kepada dosen tidak tetap
b. Pemberian penghargaan
c. Keputusan penggantian dosen
4. Data-data yang diperoleh dari tata usaha meliputi :
Tidak
a. Ketepatan waktu penyerahan SAP
Perlu tindak lanjut? b. Ketepatan waktu penyerahan soal
(nilai <2.99)
c. Ketepatan waktu penyerahan nilai
d. Kehadiran mengajar
e. Ketepatan waktu mengajar
Ya
5. FOR04/PRO16/STA06/SPMI-UPH dan FOR05/
PRO16/STA06/SPMI-UPH hanya berlaku untuk
dosen pengampu mata kuliah
Memberikan pengarahan kepada dosen tidak tetap atau

mempertimbangkan untuk penggantian dosen
(tergantung pada kondisi)
SELESAI
0$18$/67$1'$5'26(1'$1 7(1$*$.(3(1',',.$1 35267$630,83+
630, 83+ %$*$1$/,53526('85(9$/8$6,3(/$.6$1$$167$1'$5 5HYLVL +DOGDUL
)DNXOWDV3URGL8QLW3HQGXNXQJ /303 5HNWRU
08/$,
0HQ\HOHQJJDUDNDQDXGLWLQWHUQDO
0HODNVDQDNDQ6WDQGDU630, VHFDUDEHUNDODVHVXDLGHQJDQ
WZKϬϯͬ^dϮϴͬ^WD/ͲhW,
-DGZDO$XGLW6.SHQXJDVDQ$XGLWRU
0HODSRUNDQDQDOLVLVKDVLODXGLWGDQWLQGDN
0HQLQGDNODQMXWLKDVLODXGLWLQWHUQDO 0HUXPXVNDQKDVLODXGLWLQWHUQDO ODQMXWQ\DGDODP570VHVXDLGHQJDQ
35267$630,83+
/DSRUDQ+DVLO$XGLW733 /DSRUDQ+DVLO$XGLW733
/DSRUDQ570
0HODNXNDQSHPDQWDXDQWLQGDNODQMXW
GDQDQDOLVDKDVLODXGLWVHVXDL
GHQJDQWZKϭϬͬ^dϮϴͬ^WD/ͲhW,
6(/(6$,
/DSRUDQ+DVLO$XGLW733
0$18$/67$1'$5'26(1'$17(1$*$.(3(1',',.$1 35267$630,83+
630, 83+ %$*$1$/,53526('853(1*(1'$/,$167$1'$5 5HYLVL +DOGDUL
)DNXOWDV3URGL8QLW3HQGXNXQJ /303 5HNWRU
08/$,
0HQLQGDNODQMXWL KDVLODXGLW ,QWHUQDO

0HODNXNDQYHULILNDVLDWDVWLQGDNODQMXW
VHVXDLGHQJDQWZKϭϬͬ^dϮϴͬ^WD/Ͳ 0HQLQMDXHIHNWLYLWDVWLQGDNODQMXWGDQ
\DQJGLODNXNDQ
hW, PHQHQWXNDQVWUDWHJLNHGHSDQ
733 733
7LGDN
7LQGDNODQMXWVHVXDL
UHNRPHQGDVL
<D
0HPEXDWODSRUDQWLQGDNODQMXW 6(/(6$,
5HNDS733
MANUAL STANDAR DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PRO19/STA06/SPMI-UPH
SPMI - UPH BAGAN ALIR PROSEDUR PENINGKATAN STANDAR Revisi 0 Hal 1 dari 1
LP2MP Rektor Senat Universitas YUPH
MULAI
Merumuskan peningkatan
Standar SPMI berdasarkan Memeriksa draft SPMI
hasil RTM
Draft SPMI
Draft SPMI
Tidak
Ya Memeriksa dan memberikan
Setuju? rekomendasi standar SPMI
Dok. SPMI, Berita Acara Rapat Senat

Universitas
Memeriksa Usulan Standar

Mengajukan final draft SPMI
SPMI
Draft Standar SPMI
Ya
Tidak
Mengendalikan dokumen SPMI Menetapkan Standar SPMI Setuju?
Dokumen SPMI hardcopy dan Standar SPMI

softcopy
SELESAI
0$18$/67$1'$5'26(1'$17(1$*$.(3(1',',.$1 35267$630,83+
%$*$1$/,53526('853(1*$-8$13(1<(7$5$$1,-$=$+
630, 83+ 5HYLVL +DOGDUL
/8$51(*(5,
>W^ KÊ /<d/ &<h>d^ ,Z
DƵůĂŝ ϲ Ϯ
ϭ
DĞůŝŚĂƚĚĂƚĂĚĂůĂŵ,Z/^ƵŶƚƵŬ
ĚŽƐĞŶůƵůƵƐĂŶůƵĂƌŶĞŐĞƌŝ sĞƌŝĨŝŬĂƐŝĚŽŬƵŵĞŶĨŝƐŝŬŽůĞŚƵƐƚŽŵĞƌ^ĞƌǀŝĐĞƐ/<d/
ϭ͘DĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵWĞŶŐĂũƵĂŶ
WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚ
Ϯ͘DĞŶǇŝĂƉŬĂŶĚŽŬƵŵĞŶ
ϯ ƉĞƌƐǇĂƌĂƚĂŶWĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚ
DĞŶŐŚƵďƵŶŐŝĚŽƐĞŶĚĂŶ ϯ͘DĞŶǇĞƌĂŚŬĂŶĚŽŬƵŵĞŶ
ƉĞƌƐǇĂƌĂƚĂŶŬĞ& ƚŝĚĂŬ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞŶũĞůĂƐĂŶWƌŽƐĞƐ ϯ >ĞŶŐŬĂƉ͍
WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚ
ϲ
ǇĂ
DĞůĂŬƵŬĂŶǀĂůƵĂƐŝWĞŶŐĂũƵĂŶWĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚŽůĞŚdŝŵ
DĞŶĞƌŝŵĂŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶĚŽŬƵŵĞŶ WĞŶŝůĂŝ
ƉĞŶŐĂũƵĂŶWĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚ
^ĞƚĂƌĂ͍
>ĞŶŐŬĂƉ͍ ϭ
ƚŝĚĂŬ ǇĂ
ƚŝĚĂŬ
ǇĂ
EĂŵĂƚŝĚĂŬŵƵŶĐƵůĚĂůĂŵ
DĞŵďƵĂƚ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ
ǁĞď
ǇĂ
DĞŶŐŝƐŝƉĞŶĚĂĨƚĂƌĂŶWĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ /ũĂǌĂŚ
/ũĂǌĂŚƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞ
DĞŶŐƵŵƵŵŬĂŶƐĞĐĂƌĂ
ϲ
ŽŶůŝŶĞ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ
/ũĂǌĂŚǇĂŶŐƐƵĚĂŚƐŝĂƉ
ĚŝĂŵďŝůĂƚĂƵŵĂƐŝŚĚĂůĂŵ
ƉƌŽƐĞƐ
<ƵŶũƵŶŐĂŶŬĞ/<d/ƵŶƚƵŬǀĞƌŝĨŝŬĂƐŝ
ĚŽŬƵŵĞŶWĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚ
Ϯ
Ϯ
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϮϬͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hEWEzdZE/:,>hZE'Z/ ZĞǀŝƐŝϬ KŬƚŽďĞƌϮϬϭϰ

,ĂůϮĚĂƌŝϯ
>W^ KÊ &<h>d^ ,Z
Ϯ
ϰ ϱ ϲ ϰ ϰ
DĞŶŐĞĐĞŬĚĂůĂŵůĂŵĂŶ/ũĂǌĂŚůŶ͘ĚŝŬƚŝ͘ŐŽ͘ŝĚ͕ŶĂŵĂŶǇĂŵƵŶĐƵů
ĂƚĂƵƚŝĚĂŬ
DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝ DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝ DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝ DĞŶĞƌŝŵĂĐŽƉǇ DĞŶĞƌŝŵĂĐŽƉǇ

ĚĂƌŝ&ĂƉĂďŝůĂ^< ĚĂƌŝ&ďĂŚǁĂĂĚĂ ĚĂƌŝ&ďĂŚǁĂ
WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶƐƵĚĂŚ
^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ
ŬĞŬƵƌĂŶŐĂŶ /ũĂǌĂŚƚŝĚĂŬĚĂƉĂƚ
ďŝƐĂĚŝĂŵďŝů ĚŽŬƵŵĞŶ ĚŝƐĞƚĂƌĂŬĂŶ /ũĂǌĂŚ /ũĂǌĂŚ
ĚĂ
ǇĂ ƚŝĚĂŬ
DĞŶŐĂŵďŝů^< DĞŶŐĂŵďŝů^<
DĞŶǇŝĂƉŬĂŶ
WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂǌĂŚŬĞ <Ğ/<d/ƵŶƚƵŬŬůĂƌŝĨŝŬĂƐŝ WĞŶǇĞƚĂĂŶ/ũĂǌĂŚĚŝ ^>^/
ĚŽŬƵŵĞŶƚĂŵďĂŚĂŶ
/<d/ &
<ƵƌĂŶŐ ^>^/ DĞŶŐŝƌŝŵĚŽŬƵŵĞŶ

ϭ͘DĞŵďƵĂƚƐƵƌĂƚ ƚĂŵďĂŚĂŶŬĞ&
ƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶŬĞŽƐĞŶĚĂŶ ŽŬƵŵĞŶ͍
ŵĞŶǇĞƌĂŚŬĂŶ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ
ƚŝĚĂŬ
/ũĂǌĂŚŬĞĚŽƐĞŶ ǇĂ
Ϯ͘DĞŶƐĐĂŶ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ
/ũĂǌĂŚ;ĂƐůŝͿ
DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝ
ϱ ďĂŚǁĂ/ũĂǌĂŚƚŝĚĂŬ ϲ
ĚĂƉĂƚĚŝƐĞƚĂƌĂŬĂŶ
^>^/
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϮϬͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
KŬƚŽďĞƌϮϬϭϰ
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hEWEzdZE/:,>hZE'Z/ ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϯĚĂƌŝϯ
K<hDE^>/ďĞƐĞƌƚĂ&KdKKWzĚŽŬƵŵĞŶƐĞďĂŐĂŝďĞƌŝŬƵƚ͗
ĂͿ/ũĂǌĂŚĚĂŶdƌĂŶƐŬƌŝƉƐůŝǇĂŶŐĂŬĂŶĚŝƐĞƚĂƌĂŬĂŶ͘
:ŝŬĂ/ũĂǌĂŚĚĂŶdƌĂŶƐŬƌŝƉƐůŝƚŝĚĂŬĚĂůĂŵďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐ͕ƐĞƌƚĂŬĂŶũƵŐĂƚĞƌũĞŵĂŚŬĂŶĚĂůĂŵďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐǇĂŶŐĚŝƐĂŚŬĂŶŽůĞŚ
<ĞĚƵƚĂĂŶ ĞƐĂƌ EĞŐĂƌĂ ƐĞƚĞŵƉĂƚ ĂƚĂƵ ƉĞŶƚĞƌũĞŵĂŚ ƚĞƌƐƵŵƉĂŚ͘ ƉĂďŝůĂ /ũĂǌĂŚ ĚĂŶ dƌĂŶƐŬƌŝƉ ƐƵĚĂŚ ĚĂůĂŵ ĚƵĂ;ϮͿ ďĂŚĂƐĂ
ƉĞŶŐĞƐĂŚĂŶŽůĞŚ<ĞĚƵƚĂĂŶĞƐĂƌEĞŐĂƌĂƐĞƚĞŵƉĂƚĂƚĂƵƉĞŶĞƌũĞŵĂŚƚĞƌƐƵŵƉĂŚƚŝĚĂŬĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ͖
ďͿ ďĂŐŝ ůƵůƵƐĂŶ ƉĞƌŐƵƌƵĂŶ ƚŝŶŐŐŝ ĚĂƌŝ DĂůĂǇƐŝĂ ĚŝǁĂũŝďŬĂŶ ŵĞŵďĂǁĂ ŝũĂǌĂŚ ĚĂŶ ƚƌĂŶƐŬƌŝƉ ĚĂůĂŵ ďĂŚĂƐĂ ŝŶŐŐƌŝƐ ĚĂŶ ďĂŚĂƐĂ
ŵĞůĂǇƵƉĂĚĂƐĂĂƚƉĞŶĚĂĨƚĂƌĂŶ͖
ĐͿ/ũĂǌĂŚũĞŶũĂŶŐƐĞďĞůƵŵŶǇĂ͘
:ŝŬĂũĞŶũĂŶŐƐĞďĞůƵŵŶǇĂĚŝƉĞƌŽůĞŚĚĂƌŝůƵĂƌŶĞŐĞƌŝ͕ŵĂŬĂŚĂƌƵƐĚŝƐĞƚĂƌĂŬĂŶƚĞƌůĞďŝŚĚĂŚƵůƵ͖
ĚͿdƌĂŶƐŬƌŝƉŶŝůĂŝ;dƌĂŶƐĐƌŝƉƚŽĨZĞĐŽƌĚƐͿ͕ĂĐĂĚĞŵŝĐƌĞĐŽƌĚƐ͕ĚĂŶ;ũŝŬĂĂĚĂͿĚŝƉůŽŵĂƐƵƉƉůĞŵĞŶƚƐĞůĂŵĂďĞůĂũĂƌĚŝůƵĂƌŶĞŐĞƌŝ͘
:ŝŬĂƚƌĂŶƐŬƌŝƉƚŝĚĂŬĚĂůĂŵďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐŚĂƌƵƐĚŝůĞŶŐŬĂƉŝĚĞŶŐĂŶƚĞƌũĞŵĂŚĂŶĚĂůĂŵďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐ͖
ĞͿŝƐĞƌƚĂƐŝ;ƵŶƚƵŬ^ͲϯͿͬdĞƐŝƐ;ƵŶƚƵŬ^ͲϮͿͬdƵŐĂƐŬŚŝƌĂƚĂƵ^ŬƌŝƉƐŝ;ƵŶƚƵŬ^ͲϭͿǀĞƌƐŝůĞŶŐŬĂƉ
ŝďĂǁĂƐĞƌƚĂĚĂŶĚŝďĞƌŝŬĂŶŬĞƉĂĚĂƉĞƚƵŐĂƐ/ũĂǌĂŚ>ƵĂƌEĞŐĞƌŝĚĂŶĂƉĂďŝůĂďĂŚĂƐĂǇĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶďƵŬĂŶďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐ͕ǁĂũŝď
ŵĞůĂŵƉŝƌŬĂŶƚĞƌũĞŵĂŚĂŶĚĂůĂŵďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐǇĂŶŐŵĞůŝƉƵƚŝ͗ĂͿdŝƚůĞƉĂŐĞďͿďƐƚƌĂĐƚĐͿŽŶĐůƵƐŝŽŶ
ĨͿ<ĂƚĂůŽŐͬƉĞĚŽŵĂŶĂŬĂĚĞŵŝŬ
dĞŶƚĂŶŐŬƵƌŝŬƵůƵŵͬƉƌŽŐƌĂŵƉĞŶĚŝĚŝŬĂŶǇĂŶŐĚŝŬĞůƵĂƌŬĂŶŽůĞŚWĞƌŐƵƌƵĂŶdŝŶŐŐŝǇĂŶŐďĞƌƐĂŶŐŬƵƚĂŶĚĂůĂŵďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐ͖͘ͲͲ
ĚĂƉĂƚĚŝƵŶĚƵŚĚĂƌŝǁĞďƐŝƚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĂƐͬƚĞŵƉĂƚƐƚƵĚŝ͘
ŐͿƌƚŝŬĞůŝůŵŝĂŚǇĂŶŐĚŝŵƵĂƚĚŝũƵƌŶĂůďĞƌĞƉƵƚĂƐŝŝŶƚĞƌŶĂƐŝŽŶĂů͕ďĂŐŝůƵůƵƐĂŶ^Ͳϯ͖͘
ŚͿWĂƐƉŽƌƚĚĂŶƐƚƵĚĞŶƚǀŝƐĂƐĞůĂŵĂďĞůĂũĂƌĚŝůƵĂƌŶĞŐĞƌŝ;ůĞŶŐŬĂƉƐĞůĂŵĂŵĂƐĂƐƚƵĚŝĚŝŶĞŐĂƌĂƚĞƌƐĞďƵƚͿ͖
ŝͿ^ƵƌĂƚƉĞƌũĂŶũŝĂŶĚĂƌŝƐƉŽŶƐŽƌ͖
ũͿWĂƐĨŽƚŽƚĞƌďĂƌƵƵŬƵƌĂŶϯǆϰĐŵ;ϯůĞŵďĂƌƵŶƚƵŬŵĂƐŝŶŐͲŵĂƐŝŶŐŝũĂǌĂŚĚĞŶŐĂŶďĞƌƉĂŬĂŝĂŶƌĂƉŝͿ͖
ŬͿ^ƵƌĂƚŝũŝŶƚƵŐĂƐďĞůĂũĂƌǇĂŶŐĚŝŬĞůƵĂƌŬĂŶŽůĞŚ^ĞŬƌĞƚĂƌŝĂƚEĞŐĂƌĂ;ǁĂũŝďďĂŐŝWE^Ϳ͖
0$18$/67$1'$5'26(1'$17(1$*$.(3(1',',.$1 35267$630,83+
630, 83+ %$*$1$/,53526('853(1*$-8$11,'1 5HYLVL +DOGDUL
>W^ KÊ <KWZd/^ /<d/ ,Z d&d &<h>d^
ŵƵůĂŝ
DĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵƵůŝƌE/EĚĂŶ
ŵĞŶǇŝĂƉŬĂŶŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶE/E
ϭ͘DĞŵďĞƌŝŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝ
ƉĞŶŐƵƌƵƐĂŶE/E
Ϯ͘DĞŵŝŶƚĂŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶ
ĚŽŬƵŵĞŶŬĞƉĂĚĂĚŽƐĞŶ
DĞŵĞƌŝŬƐĂŬĞůĞŶŐŬĂƉĂŶ
ĚŽŬƵŵĞŶ
DĞŶŐŝŬƵƚŝdĞƐƚ<ĞƐĞŚĂƚĂŶ͕dĞƐƚ
EĂƌŬŽƚŝŬĂĚĂŶdĞƐƚDDW/ĚŝZ^
ǇĂŶŐƚĞůĂŚĚŝƚĞŶƚƵŬĂŶ
ǇĂ
>ĞŶŐŬĂƉ͍
dŝĚĂŬ
ǇĂ
DĞŵďƵĂƚWĞƌũĂŶũŝĂŶ<ĞƌũĂŽƐĞŶ
DĞŶĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝWĞƌũĂŶũŝĂŶ<ĞƌũĂ
ŽƐĞŶ
ϭ͘DĞŵďƵĂƚ^<zĂǇĂƐĂŶŽƐĞŶdĞƚĂƉ
Ϯ͘DĞŵďƵĂƚ^ƵƌĂƚWĞƌŶǇĂƚĂĂŶZĞŬƚŽƌ
ʹ <ĞďĞŶĂƌĂŶĂƚĂĚĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝ
ŽƐĞŶ
ϯ͘DĞŵďƵĂƚ^ƵƌĂƚZĞŬƚŽƌͲ dƌŝĚĂƌŵĂ ϭ
WĞƌŐƵƌƵĂŶdŝŶŐŐŝ
ϭ
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϮϭͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hEE/E ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϮĚĂƌŝϰ
>W^ KÊ <KWZd/^ /<d/ ,Z >WϮDW &<h>d^

ϭ ϰ Ϯ
DĞůĞŶŐŬĂƉŝŬĞŬƵƌĂŶŐĂŶ DĞůĂŬƵŬĂŶƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶĚĂŶ DĞůĂŬƵŬĂŶƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶĚĂŶ

DĞŵŝŶƚĂƚĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶƉĞũĂďĂƚƚĞƌŬĂŝƚ ĚŽŬƵŵĞŶǇĂŶŐĚŝƉĞƌůƵŬĂŶŽůĞŚ ǀĂůŝĚĂƐŝĚŽŬƵŵĞŶƉĞŶŐĂũƵĂŶE/Eͬ ǀĞƌŝĨŝŬĂƐŝĚŽŬƵŵĞŶƉĞŶŐĂũƵĂŶE/E
<ŽƉĞƌƚŝƐĚĂŶŝŬƚŝ E/<ͬEhW;ƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞͿ ;ƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞͿ
ϱ
DĞŶĞƌŝŵĂ,ĂƐŝůdĞƐƚ<ĞƐĞŚĂƚĂŶĚĂƌŝZ^ ǇĂ ǇĂ
WĞŵĞƌŝŬƐĂ sĂůŝĚ sĂůŝĚ
dŝĚĂŬ
dŝĚĂŬ
dŝĚĂŬ
ϭ ^ĞŚĂƚ͍ Ϯ DĞŶŐŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĂŶĚŽŬƵŵĞŶ
DĞŶŐŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĂŶĚŽŬƵŵĞŶǇĂŶŐ
ϱ ǇĂŶŐŬƵƌĂŶŐͬƉĞƌůƵĚŝůĞŶŐŬĂƉŝ
ŬƵƌĂŶŐͬƉĞƌůƵĚŝůĞŶŐŬĂƉŝ
ǇĂ
DĞŶͲƐĐĂŶĚĂŶDĞŶŐΗƵƉůŽĂĚΗĚŽŬƵŵĞŶ ϯ ϲ
ĚŽŬƵŵĞŶƉĞƌƐǇĂƌĂƚĂŶĚĂŶŵĞŶŐĂũƵŬĂŶ
ƌĞŐŝƐƚƌĂƐŝE/EͬE/<ͬEhWŬĞǁĞďĚŝŬƚŝ͗
DĞŶĞƌďŝƚŬĂŶE/E
DĞŵĂŶƚĂƵƐƚĂƚƵƐWĞŶŐĂũƵĂŶE/EƉĂĚĂ
ϳ
ϲ ϯ
Ϯ
ƐĞůĞƐĂŝ
DĞŶŐŚƵďƵŶŐŝĚŽƐĞŶƵŶƚƵŬŵĞůĞŶŐŬĂƉŝ
ŬĞŬƵƌĂŶŐĂŶĚŽŬƵŵĞŶ
ϰ
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hEE/E ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϯĚĂƌŝϰ
>W^ KÊ <KWZd/^ /<d/ ,Z >WϮDW &<h>d^
ϳ ϴ
ϳ ϳ ϳ
DĞŵďƵĂƚƐƵƌĂƚƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶE/Eͬ DĞŶĞƌŝŵĂƐƵƌĂƚƉĞŵďĞƌŝƚĂŚƵĂŶ
E/<ͬEhWƵŶƚƵŬŽƐĞŶ E/EͬE/<ͬEhW
dĞƌŝŵĂ dĞƌŝŵĂ dĞƌŝŵĂ

ϴ ƐĞůĞƐĂŝ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝE/E ŝŶĨŽƌŵĂƐŝE/E ŝŶĨŽƌŵĂƐŝE/E
ƐĞůĞƐĂŝ
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWE':hEE/E ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϰĚĂƌŝϰ
͘WZ^zZdEK<hDEEKDKZZ'/^dZ^/KÊZh
/͘EKDKZ/Eh<KÊE^/KE> ///͘EKDKZhZhdWE':Z
ͻ<dW ͻ<dW
ͻ&ŽƚŽ ͻ&ŽƚŽ
ͻ^<ĚŽƐĞŶƚĞƚĂƉ;^<WE^ďĂŐŝƉĞŐĂǁĂŝŶĞŐĞƌŝͿ ͻ^<ŽƐĞŶͬ/ŶƐƚƌƵŬƚƵƌͬdƵƚŽƌ
ͻ/ũĂǌĂŚůĞŶŐŬĂƉ;ŵŝŶŝŵĂůƉĞŶĚŝĚŝŬĂŶ^ϮͿ ͻ^ƵƌĂƚWĞƌũĂŶũŝĂŶ<ĞƌũĂ
ͻ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂƐĂŚďĂŐŝůƵůƵƐĂŶ>E ͻ/ũĂǌĂŚ;^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂƐĂŚďĂŐŝůƵůƵƐĂŶ>EͿ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ^ĞŚĂƚZŽŚĂŶŝ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ^ĞŚĂƚZŽŚĂŶŝ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ^ĞŚĂƚ:ĂƐŵĂŶŝ ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ^ĞŚĂƚ:ĂƐŵĂŶŝ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶĞďĂƐEĂƌŬŽƚŝŬĂ ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶĞďĂƐEĂƌŬŽƚŝŬĂ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ
ͻ^ƵƌĂƚWĞƌŶǇĂƚĂĂŶĚĂƌŝWŝŵƉŝŶĂŶWd ͻ^ƵƌĂƚWĞƌŶǇĂƚĂĂŶĚĂƌŝWŝŵƉŝŶĂŶWd
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶŬƚŝĨDĞůĂŬƐĂŶĂŬĂŶdƌŝĚŚĂƌŵĂWd ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ:ĂĚǁĂůDĞŶŐĂũĂƌ
ͻ^ƵƌĂƚWĞƌũĂŶũŝĂŶ<ĞƌũĂ ͻ<ŝƚĂƐĂŐŝŽƐĞŶƐŝŶŐ
//͘EKDKZ/Eh<KÊ<,h^h^
͘Z&ZE^/
ͻ<dW
ͻ&ŽƚŽ ϭ͘WĞƌŵĞŶƌŝƐƚĞŬΘŝŬƚŝŶŽ͘ϮdĂŚƵŶϮϬϭϲƚĞŶƚĂŶŐ
ͻ^<ŽƐĞŶ WĞƌƵďĂŚĂŶϮWĞƌŵĞŶƌŝƐƚĞŬĚŝŬƚŝEŽ͘ϮϲdĂŚƵŶϮϬϭϱ
ͻ^<WE^ͬ^<WE^;ďĂŐŝƉĞŐĂǁĂŝŶĞŐĞƌŝͿ ƚĞŶƚĂŶŐ ZĞŐŝƐƚƌĂƐŝ WĞŶĚŝĚŝŬ ƉĂĚĂ WĞƌŐƵƌƵĂŶ
dŝŶŐŐŝ͘
ͻ/ũĂǌĂŚůĞŶŐŬĂƉ;ŵŝŶŝŵĂůƉĞŶĚŝĚŝŬĂŶ^ϮͿ
ͻ^<WĞŶǇĞƚĂƌĂĂŶ/ũĂƐĂŚďĂŐŝůƵůƵƐĂŶ>E ϯ͘>ĂŵƉŝƌĂŶWĞƌŵĞŶZŝƐƚĞŬŝŬƚŝŶŽ͘ϮϲdĂŚƵŶϮϬϭϱ
ͻ<ŽŶƚƌĂŬ<ĞƌũĂͬ^ƵƌĂƚWĞƌũĂŶũŝĂŶ<ĞƌũĂ ƚĞŶƚĂŶŐ ZĞŐŝƐƚƌĂƐŝ WĞŶĚŝĚŝŬ ƉĂĚĂ WĞƌŐƵƌƵĂŶ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ^ĞŚĂƚZŽŚĂŶŝ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ dŝŶŐŐŝ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ^ĞŚĂƚ:ĂƐŵĂŶŝ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ
ϯ͘ WĞƌŵĞŶĚŝŬďƵĚ ŶŽ͘ ϴϰ dĂŚƵŶ ϮϬϭϯ ƚĞŶƚĂŶŐ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶĞďĂƐEĂƌŬŽƚŝŬĂ;ϲďƵůĂŶƚĞƌĂŬŚŝƌͿ WĞŶŐĂŐŬĂƚĂŶ ŽƐĞŶ dĞƚĂƉ EŽŶ WĞŐĂǁĂŝ EĞŐĞƌŝ
ͻ^ƵƌĂƚWĞƌŶǇĂƚĂĂŶĚĂƌŝWŝŵƉŝŶĂŶWd ^ŝƉŝů ƉĂĚĂ WĞƌŐƵƌƵĂŶ dŝŶŐŐŝ EĞŐĞƌŝ ĚĂŶ ŽƐĞŶ
ͻ^ƵƌĂƚ/ũŝŶĚĂƌŝ/ŶƐƚĂŶƐŝ/ŶĚƵŬ dĞƚĂƉƉĂĚĂWĞƌŐƵƌƵĂŶdŝŶŐŐŝ^ǁĂƐƚĂ
ͻ^ƵƌĂƚ<ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ:ĂĚǁĂůDĞŶŐĂũĂƌ
ͻŽƐĞŶƐŝŶŐ͗
ͻ<ŝƚĂƐĂŐŝŽƐĞŶƐŝŶŐ
ͻ:ƵƌŶĂů/ŶƚĞƌŶĂƐŝŽŶĂůĞƌĞƉƵƚĂƐŝƵƚŬŽƐĞŶƐŝŶŐ
ͻƐƐŽĐŝĂƚĞWƌŽĨĞƐƐŽƌ
0$18$/67$1'$5'26(1'$17(1$*$.(3(1',',.$1 35267$630,83+
630, 83+ %$*$1$/,53526('853(1(7$3$16(5'26 5HYLVL +DOGDUL
/<d/ <KWZd/^ >W^ &<h>d^ Z<dKZd KÊ
ϭ ϰ
DƵůĂŝ DĞŶĞƌŝŵĂWĞŶŐƵŵƵŵĂŶϯ
DĞŶŐƵŵƵŵŬĂŶĂƚĂϯƐĞĐĂƌĂ DĞŵĞƌŝŬƐĂƉĞŶŐĂũƵĂŶĂƚĂϯǇĂŶŐ
ƐĞĐĂƌĂKŶůŝŶĞ
ŽŶůŝŶĞ ĚŝƵƐƵůŬĂŶ
DĞŶĞƌŝŵĂƉĞŶŐƵŵƵŵĂŶ:ĂĚǁĂů
DĞůĂŬƵŬĂŶǀĞƌŝĨŝŬĂƐŝĂƚĂϯ ƉĞŶŐĂũƵĂŶWŽƌƚŽĨŽůŝŽĚĂŶũĂĚǁĂů
DĞŶĞƚĂƉŬĂŶĂƚĂϯ ƐŽƐŝĂůŝƐĂƐŝ
ϯ DĞŶŐŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĂŶĂƚĂϯΘ
ŵĞŵŝŶƚĂŬůĂƌŝĨŝŬĂƐŝŬĞ&ĂŬƵůƚĂƐ
dŝĚĂŬ
ϭ ŝƐĞƚƵũƵŝ͍
ϵ ǇĂ DĞŵĞŶƵŚŝ
DĞŶĞƌŝŵĂƉĞŶŐĂũƵĂŶĂƚĂϯǇŐ
ĚŝƐĞƚƵũƵŝƵŶƚƵŬŵĞŶũĂĚŝϰ ƐǇĂƌĂƚΘ ϭ͘DĞŶŐŝŬƵƚŝƐŽƐŝĂůŝƐĂƐŝ
DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝĂƚĂϯ
ĚŝƐĞƚƵũƵŝ͍ Ϯ͘DĞŶŐŝŬƵƚŝƵũŝĂŶd<ΘdKW
ǇĂŶŐĚŝƵƐƵůŬĂŶΘǇĂŶŐƚŝĚĂŬ
ϭ͘DĞŶĞŶƚƵŬĂŶĚĂŶ ǇĂ
ŵĞŶŐŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĂŶũĂĚǁĂů dŝĚĂŬ
Ϯ͘DĞŵďĞƌŝŬĂŶŶŽŵŽƌĂŬƵŶ ϵ
DĞŵďƵĂƚZĞŬĂƉϯǇĂŶŐ
DĞŶĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝZĞŬĂƉϯǇĂŶŐ
ĚŝƐĞƚƵũƵŝ&ĂŬƵůƚĂƐ DĞůĂƉŽƌŬĂŶĂůĂƐĂŶƚŝĚĂŬĚŝƐĞƚƵũƵŝ
DĞŶŐƵďĂŚĂƚĂϯŵĞŶũĂĚŝĂƚĂϰ ĚŝƐĞƚƵũƵŝ
ƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞ
DĞŶŐƵŵƵŵŬĂŶEŽŵŽƌŬƵŶĚĂŶ DĞŶŐŝƐŝWŽƌƚŽĨŽůŝŽ͗
:ĂĚǁĂů ϭ͘DĞŶŐŝƐŝŝŽĚĂƚĂ͕s
Ϯ͘DĞůĞŶŐŬĂƉŝĨŽƌƚŽĨŽůŝ
DĞŶŐĂũƵŬĂŶƉĞƌƐĞƚƵũƵĂŶ Ϯ ϯ͘DĞŶŐƵŶŐŐĂŚďƵŬƚŝŬĂƌǇĂŝůŵŝĂŚ
ZĞŬƚŽƌĂƚĚĂƚĂϯǇĂŶŐĚŝƵƐƵůŬĂŶ ϰ͘DĞŶŐƵƉůŽĂĚĨŽƚŽ
Ϯ DĞŵďƵĂƚZĞŬĂƉϯǇĂŶŐƚŝĚĂŬ ϱ͘DĞŵďĞƌŝŬĂŶŶŽŵŽƌĂŬƵŶƵŶƚƵŬ
ĚŝƐĞƚƵũƵŝ&ĂŬƵůƚĂƐ ĚŝŝƐŝŬĞ͗;ϭƚĂƐĂŶ͕ϯƚĞŵĂŶƐĞũĂǁĂƚ͕
ϱŵĂŚĂƐŝƐǁĂͿ
DĞŶŐĂũƵŬĂŶĂƚĂZĞŬĂƉϯǇŐ
ĚŝƐĞƚƵũƵŝƵŶƚƵŬŵĞŶũĂĚŝϰŬĞ
ϭ͘DĞŶĞƌŝŵĂĚĂŶŵĞŶŐƵŵƵŵŬĂŶ
<ŽƉĞƌƚŝƐ
ũĂĚǁĂů
Ϯ͘DĞŵďĞƌŝŬĂŶEŽŵŽƌŬƵŶŬĞWd^
DĞŶĞƌŝŵĂ:ĂĚǁĂůƉĞŶŐŝƐŝĂŶ
ƉŽƌƚŽĨŽůŝŽĚĂŶŶŽŵŽƌĂŬƵŶ ĞƚĂŬ>ĞŵďĂƌWĞŶŐĞƐĂŚĂŶ
ƐĞƌĚŽƐƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞ
DĞŶŐƵŵƵŵŬĂŶũĂĚǁĂůƐĞƌĚŽƐ
ŬĞƉĂĚĂŽƐĞŶĚĂŶŵĞŶŐĂĚĂŬĂŶ DĞŵŝŶƚĂƚĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶƉŝŵƉŝŶĂŶ
ƐŽƐŝĂůŝƐĂƐŝ &ĂŬƵůƚĂƐͬ:ƵƌƵƐĂŶ
DĞůĂŬƵŬĂŶ^ŽƐŝĂůŝƐĂƐŝƐĞƌĚŽƐ͕
ƉĞŶŐŝƐŝĂŶƉŽƌƚŽĨŽůŝŽ ϭ
ϰ
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϮϮͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWEdWE^ZK^ ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϮĚĂƌŝϯ
/<d/ <KWZd/^ >W^ &<h>d^ Z<dKZd KÊ
ϲ ϲ ϱ
DĞŶĞƌŝŵĂ>ĞŵďĂƌWĞŶŐĞƐĂŚĂŶ
DĞŶĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝ>ĞŵďĂƌ
ĚŽŬƵŵĞŶƉŽƌƚŽĨŽůŝŽ^ĞƌĚŽƐĚĂƌŝ
DĞŶĞƌŝŵĂWĞŶŐĂũƵĂŶz^ǇĂŶŐ WĞŶŐĞƐĂŚĂŶ DĞŶŐĞƐĂŚŬĂŶͬDĞŶĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝ DĞŶǇĞƌĂŚŬĂŶůĞŵďĂƌWĞŶŐĞƐĂŚĂŶ
&ĂŬƵůƚĂƐ
ƐƵĚĂŚůĞŶŐŬĂƉ >ĞŵďĂƌWĞŶŐĞƐĂŚĂŶ ŬĞ&
DĞŵŝŶƚĂdƚĚZĞŬƚŽƌĂƚ
DĞŶǇĞƌĂŚŬĂŶůĞŵďĂƌ
ƉĞŶŐĞƐĂŚĂŶŬĞ&
DĞůĂŬƵŬĂŶǀĂůŝĚĂƐŝz^
DĞŶŐƵƉůŽĂĚ>ĞŵďĂƌ
WĞŶŐĞƐĂŚĂŶ
ϲ
ϳ
ϴ
DĞŵŽŶŝƚŽƌŚĂƐŝůǀĂůŝĚĂƐŝz^
ǇĂŶŐĚŝůĂŬƵŬĂŶ/<d/
ϭϭ ϭϭ ϭϭ
DĞŵĂŶƚĂƵƐƚĂƚƵƐǇĂŶŐƚĞůĂŚ
ĚŝĂũƵŬĂŶŽůĞŚ>W^ĚĂŶ
ŵĞŵƵƚƵƐŬĂŶŚĂƐŝů^ĞƌĚŽƐ
ϵ sĂůŝĚ
DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝŚĂƐŝů DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝŚĂƐŝů DĞŶĞƌŝŵĂŝŶĨŽƌŵĂƐŝŚĂƐŝů
ƚŝĚĂŬ ǇĂ
zƵĚŝƐŝƵŵ^ĞƌĚŽƐ ^ĞƌĚŽƐ ^ĞƌĚŽƐ
ϭϬ
zƵĚŝƐŝƵŵŚĂƐŝů^ĞƌĚŽƐ DĞŶŐƵďĂŚƐƚĂƚƵƐŵĞŶũĂĚŝƐŝĂƉ
ĚŝĂũƵŬĂŶ
DĞŵŽŶŝƚŽƌŚĂƐŝůzƵĚŝƐŝƵŵ
^ĞƌĚŽƐ;>ƵůƵƐͬƚŝĚĂŬůƵůƵƐͿ ϭϬ
ϴ ^ĞůĞƐĂŝ
DĞŶŐƵŵƵŵŬĂŶŚĂƐŝůǇƵĚŝƐŝƵŵ
ƐĞĐĂƌĂŽŶůŝŶĞ
DĞŵŽŶŝƚŽƌŚĂƐŝůzƵĚŝƐŝƵŵ^ĞƌĚŽƐ
;ůƵůƵƐͬƚŝĚĂŬůƵůƵƐͿ
ϭϬ
DĞŶŐŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĂŶŚĂƐŝůzƵĚŝƐŝƵŵ
<ĞůƵůƵƐĂŶz^
ϭϭ
DEh>^dEZKÊEdE'<WE//<E WZKϮϮͬ^dϬϲͬ^WD/ͲhW,
^WD/Ͳ hW, 'E>/ZWZK^hZWEdWE^ZK^ ZĞǀŝƐŝϬ ,ĂůϯĚĂƌŝϯ
<ĞƚĞŶƚƵĂŶ͗
ϭ͘ĂĐĂƵŬƵWĞĚŽŵĂŶ^ĞƌƚŝĨŝŬĂƐŝWĞŶĚŝĚŝŬ;^ĞƌĚŽƐͿdĞƌŝŶƚĞŐƌĂƐŝ
ΎƵŬƵ/;EĂƐŬĂŚŬĂĚĞŵŝŬͿ
ΎƵŬƵ//;WĞŶŝůĂŝĂŶWŽƌƚŽĨŽůŝŽͿ
ΎƵŬƵ///;WƌŽƐĞĚƵƌĞKƉĞƌĂƚŝŽŶĂůĂŬƵdĂƚĂůĂŬƐĂŶĂ^ĞƌĚŽƐͿ
WĞƌƐǇĂƌĂƚĂŶDĞŶŐĂũƵŬĂŶ^ĞƌƚŝĨŝŬĂƐŝŽƐĞŶ
ŽƐĞŶdĞƚĂƉ͗ŽƐĞŶWE^ƉŬƉĂĚĂWd^ĂƚĂƵŽƐĞŶdĞƚĂƉzĂǇĂƐĂŶ;ďƵŬĂŶWE^ĞƉĂƌƚĞŵĞŶďĂŝŬĞƉĚŝŬŶĂƐŵĂƵƉƵŶEŽŶĞƉĚŝŬŶĂƐͿ͖
DĞŵŝůŝŬŝEŽŵŽƌ/ŶĚƵŬZĞŐŝƚƌĂƐŝŽƐĞŶEĂƐŝŽŶĂů;E/EͿ͖
ŽƐĞŶǇĂŶŐƚĞůĂŚŵĞŵŝůŝŬŝŵĂƐĂŬĞƌũĂƐĞŬƵƌĂŶŐͲŬƵƌĂŶŐŶǇĂϮƚĂŚƵŶĚŝWd^ĚŝŵĂŶĂŝĂďĞŬĞƌũĂƐĞďĂŐĂŝŽƐĞŶWE^W<ͬŽƐĞŶdĞƚĂƉzĂǇĂƐĂŶ͖
DĞŵŝůŝŬŝũĂďĂƚĂŶĂŬĂĚĞŵŝŬƐĞŬƵƌĂŶŐͲŬƵƌĂŶŐŶǇĂ>ĞŬƚŽƌ͖
DĞŵŝůŬŝŬƵĂůŝĨŝŬĂƐŝĂŬĂĚĞŵŝŬƐĞŬƵƌĂŶŐͲŬƵƌĂŶŐŶǇĂůƵůƵƐ^Ϯ͕ĚŝďƵŬƚŝŬĂŶĚĞŶŐĂŶ/ũĂǌĂŚǇĂŶŐƐƵĚĂŚĚŝůĞŐĂůŝƐŝƌŽůĞŚƉŝŚĂŬǇĂŶŐďĞƌǁĞŶĂŶŐ;ĂƐůŝͬĐĂƉďĂƐĂŚͿ͖
DĞůĂŬƐĂŶĂŬĂŶdƌŝĚŚĂƌŵĂƉĞƌŐƵƌƵĂŶƚŝŶŐŐŝĚĞŶŐĂŶďĞďĂŶŬĞƌũĂƉĂůŝŶŐƐĞĚŝŬŝƚϭϮ^<^ƉĂĚĂƐĞƚŝĂƉƐĞŵĞƐƚĞƌĚŝWd^ĚŝŵĂŶĂŝĂďĞŬĞƌũĂƐĞďĂŐĂŝŽƐĞŶWE^W<ͬŽƐĞŶdĞƚĂƉzĂǇĂƐĂŶ͖
ŽƐĞŶǇĂŶŐďĞůƵŵŵĞŵŝůŝŬŝŬƵĂůŝĨŝŬĂƐŝĂŬĂĚĞŵŝŬŵĂŐŝƐƚĞƌ;^ϮͿͬƐĞƚĂƌĂĚĂƉĂƚŵĞŶŐŝŬƵƚŝƐĞƌƚŝĨŝŬĂƐŝĂƉĂďŝůĂ͗
DĞŶĐĂƉĂŝƵƐŝĂϲϬƚĂŚƵŶĚĂŶŵĞŵƉƵŶǇĂŝƉĞŶŐĂůĂŵĂŶŵĂƐĂŬĞƌũĂϯϬƚĂŚƵŶƐĞďĂŐĂŝĚŽƐĞŶ͕ĂƚĂƵŵĞŵƉƵŶǇĂŝũĂďĂƚĂŶĂŬĂĚĞŵŝŬ>ĞŬƚŽƌ<ĞƉĂůĂĚĞŶŐĂŶŐŽůŽŶŐĂŶ/sͬĐ;ŽƐĞŶWE^ƉŬͿ͘
DĞŵŝůŝŬŝŬƌŝƚĞƌŝĂďƵƚŝƌϭĚĂŶϱĚŝĂƚĂƐ
Wd^ƉĞŶŐƵƐƵůƐĞƌĚŽƐŚĂƌƵƐŵĞŵƉĞƌŚĂƚŝŬĂŶƌĂƐŝŽĚŽƐĞŶ͗ŵĂŚĂƐŝƐǁĂƵŶƚƵŬďŝĚĂŶŐ/Wϭ͗ϮϬ;ƚŽůĞƌĂŶƐŝƐͬĚϭ͗ϯϬͿĚĂŶďŝĚĂŶŐ/W^ϭ͗ϯϬ;ƚŽůĞƌĂŶƐŝƐͬĚϭ͗ϰϱͿ͘
ĂƚĂƚĂŶ͗
ŽƐĞŶǇĂŶŐĚŝƵƐƵůŬĂŶƚŝĚĂŬƐĞĚĂŶŐŵĞůĂŬƐĂŶĂŬĂŶdƵŐĂƐĞůĂũĂƌ͖
ĂƚĂƐƵƐŝĂƚŝĚĂŬŵĞůĞďŝŚŝϲϰƚĂŚƵŶ͖
dŝĚĂŬƐĞĚĂŶŐĚŝƵƐƵůŬĂŶƵŶƚƵŬŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶũĂďĂƚĂŶĂŬĂĚĞŵŝŬ'ƵƌƵĞƐĂƌ;WƌŽĨĞƐŽƌͿ͖
dŝĚĂŬƐĞĚĂŶŐŵĞŶũĂůĂŶŝŚƵŬƵŵĂŶĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝƚŝŶŐŬĂƚƐĞĚĂŶŐĂƚĂƵďĞƌĂƚŵĞŶƵƌƵƚƉĞƌĂƚƵƌĂŶƉĞƌƵŶĚĂŶŐͲƵŶĚĂŶŐĂŶǇĂŶŐďĞƌůĂŬƵ͖
WƌŽƐĞĚƵƌƉĞŵŝůŝŚĂŶƉĞƐĞƌƚĂ^ĞƌƚŝĨŝŬĂƐŝŽƐĞŶĚĂƉĂƚĚŝďĂĐĂƉĂĚĂƵŬƵWĂŶĚƵĂŶ^ĞƌƚŝĨŝŬĂƐŝŽƐĞŶ/͕//͕ĚĂŶ///ǇĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƵŶĚƵŚĚŝǁǁǁ͘ĚŝŬƚŝ͘ŐŽ͘ŝĚ͘

/DPSLUDQ
)2508/,5

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR01/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 01
FORM KELENGKAPAN DATA Tanggal : 24 Januari 2018

DOSEN TETAP/SMF/KARYAWAN Halaman : 1 dari 1
Nama : ...................................................................
Posisi : ...................................................................
Fak/Prodi/Biro/Unit : ...................................................................
No. Kegiatan Sudah Belum Keterangan

1 Formulir Personal Data
2 Surat lamaran
3 Daftar riwayat hidup (CV)
4 Formulir Spiritual Information
5 Surat Baptis/Rekomendasi Pendeta (pilih salah satu)
6 UPH Statement of Faith
7 Pasfoto 4 x 6 (1 lembar)
8 Fotokopi e-KTP
9 Fotokopi NPWP
10 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
11 Fotokopi ijazah dan transkrip nilai:
a. Diploma
b. Strata Satu (S1)
c. Strata Dua (S2)
d. Strata Tiga (S3)
e. Profesi
f. Sp.1 / Sp.2
12 Fotokopi SK Penyetaraan Ijazah dari DIKTI
(khusus bagi lulusan luar negeri) :
a. Diploma
b. Strata Satu (S1)
c. Strata Dua (S2)
d. Strata Tiga (S3)
e. Profesi
f. Sp.1 / Sp.2
13 SK Jenjang Akademik dari DIKTI
(bila sudah ada, khusus bagi dosen tetap)
14 Surat Pernyataan Lolos Butuh (bagi dosen)/Keterangan
Bekerja dari instansi sebelumnya (bagi karyawan)
15 Surat Pernyataan sebagai Dosen Tetap (khusus dosen)
16 Fotokopi Perjanjian Kontrak Beasiswa UPH
(khusus bagi alumni beasiswa dengan ikatan dinas)
17 Formulir Summary of Application Review
18 Formulir Employee Requisition/ERF
19 Sertifikat EAT (English Ability Test)/TOEFL
20 Tes Psikologi
21 Professional Reference
22 Spiritual Reference
23 Hasil Medical Check Up
24 NIDN, Homebase di PTS/PTN
25 Sertifikasi Dosen
26 Form-Form HRD
27 Lain-lain :
Catatan :
Dosen/Karyawan wajib melengkapi kekurangan dokumen, selambatnya 2 minggu sejak tanggal bergabung dengan UPH.
Tanggal : ............................
Dosen/Karyawan baru,

FORM KELENGKAPAN DATA Tanggal : 02 April 2018

DOSEN TIDAK TETAP Halaman : 1 dari 1
Nama :..............................................................
Fakultas/Program Studi : ............................................................. :
NIK :..............................................................
No. Kegiatan Sudah Belum Keterangan

1 Formulir Personal Data
2 Surat lamaran
3 Daftar riwayat hidup (CV)
4 Pasfoto 4 x 6 (1 lembar)
5 Fotokopi e-KTP yang masih berlaku
6 Fotokopi NPWP
7 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
8 Fotokopi ijazah dan transkrip nilai :
a. Diploma
b. Strata Satu (S1)
c. Strata Dua (S2)
d. Strata Tiga (S3)
e. Profesi
f. Sp.1 / Sp.2
9 Fotokopi SK Penyetaraan Ijazah dari DIKTI
(khusus bagi lulusan luar negeri) :
a. Diploma
b. Strata Satu (S1)
c. Strata Dua (S2)
d. Strata Tiga (S3)
e. Profesi
f. Sp.1 / Sp.2
SK Jenjang Jabatan Akademik dari DIKTI
10
(bila sudah ada)
11 Summary Application Review
12 Formulir Employee Requisition/ERF
13 Sertifikat EAT (English Ability Test)/ TOEFL
14 Form-Form HRD
15 Lain-lain :
PENENTUAN HONORARIUM
Honorarium per sks : Rp ..............................
Transport per kehadiran : Rp ..............................
Rank/level : ....................................
Disetujui oleh,
(Dosen)
Tanggal : .........................

Tanggal : 24 Januari 2018
Form Usulan Asisten Dosen/Dosen Tetap/SMF
Halaman : 1 dari 2
CALON ASISTEN DOSEN/DOSEN TETAP/SMF ... HARI *)

(Masa Resiprokasi ... Bulan) **)
Semester/Tahun akademik : .................................................

Fakultas/Program Studi : .................................................
Riwayat Pendidikan Beban Pengalaman Referensi

Nama Lengkap Aktivitas Tridharma Keterangan
Tinggi SKS Kerja Lamaran
(Isi dengan nama (Isi dengan riwayat (Isi dengan: (Isi dengan (Isi dengan (Isi dengan nama
lengkap calon pendidikan dari S1 s/d Semester Ganjil, Genap, dan Akselerasi pengalaman kerja keterangan referensi-jika ada,
dosen beserta S3, dalam susunan: • nama² mata kuliah yang akan diasuh + jenis calon dosen: tentang asal atau catatan
gelar) masa kuliah + asal kuliah – TM/R/P/? + jumlah sks + jumlah kelas pendidikan & non surat lainnya)
kampus + + keterangan – jika ada Team Teaching/? pendidikan) lamaran,
daerah/negara + • penelitian, dll) misal Contoh :
program studi) Referensi Sebagai Dosen
Contoh: Iklan Pengganti : NAMA
Contoh: Semester Ganjil Kompas/ DOSEN LAMA
- S1: 1989-1993, - Pendidikan Agama 4 sks TM 2 kelas 6 JobsDB/ YANG
Reformed Theological (dengan asumsi per kelas 40 org mahasiswa) Gereja/ DIGANTIKAN
Seminary – Orlando, - Perbandingan Agama 4 sks TM 2 kelas 6 Teman)
Florida (USA), (dengan asumsi per kelas 40 org mahasiswa)
Theology Semester Genap
- Teologi I 4 sks TM 3 kelas 8
(dengan asumsi per kelas 40 org mahasiswa)
- Penelitian – jurnal nasional 3
Semester Akselerasi
- Teologi II 4 sks TM 3 kelas 8
(dengan asumsi per kelas 40 org mahasiswa)
- Unpublished module and internal seminar paper 2
Total SKS 33

Form Usulan Asisten Dosen/Dosen Tetap/SMF
Halaman : 2 dari 2
Informasi dengan
Keterangan Informasi saat ini bertambahnya Alasan Perekrutan
kandidat tersebut
Jumlah Dosen Tetap Orang Orang
Jumlah Dosen SMF 2 Orang Orang
Jumlah Dosen Tidak Tetap Aktif Orang Orang
Total Dosen FTE (Full Time Equivalent) 0.00 Orang 0.00 Orang
Jumlah Asisten Dosen Orang Orang
Jumlah Asisten Dosen (Resiprokasi) Orang Orang
Total Mahasiswa Aktif Orang Orang
Rasio Dosen : Mahasiswa 1 : #DIV/0! 1 : #DIV/0!
(Total Dosen FTE : Total Mahasiswa Aktif)
Keterangan : DTT = 1/5 Dosen FTE ; SMF 2 = 2/5 Dosen FTE ; SMF 3 = 3/5 Dosen FTE ; SMF 4 = 4/5 Dosen FTE
;ŬůŝŬϮŬĂůŝƵŶƚƵŬŵĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵŝŶŝͿ
Karawaci, ....................................
Rektor Wakil Rektor I Direktur HRD & LA Dekan/Direktur PPS Kajur/Kaprogdi
Catatan :
Dosen tetap dapat mengampu minimal 3 mata kuliah yang terdistribusi pada semester ganjil, genap dan akselerasi dengan beban minimal 12 sks per semester
(Ganjil dan Genap) dan 8 sks per semester (Akselerasi)
*) Disesuaikan dengan pengajuan dari Fakultas
**) Khusus untuk calon asisten dosen ikatan dinas

Form Usulan Asisten Dosen/ Dosen Tidak Tetap
Halaman : 1 dari 2
CALON ASISTEN DOSEN/DOSEN TIDAK TETAP *)
Semester/Tahun akademik : .................................................

Fakultas/Program Studi : .................................................
Riwayat Pendidikan Beban Pengalaman Referensi

Nama Lengkap Aktivitas Tridharma Keterangan
Tinggi SKS Kerja Lamaran
(Isi dengan nama (Isi dengan riwayat (Isi dengan: (Isi dengan (Isi dengan (Isi dengan nama
lengkap calon pendidikan dari S1 s/d Semester Ganjil/Genap/Akselerasi pengalaman kerja keterangan referensi-jika ada,
dosen beserta S3, dalam susunan: • nama² mata kuliah yang akan diasuh + jenis calon dosen: tentang asal atau catatan
gelar) masa kuliah + asal kuliah – TM/R/P/? + jumlah sks + jumlah kelas pendidikan & non surat lainnya)
kampus + + keterangan – jika ada Team Teaching/?) pendidikan) lamaran,
daerah/negara + misal Contoh :
program studi) Contoh: Referensi Sebagai Dosen
Semester Ganjil Iklan Pengganti : NAMA
Contoh: - Pengantar Ilmu Sosial 2 sks TM 1 kelas 2 Kompas/ DOSEN LAMA
- S1: 1989-1993, - Antropologi 2 sks TM 1 kelas 2 JobsDB/ YANG
Reformed Theological Semester Genap Gereja/ DIGANTIKAN
Seminary – Orlando, - Pendidikan Kewarganegaraan 2 sks TM 1 kelas 2 Teman)
Florida (USA), - Pengantar Ilmu Sosial 2 sks TM 1 kelas 2
Theology Semester Akselerasi
- Pendidikan Kewarganegaraan 2 sks TM 1 kelas 2
- Antropologi 2 sks TM 1 kelas 2
Total SKS 12

Form Usulan Asisten Dosen/ Dosen Tidak Tetap
Halaman : 2 dari 2
Informasi dengan
Keterangan Informasi Saat Ini bertambahnya Alasan Perekrutan
kandidat tersebut
Jumlah Dosen Tetap Orang Orang
Jumlah Dosen Tidak Tetap Aktif Orang Orang
Total Dosen FTE (Full Time Equivalent) 0.00 Orang 0.00 Orang
Jumlah Asisten Dosen Orang Orang
Jumlah Asisten Dosen (Resiprokasi) Orang Orang
Total Mahasiswa Aktif Orang Orang
Rasio Dosen : Mahasiswa 1 : #DIV/0! 1 : #DIV/0!
(Total Dosen FTE : Total Mahasiswa Aktif)
Keterangan : DTT = 1/5 Dosen FTE ; SMF 2 = 2/5 Dosen FTE ; SMF 3 = 3/5 Dosen FTE ; SMF 4 = 4/5 Dosen FTE
;ŬůŝŬϮŬĂůŝƵŶƚƵŬŵĞŶŐŝƐŝĨŽƌŵŝŶŝͿ
Karawaci, ....................................
Rektor Wakil Rektor I Direktur HRD & LA Dekan/Direktur PPS Kajur/Kaprogdi
Catatan:
Dosen Tidak Tetap beban maksimum 6 sks per semester (Ganjil dan Genap) dan 4 sks per semester (Akselerasi)
*) Disesuaikan dengan pengajuan dari Fakultas

Form Data Pribadi Tanggal : 24 Januari 2018

Personal Data Form Halaman : 1 dari 6
Photograph
4 X 6 cm
Harap ditulis dengan jelas

Please print clearly
Posisi yang dilamar : _________________________________

Applying for
A. Data Pribadi
Personal Data
1. Nama Lengkap : _________________________________ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Full Name Sex Male / Female
2. Tempat/Tgl. Lahir : _________________________________ Umur : __________ tahun

Place/date of birth Age years
3. Kewarganegaraan : _________________________________
Nationality
4. Agama : _________________________________
Religion
5. Alamat lengkap : _________________________________________________________________

Contact details _________________________________________________________________
RT.: RW.: Kelurahan :
Kecamatan : Kota/City :
Provinsi/Province :___________________Kode Pos/Area code :
Tlp.Rumah/Home : Telp. Kantor/Office :
Tlp.Selular/Handphone (1) : Telp. Selular (2) :
Ƒ Rumah sendiri
** Ƒ Sewa Ƒ Rumah orang tua Ƒ Menumpang
Own house Rent Parent’s house Boarding
E-mail : Skype ID :
6. No KTP/Pasport : __________________________________ Dikeluarkan di :

ID Card/Passport no. Issued at
7. Status perkawinan* : Lajang/nikah/berpisah/bercerai/menikah lagi/cerai mati

Marital status* Single/married/separated/divorced/re-married/widow/widower
*) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda centang (¥) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant ones Please tick (¥) appropriate box


B. Kualifikasi Pendidikan / Profesi

Education / Professional Qualifications
1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Proficiency
LISAN TERTULIS
Bahasa Asing
No. Spoken Written
Foreign Language
Good Average Poor Good Average Poor
1.
2.
3.
2. Pendidikan formal
Formal Education
Tahun Tahun
Tingkat
Nama Sekolah Masuk Lulus Gelar Spesialisasi
Pendidikan IPK
Name of School Year of Graduation Title Specialization
Level of Education GPA
Join Year
Elementary
Jr. High School
Sr. High School
Diploma
University – S1
Profession
Master Program
Specialist 1
Specialist 2
Dr/PhD Program
3. Latihan / Kursus
Training Courses
Nama Kursus / Latihan Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Selesai

No.
Name of Training Courses Held by Starting Date Ending Date
1.
2.
3.
4. Prestasi khusus
Special achievements
Lokal Nasional Internasional Tahun

No.
Local National International Year
1.
2.
3.


C. Anggota Organisasi
Professional Affiliations / Memberships
Nama organisasi Status Keanggotaan Tgl. Masuk Tgl. Keluar

No.
Name of Club / Association Membership status Starting Date Ending Date
1.
2.
3.
D. Riwayat Pekerjaan Pendidikan

Teaching Experience
Tgl. Tgl. Alasan

Posisi/
Nama Institusi Alamat Masuk Keluar Keluar
No. Jabatan
Name of Institution Address Starting Ending Reason for
Position/Title
Date Date Leaving
1.
2.
3.
4.
E. Riwayat Pekerjaan Non Pendidikan

Non Educational Work Experience
Tgl. Tgl. Alasan

Posisi/
Nama Perusahaan Alamat Masuk Keluar Keluar
No. Jabatan
Name of Company Address Starting Ending Reason for
Position/Title
Date Date Leaving
1.
2.
3.
4.
F. Data Keluarga
Family Data
Nama Suami/Istri : ____________________ Tanggal Lahir : ___________________

Name of Spouse Date of Birth
Pekerjaan : ____________________ Tanggal Menikah : ___________________

Occupation Date of Marriage
Alamat pekerjaan : ____________________ Tempat Menikah : ___________________

Work Office Place of Marriage
Data Orang Tua, Saudara/i, Anak

Data of Parents, Siblings, Children


Tgl. Lahir
Nama Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan
No. Date of
Name Relationship Occupation Name of Company
Birth
1.
2.
3.
G. Kesehatan
Health
Apakah Anda pernah memiliki riwayat kesehatan yang mengharuskan Anda dirawat di Rumah Sakit atau
mendapat perawatan khusus yang cukup lama?**
Have you had a medical history of getting hospitalized? Do you currently have or had any long term
treatments? **
Ƒ Ya, Jelaskan : _____________________________________________________________
Yes, Please describe _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Ƒ Tidak
No
**) Beri tanda centang (¥) pada pilihan yang sesuai
Please tick (¥) appropriate box
H. Referensi
Reference
Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Known
Jika sudah bekerja
If you have work experience
Atasan
1.
Supervisor
Teman kerja
2.
Co-worker
Anak buah
3.
Subordinates
Pendeta
4.
Pastor
5.


Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Known
Jika belum pernah bekerja
Fresh graduate
Pembimbing
Skripsi
1. Thesis
Advisor /
Supervisor
Pendeta
2.
Pastor
Apakah sebelumnya Anda pernah melamar kerja pada unit di bawah naungan Yayasan Pendidikan Pelita
Harapan?**
Have you ever applied to unit(s) under Pelita Harapan Educational Foundation before? **
Ƒ Ya, Mohon jelaskan tempat, posisi, dan tanggal melamar
Yes, Please describe place, position, and date when applied
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ƒ Tidak
No
Dari manakah Anda mengetahui adanya informasi mengenai lowongan pekerjaan di institusi kami?**
Where did you get the information of the job opportunities at our Institution? **
Ƒ Jobportal (Jobstreet) Ƒ Jobportal (JobsDB) Ƒ Media Social WhatsApp
Ƒ UPH Website Ƒ Poster/Flyer Ƒ Jobfair
Ƒ Keluarga/Saudara Ƒ Teman Ƒ Lain-Lain: ……………..
Family Friend Others
Apakah Anda mempunyai keluarga/saudara/teman yang bekerja di perusahaan kami?* Ya Tidak

Do you have any family or friend who works in our company? * Yes No
Bila ada, harap jelaskan :

If you answer “yes” above, please provide us with the details
Nama Pekerjaan Hubungan No. Tlp

No.
Name Occupation Relationship Telephone
*) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda centang (¥) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant one Please tick (¥) appropriate box
I. Remunerasi

Remuneration
Mohon sebutkan gaji per bulan saat ini***)

Please state your present monthly net salary
Rp.
***) Mohon lampirkan slip gaji terakhir Anda

Please enclosed your latest payment slip
J. Waktu
Date of commencement
Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk bergabung dengan kami?
When will be your earliest convenience date to join UPH?
Tanggal Bulan Tahun

Day Month Year
Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant’s full name and signature Date

Spiritual Information Form Tanggal : 24 Febuari 2018

Formulir Informasi Kerohanian Halaman : 1 dari 6
If you are a Christian, please complete this form:

(Jika Anda beragama Kristen,, silakan mengisi formulir berikut ini)
Name :_________________________________________________________________
(Nama)
Your church :_________________________________________________________________

(Nama gereja)
Church Address :_________________________________________________________________

(Alamat gereja)
Pastor’s Name :_________________________________________________________________

(Nama pendeta/pastor)
Pastor’s Email Address :_________________________________________________________________

(Alamat email pendeta/pastor)
Pastor’s Home Address :_____________________________________ Telephone:__________________

(Alamat tempat tinggal pendeta/pastor) (Telepon)
Have you been baptized? * : Ƒ No Ƒ Yes place, date :________________, ____/____/______

(Apakah Saudara sudah dibaptis?*) (tempat, tanggal)
*) Beri tanda centang (¥) pada pilihan yang sesuai
Please tick (¥) appropriate box
1. What is most important in your life? Please describe.

Apa yang terutama dalam hidup Anda? Mohon jelaskan.
2. What are your spiritual gifts and how are you using them?
Apa saja karunia rohani yang Tuhan anugerahkan pada Anda dan bagaimana Anda menggunakan karunia rohani tersebut?


3. What local church do you attend? Please describe your involvement in this church.
Di mana biasanya Anda beribadah? Uraikan juga keterlibatan Anda dalam Gereja ini.
4. How do you nurture your relationship with Jesus Christ?

Jelaskan bagaimana Anda memelihara dan membina hubungan pribadi Anda dengan Tuhan Yesus?
5. Please explain your understanding of salvation.

Mohon uraikan pemahaman Anda mengenai ”Keselamatan”.
6. Please explain your experience with and attitude towards religions and cultures other than your own.

Mohon uraikan pengalaman yang pernah Anda miliki serta sikap Anda terhadap agama dan budaya lain yang berbeda
dengan Anda.
7. Why are you interested in working at UPH? Please give us several reasons.
Uraikan apa saja alasan utama Anda tertarik bekerja di UPH?
8. How does God influence/impact your personal and professional life?

Bagaimanakah keberadaan Tuhan ikut memberi pengaruh/ dampak dalam kehidupan pribadi dan kehidupan profesional
Anda?
9. What are some of your strengths and weaknesses?


Apa saja kekuatan dan kelemahan Anda?
10. Do you believe that the Bible is the inerrant Word of God? Please explain.
Apakah Anda percaya bahwa Alkitab adalah Firman Allah yang sejati dan di dalamnya tidak terkandung kesalahan? Mohon
penjelasannya.
11. Please read “UPH Statement of Faith” thoroughly and provide your personal comment about it.
Mohon untuk dapat membaca Pernyataan Iman UPH secara seksama dan mohon lengkapi kolom di bawah ini dengan
komentar pribadi Anda.
These are my honest answers and I am fully responsible to the answers I have given above.
Semua pertanyaan tersebut dijawab secara jujur dan saya bertanggungjawab penuh atas semua jawaban yang saya tuliskan.
_______________________________
Signature of applicant (Tanda tangan)
Date (Tanggal):____/____/____
Please Attach (Mohon lampirkan):

1. Your baptism certificate (surat baptis/permandian Anda)


FOR LECTURER POSITION ONLY

These questions below are ONLY intended for those who apply for LECTURER position.
(Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini HANYA ditujukan bagi mereka yang melamar untuk posisi
DOSEN)
1. How does the Bible influence your understanding of your academic discipline?
Bagaimana Alkitab memberikan pengaruh pada pemahaman Anda terhadap disiplin ilmu yang Anda miliki?
2. Please briefly describe your philosopy of teaching and learning.

Mohon uraikan dengan ringkas falsafah belajar dan mengajarAnda..
3. In your view, what is the role of Christian teachers/lecturers in an educational institution?

Dalam pandangan Anda apa peran dari pendidik atau dosen Kristen dalam suatu pendidikan?
4. As a lecturer, what do you hope to contribute to the mission/vision of UPH?


Sebagai seorang dosen, kontribusi apa yang dapat Anda sumbangkan guna menggenapi visi dan misi UPH?
These are my honest answers and I am fully responsible to the answers I have given above.
Semua pertanyaan tersebut dijawab secara jujur dan saya bertanggungjawab penuh atas semua jawaban yang saya tuliskan.
_______________________________
Signature of applicant (Tanda tangan)
Date (Tanggal):____/____/____
Please Attach (Mohon lampirkan):

1. Your baptism certificate (surat baptis/permandian Anda)

FORM PERSONAL DATA NON ACADEMIC Tanggal : 13 Maret 2017

PERSONAL DATA FORM Halaman : 1 dari 5
APPLICATION FORM
NON ACADEMIC
Photograph
4 x 6 cm
Harap ditulis dengan jelas

Please print clearly
Posisi yang dilamar :

Position applied for
A. DATA PRIBADI
Personal Data
1. Nama lengkap : Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan

Full Name Sex Male/Female
2. Tempat / Tgl. lahir : Umur : ___________ tahun

Place/date of birth Age years
3. Kewarganegaraan :
Nationality
4. Agama : ___________________________
Religion
5. Alamat lengkap :
Contact Details
RT : RW.: Kelurahan :
Kecamatan : Kota/City :
Kode Pos/Area Code :
Telp. Rumah/House : Telp. Kantor/Office :

Telp. Selular/Handphone :
Ƒ Rumah sendiri Ƒ Sewa
Own house Rent
Ƒ Rumah orang tua Ƒ Menumpang
Parent’s house Boarding
E-mail :
6. No. KTP / Pasport : Dikeluarkan di : _____

ID Card / Passport no. Issued at

7. Status perkawinan : Lajang/nikah/bercerai

Marital status Single/married/divorced/separated
B. Kualifikasi Pendidikan / Profesi

Education / Professional Qualifications
1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Proficiency
LISAN TERTULIS
Bahasa Asing
No. Spoken Written
Foreign Language
Good Average Poor Good Average Poor
1.
2.
3.
2. Pendidikan formal
Formal Education
Tahun Tahun
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Masuk Lulus Gelar Spesialisasi
Level of Education Name of School Year of Year of Title Specialization
Joined Graduate
Elementary
Jr. High School
Sr. High School
Diploma
University – S1
Master Program
Dr/Ph. D Program
3. Latihan /Kursus
Courses
Nama kursus / latihan Penyelenggara Berapa lama

No.
Name of courses Name of Institution Duration
1.
2.
3.
4.
5.


4. Prestasi khusus
Special achievements
Lokal Nasional Internasional

No. Lokal National International
1.
2.
3.
4.
5.
C. Anggota Organisasi
Membership of Professional Institutions / Societies
Nama organisasi Status keanggotaan Periode Jabatan terakhir

No.
Name of Club / Association Membership status Period Position held
1.
2.
3.
D. Riwayat Pekerjaan
Employment History
Nama perusahaan Alamat Jabatan Tgl. masuk Tgl.keluar Alasan keluar

No. Name of company Address terakhir Starting Ending Reason for
Position held Date Date leaving
1.
2.
3.
4.
5.
E. Data Keluarga
Family Data
Nama Tgl. Lahir Hubungan Pekerjaan Nama perusahaan

No. Name Date of Relationship Occupation Name of Company
Birth.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.


F. Referensi
Reference
Nama Pekerjaan Lama kenal Alamat lengkap

No.
Name Occupation Years Known Contact Details
1.
2.
3.
Dari manakah Anda mengetahui adanya informasi mengenai lowongan pekerjaan di perusahaan kami ?
Where do you get information on job opportunities in our company?
Ƒ Newspaper Ƒ Magazine Ƒ UPH Website
Ƒ Friend and Family Ƒ Job Portal Ƒ ………………
Apakah anda mempunyai saudara/i yang bekerja di perusahaan kami ? Ya Tidak
Do you have any relatives who is working within our company? Yes No
Bila ada, harap jelaskan :

If’Yes, please give details
Nama Pekerjaan Hubungan

No.
Name Occupation Relationship
G. Remunerasi yang diminta

Expected Remuneration
a. Harap sebutkan gaji bersih per bulan yang diminta

Please state your expected monthly net salary
Rp.
b. Harap sebutkan gaji per bulan sekarang

Please state your present monthly net salary
Rp.


H. Waktu
Date of commencement
Jika lamaran anda diterima, berapa lama waktu yang anda perlukan untuk bergabung dengan kami ?
When is your most earliest convenience date to join UPH?
Tanggal Bulan Tahun

Date Month Year
Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant’s full name and signature Date

FORM LEMBAR RINGKASAN SELEKSI
Halaman : 1 dari 1
LEMBARAN RINGKASAN SELEKSI
Keputusan Wawancara : Hold Ƒ Rejected Ƒ Selected Ƒ

Interview Decision
Nama Calon Karyawan : ____________________________________________________________

Applican’t Name
Untuk Jabatan : ____________________ Dept/Fakultas ____________________________

Position Offered Dept/Faculty
Pendidikan Tertinggi : ____________________________________________________________

Formal Education Highest
Keterampilan menggunakan komputer : Good Ƒ Average Ƒ Poor Ƒ

Computer Skill
Kemampuan berbahasa Inggris

English profienciency
Tertulis : Good Ƒ Average Ƒ Poor Ƒ
Written
Lisan : Good Ƒ Average Ƒ Poor Ƒ
Oral
Kemampuan khusus
Special Ability …………………………….
Pendapat Interviewer : ____________________________________________________________

Interviewer’s Comments
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interviewer 1 Interviewer 2 Interviewer 3 Interviewer 4
Name : Name : Name : Name :

Date : Date : Date : Date :

Tanggal : 13 Maret 2017
Summary of Application Review Form
Halaman : 1 dari 1

ĂŶĚŝĚĂƚĞ͛ƐŶĂŵĞ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ĂƚĞ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
&ĂĐƵůƚǇͬĞƉƚ͘ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ WŽƐŝƚŝŽŶ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
/ŶƚĞƌǀŝĞǁĞĐŝƐŝŽŶ ͗,ŽůĚZĞũĞĐƚĞĚ^ĞůĞĐƚĞĚ EĞǁ,ĞĂĚĐŽƵŶƚŽƌZĞƉůĂĐĞŵĞŶƚŽĨ;ŶĂŵĞͿͺͺͺͺͺͺͺͺ
^ŬĂůĂWĞŶŝůĂŝĂŶ
;/ƐŝŬŽƚĂŬĚĞŶŐĂŶŶŐŬĂ
EŽ͘ ƐƐĞƐƐŵĞŶƚ/ƚĞŵ ǇĂŶŐƐĞƐƵĂŝƉĞŶŝůĂŝĂŶͿ
WŽŽƌ 'ŽŽĚ ^ƚƌĞŶŐƚŚ
ϭ Ϯ ϯ ϰ ϱ
ϭ ĂůůŝŶŐΘWĂƐƐŝŽŶ͗
Ͳ ůĂƐĂŶŵĞŶŝŶŐŐĂůŬĂŶƚĞŵƉĂƚŬĞƌũĂƐĞďĞůƵŵŶǇĂ
Ͳ ůĂƐĂŶŵĞŵŝůŝŚĚƵŶŝĂƉĞŶĚŝĚŝŬĂŶ

Ͳ ůĂƐĂŶďĞƌŐĂďƵŶŐĚĞŶŐĂŶhW,
Ͳ ĞƌŵŝŶĂƚĚŝhW,ƵŶƚƵŬũĂŶŐŬĂƉĂŶũĂŶŐ
Ͳ ŝĚĂŶŐǇĂŶŐŵĞƌƵƉĂŬĂŶWĂŶŐŐŝůĂŶdƵŚĂŶĂƚĂƐŚŝĚƵƉŶǇĂ
Ϯ ^ƉŝƌŝƚƵĂůDĂƚƵƌŝƚǇ͗
Ͳ WĞŶĚĂƉĂƚŵĞŶŐĞŶĂŝ^ƉŝƌŝƚƵĂů&ŽƌŵΘhW,^ƚĂƚĞŵĞŶƚŽĨ&ĂŝƚŚ
Ͳ <ŽŶƐĞƉŬĞƐĞůĂŵĂƚĂŶŬĂƌĞŶĂĂŶƵŐĞƌĂŚƉĞŶĞďƵƐĂŶĚŽƐĂ<ƌŝƐƚƵƐďƵŬĂŶƉĞƌďƵĂƚĂŶĂŵĂů
Ͳ <ĞǇĂŬŝŶĂŶ<ƌŝƐƚƵƐƐĞďĂŐĂŝƐĂƚƵͲƐĂƚƵŶǇĂũĂůĂŶŬĞƐĞůĂŵĂƚĂŶ
Ͳ ,ƵďƵŶŐĂŶƉƌŝďĂƐŝĚĞŶŐĂŶdƵŚĂŶ
Ͳ dĞĂĐŚĂďůĞŚĞĂƌƚͬŬĞƌŝŶĚƵĂŶƵŶƚƵŬƚĞƌƵƐďĞƌƚƵŵďƵŚĚĂůĂŵdƵŚĂŶ
Ͳ <ĞƐĂĚĂƌĂŶƉĞŬĞƌũĂĂŶĂĚĂůĂŚƉĞůĂǇĂŶĂŶƉĂĚĂdƵŚĂŶ
ϯ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůŝƐŵ͗
Ͳ <ĂƉĂƐŝƚĂƐƐĞƐƵĂŝŬĞďƵƚƵŚĂŶũŽďĚĞƐŬƌŝƉƐŝ

Ͳ DĞŵĂŚĂŵŝĚĂŶŵĞŶũĂǁĂďƉĞƌƚĂŶǇĂĂŶ;ůŽŐŝŬĂĚĂŶĂƌŐƵŵĞŶƚĂƐŝͿ

Ͳ WĞŶŐĞƚĂŚƵĂŶĚĂŶƉĞŶŐĂůĂŵĂŶŬĞƌũĂŵĞŶĚƵŬƵŶŐƉŽƐŝƐŝǇĂŶŐĚŝůĂŵĂƌ

Ͳ EŝůĂŝǇĂŶŐďĂŝŬƵŶƚƵŬŵĂƚĂŬƵůŝĂŚƚĞƌŬĂŝƚƉŽƐŝƐŝǇĂŶŐĚŝůĂŵĂƌ
Ͳ <ĞŵĂŵƉƵĂŶďĞƌďĂŚĂƐĂ/ŶŐŐƌŝƐ
ϰ 'ŽĚůǇŚĂƌĂĐƚĞƌ͗

Ͳ &ŝŐŚƚŝŶŐ^Ɖŝƌŝƚ͗ƉĞƌƐƉĞŬƚŝĨĚĂůĂŵŵĞŶŐŚĂĚĂƉŝŬĞƐƵůŝƚĂŶĚĂŶƚĂŶƚĂŶŐĂŶŚŝĚƵƉ

Ͳ <ĞƚĞƌďƵŬĂĂŶͬŬĞũƵũƵƌĂŶƐĂĂƚŵĞŶĐĞƌŝƚĂŬĂŶŬĞůĞďŝŚĂŶĚĂŶŬĞŬƵƌĂŶŐĂŶĚŝƌŝƐĞŶĚŝƌŝ

Ͳ DĞŵŝůŝŬŝƚƌĂĐŬƌĞĐŽƌĚǇĂŶŐďĂŝŬ;ƌĞŬŽŵĞŶĚĂƐŝĚĂƌŝƌĞĨĞƌĞŶƐŝͿ
ϱ DŝĐƌŽͲdĞĂĐŚŝŶŐ;dĂŵďĂŚĂŶ<ŚƵƐƵƐhŶƚƵŬŽƐĞŶͬƐŽƐͿ
Ͳ WĞŶŐƵĂƐĂĂŶŬĞůĂƐ

Ͳ WĞŶǇĂũŝĂŶŵĂƚĞƌŝ
Ͳ <ĞŵĂŵƉƵĂŶŵĞŵĂŚĂŵŝĚĂŶŵĞƌĞƐƉŽŶƉĞƌƚĂŶǇĂĂŶ
ϲ ƌĞĚĞŶƚŝĂůƐ;dĂŵďĂŚĂŶ<ŚƵƐƵƐhŶƚƵŬŽƐĞŶͬƐŽƐͿ zĞƐEŽ
Ͳ DĞŵŝůŝŬŝE/E
Ͳ DĞŵŝůŝŬŝ::ĂƚĂƵ^ĞƌƚŝĨŝŬĂƐŝŽƐĞŶ
Ͳ WƵďůŝĐ&ŝŐƵƌĞͬDĞŶƵůŝƐĚŝ:ƵƌŶĂů͕DĂũĂůĂŚĂƚĂƵ<ŽƌĂŶ
EĞĞĚĂƌĞĨƵůƚƚĞŶƚŝŽŶ
Ͳ ĂƉĂƚŵĞŵƉĞƌƐŝĂƉŬĂŶ^ƵƌĂƚ>ŽůŽƐƵƚƵŚĚĂůĂŵǁĂŬƚƵĐĞƉĂƚ
Ͳ WE^ĚĂŶďĞůƵŵďĞƌĞŶĐĂŶĂƵŶƚƵŬŵĞŶŐƵŶĚƵƌŬĂŶĚŝƌŝ
Ɛƚ
ϭ /ŶƚĞƌǀŝĞǁĞƌŽŵŵĞŶƚ͗

EĂŵĞ͗
^ŝŐŶĂƚƵƌĞ
ŶĚ
Ϯ /ŶƚĞƌǀŝĞǁĞƌŽŵŵĞŶƚ͗

EĂŵĞ͗
^ŝŐŶĂƚƵƌĞ
ƌĚ
ϯ /ŶƚĞƌǀŝĞǁĞƌŽŵŵĞŶƚ͗

EĂŵĞ͗
^ŝŐŶĂƚƵƌĞ

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
6XPPDU\RI$SSOLFDWLRQ5HYLHZ)RUP 7DQJJDO 0DUHW

(QJOLVK9HUVLRQ +DODPDQGDUL
ĂŶĚŝĚĂƚĞ͛ƐŶĂŵĞ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ĂƚĞ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
&ĂĐƵůƚǇͬĞƉĂƌƚŵĞŶƚ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ WŽƐŝƚŝŽŶ ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
/ŶƚĞƌǀŝĞǁĞĐŝƐŝŽŶ ͗,ŽůĚZĞũĞĐƚĞĚ^ĞůĞĐƚĞĚ EĞǁ,ĞĂĚĐŽƵŶƚŽƌZĞƉůĂĐĞŵĞŶƚŽĨ;ŶĂŵĞͿͺͺͺͺͺͺͺͺ
ZĂƚŝŶŐ^ĐŽƌĞ
;&ŝůůŝŶƚŚĞƐƋƵĂƌĞǁŝƚŚ
EŽ͘ ƐƐĞƐƐŵĞŶƚ/ƚĞŵ ĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚƐĐŽƌĞͿ
WŽŽƌ &Ăŝƌ 'ŽŽĚ ǆĐĞůůĞŶƚ
ϭ Ϯ ϯ ϰ
ϭ DĂƚƵƌĞŚƌŝƐƚŝĂŶ
Ͳ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚƐŚƌŝƐƚŝĂŶĨĂŝƚŚĂŶĚŝďůŝĐĂůƉƌŝŶĐŝƉůĞƐ͘
Ͳ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚƐ ZĞĨŽƌŵĞĚdŚĞŽůŽŐǇĂŶĚŝďůŝĐĂůƚŚĞŽůŽŐŝĐĂůĨƌĂŵĞǁŽƌŬ;ĐƌĞĂƚŝŽŶ͕ĨĂůů͕ƌĞĚĞŵƉƚŝŽŶ͕
ƌĞƐƚŽƌĂƚŝŽŶͿ͘

Ͳ ,ĂƐĂƉĞƌƐŽŶĂůƌĞůĂƚŝŽŶƐŚŝƉǁŝƚŚ'ŽĚ͘
Ͳ ĞůŝĞǀĞƐƚŚĂƚƐĂůǀĂƚŝŽŶŝƐďǇŐƌĂĐĞĂůŽŶĞĨŽƌƐŝŶŶĞƌƐ͕ŶŽƚĨƌŽŵƉĞƌƐŽŶĂůĞĨĨŽƌƚ͘:ĞƐƵƐĂƐƚŚĞŽŶĞĂŶĚƚŚĞŽŶůǇ
ǁĂǇƚŽƐĂůǀĂƚŝŽŶ͘
Ͳ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚƐĂŶĚĂŐƌĞĞƐǁŝƚŚzhW,^ƚĂƚĞŵĞŶƚŽĨ&ĂŝƚŚ͘
Ͳ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚƐĂŶĚƐŚŽǁƐĐŽŵƉůŝĂŶĐĞƚŽhW,ǀŝƐŝŽŶΘŵŝƐƐŝŽŶ͘
Ͳ ,ĂƐƌĞŐƵůĂƌƌĞĨůĞĐƚŝŽŶΘƌĞƐƉŽŶƐĞƚŽ'ŽĚΖƐĐĂůůŝŶŐΘŵŝŶŝƐƚƌǇ͘
Ϯ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂů>ĞĐƚƵƌĞƌͬWƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůĐĂĚĞŵŝĐ^ƵƉƉŽƌƚ
Ͳ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚƐŽƌŚĂǀĞĞǆƉĞƌŝĞŶĐĞŝŶĞĨĨĞĐƚŝǀĞƚĞĂĐŚŝŶŐ͘
Ͳ ďůĞƚŽĐŽŵŵƵŶŝĐĂƚĞĂŶĚŐĞƚĂůŽŶŐǁŝƚŚŽƚŚĞƌƐ͘
Ͳ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚƐĂŶĚĂďůĞƚŽĂƌƚŝĐƵůĂƚĞƚŚĞŝŶƚĞŐƌĂƚŝŽŶďĞƚǁĞĞŶŚƌŝƐƚŝĂŶĨĂŝƚŚΘŝďůŝĐĂůŚƌŝƐƚŝĂŶǁŽƌůĚǀŝĞǁŝŶ
ŚŝƐͬŚĞƌĨŝĞůĚŽĨĞǆƉĞƌƚŝƐĞ͘

Ͳ ǆĞŵƉůŝĨŝĞƐŚƌŝƐƚͲůŝŬĞĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝŶŚŝƐͬŚĞƌƌŽůĞĂƐĂůĞĐƚƵƌĞƌ͘
Ͳ ĞŵŽŶƐƚƌĂƚĞƐǁŽƌŬĞƚŚŝĐŽĨĂůĞĐƚƵƌĞƌͬƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůĂĐĂĚĞŵŝĐƐƵƉƉŽƌƚ͘
ϯ ZŽůĞDŽĚĞůĂŶĚ>ĞĂĚĞƌ
Ͳ ,ĂƐŐŽŽĚƌĞĨĞƌĞŶĐĞƐͬƚĞƐƚŝŵŽŶŝĞƐĨƌŽŵŽƚŚĞƌƐ͘
Ͳ ĂƌĞƐĨŽƌƐƚƵĚĞŶƚƐĂŶĚͬŽƌƚŚĞŶĞĞĚƐŽĨŽƚŚĞƌƐ͘
Ͳ dĞĂĐŚĂďůĞŚĞĂƌƚ͗ǁŝůůŝŶŐŶĞƐƐƚŽĂĐĐĞƉƚĨĞĞĚďĂĐŬ͖ƐƚƌŝǀĞƚŽŽďĞǇ'ŽĚ͛ƐǁŝůůĂŶĚŚĂǀĞƚŚĞĚĞƐŝƌĞƚŽĂůǁĂǇƐ

ŐƌŽǁŝŶ,ŝŵ͘
ϰ &ĂŝƚŚĨƵů^ƚĞǁĂƌĚ
Ͳ WĂƌƚŝĐŝƉĂƚĞƐŝŶĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚƉƌŽŐƌĂŵƐ;ĨŽƌƉĞƌƐŽŶĂůĂŶĚƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůŐƌŽǁƚŚͿ͘

Ͳ WĂƌƚŝĐŝƉĂƚĞƐͬĞŶŐĂŐĞƐŝŶƚŚĞƋƵĂůŝƚǇŝŵƉƌŽǀĞŵĞŶƚŽĨƚŚĞŝŶƐƚŝƚƵƚŝŽŶĂŶĚĨĂĐƵůƚǇ͘

Ͳ tŝůůŝŶŐƚŽƐŚĂƌĞŬŶŽǁůĞĚŐĞͬƐŬŝůůƐƚŽŽƚŚĞƌƐ͘

Ͳ dĂŬĞƉĂƌƚŝŶƚŚĞĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨŚŝƐͬŚĞƌƉĞĞƌƐ͘
Ͳ tŝůůŝŶŐƚŽĐŽůůĂďŽƌĂƚĞĂŶĚƉĂƌƚŝĐŝƉĂƚĞŝŶĞǀĞŶƚƐǁŝƚŚŝŶĂŶĚͬŽƌŽƵƚƐŝĚĞŽĨƚŚĞĚĞƉĂƌƚŵĞŶƚ͘
ϱ ƌĞĚĞŶƚŝĂůƐ;ĚĚŝƚŝŽŶĂůKE>zĨŽƌ>ĞĐƚƵƌĞƌͬƐƐŝƐƚĂŶƚ>ĞĐƚƵƌĞƌͿ zĞƐEŽ
Ͳ ,ĂƐE/E;EĂƚŝŽŶĂů>ĞĐƚƵƌĞƌ/ĚĞŶƚŝƚǇEƵŵďĞƌͿ͘
Ͳ ,ĂƐKĨĨŝĐŝĂůĐĂĚĞŵŝĐZĂŶŬ;::ͿŽƌ>ĞĐƚƵƌĞƌΖƐƌĞĚĞŶƚŝĂůĞƌƚŝĨŝĐĂƚŝŽŶ͘
Ͳ WƵďůŝĐ&ŝŐƵƌĞ͗ǆƉŽƐƵƌĞŝŶDĞĚŝĂ͕ĂĐĂĚĞŵŝĐũŽƵƌŶĂůƐ͕ŵĂŐĂǌŝŶĞ͕ŽƌŶĞǁƐƉĂƉĞƌ͘
DŝĐƌŽdĞĂĐŚŝŶŐΎͿ ZĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚEŽƚZĞĐŽŵŵĞŶĚĞĚ
ΎͿWůĞĂƐĞĂƚƚĂĐŚĚĞƚĂŝůĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚŝŶƚŚĞDŝĐƌŽdĞĂĐŚŝŶŐ&Žƌŵ͘
EĞĞĚĂƌĞĨƵůƚƚĞŶƚŝŽŶ zĞƐEŽ
Ͳ ďůĞƚŽƉƌŽǀŝĚĞ͞^ƵƌĂƚ>ŽůŽƐƵƚƵŚ͟ŝŵŵĞĚŝĂƚĞůǇ͘
Ͳ 'ŽǀĞƌŶŵĞŶƚĞŵƉůŽǇĞĞĂŶĚŚĂƐŶŽƉůĂŶƚŽƌĞƐŝŐŶǇĞƚ͘

/ŶƚĞƌǀŝĞǁĞƌ͛ƐŽŵŵĞŶƚ͗

&ĞĞĚďĂĐŬĂŶĚKŶĞͲǇĞĂƌĞǀĞůŽƉŵĞŶƚƉůĂŶĨŽƌƚŚĞĐĂŶĚŝĚĂƚĞ͗

EĂŵĞ͗
^ŝŐŶĂƚƵƌĞ
7UXH.QRZOHGJH)DLWKLQ&KULVW*RGO\&KDUDFWHU
EMPLOYEE REQUISITION FORM FOR ACADEMIC
Halaman : 1 dari 1
I. Department Information
Faculty Name Department Name Location of Office
II. Position Information

Job Title Name of Department Chair Date of Join (Expectation) Total of Person
Needed
Employment Status : Fulltime/Semi Fulltime 4 Days/ Semi Fulltime 3 Days/Part-time *Circle the relevant one
III. Budget Information

Replacement of (Name) who has resigned/been Reason for replacement/new headcount:
dismissed/transferred to_____________________ (date.…./...../….…)
*) Circle the relevant one
New headcount
IV. Description of Requirements

Ratio Lecturer : Students
Classes that will be Taught (please attach BKD/Form Usulan Dosen)
(With this proposed position)
Minimum Requirement (Experience & Education)
V. Recommended Candidates (Optional)

Referred
No. Candidate Name Email Phone Number Current Institution
by
1.
2.
VI. Approval
Filled by Faculty Filled by HRD
Requested by Name Signature Date Acknowledged by Name Signature Date
Talent Recruitment
Department
Chair & Assessment
Manager
Dean Approved by Name Signature Date
Senior Director of
Note: HRD & Legal
− This request will be returned to Faculty if not fully completed. Aspect
− UPH HRD will inform Faculty whether or not this ERF is
approved. Provost/VP1
Board/ExCom/
Rectorate
(if needed)

EMPLOYEE REQUISITION FORM FOR NON ACADEMIC
Halaman : 1 dari 1
I. Department Information
Directorate/Faculty Name Department Name Location of Office
II. Position Information

Job Title Grade Name of Direct Supervisor Date of Join (Expectation) Total of Person
Needed
III. Budget Information

Replacement of (Name) who has resigned/been Reason for replacement/new headcount:
dismissed/transferred to_____________________ (date.…./...../….…)
*) Circle the relevant one
New headcount
IV. Description of Requirements

Key Responsibilities (Please attach Job Description Form for this position)
Key Skills & Knowledge
Minimum Requirement (Experience & Education)
V. Recommended Candidates (Optional)

No. Candidate Name Email Phone Number Current Institution Referred by
1.
2.
VI. Approval
Filled by Unit/Faculty Filled by HRD
Requested by Name Signature Date Acknowledged by Name Signature Date
Manager/ Talent Recruitment

Head of Dept. & Assessment
Manager
Director/Dean Approved by Name Signature Date
Senior Director of
Please provide the following: HRD & Legal
1. Please attach current Organizational Structure with employee Aspect
names.
2. Please attach proposed Organizational Structure if the new Vice President
headcount you requested is not in your current
Organizational Structure.
Board/ExCom/
Note: Rectorate
- This request will be returned to Directorate/Faculty if not fully (if needed)
completed.
- UPH HRD will inform Directorate/Faculty whether or not this ERF
is approved.

FORM MICRO TEACHING
Halaman : 1 dari 3
dE''> ͗
EDKÊ ͗ EDWE'Dd ͗
zĂͬdŝĚĂŬͬdĂŚĂŶΎůŝŶŐŬĂƌŝ
EDDd<h>/, ͗ Z<KDE^/Ύ ͗
ũĂǁĂďĂŶ

^ĂŶŐĂƚ
<ƵƌĂŶŐ ƵŬƵƉ ĂŝŬ
ĂŝŬ dƵůŝƐŬŽŵĞŶƚĂƌĚŝƐŝŶŝũŝŬĂ
EŽ͘ /ƚĞŵƐĞƐŵĞŶ ϭ Ϯ ϯ ϰ ŶĚĂŵĞŵďĞƌŝƐŬŽƌϭĂƚĂƵ
Ϯ

dh:hEEdhdE
ϭ dƵũƵĂŶĚŝƐĞďƵƚŬĂŶ

Ϯ dĂƵƚĂŶŬĞƉĞŶŐĂũĂƌĂŶƐĞďĞůƵŵŶǇĂĚŝďĞƌŝŬĂŶ

ϯ DĞŵĞƌŝŬƐĂƉĞŶŐĞƚĂŚƵĂŶƉƌĂƐǇĂƌĂƚŵĂŚĂƐŝƐǁĂ

WEz:/E
ϰ ^ƵĂƌĂũĞůĂƐͬůĂŶƚĂŶŐ
DĞŶƵŶũƵŬŬĂŶƉĞŶŐĞƚĂŚƵĂŶŬŽŶƚĞŶǇĂŶŐ
ϱ ŵĞŶĚĂůĂŵ
ϲ tŽƌůĚǀŝĞǁůŬŝƚĂďŝĂŚĚŝƐĂũŝŬĂŶ
ϳ DĞŵĞƌŝŬƐĂƉĞŵĂŚĂŵĂŶŵĂŚĂƐŝƐǁĂ
ϴ WĞŶǇĂũŝĂŶďĞƌǀĂƌŝĂƐŝĚĂŶŚŝĚƵƉ

^hÊ
ϵ
DĞŶĂƌŝŬƉĞƌŚĂƚŝĂŶĂŐĂƌŵĂŚĂƐŝƐǁĂĨŽŬƵƐƉĂĚĂƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶ
ϭϬ ^ƵĂƐĂŶĂƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶŬŽŶĚƵƐŝĨ
FORM MICRO TEACHING
Halaman : 2 dari 3
DĞŶŐŚĂƌŐĂŝĚĂŶŵĞŶŐŚŽƌŵĂƚŝƉĞŶĚĂƉĂƚ
ϭϭ ŵĂŚĂƐŝƐǁĂ
ϭϮ DĞŵďĂŶŐƵŶŚƵďƵŶŐĂŶĚŽƐĞŶĚĂŶŵĂŚĂƐŝƐǁĂ

^hDZ
ϭϯ
DĞŶŐŐƵŶĂŬĂŶŵĞĚŝĂĚĂŶĂůĂƚŵĞŶŐĂũĂƌĚĞŶŐĂŶďĞƌǀĂƌŝĂƐŝ

ϭϰ DĂŶĂŐĞŵĞŶŬĞůĂƐĚŝůĂŬƵŬĂŶĚĞŶŐĂŶďĂŝŬ
ϭϱ ƵŬƵƚĞŬƐĂƚĂƵƐƵŵďĞƌƚĞƌƚƵůŝƐƚĞƌƐĞĚŝĂ

WEW/E
ϭϲ ZŝŶŐŬĂƐĂŶƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶĚŝƐĂũŝŬĂŶ
ϭϳ ŝůĂŬƵŬĂŶĂƐĞƐŵĞŶĨŽƌŵĂƚŝĨ
ϭϴ
WĞƌƚĂŶǇĂĂŶǇĂŶŐŵĞŶĂŶƚĂŶŐƵŶƚƵŬƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶďĞƌŝŬƵƚŶǇĂĚŝďĞƌŝŬĂŶ

& DE'DEt<dh
ϭϵ WĞŵďĞůĂũĂƌĂŶĚŝŵƵůĂŝĚĂŶĚŝĂŬŚŝƌŝƚĞƉĂƚǁĂŬƚƵ
ϮϬ WĞŵďĞůĂũĂƌĂŶŬŽŶƚĞŶĚŝďĞƌŝŬĂŶǁĂŬƚƵǇĂŶŐĐƵŬƵƉ
Ϯϭ <ĞƐĞŵƉĂƚĂŶƵŶƚƵŬŬĞƌũĂŬĞůŽŵƉŽŬĚŝďĞƌŝŬĂŶ

' WE'>DED,^/^t
ϮϮ DĂŚĂƐŝƐǁĂƚĞƌůŝŚĂƚƚĞƌƚĂƌŝŬ
Ϯϯ DĂŚĂƐŝƐǁĂƚĞƌůŝďĂƚĚĂůĂŵƉĞŵďĞůĂũĂƌĂŶ
Ϯϰ DĂŚĂƐŝƐǁĂŵĞŶĞƌŝŵĂŬƌŝƚŝŬǇĂŶŐŵĞŵďĂŶŐƵŶ
Ϯϱ <ĞďƵƚƵŚĂŶŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŵĂŚĂƐŝƐǁĂƚĞƌůĂǇĂŶŝ


FORM MICRO TEACHING
Halaman : 3 dari 3
<ŽŵĞŶƚĂƌůĂŝŶ;ũŝŬĂĂĚĂͿ

dĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶ


MICRO TEACHING FORM
Halaman : 1 dari 3

d ͗
>dhZZED ͗ K^ZsZED ͗
KhZÊD ͗ ZKDDEd/KEΎ ͗ zĞƐͬEŽͬ,ŽůĚΎĐŝƌĐůĞǇŽƵƌĂŶƐǁĞƌ

WŽŽƌ &Ăŝƌ 'ŽŽĚ ǆĐĞůůĞŶƚ tƌŝƚĞĐŽŵŵĞŶƚƐŚĞƌĞŝĨǇŽƵŐŝǀĞ
EŽ͘ ƐƐĞƐƐŵĞŶƚ/ƚĞŵ ĞŝƚŚĞƌϭŽƌϮƐĐŽƌĞƐ
ϭ Ϯ ϯ ϰ

'K>Ê>/E<^
ϭ KďũĞĐƚŝǀĞƐͬŐŽĂůƐĂƌĞŵĞŶƚŝŽŶĞĚ
Ϯ >ŝŶŬƐƚŽƉƌĞǀŝŽƵƐůĞƐƐŽŶĂƌĞŐŝǀĞŶ
ϯ ŚĞĐŬŝŶŐĨŽƌƐƚƵĚĞŶƚƐΖƉƌĞƌĞƋƵŝƐŝƚĞŬŶŽǁůĞĚŐĞ

WZÊdd/KE^
ϰ sŽŝĐĞŝƐĐůĞĂƌ
ϱ ƐŚŽǁŝŶŐƐŽƵŶĚĐŽŶƚĞŶƚŬŶŽǁůĞĚŐĞ
ϲ ŝďůŝĐĂůǁŽƌůĚǀŝĞǁŝƐƉƌĞƐĞŶƚĞĚ
ϳ ŚĞĐŬƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐŽĨƐƚƵĚĞŶƚƐ
ϴ WƌĞƐĞŶƚĂƚŝŽŶŝƐǀĂƌŝĞĚĂŶĚĂůŝǀĞ

dDK^W,Z
ϵ ƌĂǁŝŶŐĂƚƚĞŶƚŝŽŶĨŽƌůĞĂƌŶŝŶŐĨŽĐƵƐ
ϭϬ dĞĂĐŚŝŶŐĂƚŵŽƐƉŚĞƌĞŝƐĐŽŶĚƵĐŝǀĞ
ϭϭ sĂůƵĞĂŶĚƌĞƐƉĞĐƚƐƚƵĚĞŶƚƐƌĞƐƉŽŶƐĞ
ϭϮ ĞǀĞůŽƉůĞĐƚƵƌĞƌĂŶĚƐƚƵĚĞŶƚƐƌĞůĂƚŝŽŶƐŚŝƉ


MICRO TEACHING FORM
Halaman : 2 dari 3
Z^KhZ^
ϭϯ hƐĞĂǀĂƌŝĞƚǇŽĨŵĞĚŝĂŽƌƚĞĂĐŚŝŶŐĂŝĚƐ
ϭϰ ĐůĂƐƐƌŽŽŵŝƐǁĞůůŵĂŶĂŐĞĚ
ϭϱ ƚĞǆďŽŽŬŽƌǁƌŝƚƚĞŶƌĞƐŽƵƌĐĞŝƐĂǀĂŝůĂďůĞ

,/sDEd
ϭϲ ůĞĂƌŶŝŶŐŝƐƐƵŵŵĂƌŝǌĞĚ
ϭϳ ĨŽƌŵĂƚŝǀĞĂƐƐĞƐƐŵĞŶƚƐĂƌĞŵĂĚĞ
ϭϴ ĐŚĂůůĞŶŐŝŶŐƋƵĞƐƚŝŽŶƐĨŽƌŶĞǆƚůĞƐƐŽŶĂƌĞŵĂĚĞ

& d/DDE'DEd
ϭϵ ůĞƐƐŽŶďĞŐŝŶƐĂŶĚĞŶĚƐŽŶƚŝŵĞ
ϮϬ ĐŽŶƚĞŶƚŐĞƚƐĂŵƉůĞƚŝŵĞ
Ϯϭ ŽƉƉŽƌƚƵŶŝƚǇƚŽǁŽƌŬŝŶŐƌŽƵƉŝƐŐŝǀĞŶ

' ^dhEdyWZ/E^
ϮϮ ƐƚƵĚĞŶƚƐůŽŽŬŝŶƚĞƌĞƐƚĞĚ
Ϯϯ ƐƚƵĚĞŶƚƐĞŶŐĂŐĞŝŶůĞĂƌŶŝŶŐ
Ϯϰ ƐƚƵĚĞŶƚƐƌĞĐĞŝǀĞƉŽƐŝƚŝǀĞĐƌŝƚŝĐŝƐŵ
Ϯϱ ƐƚƵĚĞŶƚƐŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŶĞĞĚƐƌĞĐŽŐŶŝǌĞĚ

Kd,ZKDDEd^;/&EzͿ

MICRO TEACHING FORM
Halaman : 3 dari 3
^ŝŐŶĂƚƵƌĞ


FORM KONFIRMASI
Halaman : 1 dari 1
HRD & LEGAL ASPECT

KONFIRMASI KARYAWAN KONTRAK

Tgl. Akhir
NIK Nama Jabatan Bekerja Kontrak USULAN
Karawaci, ..................................
Ka. Bag ............................................. Manager .............................................,
Mengetahui,
Senior Direktur HRD & Legal Aspect,

Tanggal : 16 Juni 2017
FORM BEBAS KEWAJIBAN
Halaman : 1 dari 1
EĂŵĂͬE/< ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͗
&ĂŬƵůƚĂƐͬWƌŽŐƌĂŵ^ƚƵĚŝͬĞƉĂƌƚĞŵĞŶ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͗
dĂŶŐŐĂůĞĨĞŬƚŝĨŵĞŶŐƵŶĚƵƌŬĂŶĚŝƌŝ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͗

EK &ĂŬͬĞƉƚ :ĞŶŝƐ <ĞƚĞƌĂŶŐĂŶ <ŽŵĞŶƚĂƌͬƉĞƌƐĞƚƵũƵĂŶ

&ĂŬͬĞƉƚ

<ĞƵĂŶŐĂŶΘŬƵŶƚĂŶƐŝ WĞƌƉƵƐƚĂŬĂĂŶ
ƵŬƵ
;'ĞĚƵŶŐͿ

ĚǀĂŶĐĞ
;'ĞĚƵŶŐ>ƚ͘ϯͿ
WĞŶǇĞůĞƐĂŝĂŶ/ŬĂƚĂŶŝŶĂƐ
ŵĂŝůĚĚƌĞƐƐhW,
/dͬ/^
WĞŶŐĞŵďĂůŝĂŶ^ŵĂƌƚĂƌĚ
<ŽŵƉƵƚĞƌ

dĞůĞƉŽŶǆƚ͘
tŝĨŝ
WĞŶŐĞŵďĂůŝĂŶ^ƚŝŬĞƌWĂƌŬŝƌ
;'ĞĚƵŶŐ>ƚ͘ϮͿ
&ĂƐŝůŝƚĂƐ
;^ƚŝŬĞƌŚĂƌƵƐĚŝƐĞƌƚĂŬĂŶͿ
,ZΘ>ĞŐĂůƐƉĞŬ
& WĂǇƌŽůůΘĞŶĞĨŝƚ
;'ĞĚƵŶŐ>ƚ͘ϲͿ
ĞĂƐŝƐǁĂ
' ^ŝŵƉĂŶĂŶΘWŝŶũĂŵĂŶ
<ŽƉĞƌĂƐŝ
ŶŐŐŽƚĂͬƵŬĂŶŶŐŐŽƚĂ

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
)250(;,7,17(59,(:
+DODPDQGDUL
&21),'(17,$/
6HKXEXQJDQGHQJDQSHQJXQGXUDQGLUL6DXGDUDGDUL8QLYHUVLWDV3HOLWD+DUDSDQGHQJDQLQLNDPLPRKRQNHVHGLDDQ6DXGDUDXQWXN
PHQJLVLGDWDGLEDZDKLQLVHEDJDLPDVXNDQGHPLNHPDMXDQ83+GLPDVDPHQGDWDQJ
'XHWR\RXUUHVLJQDWLRQIURP3HOLWD+DUDSDQ8QLYHUVLW\ZHZRXOGOLNH\RXWRWDNHDWLPHWRDQVZHUWKHIROORZLQJTXHVWLRQVIRU
WKHLPSURYHPHQWRI83+LQWKHIXWXUH
'DWD LQL KDQ\D GLJXQDNDQ XQWXN NHSHQWLQJDQ LQWHUQDO 6HPXD MDZDEDQ 6DXGDUD DNDQ GLMDPLQ NHUDKDVLDDQQ\D PDND PRKRQ
GLMDZDEEHUGDVDUNDQNHDGDDQ\DQJVHEHQDUQ\D
7KLVLQIRUPDWLRQZLOOEHXVHGIRULQWHUQDOSXUSRVHVRQO\$OOWKHDQVZHUVZLOOEHFRQILGHQWLDOO\JXDUDQWHHGWKHUHIRUHZHZRXOG
HQFRXUDJH\RXWRDQVZHUWKHPKRQHVWO\
7HULPDNDVLKXQWXNSHUKDWLDQ6DXGDUD
7KDQN\RXIRU\RXUDWWHQWLRQ
$SDDODVDQ6DXGDUDPHQJXQGXUNDQGLULGDUL83+"3LOLKDQGDSDWOHELKGDULVDWX
:KDWLV\RXUPDLQUHDVRQIRUQRWVWD\LQJDW83+"<RXPD\FKRRVHPRUHWKDQRQH
0HQGDSDWNDQSRVLVLNHUMD\DQJOHELKEDLN%HWWHUFDUHHUSURVSHFWV
0HQGDSDWNDQXSDK\DQJOHELKEDLN%HWWHUVDODU\
0HQGDSDWNDQEHQHILWIDVLOLWDV\DQJOHELKEDLN%HWWHUEHQHILWVIDFLOLW\SDFNDJH
-DUDNNHWHPSDWNHUMD\DQJWHUODOXMDXK'LVWDQFH
.XUDQJFRFRNGHQJDQEXGD\DGL83+:RUNLQJFXOWXUHPDQDJHPHQWVW\OH
0HPEXND8VDKD6HQGLUL6HOI(PSOR\PHQW
.XUDQJFRFRNGHQJDQDWDVDQ6XSHUYLVRU0DQDJHPHQW6W\OH
0HQJLNXWLNHOXDUJDSLQGDKORNDVL5HORFDWLRQ
,QJLQEHUJDQWLNDULUGLLQGXVWULNRPHUVLO&DUHHU&KDQJHWR&RPPHUFLDO,QGXVWU\
3HOXDQJSURPRVLDWDXNDULU\DQJWHUEDWDV/LPLWHG&DUHHU3URPRWLRQ2SSRUWXQLW\
3HNHUMDDQWLGDNDGDWDQWDQJDQGDQPHPERVDQNDQ1R&KDOOHQJHVDQG-RE'XWHV%RULQJ
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
$SD\DQJ6DXGDUDVXNDLGDQNXUDQJVXNDLVHODPDEHNHUMDGL83+"
:KDWGLG\RXHQMR\DQGGLVOLNHDERXW\RXUMREDW83+"
(QMR\0HQ\XNDLBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
'LVOLNH.XUDQJ0HQ\XNDLBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6HEHUDSDMDXK6DXGDUDDNDQPHPSHUWLPEDQJNDQXQWXNNHPEDOLEHNHUMDGL83+"
+RZOLNHO\LVLWWKDW\RXZRXOGFRQVLGHUUHWXUQLQJWRWKLVFRPSDQ\LQWKHIXWXUH"

1RWDWDOO9HU\/LNHO\6DQJDW0XQJNLQ
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
)250(;,7,17(59,(:
+DODPDQGDUL
6HEHUDSDMDXK6DXGDUDDNDQPHUHNRPHQGDVLNDQWHPDQDWDXUHNDQ6DXGDUDXQWXNEHNHUMDGL83+"
+RZOLNHO\LVLWWKDW\RXZRXOGUHFRPPHQGDIULHQGRUFROOHDJXHWRZRUNLQ83+"

1RWDWDOO9HU\/LNHO\6DQJDW0XQJNLQ
$SDVDUDQGDQPDVXNDQ6DXGDUDXQWXNSHUEDLNDQ83+VHFDUDXPXPGDQNKXVXVQ\DXQWXNSHNHUMDDQDWDXDWPRVILUNHUMD"
:KDWLPSURYHPHQWVZRXOG\RXVXJJHVWIRU83+LQJHQHUDOHVSHFLDOO\DERXWWKHMREZRUNLQJFRQGLWLRQV"
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
$SDNDKDGDNRPHQWDUWDPEDKDQ"$Q\RWKHUFRPPHQWV"

7DQJJDO BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1DPD BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1,. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
)DN'HSW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
8VLD BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB7DKXQ
-HQLV.HODPLQ 3ULD:DQLWD

&RUHW\DQJWLGDNSHUOX
/DPD%HNHUMDGL83+BBBBBBBBBB7DKXQBBBBBBBBBBB%XODQ
9HULILHGE\
+5'/$
'DWHBBBBBBBBBBBB

1RWH
)XQFWLRQDO5HVLJQDWLRQ
'\VIXQFWLRQDO5HVLJQDWLRQ
)LOOHGE\+5'/$
FORM LAPORAN PERJALANAN DINAS
Halaman : 1 dari 1
Nama Kegiatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat :
Peran / Tugas : Pembicara / Peserta / Narasumber / Lainnya (jelaskan)____________
Susunan Acara & Materi : Terlampir
Surat Tugas : Fotocopy / Pindai Terlampir
Sertifikat : Fotocopy / Pindai Terlampir
Laporan Pelaksanaan
Sesi / Topik : ________________________________________________________________________
• Ringkasan Materi :

• Usulan Tindak-lanjut :

(Sesi / Topik dapat ditambahkan sesuai kebutuhan.)
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai pertanggung-jawaban Perjalanan Dinas sesuai
Surat Tugas No. ...…………………………………………………………………………………...
Karawaci, …………………..
Yang Melaporkan, Mengetahui,
ttd ttd
Nama Nama
NIK NIK
Fakultas / Prodi / Unit…………………… Jabatan (Atasan Langsung)
Tembusan : LP2MP
Catatan : Lampiran dapat dikirimkan dalam bentuk hard/softcopy

FORM ANALISIS KEBUTUHAN PELATIHAN
Halaman : 1 dari 1
No Topik / Judul Tujuan Peserta yang diusulkan Usulan Penyelenggara Perkiraan Biaya (bila ada) Keterangan
Disusun oleh Disetujui oleh

Nama
Jabatan
Tgl & ttd
Note :
Lampirkan data-data pendukung yang ada (brosur, dll)

FORM JADWAL PELATIHAN TAHUNAN
Halaman : 1 dari 1
Tahun :
Perkiraan jumlah Bulan Tgl. Realisasi
No Topik/Judul pelatihan Unit Kerja Trainer/Lembaga pelatihan Budget
peserta
Disusun oleh Disetujui oleh
HRD & LA VP for University Resources

Note :
Lampirkan data-data pendukung yagn ada (brosur, dll)

DAFTAR HADIR PELATIHAN
Halaman : 1 dari 1
Judul :
Hari/tgl :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

FORM EVALUASI PROGRAM Tanggal : 22 Agustus 2016

PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR Halaman : 1 dari 1
EVALUASI PROGRAM PELATIHAN/ KURSUS/ SEMINAR
Untuk perbaikan Program Pelatihan HRD di masa mendatang, kami mohon kesediaan anda
mengevaluasi program ini dengan memberi skor (X) pada kotak yang sesuai.
Nama Program :
Tanggal :
Sangat Kurang
I. Materi Pelatihan / Kursus / Seminar
baik baik
1 Isi materi Pelatihan 5 4 3 2 1
2 Pencapaian sasaran program (tepat sasaran) 5 4 3 2 1
3 Efisiensi penggunaan waktu 5 4 3 2 1
4 Metode pelatihan/kursus/seminar yang digunakan 5 4 3 2 1
Kegunaan isi pelatihan / kursus / seminar dalam pekerjaan :
II. Instruktur / Pengajar Sangat Baik Kurang baik

1 Penguasaan isi / materi 5 4 3 2 1
2 Kemampuan instruktur dalam menguasai kelas (partisipasi
5 4 3 2 1
peserta)
3 Kemampuan instruktur dalam membawakan materi 5 4 3 2 1
Komentar / saran mengenai instruktur / pengajar :
III. Sarana Sangat Baik Kurang baik

1 Tempat pelatihan (ruangan) 5 4 3 2 1
2 Alat & media pelatihan (LCD, komputer, dll) 5 4 3 2 1
3 Makanan & minuman 5 4 3 2 1
4 Sikap / pelayanan staf pelatihan (staf admin) sejak
5 4 3 2 1
pendaftaran hingga pelaksanaan
Komentar / saran mengenai sarana :
Lain-lain
• Apakah anda merekomendasikan agar program ini diadakan secara rutin?
( ya / tidak )
....................................................................................................................................................
• Saran-saran perbaikan lainnya :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
_____________________
Peserta pelatihan
FORM RENCANA BULANAN PELAKSANAAN Tanggal : 22 Agustus 2016

STAFF FELLOWSHIP Halaman : 1 dari 1
Tanggal
Tempat
Time Keeper
Worship Leader
Singers Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Musician Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Sound System Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Multimedia Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Video Shooting
Koordinator Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Kolektan Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Greeter Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Ŷ Ŷ Ŷ Ŷ
Pembicara
Group Gereja
Tema
Interpreter
Catering
Lokasi Makan
Kolektan
Kehadiran
Kolekte
Catatan :
1. Harap hadir 15 menit sebelum kebaktian dimulai (jam 06.45) untuk doa bersama terlebih dahulu
2. Jadwal Ibadah :
- 07.00 s/d 07.05 (05 menit) : Pujian (1lagu) - 07.15 s/d 07.20 (05 menit) : Pengantar Firman (1 lagu)
- 07.05 s/d 07.10 (05 menit) : Pengumuman - 07.20 s/d 08.00 (40 menit) : Firman Tuhan & Doa Penutup/Berkat
- 07.10 s/d 07.15 (05 menit) : Kolekte (1lagu)
3. WL, singers, musician, multimedia, mempersiapkan diri utk latihan bersama minimum 3 hari sebelumnya (hari jumat) terutama bila hari Senin libur.
4. Khusus yang berhalangan agar mencari sendiri penggantinya diantara sesama petugas. Setelah itu menyampaikannya ke Koord.Acara / Ketua.
5. WL, singers, musician yang dijadwal melayani agar duduk di A25 s/d A35 (mulai kebaktian hingga selesai).
6. Tim musik dikoordinir oleh Dekan Fakultas Ilmu Seni.
7. Koordinator Kolektan agar menugaskan 7 orang dengan total 14 kantong persembahan, dan harap di-briefing sehari sebelumnya.
8. Selamat melayani, Tuhan Yesus memberkati dan menyertai pelayanan Bok./Ibu/Sdr.
Salam Kasih & Doa,

Ketua Pengurus Persekutuan Karyawan UPH
Cc: - Rektor & Para Wakil Rektor

- Yayasan Univ. Pelita Harapan
- Pengurus Persekutuan Karyawan

CHECK LIST FOR EXPATRIATE LECTURER
Halaman : 1 dari 2

EĂŵĞ ͗ ϭ͘
Ϯ͘

ĐĐŽŵŵŽĚĂƚŝŽŶͬĚĚƌĞƐƐ ͗
ĂƚĞΘdŝŵĞŽĨƌƌŝǀĂů ͗
;ǆĂŵƉůĞ͗DŽŶĚĂǇ͕ϴĞĐĞŵďĞƌϮϬϭϰĂƚϭϲ͗ϬϬͿ
ŝƌůŝŶĞΘ&ůŝŐŚƚEƵŵďĞƌ ͗
;ǆĂŵƉůĞ͗<ŽƌĞĂŶŝƌ͕<ϲϮϳͿ
dŽƚĂůWĂǆΘ>ƵŐŐĂŐĞ ͗
;ǆĂŵƉůĞ͗ϮĂĚƵůƚƐнϯĐŚŝůĚƌĞŶ͕ϭϱůƵŐŐĂŐĞͿ
EŽ :Žď/ƚĞŵ W/ EŽƚĞ

/E/d/>WZWZd/KE
ϭ &ŽƌŵĂůŝƚŝĞƐŽĐƵŵĞŶƚƐ/ŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ ,Z ŝ͘Ğ͘sŝƐĂ͕tŽƌŬWĞƌŵŝƚ͕ĞƚĐ͘
Ϯ DĞĚŝĐĂů/ŶƐƵƌĂŶĐĞ ,Z
ϯ &ůŝŐŚƚdŝĐŬĞƚƌƌĂŶŐĞŵĞŶƚ ,Z
ϰ ^ĐŚŽŽůĚŵŝƐƐŝŽŶ/ŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ;ŝĨƚŚĞƌĞŝƐĂŶǇĐŚŝůĚƌĞŶͿ ,Z
ϱ ^ĐŚŽŽůZĞŐŝƐƚƌĂƚŝŽŶĂƚ^W, ,Z
ϲ WƌĞƉĂƌĞǆƉĂƚ,ŽƵƐŝŶŐ '
ϳ WƌĞƉĂƌĞǆƉĂƚKĨĨŝĐĞ ,Zͬ'ͬ&ĂĐ͘
ϴ WƌŽǀŝĚĞǆƉĂƚŶƚŝƚůĞŵĞŶƚƐŝŶĨŽƚŽ/K ,Z

WZͲWZdhZWZWZd/KE
ϳ dƌĂǀĞůŽŶĨŝƌŵĂƚŝŽŶ ,Z
ϴ ƌƌĂŶŐĞŝƌƉŽƌƚWŝĐŬͲhƉ /K
ϵ ^ĞƚƵƉhW,ͲŵĂŝůĚĚƌĞƐƐ ,Z
ϭϬ ^ĞƚƵƉ&ŝƌƐƚDĞĚŝĂ;/ŶƚĞƌŶĞƚͿĂƚǆƉĂƚĐĐŽŵŵŽĚĂƚŝŽŶ /K
ϭϭ WƌŽĐĞƐƐ^ŵĂƌƚĂƌĚ ,Z ƵƐĞƐŽĨƚͲĐŽƉǇƉŚŽƚŽŐƌĂƉŚƐĞŶƚďǇĞŵĂŝů
WƌŽǀŝĚĞŝŶĨŽƚŽƚŚĞǆƉĂƚƌĞŐĂƌĚŝŶŐ͗
ƌƌŝǀĂůƌƌĂŶŐĞŵĞŶƚƐ
,ŽƵƐŝŶŐͬĐĐŽŵŵŽĚĂƚŝŽŶ
ϭϮ DĞĚŝĐĂů/ŶƐƵƌĂŶĐĞ ,Z
/ŶƚĞƌŶĂƚŝŽŶĂů^ŚŝƉŵĞŶƚ
dŚŝŶŐƐͲƚŽͲƌŝŶŐ
EĞǁhW,ͲŵĂŝůĚĚƌĞƐƐ
ϭϯ ŚĞĐŬƚŚĞǆƉĂƚ,ŽƵƐŝŶŐ ,ZΘ/K
ϭϰ ^ĞŶĚƐŽĨƚͲĐŽƉǇŽĨǆƉĂƚWŽůŝĐǇŽŽŬ ,Z
^ĞŶĚƐŽĨƚͲĐŽƉǇŽĨǆƉĂƚŐƵŝĚĞďŽŽŬ /K
ϭϱ ϯͲĚĂǇƐĐĂƌĂƌƌĂŶŐĞŵĞŶƚĂĨƚĞƌĂƌƌŝǀĂů;ĚƵƌŝŶŐŽƌŝĞŶƚĂƚŝŽŶͿ /K
&ŽƌĞǆƉĂƚǁŝƚŚĐŚŝůĚƌĞŶKsϱǇĞĂƌƐ;ϭEͿ
ϭϲ ŽŽŬ,ŽƚĞůϭŽƌϮŶŝŐŚƚƐĨŽƌĂƌƌŝǀĂůĂĨƚĞƌϳƉŵ /K
&ŽƌĞǆƉĂƚǁŝƚŚĐŚŝůĚƌĞŶ>KtϱǇĞĂƌƐ;ϮEͿ

KEZZ/s>
ϭϳ ǆƉĂƚŝƌƉŽƌƚWŝĐŬͲhƉ /K
ϭϴ tĞůĐŽŵĞĂƌĚ /K ^ŝŐŶĞĚďǇZĞĐƚŽƌΘĞĂŶͬWƌĞƐŝĚĞŶƚ
ϭϵ ,ZKƌŝĞŶƚĂƚŝŽŶ ,Z
ϮϬ &ŽƌŵĂůŝƚŝĞƐŽĐƵŵĞŶƚƐWƌŽĐĞƐƐ ,Z ŝ͘Ğ͘sŝƐĂ͕tŽƌŬWĞƌŵŝƚ͕ĞƚĐ͘
Ϯϭ KƉĞŶŝŶŐĂŶŬĐĐŽƵŶƚ ,Z
ϮϮ ĂŶŬŝŶŐΘ/ŶĨŽƌĞůĂƚĞĚƚŽďĂŶŬŝŶŐ ,Z
CHECK LIST FOR EXPATRIATE LECTURER
Halaman : 2 dari 2

Ϯϯ ŵƉůŽǇĞĞhŶŝĨŽƌŵDĞĂƐƵƌĞŵĞŶƚ ,Z

WK^dͲZZ/s>
Ϯϰ >ĞŶĚŝŶŐƚĞŵƉŽƌĂƌǇŵŽďŝůĞƉŚŽŶĞ /K &ŽƌĨŝƌƐƚϯͲϳĚĂǇƐ
'ĞŶĞƌĂů/ŶƚƌŽĚƵĐƚŝŽŶƚŽhW,Θ/ŶĚŽŶĞƐŝĂ͗
hW,ĂŵƉƵƐƚŽƵƌ
dŽƵƌ<ĂƌĂǁĂĐŝĂŶĚƐƵƌƌŽƵŶĚŝŶŐƌĞĂ
Ϯϱ sŝƐŝƚƚŽ^ŝůŽĂŵ,ŽƐƉŝƚĂů /K
sŝƐŝƚƚŽ^ĞŬŽůĂŚ>ĞŶƚĞƌĂ,ĂƌĂƉĂŶ;^>,Ϳ
sŝƐŝƚƚŽ^ĞŬŽůĂŚŝĂŶ,ĂƌĂƉĂŶ;^,Ϳ
sŝƐŝƚƚŽ^ĞŬŽůĂŚWĞůŝƚĂ,ĂƌĂƉĂŶ;^W,Ϳ
Ϯϲ ^ĞƚƚůŝŶŐŽǁŶƐƐŝƐƚĂŶĐĞ /K

REQUEST FOR PROMOTION FORM Tanggal : 22 Agustus 2016

(NON ACADEMIC) Halaman : 1 dari 1
FORM PERMOHONAN PROMOSI KARYAWAN ADMINISTRATIF

REQUEST FORM FOR PROMOTION FOR ADMINISTRATIVE
Nama Kandidat
Name of Candidate
NIK
Unit Kerja/Fakultas
Unit / Faculty
Tanggal mulai bekerja
Joining Date
Mohon diisi dengan lengkap

Please fill completely
POSISI AWAL POSISI BARU

CURRENT POSITION NEW POSITION
Posisi : Posisi :
Position : Position :
Tingkat : Tingkat :
Grade : Grade :
Tanggung Jawab Utama : Tanggung Jawab Utama :
Main Responsibility : Main Responsibility :
ALASAN UNTUK PROMOSI :

REASON FOR PROMOTION :
Permohonan oleh, Ditinjau oleh, Disetujui oleh,

Requested by, Reviewed by, Approved by,
___________ ___________ ___________

FORM APPLICATION FOR FURTHER STUDIES
Halaman : 1 dari 2
Date :
Name :
Position :
Faculty :
Study Program :
Permanent at UPH since :
Date of Birth :
Spouse :
Children :
1 The Purpose of Study

Accreditation Related
Based on accessor recommendation
to fulfil min ___ lecturer with S3 Degree
Systemic Preparation / Path
2 The Goal of Study
3 The Academic area of Study
4 Maximum Length of Study years

5 Priority University
a online / on campus
reason:
b online / on campus
reason:
6 Plan after graduate from S3
7 Scholarship Program application

LPDP under process / approved
Dikti under process / approved
Other institution: under process / approved

FORM APPLICATION FOR FURTHER STUDIES
Halaman : 2 dari 2
8 Financial Needs
Grant Rp,
(4 years reciprocation)
Loan Rp,
(will be paid in max 4 years)
Requested by Approved by
Dean VP1

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
)2503(5(1&$1$$1678',
+DODPDQGDUL
'LLVLROHK'HNDQDWDX.D3URGLGDQGLVHUDKNDQNHSDGD'HZDQ3HQDVLKDW
$SDELGDQJVWXGL\DQJPHQMDGLUHQFDQDVWXGLNDQGLGDWSHQHULPDEHDVLVZD"
%DJDLPDQDDUHDNHDKOLDQLQLGDSDWEHUPDQIDDWNHSDGDGHSDUWHPHQ"
.HODVDWDXPDWDNXOLDKDSD\DQJDNDQGLDPSXROHKNDQGLGDWVHNHPEDOLQ\DGDULSHPEHODMDUDQ"

FORM DAFTAR SEMINAR
Halaman : 1 dari 1
PARTISIPASI
NO NAMA KEGIATAN LOKASI WAKTU
DOSEN MAHASISWA

TUESDAY CHAPEL WEEKLY CHECKLIST
Halaman : 1 dari 3
Month/Year : _________ / _________

WůĞĂƐĞĐŽŵƉůĞƚĞ͕ƐŝŐŶΘƌĞƚƵƌŶƚŚĞĨŽƌŵďĞůŽǁ͘
tĞĞŬϭ
ĂƚĞ

^ƉĞĂŬĞƌ
;/ŶƚĞƌŶĂůͬǆƚĞƌŶĂůͿ
/ŶƚĞƌƉƌĞƚĞƌ
dŽƉŝĐ
/ŶƚĞƌŶĂů
>ŽǀĞŐŝĨƚŝĨĞǆƚĞƌŶĂů WƌŽǀŝĚĞĚ
ŶŽƚ ප ප WƌŽǀŝĚĞĚďǇzWW, ප
ƐƉĞĂŬĞƌ ďǇ^&
ƉƌŽǀŝĚĞĚ
ZĞŵŝŶĚĞƌĨŽƌƉƌĂĐƚŝĐĞƚŽ͗ EĂŵĞ ǆƚ͘ ĞůůWŚŽŶĞ
tŽƌƐŚŝƉ>ĞĂĚĞƌ
ŽŽƌĚ͘'ƌĞĞƚĞƌΘŽůůĞĐƚĂŶƚ

EŽ͘ŽĨŽƵŶƚĞƌͬƐ͗
ZĞƚƵƌŶĞĚ ZĞĐĞŝǀĞĚ dŽƚĂůƚƚĞŶĚĂŶĐĞ
ĞůŝǀĞƌĞĚďǇ ZĞĐĞŝǀĞĚďǇ
ďǇ ďǇ

DƵůƚŝDĞĚŝĂKƉĞƌĂƚŽƌŝƐĐŽŶƚĂĐƚĞĚĨŽƌhƉĚĂƚĞĚŶŶŽƵŶĐĞŵĞŶƚ͗ ප
Đ͘<ĞƚƵĂdƵĞƐĚĂǇŚĂƉĞů
tŽƌƐŚŝƉ>ĞĂĚĞƌĂŶĚŽŽƌĚ͘'ƌĞĞƚĞƌĂŶĚŽůůĞĐƚĂŶƚĂƌĞƌĞŵŝŶĚĞĚ͗ ප

ŶǀĞůŽƉĞĂŶĚƚŚĂŶŬƐůĞƚƚĞƌĂƌĞƉƌŽǀŝĚĞĚ͗ ප
tĞĞŬϮ
ĂƚĞ

^ƉĞĂŬĞƌ
;/ŶƚĞƌŶĂůͬǆƚĞƌŶĂůͿ
dŽƉŝĐ
>ŽǀĞŐŝĨƚŝĨĞǆƚĞƌŶĂů /ŶƚĞƌŶĂůŶŽƚ
ප WƌŽǀŝĚĞĚďǇ^& ප WƌŽǀŝĚĞĚďǇzWW, ප
ƐƉĞĂŬĞƌ ƉƌŽǀŝĚĞĚ
dŽƚĂůƚƚĞŶĚĂŶĐĞ
ĞůŝǀĞƌĞĚďǇ ZĞĐĞŝǀĞĚďǇ ZĞƚƵƌŶĞĚďǇ ZĞĐĞŝǀĞĚďǇ




Halaman : 2 dari 3
Month/Year : _________ / _________

tĞĞŬϯ
ĂƚĞ
^ƉĞĂŬĞƌ ;/ŶƚĞƌŶĂůͬǆƚĞƌŶĂůͿ
dŽƉŝĐ



tĞĞŬϰ
ĂƚĞ
dŽƉŝĐ


tĞĞŬϱ
ĂƚĞ
dŽƉŝĐ
Halaman : 3 dari 3
Month/Year : _________ / _________




Žůϯ͗Ϯϯ
͞tŚĂƚĞǀĞƌǇŽƵĚŽ͕ǁŽƌŬĂƚŝƐǁŝƚŚĂůůǇŽƵƌŚĞĂƌƚĂƐǁŽƌŬŝŶŐĨŽƌƚŚĞ>ŽƌĚ͕ŶŽƚĨŽƌŵĞŶ͟
Ͳ'ŽĚůĞƐƐzŽƵͲ

FORM PENILAIAN KINERJA PEJABAT Tanggal : 22 Agustus 2016

STRUKTURAL Halaman : 1 dari 1
Nama Nama Penilai

Jabatan Jabatan Penilai
NIK Periode Penilaian
Unit Kerja / Fakultas
HASIL PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
NO KRITERIA YANG DINILAI NILAI RATA-2 BOBOT (%) HASIL KETERANGAN NILAI
I Visi dan Misi UPH (3) 0 - 12% -

II Tanggungjawab (4) 0 - 12% -
III Kerjasama (4) 0 - 10% -
IV Kepemimpinan (3) 0 - 10% -
V Perencanaan dan Pengendalian (3) 0 - 8% -
VI Penguasaan Teknis Pekerjaan (3) 0 - 8% -
VII Disiplin Kerja (5) 0 - 5% -
VIII Motivasi Kerja (2) 0 - 5% -
IX Inisiatif (2) 0 - 5% -
X Kejujuran (2) 0 - 5% -
XI Pengambilan Keputusan (2) 0 - 5% -
XII Pengembangan Bawahan (2) 0 - 5% -
XIII Kemampuan Berkomunikasi (3) 0 - 5% -
XIV Kemampuan Analitis (2) 0 - 5% -
Jumlah - 100% -
Hasil dalam Huruf (A / B / C / D / E ) E Tidak Memuaskan
Nilai pelaksanaan pekerjaan dinyatakan dalam angka

angka sbb :
Sangat
A = 4.50 - 5.00 D = 1.50 - 2.49 Kurang memuaskan
memuaskan
B = 3.50 - 4.49 Memuaskan E = <1.50 Tidak memuaskan
C = 2.50 - 3.49 Cukup
Kebutuhan Training/Pelatihan/Seminar: Komentar & tanda tangan karyawan yang dinilai :
Tanda tangan :
Nama:
Tanggal
:
Komentar & tanda tangan Pejabat Penilai : Komentar & tanda tangan atasan Pejabat Penilai :
Tanda tangan : Tanda tangan:

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal:
Catatan : Form digunakan secara online

No. Dok. : FOR01/PRO016/STA06/SPMI-UPH

FORM PENILAIAN KINERJA PEJABAT STRUKTURAL
Halaman : 1 dari 23
NO KRITERIA PENILAIAN SKALA PENILAIAN DASAR PENILAIAN
1 2 3 4 5
I VISI DAN MISI UPH
1 1.1 Menyelaraskan antara pelaksanaan program- 1= Tidak menyelaraskan antara pelaksanaan program-
program kerja dengan Visi dan Misi UPH program kerja dengan Visi dan Misi UPH
2= Kurang menyelaraskan antara pelaksanaan program-
program kerja dengan Visi dan Misi UPH
Visi : True knowledge, Faith in Christ, Godly 3= Cukup menyelaraskan antara pelaksanaan program-
Character program kerja dengan Visi dan Misi UPH
Misi : Develop servant leaders with a Biblical 4= Menyelaraskan antara pelaksanaan program-program kerja
Christian Worldview) dengan Visi dan Misi UPH
5= Sangat menyelaraskan antara pelaksanaan program-
program kerja dengan Visi dan Misi UPH
2 1.2 Mendukung "campus environment" yang sesuai 1= Tidak mendukung "campus environment" yang sesuai
dengan Visi dan Misi UPH seperti : holistic campus, dengan Visi dan Misi UPH seperti : holistic campus,
spiritual physical, sport, arts, music, dll. spiritual physical, sport, arts, music, dll.
2= Kurang mendukung "campus environment" yang sesuai

dengan Visi dan Misi UPH seperti : holistic campus,
spiritual physical, sport, arts, music, dll.
3= Cukup mendukung "campus environment" yang sesuai

4= Mendukung "campus environment" yang sesuai dengan

Visi dan Misi UPH seperti : holistic campus, spiritual
physical, sport, arts, music, dll.


Halaman : 2 dari 23
5= Sangat mendukung "campus environment" yang sesuai

3 1.3 Menciptakan UPH Global Campus khususnya Global 1= Tidak menciptakan UPH Global Campus khususnya Global
Best Practices dan International Standard Best Practices dan International Standard (Curriculum,
(curriculum, professional management, modern Professional Management, Modern Facilities).
facilities).
2= Kurang menciptakan UPH Global Campus khususnya

Global Best Practices dan International Standard
(Curriculum, Professional Management, Modern Facilities).
3= Cukup menciptakan UPH Global Campus khususnya

4= Menciptakan UPH Global Campus khususnya Global Best

Practices dan International Standard (Curriculum,
Professional Management, Modern Facilities).
5= Sangat menciptakan UPH Global Campus khususnya

Jumlah
II TANGGUNGJAWAB


Halaman : 3 dari 23
4 2.1 Sikap dan kesadaran untuk menunjukkan tanggung 1= tidak memiliki sikap dan kesadaran untuk menunjukkan
jawab terhadap pekerjaan. rasa tanggungjawab terhadap pekerjaannya.
2= kurang memiliki sikap dan kesadaran untuk menunjukkan

rasa tanggungjawab terhadap pekerjaannya.
3= cukup memiliki sikap dan kesadaran untuk menunjukkan

rasa tanggungjawab (tanggungjawab sewajarnya saja
terhadap pekerjaannya).
4= memiliki sikap dan kesadaran serta tanggungjawab

sewajarnya saja terhadap pekerjaannya.
5= memiliki sekali sikap dan kesadaran serta tanggungjawab

yang besar terhadap pekerjaannya.
5 2.2 Loyalitas terhadap unit kerja dan UPH. 1= tidak memiliki loyalitas terhadap pekerjaan dan unit
kerjanya.
2= kurang memiliki loyalitas terhadap pekerjaan dan unit
kerjanya.
3= cukup memiliki loyalitas terhadap pekerjaan dan unit
kerjanya (loyalitas yang timbul belum maksimal).
4= memiliki loyalitas terhadap pekerjaan dan unit kerjanya

(loyalitas yang timbul hampir maksimal).
5= memiliki loyalitas yang tinggi terhadap pekerjaan dan unit
kerjanya (loyalitas yang timbul sudah maksimal).


Halaman : 4 dari 23
6 2.3 Kemampuan menjaga nama baik civitas akademika 1= Tidak mampu : selalu / sering melakukan hal-hal
dengan tidak melakukan hal-hal yang tercela, tercela/tercemar yang tidak mendukung program "kampus
mencemarkan nama baik, dan mendukung program bersih" (mabuk/berjudi/merokok/berbuat
kampus bersih. Contoh: tidak asusila/premanisme, dll), tidak ada usaha untuk
mabuk/berjudi/merokok/berbuat memperbaiki.
asusila/premanisme/penyalahgunaan etika profeis,
dll).
2= kurang mampu : pernah/kadang-kadang melakukan hal-hal
tercela/tercemar yang tidak mendukung program "kampus
bersih" (mabuk/berjudi/merokok/berbuat
asusila/premanisme, dll), tidak ada usaha untuk
memperbaiki.
3= Sekali-sekali melakukan melakukan hal-hal

tercela/tercemar yang mendukung program "kampus
bersih" (mabuk/berjudi/merokok/berbuat
asusila/premanisme, dll), ada usaha untuk memperbaiki.
4= Hampir selalu mampu menjaga nama baik, hampir tidak

pernah (jarang) melakukan hal-hal tercela/tercemar yang
tidak mendukung program "kampus bersih"
(mabuk/berjudi/merokok/berbuat asusila/premanisme, dll).
5= Sangat mampu menjaga nama baik, tidak pernah sama

sekali melakukan hal-hal tercela/tercemar guna
mendukung program "kampus bersih"
(mabuk/berjudi/merokok/berbuat asusila/premanisme, dll)
dan berperan aktif dalam pelaksanaan program 'kampus
bersih" di Fakultas/Unit Kerja / UPH.


Halaman : 5 dari 23
7 2.4 Kepekaan untuk merawat dan menjaga inventaris 1= tidak peka, selalu teledor, tidak pernah merawat dan
dengan baik sehingga tidak merugikan unit kerja dan menjaga inventaris UPH/STPPH dengan tidak baik
UPH/STPPH (contoh : komputer, PC tablet, alat -alat sehingga selalu merugikan UPH/STPPH.
kerja).
2= kurang peka, kadang-kadang teledor, kurang dapat
merawat dan menjaga inventaris UPH/STPPH dengan
baik sehingga pernah merugikan UPH/STPPH.
3= cukup mampu, jarang teledor dalam merawat dan

menjaga inventaris UPH/STPPH dengan cukup baik, tidak
pernah merugikan UPH/STPPH, melakukan perawatan bila
diperlukan.
4= mampu, hampir tidak pernah teledor dan hampir selalu
merawat dan menjaga inventaris UPH/STPPH dengan
baik, sehingga tidak pernah merugikan UPH/STPPH.
Perawatan belum dilakukan secara berkala.
5= sangat mampu, tidak pernah teledor, dan selalu merawat
dan menjaga inventaris UPH/STPPH dengan sangat baik
dengan melakukan perawatan secara berkala, sehingga
tidak merugikan UPH/STPPH.
Jumlah
III KERJA SAMA
8 3.1 Kemampuan bekerjasama dengan unit kerja dan 1= tidak dapat/mampu bekerja sama di unit kerja dan di
lingkungan UPH demi mencapai sinergi pekerjaan. lingkungan UPH , sehingga tidak mencapai sinergi .


Halaman : 6 dari 23
2= kurang dapat/mampu dalam bekerjasama, sering

mengalami kesulitan dalam bekerja sama sehingga tidak
dapat mencapai sinergi.
3= cukup dapat/mampu bekerja sama dengan orang-orang

tertentu dalam kelompoknya saja, sehingga kurang
mencapai sinergi.
4= dapat/mampu bekerja sama dengan baik, di unit kerjanya
dan di lingkungan UPH sehingga dapat mencapai sinergi.
5= sangat dapat/ mampu bekerja sama dengan baik, di unit

kerja dan di lingkungan UPH sehingga selalu dapat
mencapai sinergi.
9 3.2 kemampuan dalam membangun hubungan kerja 1= tidak mampu membangun hubungan kerja internal yang
internal yang harmonis antara rekan sekerja dan atau harmonis antara rekan sekerja dan atau dengan atasan.
dengan atasan.
2= kurang mampu membangun hubungan kerja internal yang

harmonis antara rekan sekerja dan atau dengan atasan.
3= cukup dapat/mampu membangun hubungan kerja internal

yang harmonis antara rekan sekerja dan atau dengan
atasan.
4= dapat/mampu membangun hubungan kerja internal yang
harmonis antara rekan sekerja dan atau dengan atasan.
5= sangat dapat/ mampu membangun hubungan kerja internal

yang harmonis antara rekan sekerja dan atau dengan
atasan.


Halaman : 7 dari 23
10 3.3 Mampu memimpin unit kerja dengan melibatkan 1= tidak mampu memimpin unit kerja, tidak melibatkan
seluruh anggota /staf ke arah pencapaian sasaran anggota/staf untuk mencapai sasaran yang sukses.
yang sukses
2= kurang mampu memimpin unit kerja, kurang melibatkan

seluruh anggota/staf ke arah pencapaian sasaran yang
sukses.
3= kadang - kadang mampu memimpin unit kerja, dengan

melibatkan anggota/staf ke arah pencapaian sasaran yang
sukses.
4= hampir selalu memimpin unit kerja dengan baik, melibatkan

semua anggota/staf serta mengakomodir aspirasi dari
anggota /staf, untuk mencapai sasaran yang sukses.
5= selalu memimpin unit kerja dengan baik, melibatkan semua

anggota/staf serta mengakomodir aspirasi dari anggota/staf
dan selalu mencapai sasaran yang sukses
11 3.4 Keterlibatan dalam kegiatan 1= tidak pernah terlibat sama sekali, karena tidak mau
Universitas/Fakultas/Unit Kerja yang bersifat meluangkan waktu untuk kegiatan kepanitiaan di tingkat
kepanitiaan, seperti UTS/UAS, UPH Festival, Wisuda Universitas/Fakultas/Unit Kerja.
, Retreat, Natal, dll.
2= kurang terlibat ; jarang terlibat dalam kegiatan kepantiaan

di tingkat Universitas/Fakultas/Unit Kerja.


Halaman : 8 dari 23
3= cukup terlibat, hanya terlibat dalam kegiatan kepanitiaan di

tingkat Fakultas/Unit Kerja.
4= terlibat aktif ; hampir selalu terlibat aktif dalam kegiatan
kepanitiaan di tingkat Universitas/Fakultas/Unit Kerja.
5= sangat terlibat aktif ; selalu terlibat aktif dalam kegiatan

kepantiaan di tingkat Universitas/Fakultas/Unit Kerja.
Jumlah
IV KEPEMIMPINAN
12 4.1 Kemampuan menggerakan staf /anggota unit 1= Tidak mampu menggerakan staf/anggota di unit kerja ke
kerjannya ke arah tercapainya tujuan. arah tercapainya tujuan; dalam mencapai tujuan selalu
mengandalkan diri sendiri.
2= Kurang mampu, kurang menggerakan staf/anggota unit

kerja dalam mencapai tujuan cenderung mengandalkan diri
sendiri.
3= Cukup mampu; kadang-kadang mampu menggerakan

staf/.anggota unit kerja dalam mencapai tujuan .
4= Mampu, hampir selalu menggerakan seluruh staf/anggota

unit kerja dalam mencapai tujuan.
5= Selalu mampu menngerakan seluruh staf /anggota unit
kerja dalam mencapai tujuan.


Halaman : 9 dari 23
13 4.2 Kemampuan menjadi pemberi inspirasi motivasional 1= Tidak mampu menjadi pemberi inspirasi motivasional bagi
bagi staf/anggota di unit kerjanya anggota/staf di unit kerjanya.
2= Kurang mampu menjadi pemberi inspirasi motivasional

bagi anggota/staf di unit kerjanya.
3= Cukup mampu menjadi pemberi inspirasi motivasional bagi

anggota/staf di unit kerjanya
4= Mampu menjadi motivator bagi semua anggota/staf di unit

pada saat-saat tertentu saja.
5= Selalu mampu menjadi pemberi inspirasi motivasional bagi

semua anggota/staf di unit kerjanya .
14 4.3 Kemampuan untuk memberi perhatian individual bagi 1= Tidak mampu memberi perhatian individual bagi setiap
setiap staf/anggota di unit kerjanya. staf/anggota di unit kerjanya.
2= Kurang mampu memberi perhatian individual bagi setiap

staf/anggota di unit kerjanya.
3= Cukup mampu memberi perhatian individual bagi setiap
4= Mampu memberi perhatian individual bagi staf/anggota
tertentu di unit kerjanya.
5= Selalu mampu memberi perhatian individual bagi setiap
Jumlah


V PERENCANAAN DAN PENGENDALIAN
15 5.1 Kemampuan dalam menyusun program kerja dan 1= Tidak mampu menyusun progam kerja dan target yang
target yang akan dicapai unit kerja dalam program akan dicapai unit kerja dalam program perencanaan jangka
perencanaan jangka pendek, menengah dan pendek, menengah dan panjang.
panjang.
2= Kurang mampu menyusun pogram kerja dan target yang
akan dicapai unit kerja dalam program perencanaan jangka
pendek, menegah dan panjang.
3= Cukup mampu menyusun program kerja dan target yang

akan dicapai unit kerja dalam program perencanaan jangka
pendek, menengah dan panjang,
4= Mampu menyusun program kerja dan target yang akan

dicapai unit kerja dalam program perencanaan jangka
pendek, menengah dan panjang.
5= Sangat mampu menyusun program kerja dan target yang

akan dicapai unit kerja dalam program perencanaan
jangka pendek, menegah dan panjang.
16 5.2 Kemampuan membagi tugas kepada staf/anggota di 1= Tidak mampu membagi tugas kepada staf /anggota di uni t
unit kerja dengan baik dan sesuai kerja dengan baik dan sesuai .
2= Kurang mampu membagi tugas kepada staf/anggota di unit
kerja dengan baik dan sesuai.
3= Cukup mampu membagi tugas kepada staf/anggota di unit
kerja dengan baik dan sesuai.
4= Mampu membagi tugas kepada staf /anggota di uni t kerja
dengan baik dan sesuai.


5= Sangat mampu membagi tugas kepada satf/anggota di unit

kerja dengan baik dan sesuai .
17 5.3 Menjalankan fungsi kontrol sebagai pemimpin dalam 1= Tidak pernah menjalankan fungsi kontrol sebagai
setiap aspek pelaksanaan tugas. pemimpin dalam setiap aspek pelaksanaan tugas.
2= Jarang menjalankan fungsi kontrol sebagai pemimpin

dalam setiap aspek pelaksanaan tugas.
3= Kadang-kadang menjalankan fungsi kontrol sebagai

pemimpin dalam beberapa aspek pelaksanaan tugas.
4= Hampir selalu menjalankan fungsi kontrol sebagai

pemimpin dalam setiap aspek pelaksanaan tugas.
5= Selalu menjalankan fungsi kontrol sebagai pemimpin dalam

setiap aspek pelaksanaan tugas.
Jumlah
VI PENGUASAAN TEKNIS PEKERJAAN
18 6.1 Secara manajerial & teknis mengerti dan memahami 1= tidak mengerti, tidak memahami serta tidak menguasai
uraian tugas yang menjadi tanggungjawabnya. uraian tugas yang menjadi tanggungjawabnya.
2= sering tidak mengerti, tidak memahami, serta tidak

menguasai bidang tugas yang menjadi tanggungjawabnya.


3= kadang-kadang tidak mengerti, tidak memahami serta tidak

menguasai bidang tugas yang menjadi tanggungjawabnya.
4= sudah mengerti, memahami dan menguasai semua bidang

tugas yang menjadi tanggungjawabnya
5= selalu mengerti, memahami dan menguasai semua bidang

tugas yang menjadi tanggungjawabnya.
19 6.2 Kemandirian dalam pekerjaan 1= sangat tidak mandiri perlu dibimbing secara terus menerus.
2= sering tidak mandiri perlu dibimbingterus menerus.
3= cukup mandiri , sekali - sekali perlu dibimbing.

4= mandiri, perlu sedikit saja bimbingan.
5= sangat mandiri, dapat bekerja tanpa bimbingan.
20 6.3 Keterampilan menjalankan semua sistem / 1= tidak terampil dalam menjalankan semua sistem / prosedur
prosedur/peraturan yang berlaku dengan efektif dan /peraturan yang berlaku dengan efektif dan efisien.
efisien
2= sedikit terampil menjalankan semua sistem
/prosedur/peraturan yang berlaku dengan efektif dan
efisien.
3= cukup terampil menjalankan semua sistem
efisien.
4= terampil dalam menjalankan semua sistem
efisien.


5= sangat terampil menjalankan semua

sistem/prosedur/peraturan yang berlaku dengan efektif dan
efisien.
Jumlah
VII DISIPLIN KERJA
21 7.1 Disiplin kerja dalam menyelesaikan tugas-tugas 1= tidak mempunyai disiplin kerja, sehingga menjadi
sesuai dengan target yang telah ditetapkan. penghambat bagi pelaksanaan tugas.
2= kurang mempunyai disiplin kerja, sehingga kurang
mendukung penyelesaian pelaksanaan tugas.
3= cukup mempunyai disiplin kerja, kadang-kadang tugas

dapat diselesaikan sesuai dengan target yang telah
ditetapkan
4= mempunyai disiplin kerja yang baik, hampir semua tugas
dapat diselesaikan sesuai dengan target yang telah
ditetapkan.
5= mempunyai disiplin kerja yang sangat baik , semua tugas-
tugas dapat diselesaikan sesuai dengan target yang telah
ditetapkan.
22 7.2 Ketaatan dalam hal mematuhi jam kerja 1= tidak taat, selalu telambat hadir di kantor .
(lihat data kehadiran karyawan) 2= kurang taat, sering terlambat hadir di kantor .
3= cukup taat, kadang-kadang terlambat hadir di kantor .
4= taat, jarang terlambat hadir di kantor (hampir tidak pernah

terlambat).
5= sangat taat, tidak pernah terlambat hadir di kantor .


23 7.3 Ketaatan dalam hal keikutsertaan Retreat UPH. 1= tidak taat, tidak pernah mengikuti kegiatan Retreat UPH
Chapel UPH dan Chapel unit kerja dan atau Chapel UPH dan atau Chapel Unit Kerja, tanpa
ada alasan.
(lihat daftar hadir Chapel atau Retreat) 2= kurang taat, seringkali tidak mengikuti Retreat UPH dan
atau Chapel UPH dan atau Chapel unit kerja, tanpa ada
alasan.
3= cukup taat, mengikuti Retreat UPH dan atau Chapel UPH
dan atau Chapel unit kerja (pernah 1 - 2 kali tidak
mengikuti, tanpa alasan).
4= taat, mengikuti Retreat UPH dan atau Chapel UPH dan
atau Chapel unit kerja, (pernah 1 - 2 kali tidak mengikuti
chapel UPH/chapel unit kerja dengan alasan).
5= sangat taat, selalu hadir dalam Retreat UPH dan atau

Chapel UPH dan atau Chapel unit kerja.
24 7.4 Ketaatan dalam hal memakai pakaian seragam 1= sangat tidak taat, tidak pernah memakai pakaian seragam
(sesuai dengan pakaian seragam yang telah yang telah ditetapkan.
ditetapkan). 2= kurang taat, jarang memakai pakaian seragam yang telah
ditetapkan.
3= cukup taat, beberapakali tidak memakai pakaian seragam
yang telah ditetapkan.
4= taat, hanya sesekali tidak memakai pakaian seragam yang
telah ditetapkan.
5= sangat taat, selalu memakai pakaian seragam yang telah
ditetapkan.
25 7.5 Kerapihan dalam hal menjaga penampilan. 1= Sangat tidak rapi, dalam hal menjaga penampilan.
2= Kurang rapi, dalam hal menjaga penampilan.


3= Cukup rapi, dalam hal menjaga penampilan.

4= Rapi, dalam hal menjaga penampilan
5= Sangat rapi, dalam hal menjaga penampilan.
Jumlah
VIII MOTIVASI KERJA
26 8.1 Melaksanakan tugas pekerjaannya dengan tekun dan 1= tidak melaksanakan tugas pekerjaannya dengan tekun dan
sepenuh hati, tanpa memperhitungkan waktu dan sepenuh hati, selalu memperhitungkan waktu dan tenaga.
tenaga
2= kurang tekun dan sepenuh hati dalam melaksanakan tugas
dan pekerjaanya kerapkali memperhitungkan waktu dan
tenaga.
3= cukup tekun dan sepenuh hati, dalam melaksanakan tugas
pekerjaannya, jarang memperhitungkan waktu dan tenaga.
4= tekun dan sepenuh hati dalam melaksanakan tugas

pekerjaannya, tidak memperhitungkan waktu dan tenaga.
5= sangat tekun dan sepenuh hati dalam melaksanakan tugas

pekerjaannya, tidak memperhitungkan waktu dan tenaga.
27 8.2 Memiliki potensi dan motivasi untuk berkembang 1= tidak memiliki potensi dan motivasi.
guna meningkatkan kemampuan dirinya dalam 2= potensi dan motivasi untuk berkembang sangat rendah,
mencapai prestasi kerja yang tinggi perlu waktu untuk meningkatkan kemampuan dirinya.
3= memiliki cukup potensi dan motivasi, masih perlu didorong

terus-menerus untuk meningkatkan kemampuan dirinya.


4= memiliki potensi dan motivasi yang tinggi untuk

berkembang, mampu meningkatkan kemampuan dirinya
untuk mencapai prestasi yang tinggi.
5= memiliki potensi dan motivasi yang sangat tinggi untuk
berkembang mampu meningkatkan kemampuan dirinya
untuk mencapai prestasi yang tinggi.
Jumlah
IX INISIATIF
28 9.1 Memiliki inisiatif yang tinggi dalam melaksanakan 1= tidak memiliki inisiatif dalam melaksanakan tugas
tugas pekerjaannya pekerjaannya.
2= kurang memiliki inisiatif dalam melaksanakan tugas
pekerjaannya.
3= Inisiatifnya belum maksimal, masih ragu-ragu dalam
melaksanakan tugas pekerjaanya.
4= memiliki inisiatif dalam melaksanakan tugas pekerjaannya.
5= memiliki inisiatif yang tinggi dalam melaksanakan tugas

pekerjaannya.
29 9.2 Memberikan ide dan saran yang baik untuk 1= tidak pernah memberikan ide atau saran.
meningkatkan hasil kualitas pekerjaannya
2= kurang dapat memberikan ide atau saran untuk
meningkatkan hasil kualitas pekerjaannya.
3= cukup dapat memberikan ide atau saran untuk
4= dapat memberikan ide atau saran yang baik untuk


5= kreatif, dan mampu memberikan ide atau saran yang baik

untuk meningkatkan hasil kualitas pekerjaannya.
Jumlah
X KEJUJURAN
30 10 Menjunjung tinggi nilai kejujuran : dengan 1= tidak jujur ; tidak pernah melaporkan hasil pekerjaan
melaporkan hasil pekerjaannya, sesuai dengan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
keadaan yang sebenarnya.
2= kurang jujur; melaporkan hasil pekerjaan tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya
3= cukup jujur; kadang-kadang melaporkan hasil pekerjaan
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila diminta.
4= jujur; hampir selalu melaporkan hasil pekerjaan sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya, tidak pernah
kedapatan berbohong.
5= sangat jujur, selalu melaporkan pekerjaan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan tidak pernah kedapatan
berbohong.
31 10 Menjunjung tinggi nilai kejujuran : dengan tidak 1= tidak jujur ; terbukti selalu menyalahgunakan wewenang
menyalahgunakan wewenang yang dipercayakan dan kepercayaan.
kepadanya 2= kurang jujur; hampir selalu menyalahgunakan wewenang
dan kepercayaan, ada usaha untuk memperbaiki.
3= cukup jujur; pernah menyalahgunakan wewenang dan

kepercayaan , sudah ada usaha untuk memperbaiki.


4= jujur; hampir tidak pernah menyalahgunakan wewenang

dan kepercayaan.
5= sangat jujur, tidak pernah menyalahgunakan wewenang
dan kepercayaan serta selalu berusaha menyatakan
kebenaran.
Jumlah
XI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
32 11 Kemampuan pengambilan keputusan dengan cepat 1= Tidak mampu mengambil keputusan dengan cepat dan
dan tepat tepat.
2= Kurang mampu ; tidak adan keberanian dalam mengambil
keputusan dengan cepat dan tepat.
3= Cukup mampu , kadang-kadang masih ragu-ragu dalam
pengambilan keputusan dengan cepat dan tepat.
4= Mampu mengambil keputusan dengan cepat dan tepat.
5= Sangat mampu mengambil keputusan dengan cepat dan

tepat.
33 11 Kemampuan pengambilan keputusan dengan adil, 1= Tidak mampu mengambil keputusan dengan adil,
berlandaskan kasih dan bijaksana berlandaskan kasih dan bijaksana, sering bertindak
sewenang-wenang.
2= Kurang mampu mengambil keputusan dengan adil,
berlandaskan kasih dan bijaksana, pernah bertindak
sewenang-wenang


3= Cukup mampu, kadang-kadang mengambil keputusan

dengan adil berlandaskan kasih dan bijaksana, tidak
pernah bertindak sewenang-wenang
4= Mampu, hampir selalu mengambil keputusan dengan

bersikap adil, berlandasakan kasih dan bijaksana, tidak
pernah bertindak sewenang-wenang
5= Selalu mampu mengambil keputusan dengan bersikap adil,

berlandasakan kasih dan bijaksana tidak pernah bertindak
sewenang-wenang.
Jumlah
XII PENGEMBANGAN BAWAHAN
34 12 Memberi kesempatan dan dukungan bagi 1= Tidak pernah memberi kesempatan dan dukungan bagi
staf/anggota unit kerja untuk memperoleh staf/anggota unit kerja untuk memperoleh
pengetahuan /skill yang baru (contoh : memberi pengetahuan/skill yang baru (contoh : memberi
kesempatan studi kesempatan studi lanjut/pelatihan/seminar/workshop).
lanjut/pelatihan/seminar/workshop).
2= Kurang memberi kesempatan dan dukungan bagi
staf/anggota unit kerja untuk memperoleh
pengetahuan/skill yang baru (contoh : memberi
kesempatan studi lanjut/pelatihan/seminar/workshop).
3= Kadang-kadang memberi kesempatan dan dukungan bagi



4= Memberi kesempatan dan dukungan bagi staf/anggota unit

kerja untuk memperoleh pengetahuan/skill yang baru
(contoh : memberi kesempatan studi
lanjut/pelatihan/seminar/workshop).
5= Selalu memberi kesempatan dan dukungan bagi

35 12 Mempersiapkan jenjang karier, staf/anggota unit 1= Sama sekali tidak mempersiapkan jenjang karier,
kerja . staf/anggota unit kerja , tidak mempunyai program jenjang
karier.
2= kurang mempersiapkan jenjang karier, staf/anggota unit
kerja, tidak mempunyai program jenjang karier.
3= Cukup mempersiapan jenjang karier bagi staf/anggota unit

kerja, mempunyai program jenjang karier.
4= Hampir selalu memperrsiapkan jenjang karier bagi

staf/anggota, dengan membuat program dan menciptakan
kompetisi yang positif bagi staf/anggota unit kerja.
5= Selalu mempersiapkan jenjang karier bagi anggota/staf di

unit kerjanya, dengan membuat program dan menciptakan
kompetisi yang positif bagi staf/anggota unit kerja.


Jumlah
XIII KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI
36 13 Kemampuan menyampaikan ide/gagasan strategis 1= Tidak mampu menyampaikan ide/gagasan strategis secara
secara tertulis tertulis.
2= Kurang mampu menyampaikan ide/gagasan strategis
secara tertulis.
3= Cukup mampu menyampaikan ide/gagasan strategis
secara tertulis.
4= Mampu menyampaikan ide/gagasan strategis secara
tertulis.
5= Sangat mampu menyampaikan ide/gagasan strategis
secara tertulis.
37 13 Kemampuan menyampaikan ide/gagasan strategis 1= Tidak mampu menyampaikan ide/gagasan strategis dalam
dalam rapat dan presentasi rapat dan presentasi.
2= Kurang mampu menyampaikan ide/gagasan strategis
dalam rapat dan presentasi.
3= Cukup mampu menyampaikan ide/gagasan strategis dalam
rapat dan presentasi.
4= Mampu menyampaikan ide/gagasan strategis dalam rapat
dan presentasi.
5= Sangat mampu menyampaikan ide/gagasan strategis dala
rapat dan presentasi.


38 13 Keterampilan berkomunikasi ( "communication skill") 1= Tidak terampil dalam berkomunikasi ("communication skill")
untuk menjalian hubungan dengan baik,dan ramah untuk menjalin hubungan yang baik dengan baik dan
dengan siapapun. ramah dengan siapapun.
2= Kurang terampil dalam berkomunikasi ("communication

skill") untuk menjalin hubungan yang baik dengan baik dan
ramah dengan siapapun.
3= Cukup terampil dalam berkomunikasi ("communication

4= Terampil dalam berkomunikasi ("communication skill")

untuk menjalin hubungan yang baik dengan baik dan
5= Sangat terampil dalam berkomunikasi ("communication

Jumlah
XIV KEMAMPUAN ANALITIS
39 14 Kemampuan menggali dan menganalisa berbagai 1= Tidak mampu menggali dan menganalisa berbagai
permasalahan yang dihadapi unit kerjanya permasalahan yang dihadapi unit kerjanya.
2= Kurang mampu menggali dan menganalisa berbagai

permasalahan yang dihadapi unit kerjanya.


3= Cukup mampu menggali dan menganalisa berbagai

4= Mampu menggali dan menganalisa berbagai

5= Sangat mampu menggali dan menganalisa berbagai
40 14 Kemampuan melihat peluang dan ancaman (SWOT 1= Tidak mampu melihat peluang dan ancaman (SWOT
analisis) analisis)
2= Kurang mampu melihat peluang dan ancaman (SWOT
analisis)
3= Cukup mampu melihat peluang dan ancaman (SWOT
analisis)
4= Mampu melihat peluang dan ancaman (SWOT analisis)
5= Sangat mampu melihat peluang dan ancaman (SWOT

analisis)
Jumlah
Jumlah Keseluruhan

FORM PENILAIAN KINERJA PENGAJAR Tanggal : 16 Juni 2017

TETAP Halaman : 1 dari 12
SKALA
NO KRITERIA PENILAIAN PENILAIAN DASAR PENILAIAN
1 2 3 4 5
I. PENGAJARAN
1 1 1= 2 s/d 3 sks
2= 4 s/d 8 sks
Memberikan perkuliahan (tutorial)
pada tahun akademik berjalan
((tatapmuka/responsi/praktikum).
3= 9 s/d 12 sks
4= 13 s/d 16 sks
5= lebih dari atau sama dengan 17 sks
Memberikan bimbingan Tugas Akhir 1= Tidak memberikan bimbingan tugas

2 2 (seminar /skripsi/magang) pada tahun akhir.
pada tahun akademik berjalan (bagi 2= 1 - 2 mahasiswa per semester.
dosen yang telah memenuhi syarat
untuk membimbing sesuai dengan SK 3= 3 - 5 mahasiswa per semester.
No. 250-SKR/UPH/III/2006 tentang 4= 6 - 9 mahasiswa per semester.
Pedoman Tata Laksana Pelaksanaan
5= Lebih dari atau sama dengan 10
Sidang Tugas Akhir).
mahasiswa per semester.
Melaksanakan tugas sebagai penguji 1= Tidak memberikan bimbingan tugas

3 3 pada Sidang Tugas Akhir mahasiswa. akhir.
2= 1 - 2 mahasiswa per semester.
5= Lebih dari atau sama dengan 10
mahasiswa per semester.
1= tidak bertugas sebagai Penasehat

Melaksanakan tugas sebagai Akademik.
4 4 Penasehat Akademik mahasiswa.
2= sebagai Penasehat Akademik untuk
1% - 5% dari jumlah mahasiswa di
Jurusan.
Jurusan.



Jurusan .
lebih dari atau sama dengan 16% dari
jumlah mahasiswa di Jurusan.
5 5 Mengembangkan program kuliah

5.1 Memiliki silabus mata kuliah yang 1= tidak mempunyai.
diajarkan yang dimutakhir/modern/ 2= ada/mempunyai, tidak ter "up date"
pada setiap awal semester.
3= ada/mempunyai, cukup ter "up date".
4= ada/mempunyai, ter "up date".

5= ada/mempunyai, selalu "up to date".
6 6 1= tidak sesuai
2= kurang sesuai
Kesesuaian pelaksanaan pengajaran
dengan Silabus dan atau Satuan
Acara Perkuliahan. (lihat umpan balik
dari mahasiswa).
3= cukup sesuai
4= sesuai
5= sangat sesuai
1= tidak mampu melakukan"transfer of

knowledge" dengan menarik.
Kemampuan melakukan "transfer of
knowledge" dengan menarik. (lihat
7 7 umpan balik dari mahasiswa).
2= kurang mampu melakukan "transferof
3= cukup mampu melakukan "transfer of

4= mampu melakukan "transfer of

5= sangat mampu melakukan"transfer of


8 8 Kemampuan/keterampilan 1=
menggunakan teknologi /media yang
tidak mampu men"transfer knowledge"
mutakhir dalam proses transfer of
dengan menggunakan media teknologi
knowledge (contoh : e-learning system
yang mutakhir.
dll.) (lihat umpan balik dari
2=
mahasiswa).
kurang mampu men "transfer
knowledge" dengan menggunakan
media teknologi yang mutakhir.
3=
cukup mampu men "transfer
knowledge" dengan menggunakan
4=
mampu men "transfer knowledge"
dengan menggunakan media teknologi
yang mutakhir.
5=
sangat mampu men"transfer
Knowledge" dengan menggunakan
9 9 Mampu berkomunikasi dan/atau 1=

menyampaikan materi dengan baik
dan jelas dalam proses pembelajaran tidak mampu berkomunikasi dan atau
di kelas, sehingga dapat dimengerti menyampaikan materi dengan baik
oleh mahasiswa. (lihat umpan balik dan jelas dalam proses pembelajaran
dari mahasiswa) di kelas, sehingga tidak dapat
dimengerti mahasiswa.
2=
kurang mampu berkomunikasi dan
atau menyampaikan materi dengan
baik dan jelas dalam proses
pembelajaran sehingga kurang dapat
dimengerti mahasiswa.
3= cukup mampu berkomunikasi dan
atau menyampaikan materi dengan
baik dan jelas dalam proses
pembelajaran di kelas, sehingga cukup
dapat dimengerti mahasiswa.
4=
mampu berkomunikasi dan atau
dan jelas dalam proses pembelajaran
sehingga dapat dimengerti
mahasiswa.


5=
sangat mampu berbicara dan atau
dan jelas dalam proses pembelajaran
sehingga dapat dimengerti
mahasiswa.
10 10 1= tidak mampu menyampaikan proses

Kemampuan menyampaikan proses pembelajaran dalam Bahasa Inggris.
pembelajaran dalam Bahasa Inggris.
Catatan : khusus untuk mata kuliah 2= kurang mampu menyampaikan proses
bukan bahasa Inggris dan bukan kelas pembelajaran dalam Bahasa Inggris.
Internasional
3= cukup mampu menyampaikan proses
4= mampu menyampaikan proses

5= sangat mampu menyampaikan proses

Jumlah Nilai
II. PENELITIAN, PENULISAN DAN

PENGABDIAN MASYARAKAT
Melakukan penelitian pada tahun 1= tidak melakukan penelitian.
11 1 akademik berjalan.
Catatan : Pada saat periode penilaian, 2= ya, melakukan penelitian berkelompok
status penelitian telah selesai (5 - 6 orang) .
dilaksanakan.
3= ya, melakukan penelitian berkelompok
(3 - 4 orang) .
4= ya, melakukan penelitian berkelompok
(2 orang).
5= ya, melakukan penelitian secara
mandiri.
12 2 Menghasilkan tulisan yang di 1=

publikasikan di majalah/koran/jurnal
tidak pernah ada tulisan yang
ilmiah (tulisan dapat berupa opini,
dipublikasikan pada
paper atau hasil penelitian yang
majalah/koran/jurnal ilmiah baik lokal,
dipublikasikan).
Nasional maupun Internasional.
2= ya, dipublikasikan pada
majalah/koran/jurnal ilmiah tingkat
Jurusan/UPH.


3= ya, dipublikasikan pada

majalah/koran/jurnal ilmiah tingkat
Kopertis Wilayah III.
4= ya, dipublikasikan pada majalah/
koran/jurnal ilmiah tingkat Nasional.
5= ya, dipublikasikan pada majalah/

koran/jurnal ilmiah tingkat
Internasional.
13 3 Menerbitkan diktat/buku ajar/modul 1= tidak ada

yang digunakan dalam proses 2= ada diktat/buku ajar/modul digunakan
pembelajaran. sendiri untuk proses belajar mengajar.
3= ada diktat/buku ajar/modul digunakan

sendiri dan digunakan dosen lain untuk
proses belajar mengajar (tidak
diterbitkan).
4= ada diktat/buku ajar/modul digunakan

sendiri dan sebagai diktat/buku
ajar/modul yang digunakan untuk
proses belajar mengajar di tingkat
Universitas (diterbitkan).
5= ada diktat/buku ajar/modul dijual di

toko buku domenstik / nasional atau
Internasional (diterbitkan).
Memberikan 1= tidak pernah memberikan latihan

latihan/penyuluhan/penataran/ceramah /penyuluhan/penataran/ceramah.
14 4 .
2= ya, memberikan
latihan/penyuluhan/penataran/ceramah
di tingkat Jurusan/Fakultas.
3= ya, memberikan
latihan/peyuluhan/penataran/ceramah
di tingkat UPH/STPPH.
4= ya, memberikan
latihan/peyuluhan/penataran/ceramah
di tingkat Nasional.
5= ya, memberikan latihan
/penyuluhan/penataran/ceramah di
tingkat Internasional.
Jumlah Nilai
III. DISIPLIN KERJA


15 1 1= tidak taat, tidak pernah mengikuti

kegiatan Retreat UPH dan atau
Chapel UPH dan atau Chapel Unit
Ketaatan dalam hal keikutsertaan
Kerja, tanpa ada alasan.
Retreat UPH, Chapel UPH dan Chapel
unit kerja.
(lihat daftar hadir Chapel dan Retreat) 2= kurang taat, seringkali tidak mengikuti
Retreat UPH dan atau Chapel UPH
dan atau Chapel unit kerja, tanpa ada
alasan.
3= cukup taat, mengikuti Retreat UPH
dan atau Chapel UPH dan atau Chapel
unit kerja (pernah 1 - 2 kali tidak
mengikuti, tanpa alasan).
4= taat, mengikuti Retreat UPH dan atau

Chapel UPH dan atau Chapel unit
kerja, (pernah 1 - 2 kali tidak mengikuti
chapel UPH/chapel unit kerja dengan
alasan).
5= sangat taat, selalu hadir dalam

Retreat UPH dan atau Chapel UPH
dan atau Chapel unit kerja.
1= tidak taat, selalu telambat hadir di

16 2 kantor .
Ketaatan dalam hal mematuhi jam 2= kurang taat, sering terlambat hadir di
kerja (lihat data kehadiran karyawan. kantor.
3= cukup taat, kadang-kadang terlambat
hadir di kantor .
4= taat, jarang terlambat hadir di kantor
(hampir tidak pernah terlambat).
5= sangat taat, tidak pernah terlambat

hadir di kantor .
17 3 Ketaatan dalam hal memakai pakaian 1= sangat tidak taat, tidak pernah
seragam (sesuai dengan pakaian memakai pakaian seragam yang telah
seragam yang telah ditetapkan). ditetapkan.
2= kurang taat, jarang memakai pakaian
seragam yang telah ditetapkan.
3= cukup taat, beberapakali tidak

memakai pakaian seragam yang telah
ditetapkan.
4= taat, hanya sesekali tidak memakai
pakaian seragam yang telah
ditetapkan.
5= sangat taat, selalu memakai pakaian
seragam yang telah ditetapkan.


18 4 Kerapihan dalam hal menjaga 1= Sangat tidak rapi, dalam hal menjaga
penampilan. penampilan.
2= Kurang rapi, dalam hal menjaga
penampilan.
3= Cukup rapi, dalam hal menjaga
penampilan.
4= Rapi, dalam hal menjaga penampilan
5= Sangat rapi, dalam hal menjaga

penampilan.
1= 0% - 20 % hadir mengajar
19 4 Kehadiran mengajar per semester.
2= 21% - 40% hadir mengajar
3= 41% - 60 % hadir mengajar
1= Selalu terlambat menyerahkan soal

20 5 Penyerahan soal UTS/UAS. UTS/UAS .
2= Kadang-kadang terlambat
menyerahkan soal UTS/UAS dari
tanggal yang telah ditetapkan.
3= Jarang atau kadang-kadang terlambat
menyerahkan soal UTS/UAS dari
4= hampir selalu tepat waktu

menyerahkan soal UTS/UAS.
5= selalu tepat waktu menyerahkan soal
UTS/UAS dari tanggal yang telah
ditetapkan.
1= selalu terlambat menyerahkan nilai

21 6 Penyerahan nilai UTS/UAS. UTS/UAS .
2= Sering terlambat menyerahkan nilai
UTS/UAS selalu terlambat, dari
3= Kadang-kadang atau sekali-kali

terlambat menyerahkan nilai UTS/UAS
kadang-kadang terlambat, dari tanggal


4= Hampir selalu tepat waktu

menyerahkan nilai UTS/UAS selalu
tepat waktu, pada tanggal yang telah
ditetapkan.
5= Selalu tepat waktu menyerahkan nilai
UTS/UAS selalu lebih cepat dari
tanggal yang ditetapkan.
Jumlah Nilai
IV. KERJA SAMA
22 1 Kemampuan bekerjasama dengan unit 1= tidak dapat/mampu bekerja sama di

kerja dan lingkungan UPH demi unit kerja dan di lingkungan UPH ,
mencapai sinergi pekerjaan. sehingga tidak mencapai sinergi .
2= kurang dapat/mampu dalam

bekerjasama, sering mengalami
kesulitan dalam bekerja sama
sehingga tidak dapat mencapai sinergi
3= cukup dapat/mampu bekerja sama

dengan orang-orang tertentu dalam
kelompoknya saja, sehingga kurang
mencapai sinergi
4= dapat/mampu bekerja sama dengan

baik, di unit kerjanya dan di
lingkungan UPH sehingga dapat
mencapai sinergi
5= sangat dapat/ mampu bekerja sama
dengan baik, di unit kerja dan di
lingkungan UPH sehingga selalu dapat
mencapai sinergi
23 2 Kemampuan dalam membangun 1= tidak mampu membangun hubungan

hubungan kerja internal dengan rekan kerja internal yang harmonis antara
sekerja dan/atau dengan atasan. rekan sekerja dan atau dengan atasan.
2= kurang mampu membangun

hubungan kerja internal yang harmonis
antara rekan sekerja dan atau dengan
atasan.
3= cukup dapat/mampu membangun
atasan.


4= dapat/mampu membangun hubungan

kerja internal yang harmonis antara
rekan sekerja dan atau dengan atasan.
5= sangat dapat/ mampu membangun

atasan.
24 3 Keterlibatan dalam kegiatan 1= tidak pernah terlibat sama sekali,

Universitas/Fakultas/Unit Kerja yang karena tidak mau meluangkan waktu
bersifat kepanitiaan, seperti UTS/UAS, untuk kegiatan kepanitiaan di tingkat
UPH Festival, Wisuda , Retreat, Natal, Universitas/Fakultas/Unit Kerja.
dll.
2= kurang terlibat ; jarang terlibat dalam
kegiatan kepantiaan di tingkat
Universitas/Fakultas/Unit Kerja.
3= cukup terlibat, hanya terlibat dalam

kegiatan kepanitiaan di tingkat
Fakultas/Unit Kerja.
4= terlibat aktif ; hampir selalu terlibat aktif
dalam kegiatan kepanitiaan di tingkat
5= sangat terlibat aktif ; selalu terlibat

aktif dalam kegiatan kepantiaan di
tingkat Universitas/Fakultas/Unit Kerja.
Jumlah Nilai
V. TANGGUNG JAWAB
25 1 Sikap dan kesadaran untuk 1= tidak memiliki sikap dan kesadaran
menunjukkan tanggung jawab untuk menunjukkan rasa
terhadap pekerjaan. tanggungjawab terhadap
pekerjaannya.
2= kurang memiliki sikap dan kesadaran
untuk menunjukkan rasa
tanggungjawab terhadap
pekerjaannya/
3= cukup memiliki sikap dan kesadaran
untuk menunjukkan rasa
tanggungjawab (tanggungjawab
sewajarnya saja terhadap
pekerjaannya).
4= memiliki sikap dan kesadaran serta
tanggungjawab sewajarnya saja
terhadap pekerjaannya.


5= memiliki sekali sikap dan kesadaran

serta tanggungjawab yang besar
terhadap pekerjaannya.
1= tidak memiliki loyalitas terhadap

26 2 Loyalitas terhadap unit kerja dan UPH. pekerjaan dan unit kerjanya.
2= kurang memiliki loyalitas terhadap
pekerjaan dan unit kerjanya.
3= cukup memiliki loyalitas terhadap

pekerjaan dan unit kerjanya (loyalitas
yang timbul belum maksimal).
4= memiliki loyalitas yang wajar terhadap

pekerjaan dan unit kerjanya. (loyalitas
yang timbul hampir maksimal)
5= memiliki loyalitas yang tinggi terhadap

pekerjaan dan unit kerjanya (loyalitas
yang timbul sudah maksimal).
27 3 Kepekaan untuk merawat dan 1= tidak peka, selalu teledor, tidak pernah
menjaga inventaris dengan baik merawat dan menjaga inventaris
sehingga tidak merugikan unit kerja UPH/STPPH dengan tidak baik
dan UPH/STPPH (contoh : komputer, sehingga selalu merugikan
PC tablet, alat -alat kerja). UPH/STPPH.
2= kurang peka, kadang-kadang teledor,
kurang dapat merawat dan menjaga
inventaris UPH/STPPH dengan baik
sehingga pernah merugikan
UPH/STPPH.
3= cukup mampu, jarang teledor dalam

merawat dan menjaga inventaris
UPH/STPPH dengan cukup baik, tidak
pernah merugikan UPH/STPPH,
melakukan perawatan bila diperlukan.
4= mampu, hampir tidak pernah teledor

dan hampir selalu merawat dan
menjaga inventaris UPH/STPPH
dengan baik, sehingga tidak pernah
merugikan UPH/STPPH. Perawatan
belum dilakukan secara berkala.


5= sangat mampu, tidak pernah teledor,

dan selalu merawat dan menjaga
inventaris UPH/STPPH dengan sangat
baik dengan melakukan perawatan
secara berkala, sehingga tidak
merugikan UPH/STPPH.
28 4 Kemampuan menjaga nama baik 1= Tidak mampu : selalu / sering

civitas akademika dengan tidak melakukan hal-hal tercela/tercemar
melakukan hal-hal yang tercela, yang tidak mendukung program
mencemarkan nama baik, dan "kampus bersih"
mendukung program kampus bersih. (mabuk/berjudi/merokok/berbuat
Contoh: tidak mabuk/ berjudi/ merokok asusila/premanisme, dll), tidak ada
/berbuat asusila/ premanisme/ usaha untuk memperbaiki.
penyalahgunaan etika profeis, dll).
2= kurang mampu : pernah/kadang-

kadang melakukan hal-hal
tercela/tercemar yang tidak
(mabuk/berjudi/merokok/berbuat
asusila/premanisme, dll), tidak ada
usaha untuk memperbaiki.
3= Sekali-sekali melakukan melakukan

hal-hal tercela/tercemar yang
asusila/premanisme, dll), ada usaha
untuk memperbaiki.
4= Hampir selalu mampu menjaga nama

baik, hampir tidak pernah (jarang)
melakukan hal-hal tercela/tercemar
yang tidak mendukung program
"kampus bersih"
asusila/premanisme, dll).
5= Sangat mampu menjaga nama baik,

tidak pernah sama sekali melakukan
hal-hal tercela/tercemar guna
asusila/premanisme, dll) dan berperan
aktif dalam pelaksanaan program
'kampus bersih" di Fakultas/Unit Kerja
/ UPH.


Jumlah Nilai
Total Nilai Keseluruhan


FORM PENILAIAN KINERJA PENGAJAR TETAP
Halaman : 1 dari 2
Nama : Nama Penilai :
Jabatan : Jabatan Penilai :
NIK : Periode Penilaian :

Unit Kerja / Fakultas :
I. HASIL PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
NO KRITERIA YANG DINILAI NILAI RATA-2 BOBOT HASIL KETERANGAN NILAI
I Pengajaran (10) 0 - 40% -

II Penelitian, Penulisan dan Pengabdian pada Masyarakat (4) 0 - 15% -
III Disiplin Kerja (7) 0 - 15% -
IV Kerja sama (3) 0 - 15% -
V Tanggung Jawab (4) 0 - 15% -
Jumlah 0 - 100% -
Nilai pelaksanaan pekerjaan dinyatakan dalam angka-angka sbb :

A = 4.50 - 5.00 Sangat memuaskan D = 1.50 - 2.49 Kurang memuaskan
B = 3.50 - 4.49 Memuaskan E = < 1.50 Tidak memuaskan
C = 2.50 - 3.49 Cukup


FORM PENILAIAN KINERJA PENGAJAR TETAP
Halaman : 2 dari 2
Tanda tangan :
Nama:
Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Nama : Nama:
Tanggal : Tanggal :


FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN STAF
ADMINISTRASI DAN PENDUKUNG Halaman : 1 dari 2
Nama : Nama Penilai :
Jabatan : Jabatan Penilai :
NIK : Periode Penilaian :

Unit Kerja / Fakultas :
I. HASIL PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
NO KRITERIA YANG DINILAI NILAI RATA-2 BOBOT HASIL KETERANGAN NILAI
I Penguasaan Teknis Pekerjaan (4) 0 - 20% -

II Disiplin Kerja (4) 0 - 20% -
III Kerja sama (3) 0 - 10% -
IV Tanggungjawab (4) 0 - 20% -
V Motivasi Kerja (2) 0 - 10% -
VI Inisiatif (2) 0 - 10% -
VII Kejujuran (2) 0 - 10% -
Jumlah 0 - 100% -
A = 4.50 - 5.00 Sangat memuaskan D = 1.50 - 2.49 Kurang memuaskan
=<
B = 3.50 - 4.49 Memuaskan E Tidak memuaskan
1.50
C = 2.50 - 3.49 Cukup


FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN STAF
ADMINISTRASI DAN PENDUKUNG Halaman : 2 dari 2
Tanda tangan :
Nama:
Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Nama : Nama:
Tanggal : Tanggal :

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tanggal : 16 Juni 2017

STAF ADMINISTRASI DAN PENDUKUNG Halaman : 1 dari 10
NO KRITERIA PENILAIAN SKALA PENILAIAN DASAR PENILAIAN

1 2 3 4 5
PENGUASAAN TEKNIS
I
PEKERJAAN
1 1.1 Mengerti dan memahami serta 1= Sangat tidak mengerti, tidak
menguasai bidang tugas yang memahami serta tidak
dikerjakannya. menguasai bidang tugas yang
dikerjakannya.
2= Kurang mengerti, kurang
memahami, serta kurang
menguasai bidang tugas yang
dikerjakannya
3= Cukup mengerti : kadang-
kadang mengerti, memahami
serta menguasai bidang tugas
yang dikerjakannya.
4= Hampir selalu mengerti,
memahami dan menguasai
semua bidang tugas yang
dikerjakannya.
5= Selalu mengerti, memahami,
dan menguasai semua bidang
tugas yang dikerjakannya.
2 1.2 1= sangat tidak mandiri perlu

dibimbing secara terus
Kemandirian dalam pekerjaan menerus.
2= sering tidak mandiri perlu
dibimbing terus menerus.
3= cukup mandiri , sekali - sekali
perlu dibimbing.
4= mandiri, perlu sedikit saja
bimbingan.
5= sangat mandiri, dapat bekerja
tanpa bimbingan.
3 1.3 Keterampilan menjalankan semua 1= tidak terampil dalam

sistem / prosedur/peraturan yang menjalankan semua sistem /
berlaku dengan efektif dan efisien prosedur /peraturan yang
berlaku dengan efektif dan
efisien.
2= sedikit terampil menjalankan
semua sistem
/prosedur/peraturan yang
efisien.
3= cukup terampil menjalankan
semua sistem
efisien.
4= terampil dalam menjalankan
semua sistem
efisien.

5= sangat terampil menjalankan

semua
sistem/prosedur/peraturan yang
efisien
4 1.4 1= Tidak peka, tidak menjaga

Kepekaan dalam menjaga kerapihan kerapihan tempat kerja dan
tempat kerja dan penyimpanan penyimpanan
barang/berkas/file. barang/berkas/file.
2= Kurang peka, kurang menjaga
kerapihan tempat kerja dan
penyimpananan
barang/berkas/file.
3= Cukup peka, cukup dapat
memelihara kerapihan tempat
kerja dan penyimpanan
barang/berkas/file
4= Peka, hampir selalu memelihara
penyimpanan
barang/berkas/file.
5= Sangat peka, selalu memelihara
penyimpanan
barang/berkas/file.
Jumlah Nilai
II DISIPLIN KERJA
5 2.1 Disiplin kerja dalam menyelesaikan 1= tidak mempunyai disiplin kerja,
tugas-tugas sesuai dengan target sehingga menjadi penghambat
yang telah ditetapkan. bagi pelaksanaan tugas.
2= kurang mempunyai disiplin

kerja, sehingga kurang
mendukung penyelesaian
pelaksanaan tugas.
3= cukup mempunyai disiplin kerja,
kadang-kadang dapat tugas
dapat diselesaikan sesuai
dengan target yang telah
ditetapkan
4= mempunyai disiplin kerja yang
baik, hampir semua tugas dapat
diselesaikan sesuai dengan
target yang telah ditetapkan.
5= mempunyai disiplin kerja yang
sangat baikbaik , semua tugas-
tugas dapat diselesaikan sesuai
dengan target yang telah
ditetapkan.
Ketaatan dalam hal mematuhi jam 1= tidak taat, selalu telambat hadir
6 2.2 kerja di kantor .


2= kurang taat, sering terlambat

(lihat data kehadiran karyawan) hadir di kantor .
3= cukup taat, kadang-kadang
terlambat hadir di kantor .
4= taat, jarang terlambat hadir di
kantor (hampir tidak pernah
terlambat).
5= sangat taat, tidak pernah
terlambat hadir di kantor.
7 2.3 1= tidak taat, tidak pernah

mengikuti kegiatan Retreat UPH
Ketaatan dalam hal keikutsertaan dan atau Chapel UPH dan atau
Retreat UPH. Chapel UPH dan Chapel Unit Kerja, tanpa ada
Chapel unit kerja alasan.
(lihat daftar hadir Chapel atau 2=
kurang taat, seringkali tidak
Retreat)
mengikuti Retreat UPH dan atau
Chapel UPH dan atau Chapel
unit kerja, tanpa ada alasan.
3= cukup taat, mengikuti Retreat
UPH dan atau Chapel UPH dan
atau Chapel unit kerja (pernah 1
- 2 kali tidak mengikuti, tanpa
alasan).
4= taat, mengikuti Retreat UPH
dan atau Chapel UPH dan atau
Chapel unit kerja, (pernah 1 - 2
kali tidak mengikuti chapel
UPH/chapel unit kerja dengan
alasan).
5= sangat taat, selalu hadir dalam
Retreat UPH dan atau Chapel
UPH dan atau Chapel unit kerja.
8 2.4 1= sangat tidak taat, tidak pernah

Ketaatan dalam hal memakai
pakaian seragam (sesuai dengan memakai pakaian seragam
pakaian seragam yang telah yang telah ditetapkan.
ditetapkan).
2= kurang taat, jarang memakai
ditetapkan.
3= cukup taat, beberapakali tidak
memakai pakaian seragam
4= taat, hanya sesekali tidak
memakai pakaian seragam
5= sangat taat, selalu memakai
ditetapkan.
Jumlah
III KERJA SAMA


9 3.1 Kemampuan bekerjasama dengan 1= tidak dapat/mampu bekerja

unit kerja dan lingkungan UPH demi sama di unit kerja dan di
mencapai sinergi pekerjaan. lingkungan UPH , sehingga
tidak mencapai sinergi .
2= kurang dapat/mampu dalam
bekerjasama, sering mengalami
kesulitan dalam bekerja sama
sehingga tidak dapat mencapai
sinergi.
3= cukup dapat/mampu bekerja
sama dengan orang-orang
tertentu dalam kelompoknya
saja, sehingga kurang mencapai
sinergi.
4= dapat/mampu bekerja sama
dengan baik, di unit kerjanya
dan di lingkungan UPH
sehingga dapat mencapai
sinergi.
5= sangat dapat/ mampu bekerja
sama dengan baik, di unit kerja
dan di lingkungan UPH
sehingga selalu dapat
mencapai sinergi.
10 3.2 kemampuan dalam membangun 1=

tidak mampu membangun
hubungan kerja internal yang
harmonis antara rekan sekerja dan
harmonis antara rekan sekerja
atau dengan atasan. dan atau dengan atasan.
2= kurang mampu membangun
dan atau dengan atasan.
3= cukup dapat/mampu
membangun hubungan kerja
internal yang harmonis antara
rekan sekerja dan atau dengan
atasan.
4=
dapat/mampu membangun
dan atau dengan atasan.
5= sangat dapat/ mampu
membangun hubungan kerja
internal yang harmonis antara
rekan sekerja dan atau dengan
atasan.
11 3.3 Keterlibatan dalam kegiatan 1= tidak pernah terlibat sama

Universitas/Fakultas/Unit Kerja yang sekali, karena tidak mau
bersifat kepanitiaan, seperti meluangkan waktu untuk
UTS/UAS, UPH Festival, Wisuda , kegiatan kepanitiaan di tingkat
Retreat, Natal, dll. Universitas/Fakultas/Unit Kerja.


2= kurang terlibat ; jarang terlibat

dalam kegiatan kepantiaan di
tingkat Universitas/Fakultas/Unit
Kerja.
3= cukup terlibat, hanya terlibat
dalam kegiatan kepanitiaan di
tingkat Fakultas/Unit Kerja.
4= terlibat aktif ; hampir selalu
terlibat aktif dalam kegiatan
kepanitiaan di tingkat
5= sangat terlibat aktif ; selalu
terlibat aktif dalam kegiatan
kepantiaan di tingkat
Jumlah
IV TANGGUNGJAWAB
12 4.1 Sikap dan kesadaran untuk 1= tidak memiliki sikap dan

menunjukkan tanggung jawab kesadaran untuk menunjukkan
terhadap pekerjaan. rasa tanggungjawab terhadap
pekerjaannya.
2= kurang memiliki sikap dan
kesadaran untuk menunjukkan
rasa tanggungjawab terhadap
pekerjaannya.
3= cukup memiliki sikap dan
kesadaran untuk menunjukkan
rasa tanggungjawab
(tanggungjawab sewajarnya
saja terhadap pekerjaannya).
4= memiliki sikap dan kesadaran
serta tanggungjawab
sewajarnya saja terhadap
pekerjaannya.
5= memiliki sekali sikap dan
kesadaran serta tanggungjawab
yang besar terhadap
pekerjaannya.
Loyalitas terhadap unit kerja dan 1= tidak memiliki loyalitas terhadap

13 4.2 UPH. unit kerja dan UPH.
2= kurang memiliki loyalitas
terhadap unit kerja dan UPH
3= cukup memiliki loyalitas
terhadap unit kerja dan UPH
(loyalitas yang timbul belum
maksimal).
4= memiliki loyalitas terhadap unit
kerja dan UPH (loyalitas yang
timbul hampir maksimal).


5= memiliki loyalitas yang tinggi

terhadap pekerjaan dan unit
kerjanya (loyalitas yang timbul
sudah maksimal).
14 4.3 Kemampuan menjaga nama baik 1= Tidak mampu : selalu / sering

civitas akademika dengan tidak melakukan hal-hal
melakukan hal-hal yang tercela, tercela/tercemar yang tidak
mencemarkan nama baik, dan mendukung program "kampus
mendukung program kampus bersih. bersih"
Contoh: tidak (mabuk/berjudi/merokok/berbuat
mabuk/berjudi/merokok/berbuat asusila/premanisme, dll), tidak
asusila/premanisme/penyalahgunaan ada usaha untuk memperbaiki.
etika profeis, dll).
2= kurang mampu :
pernah/kadang-kadang
melakukan hal-hal
mendukung program "kampus
bersih"
asusila/premanisme, dll), tidak
ada usaha untuk memperbaiki.
3= Sekali-sekali melakukan
melakukan hal-hal
tercela/tercemar yang
bersih"
asusila/premanisme, dll), ada
4= Hampir selalu mampu menjaga
nama baik, hampir tidak pernah
(jarang) melakukan hal-hal
bersih"
asusila/premanisme, dll).
5= Sangat mampu menjaga nama
baik, tidak pernah sama sekali
melakukan hal-hal
tercela/tercemar guna
bersih"
asusila/premanisme, dll) dan
berperan aktif dalam
pelaksanaan program 'kampus
bersih" di Fakultas/Unit Kerja /
UPH.


15 4.4 Kepekaan untuk merawat dan 1= tidak peka, selalu teledor, tidak
menjaga inventaris dengan baik pernah merawat dan menjaga
sehingga tidak merugikan unit kerja inventaris UPH/STPPH dengan
dan UPH/STPPH (contoh : komputer, tidak baik sehingga selalu
PC tablet, alat -alat kerja). merugikan UPH/STPPH.
2= kurang peka, kadang-kadang

teledor, kurang dapat merawat
dan menjaga inventaris
UPH/STPPH dengan baik
sehingga pernah merugikan
UPH/STPPH.
3= cukup mampu, jarang teledor
dalam merawat dan menjaga
inventaris UPH/STPPH dengan
cukup baik, tidak pernah
merugikan UPH/STPPH,
melakukan perawatan bila
diperlukan.
4= mampu, hampir tidak pernah
teledor dan hampir selalu
merawat dan menjaga
inventaris UPH/STPPH dengan
baik, sehingga tidak pernah
Perawatan belum dilakukan
secara berkala.
5= sangat mampu, tidak pernah
teledor, dan selalu merawat dan
menjaga inventaris UPH/STPPH
dengan sangat baik dengan
melakukan perawatan secara
berkala, sehingga tidak
Jumlah
V MOTIVASI KERJA
16 5.1 1=
tidak melaksanakan tugas
Melaksanakan tugas pekerjaannya pekerjaannya dengan tekun dan
dengan tekun dan sepenuh hati, sepenuh hati, selalu
tanpa memperhitungkan waktu dan memperhitungkan waktu dan
tenaga tenaga.
2= kurang tekun dan sepenuh hati
dalam melaksanakan tugas dan
pekerjaanya kerapkali
memperhitungkan waktu dan
tenaga.
3= cukup tekun dan sepenuh hati,
dalam melaksanakan tugas
pekerjaannya, jarang
tenaga.
4=
tekun dan sepenuh hati dalam
melaksanakan tugas
pekerjaannya, tidak

tenaga.
5= sangat tekun dan sepenuh hati

pekerjaannya, tidak
tenaga.
17 5.2 Memiliki potensi dan motivasi untuk 1=

berkembang guna meningkatkan
kemampuan dirinya dalam mencapai
prestasi kerja yang tinggi
tidak memiliki potensi dan
motivasi.
2= potensi dan motivasi untuk
berkembang sangat rendah,
perlu waktu untuk meningkatkan
kemampuan dirinya.
3= memiliki cukup potensi dan
motivasi, masih perlu didorong
terus-menerus untuk
meningkatkan kemampuan
dirinya.
4= memiliki potensi dan motivasi
yang tinggi untuk berkembang,
mampu meningkatkan
kemampuan dirinya untuk
mencapai prestasi yang tinggi.
5= memiliki potensi dan motivasi
yang sangat tinggi untuk
berkembang mampu
meningkatkan kemampuan
dirinya untuk mencapai prestasi
yang tinggi.
Jumlah
VI INISIATIF
1= tidak memiliki inisiatif dalam
melaksanakan tugas
Memiliki inisiatif yang tinggi dalam pekerjaannya.
18 6.1 melaksanakan tugas pekerjaannya
2= kurang memiliki inisiatif dalam
melaksanakan tugas
pekerjaannya.
3= Inisiatifnya belum maksimal,
masih ragu-ragu dalam
melaksanakan tugas
pekerjaanya.
4= memiliki inisiatif dalam
melaksanakan tugas
pekerjaannya.
5= memiliki inisiatif yang tinggi
pekerjaannya.

19 6.2 Memberikan ide dan saran yang 1=

baik untuk meningkatkan hasil tidak pernah memberikan ide
kualitas pekerjaannya atau saran.
2= kurang dapat memberikan ide
atau saran untuk meningkatkan
hasil kualitas pekerjaannya.
3= cukup dapat memberikan ide
atau saran untuk meningkatkan
hasil kualitas pekerjaannya.
4= dapat memberikan ide atau
saran yang baik untuk
meningkatkan hasil kualitas
pekerjaannya.
5=
kreatif, dan mampu memberikan
ide atau saran yang baik untuk
meningkatkan hasil kualitas
pekerjaannya.
Jumlah
VII KEJUJURAN
20 7.1 Menjunjung tinggi nilai kejujuran : 1= tidak jujur ; tidak pernah
dengan melaporkan hasil melaporkan hasil pekerjaan
pekerjaannya, sesuai dengan sesuai dengan keadaan yang
keadaan yang sebenarnya. sebenarnya.
2= kurang jujur; melaporkan hasil
pekerjaan tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.
3= cukup jujur; kadang-kadang
melaporkan hasil pekerjaan
sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, apabila diminta.
4= jujur; hampir selalu
melaporkan hasil pekerjaan
sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, tidak pernah
kedapatan berbohong.
5= sangat jujur, selalu melaporkan
pekerjaan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan
tidak pernah kedapatan
berbohong.
21 7.2 Menjunjung tinggi nilai kejujuran : 1= tidak jujur ; terbukti selalu

dengan tidak menyalahgunakan menyalahgunakan wewenang
wewenang yang dipercayakan dan kepercayaan.
kepadanya
2= kurang jujur; hampir selalu
menyalahgunakan wewenang
dan kepercayaan, sudah ada


3= cukup jujur; pernah

dan kepercayaan , sudah ada
4= jujur; hampir tidak pernah
dan kepercayaan.
5= sangat jujur, tidak pernah
dan kepercayaan serta selalu
berusaha menyatakan
kebenaran.
Jumlah
Total Nilai
Keseluruhan

FORM PENILAIAN PRESTASI KERJA Tanggal : 22 Agustus 2016

DOSEN TIDAK TETAP Halaman : 1 dari 1
Nama dosen : Fakultas :

Mata kuliah & sks : Semester : Ganjil / Genap
Program Studi : Tahun akademik : ____________
BOBOT
No KRITERIA PENILAIAN NILAI HASIL KETERANGAN
(%)
1 Penyusunan SAP 10
2 Pengembangan dan kualitas SAP 20
3 Pelaksanaan pengajaran sesuai SAP 10
4 Ketepatan waktu penyerahan soal 10
5 Ketepatan waktu penyerahan nilai 10
6 Kehadiran mengajar 10
7 Ketepatan waktu mengajar 10
8 Penilaian oleh mahasiswa 20
TOTAL
Komentar penilai :
____________________ ____________________
*) Koordinator Mata Kuliah Ketua Program Studi
Keterangan :
Nilai dinyatakan dalam angka-angka sebagai berikut :
Sangat memuaskan (A) 4.00 s/d 5.00
Memuaskan (B) 3.00 s/d 3.99
Cukup (C) 2.00 s/d 2.99
Kurang memuaskan (D) 1.00 s/d 1.99
Tidak memuaskan (E) Kurang dari 1.00
*) jika ada Koordinator Mata Kuliah

FORM STANDAR PENILAIAN ATAS PRESTASI KERJA DOSEN TIDAK TETAP
Halaman : 1 dari 1
SKOR
NO. UNSUR YANG DINILAI
5 4 3 2 1
1. Penyusunan SAP Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan Menyerahkan
dokumen SAP tepat dokumen SAP dokumen SAP dokumen SAP dokumen SAP
pada waktu sesuai terlambat 1-2 hari dari terlambat 3-5 hari dari terlambat 6-7 hari dari terlambat > 7 hari dari
jadual yang ditetapkan jadual yang ditetapkan jadual yang ditetapkan jadual yang ditetapkan jadual yang ditetapkan
2. Pengembangan dan kualitas SAP Materi, metode dan Materi, metode dan
Materi, metode dan Materi, metode dan Materi dan metode
aktivitas pengajaran aktivitas pengajaran
aktivitas pengajaran aktivitas pengajaran tidak pernah
selalu dikembangkan sebagian
dikembangkan kurang dikembangkan dikembangkan
setiap semester dikembangkan
3. Pelaksanaan pengajaran sesuai SAP Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
Pelaksanaan pengajaran 1 sesi tidak pengajaran 2 sesi tidak pengajaran 3 sesi tidak pengajaran 4 sesi tidak
pengajaran tepat sesuai SAP sesuai SAP sesuai SAP sesuai SAP
sesuai SAP sepengetahuan Ketua sepengetahuan Ketua sepengetahuan Ketua sepengetahuan Ketua
Jurusan Jurusan Jurusan Jurusan
4. Ketepatan waktu penyerahan soal Penyerahan soal Penyerahan soal Penyerahan soal
Penyerahan soal Penyerahan soal
UTS/UAS/Uji UTS/UAS/Uji UTS/UAS/Uji
UTS/UAS/Uji UTS/UAS/Uji
perbaikan terlambat 1- perbaikan terlambat 3- perbaikan terlambat 6-
perbaikan tepat waktu perbaikan > 7 hari
2 hari 5 hari 7 hari
5. Ketepatan waktu penyerahan nilai Penyerahan nilai Penyerahan nilai Penyerahan nilai
Penyerahan nilai Penyerahan nilai
UTS/UAS/Uji UTS/UAS/Uji UTS/UAS/Uji
UTS/UAS/Uji UTS/UAS/Uji
perbaikan terlambat 1- perbaikan terlambat 3- perbaikan terlambat 6-
perbaikan tepat waktu perbaikan > 7 hari
2 hari 5 hari 7 hari
6. Kehadiran waktu mengajar 85.0% - 99.9% 70.0% - 84.9% 60.0% - 69.9%
100% Kehadiran Kehadiran < 60.0%
Kehadiran Kehadiran Kehadiran
7. Ketepatan waktu mengajar
85.0% - 99.9% 70.0% - 84.9% 60.0% - 69.9% Ketepatan waktu
100% Tepat waktu
Tepat waktu Tepat waktu Tepat waktu < 60.0%
8. Penilaian oleh mahasiswa
4.00 – 5.00 3.50 – 3.99 3.00 – 3.49 2.50 – 2.99 < 2.49

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : F0R01/PRO19/STA06/SPMI-UPH
Individual Capacity Building Application Form
Halaman : 1 dari 5
1. Employee is to submit this form to the respective supervisor at least 1 month before the start of the course
2. For LECTURER, please discuss & submit this form to respective Head of Program Study and Dean to get approval
& recommendation. The approved form and recommendation then should be sent to VP1 to get final approval.
3. Dean/ Respective supervisor needs to give Assignment Letter to Lecturer/Employee and make sure that there will
be no conflicting work schedule and objectives.
4. Approved and signed documentations are then sent to HRD & Legal Aspect to check its HR administration and
reciprocation agreement requirement.
5. Using all approved/agreed documents, Lecturer/Employee may proceed to Finance Dept for required financial
support.
A. Employee details (to be completed by employee/lecturer)

Name : _____________ ___ Employee Number: _________
Employment.Status : ŀContract ŀPermanent
Age : ________________ Tenure: ________________
Faculty/Department/Unit : ________________________________________
Position :___________________________________________________
B. Course particulars (to be completed by employee/lecturer)

Programme/course title :___________________________________________
Organiser :_____________________________________________
Date of programme : ____________________ ____________________
Start from: (dd/mm/yy) End : (dd/mm/yy)
Number of work leave days : ________________ Total Learning Hours : ________________
Venue : ____________________________
Programme/course fees sponsored by UPH :
Programme/course fees sponsored by external :
Has this course been planned in my annual Individual Development Plan (IDP)? :
ŀYES, it has been part of my annual IDP ŀNO, it is an immediate learning need/opportunity
Additional notes :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Note:
• Attach a copy of the course details/invitation (brochure/leaflet/organizer data etc)
• Your Learning Application request may require a reciprocal agreement with UPH for certain working
period. You may contact your respective supervisor or HRD officer for more info.
Page 1 of 5
Halaman : 2 dari 5
C. Lecturer’s/Employee’s Statement & Action Plan

1. I agree to (please check “V” in given boxes to agree):
1. Link the capacity building program with my required job competencies and role in UPH
2. Create a specific "Action Plan" detailing my expected applications of the learning contents,
knowledge transfer, and discuss these with my supervisor (see table below)
3. Keep working at UPH as part of reciprocal agreement after returning from capacity
building activities
4. Arrange any left work schedule/load while taking the training and complete all pre-work,
reading or other assignment (if any) and actively participate in all training modules
5. Submit copy of capacity building material to respective Faculty/Department, and UPH Library
& actively share the material and knowledge with co-worker & HR
2. State the overall course learning objectives to support your application.
Page 2 of 5
Halaman : 3 dari 5
3. Please clearly indicate specifically the ACTION PLAN how the course contribute to your
current and future roles and responsibilities and knowledge transfer (you may discuss this
plan with respective supervisor)
Learning My plan to use the learning Indicators – Mean of

Outcomes – Skill & outcomes to improve my I will use the following Verification
Knowledge that work/role & performance indicator(s) to measure (MOV) / Evidence
will be learned what I have planned of achieving the
indicators
D. Direct Head of Program Study’s / Functional Unit’s Agreement
1. Direct supervisor (Head of Program / Functional Unit) of the employee identified above,
agrees to (please check “V” in given boxes to agree) :
1. Verify and monitor all Capacity Building qualification and commitment terms for the employee
2. Give him/her work assignment to allow him/her completing all learning sessions and manage
all work schedules / loads that should be rearranged / delegated well
3. Discuss with lecturer/employee to determine highlights of the sessions and mutually explore
opportunities for the Action Plan
4. Support the desired behaviors for the trainee and provide encouragement, specific support and
reinforcement for the application of new trainee’s behavior/competency
5. Encourage staff to share and work with co-worker and HR to develop UPH competency
Additional notes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Page 3 of 5
Halaman : 4 dari 5
E. Dean’s / Functional Director’s Recommendation Statement

State recommendation to support your lecturer/employee to take the course/programme. You
may explain how his/her learning will contribute and relevant to your faculty strategic plan, both
in terms of systemic growth / teaching quality / any improvements etc for UPH.
F. VP’s Comments
State your comments as final approval to support employee to take the course/programme
Page 4 of 5
Halaman : 5 dari 5
Signature & Approval List
______________________ ______
Employee’s signature, name & date
_________________________________
Director’s/Dean’s signature, name & date
HRD & Legal Aspect Director’s signature,

name & date
___________________________________
Direct Head of Program Study’s /
Functional Unit’s signature, name & date
_______________________________
VP’s signature, name & date
Page 5 of 5
FORM VERIFIKASI, EVALUASI, DAN LAPORAN Tanggal : 22 Agustus 2016
KEIKUTSERTAAN PELATIHAN / KEGIATAN
PENGEMBANGAN DIRI EKSTERNAL Halaman : 1 dari 1

Nama Kegiatan
Nama Peserta NIK
Fakultas – Jurusan/Unit
Jabatan
Tempat & tgl Pelaksanaan
Penyelenggara
Mohon memintakan tanda tangan panitia acara atau person in charge (PIC) yang menyelenggarakan
pelatihan/pengembangan diri yang Anda telah ikuti
Verifikasi Panitia Acara / PIC Deskripsi Pelaksanaan (diisi oleh peserta)
Penyelenggara Tujuan Acara dari Pelatihan / Manfaat Pelatihan / Pengembangan Diri
Pengembangan Diri yang didapatkan
Tandatangan/Cap & Nama PIC :

Tanggal:
√) pada angka yang sesuai dengan tanggapan

Evaluasi Pelaksanaan oleh Peserta: Mohon memberi tanda centang (√
Anda. 1= Kurang Baik – 5= Sangat Baik
Item Evaluasi 1 2 3 4 5 Bila ada, silahkan memberikan komentar
tambahan mengenai pelatihan / kegiatan yang
Isi materi kegiatan / pelatihan
diikuti
Pencapaian sasaran program (tepat sasaran)
Efisiensi penggunaan waktu kegiatan
Metode pelatihan/kursus/seminar yang digunakan
Kemampuan instruktur menguasai / memahami materi
Kemampuan instruktur dalam menguasai kelas
Kemampuan instruktur dalam menyampaikan materi
Tempat pelatihan (ruangan)
Alat & media pelatihan (LCD, komputer, dll) Sebutkan waktu & rencana tindak lanjut
pelatihan
Makanan & minuman / akomodasi
Sikap / pelayanan staf pendukung kegiatan / pelatihan
sejak pendaftaran hingga pelaksanaan
Apakah Anda merekomendasikan program ini dapat diikuti YA TDK
oleh rekan kerja lainnya ? (beri tanda √)
Setelah selesai mengikuti pelatihan/kegiatan, silahkan Bpk/Ibu

melaporkan form ini ke HRD berikut berkas terkait ibawah ini:
Photo copy sertifikat pelatihan
Photo copy materi pelatihan

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
-$':$/3(/$.6$1$$1$8',7
+DODPDQGDUL
7$+81«««««««««
%8/$1
12 )$.8/7$6352',81,7.(5-$
-DQ )HE 0DU $SU 0HL -XQ -XO $JW 6HSW 2NW 1RY 'HV

.DUDZDFL«««««««
.HWXD/303
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
'$)7$5$8',725
+DODPDQGDUL
$8',7250878,17(51$/
7$+81$.$'(0,.««««««
7DKXQPDVXNVHEDJDL
1R 1DPD 1,. 3HODWLKDQ
NDU\DZDQWHWDS

.DUDZDFL««««««««
.HWXD/303
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
3(18*$6$1$8',7
+DODPDQGDUL
,QWHUQDO$XGLW)DNXOWDVGDQ3URJUDP6WXGL
'DWD$XGLW 6WDQGDU7DKXQ$NDGHPLN«««««««
:DNWX 7DQJJDO$ZDO²7DQJJDO$NKLU$XGLW
1R )DNXOWDV3URGL 7DQJJDO :DNWX $XGLWHH ([W $XGLWRU ([W $XGLWRU ([W $XGLWRU ([W $XGLWRU ([W 2EVHUYHU

.HWXD/303
QDPD
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
3(18*$6$1$8',7
+DODPDQGDUL
,QWHUQDO$XGLW8QLW.HUMD
'DWD$XGLW 7DKXQ$NDGHPLN«««««««
:DNWX 7DQJJDO$ZDO²7DQJJDO$NKLU$XGLW
1R 8QLW.HUMD 7DQJJDO :DNWX $XGLWHH ([W $XGLWRU ([W $XGLWRU ([W 2EVHUYHU

.HWXD/303
QDPD
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
/$325$1+$6,/$8',7
+DODPDQGDUL
3HULRGH$XGLW +DUL 7DQJJDO$XGLW )DNXOWDV3URGL 8QLW.HUMD

7$BBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6HVXDL
1R 6WDQGDU 'HWDLO3HUWDQ\DDQ 'RN5HI .HWHUDQJDQ%XNWL2EMHNWLI
7LGDN

1DPDGDQWDQGDWDQJDQDXGLWHH 1DPDGDQWDQGDWDQJDQ 1DPDGDQWDQGDWDQJDQ 1DPDGDQWDQGDWDQJDQ 1DPDGDQWDQGDWDQJDQ

DXGLWRU DXGLWRU DXGLWRU DXGLWRU
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
/$325$1+$6,/$8',7
+DODPDQGDUL
*22'32,17'$5,$8',7,1,

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
&+(&./,67$8',7
+DODPDQGDUL
3HULRGH$XGLW +DUL 7DQJJDO$XGLW )DNXOWDV3URGL 8QLW.HUMD

7$BBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1R 5HIHUHQFH 6DVDUDQ2EMHFWLYHV &KHFNOLVW'RNXPHQ $GD7LGDN .HWHUDQJDQ


+DODPDQGDUL
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
'$)7$5+$',5$8',7
+DODPDQGDUL
8QLWNHUMD
+DUL7DQJJDO
7HPSDW
1R 1DPD -DEDWDQ8QLW.HUMD 7DQGD7DQJDQ

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
-$':$/5$3$77,1-$8$10$1$-(0(1
+DODPDQGDUL
-$':$/5$3$77,1-$8$10$1$-(0(1
7$+81$.$'(0,.BBBBBBBBBBBBBB

, ,, ,,, ,9
12 $*(1'$ 7JOUHQFDQD 7JOUHQFDQD 7JOUHQFDQD 7JOUHQFDQD

7LQGDNODQMXW5DSDW7LQMDXDQ0DQDMHPHQVHEHOXPQ\D
+DVLODXGLWPXWX
8PSDQEDOLNSHODQJJDQ
3HQFDSDLDQ6DVDUDQ0XWXSURVHVNLQHUMD
.HWLGDNVHVXDLDQSURGXN
6WDWXVWLQGDNDQSHUEDLNDQGDQSHQFHJDKDQ
3HUXEDKDQ\DQJGDSDWPHPSHQJDUXKLVLVWHPPDQDMHPHQPXWX
/DLQODLQ
'LVXVXQROHK 'LVHWXMXLROHK
:DNLO0DQDMHPHQ0XWX 5HNWRU
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
'$)7$5+$',55$3$77,1-$8$1 7DQJJDO $JXVWXV

0$1$-(0(1 +DODPDQGDUL
5DSDW$JHQGD
+DUL7DQJJDO
:DNWX
7HPSDW
1R 1DPD -DEDWDQ8QLW.HUMD 7DQGD7DQJDQ

81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
5,6$/$+5$3$77,1-$8$10$1$-(0(1
+DODPDQGDUL
5DSDW
+DUL7DQJJDO
:DNWX
7HPSDW
7LQGDNODQMXW570VHEHOXPQ\D
6WDWXVWLQGDNDQSHUEDLNDQGDQSHQFHJDKDQ
+DVLODXGLWPXWX
$JHQGD 3HUXEDKDQ\DQJGDSDWPHPSHQJDUXKLVLVWHP
8PSDQEDOLNSHODQJJDQ
PDQDMHPHQPXWX
3HQFDSDLDQVDVDUDQPXWX
/DLQQ\D«««««««««««««««««
1R 0DVDODK 3HQ\HOHVDLDQ 7DUJHW 3,&

7LQGDNODQMXW570
VHEHOXPQ\D
+DVLODXGLWPXWX
8PSDQEDOLNSHODQJJDQ
3HQFDSDLDQVDVDUDQPXWX
6WDWXVWLQGDNDQ
SHUEDLNDQGDQ
SHQFHJDKDQ

3HUXEDKDQ\DQJGDSDW
PHPSHQJDUXKLVLVWHP
PDQDMHPHQPXWX
/DLQQ\D
'LVXVXQROHK 'LVDKNDQROHK
7DQJJDO
7DQGD7DQJDQ
1DPD
-DEDWDQ :DNLO0DQDMHPHQ0XWX 5HNWRU
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
7DQJJDO $JXVWXV
7,1'$.$13(5%$,.$1'$13(1&(*$+$1
+DODPDQGDUL
1RPRU5HJLVWUDVL BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'HSDUWHPHQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

1DPD$XGLWHH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6XPEHU +DVLO,QWHUQDO$XGLW
-DEDWDQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3HUEDLNDQ +DVLO(NVWHUQDO$XGLW
.HWLGDNVHVXDLDQGHQJDQWDUJHW
'HVNULSVL.HWLGDNVHVXDLDQ3RWHQVL.HWLGDNVHVXDLDQGLLVLROHK$XGLWRU
$QDOLVD3HQ\HEDE3HUPDVDODKDQGLLVLROHK$XGLWHH
7LQGDNDQ3HUEDLNDQ\DQJDNDQGLODNXNDQGLLVLROHK$XGLWHH
7LQGDNDQ3HQFHJDKDQ\DQJDNDQGLODNXNDQGLLVLROHK$XGLWHH
'HDGOLQH
7DQGD7DQJDQ$XGLWHH

+DVLO9HULILNDVL7LQGDNDQ3HUEDLNDQGDQ3HQFHJDKDQGLLVLROHK$XGLWRU
7DQJJDO9HULILNDVL
7DQGD7DQJDQ$XGLWRU
1RWH 'LLVLROHK/303
-HQLVWLQGDNDQGLSLOLK
81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+ 81,9(56,7$63(/,7$+$5$3$1 1R'RN)2535267$630,83+
6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL 6,67(03(1-$0,1$10878,17(51$/ 5HYLVL
+$6,/3(1,1-$8$1868/$1 7DQJJDO $JXVWXV +$6,/3(1,1-$8$1868/$1 7DQJJDO $JXVWXV

.85,.8/8023(5$6,21$/ +DODPDQGDUL .85,.8/8023(5$6,21$/ +DODPDQGDUL
3URJUDP6WXGL 3URJUDP6WXGL
)DNXOWDV )DNXOWDV
7DKXQ$NDGHPLN 7JO8VXODQ 7DKXQ$NDGHPLN 7JO8VXODQ

0DVXNDQ 0DVXNDQ
0RKRQGLWLQGDNODQMXWLVHVXDLPDVXNDQ5HYLVLDJDUGLVHUDKNDQNHPEDOLNH 0RKRQGLWLQGDNODQMXWLVHVXDLPDVXNDQ5HYLVLDJDUGLVHUDKNDQNHPEDOLNH
/303SDGDKDUL««««««WDQJJDO«««««««« /303SDGDKDUL««««««WDQJJDO««««««««
.DUDZDFLBBBBBBBBBBBBBBBB .DUDZDFLBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
7HPEXVDQ:DNLO5HNWRU, 7HPEXVDQ:DNLO5HNWRU,
7UXH.QRZOHGJH)DLWKLQ&KULVW*RGO\&KDUDFWHU 7UXH.QRZOHGJH)DLWKLQ&KULVW*RGO\&KDUDFWHU

/DPSLUDQ
7(03/$7(

NRSVXUDW!

1R'RN7(035267$630,83+ 5HY

685$7.(7(5$1*$1
1R«««+5'83+««««

<DQJEHUWDQGDWDQJDQGLEDZDKLQL'LUHNWXU+5' /HJDO$VSHFWPHQHUDQJNDQEDKZD

1DPD
1,.
6WDWXV.HSHJDZDLDQ
-DEDWDQ
)DNXOWDV%LUR
7HPSDW 7JOODKLU
$ODPDW

$GDODKNDU\DZDQ8QLYHUVLWDV3HOLWD+DUDSDQVHMDNWJOVDPSDLGHQJDQVHNDUDQJ

6XUDWLQLGLPRKRQ\DQJEHUVDQJNXWDQXQWXN

'HPLNLDQVXUDWNHWHUDQJDQLQLGLEXDWXQWXNGLSHUJXQDNDQVHEDJDLPDQDPHVWLQ\D

.DUDZDFL

6HQLRU'LUHNWXU+5' /HJDO$VSHFW
.RS6XUDW83+!

1R'RN7(035267$630,83+ 5HY

1RPRU««««««««««««««

<DQJEHUWDQGDWDQJDQGLEDZDKLQL««««««««GHQJDQLQLPHQXJDVNDQNHSDGDQDPDQDPD
WHUVHEXWGLEDZDKLQL

8QWXN

SDGD

+DUL
7DQJJDO
3XNXO
7HPSDW

'HPLNLDQVXUDWWXJDVWXJDVLQLGLEXDWXQWXNGLODNVDQDNDQGHQJDQVHEDLNEDLNQ\D

.DUDZDFL

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

SATUAN ACARA PERKULIAHAN TEAM TEACHING TEM01/PRO11/STA06/SPMI-UPH

Kode MK :

Nama MK :

Jumlah sks :

Program Studi : XXXXXX
Tahun Akademik :
Deskripsi:
Mata kuliah …
Tujuan Instruksional Umum:

•
•
Proses Belajar Mengajar Media Penilaian

(a). Latihan Soal, Contoh (a) Papan Tulis (a) UTS : …%
(b). Peragaan (b) Overhead Projector (b) UAS : …%
(c). Diskusi (c) LCD Projector (c) Tugas : …%
(d). Uraian (d) CD e-Learning UPH (d) KAT : …%
Minggu Tujuan Instruksional Khusus Pokok Bahasan Materi Sumber Bahasan Dosen
1 2 3 4 5

Buku Acuan
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Disiapkan Oleh Disetujui Oleh
………………….. ……………………
Dosen Jurusan XXXX Ketua Jurusan XXXX

ф<ŽƉ^ƵƌĂƚhW,х

No. Dok.: TEM01/PRO02/STA28/SPMI-UPH Rev: 00/220816

BERITA ACARA
Pada hari <nama hari>, tanggal <dalam huruf> bulan <nama bulan> tahun <dalam huruf>,
Senat Universitas Pelita Harapan menyatakan telah melakukan kajian terhadap usulan
………………………… dan memberikan rekomendasi untuk :
<HAL YANG DIREKOMENDASIKAN>
Rapat memutuskan bahwa keputusan ini dapat disetujui berdasarkan pertimbangan untuk
melaksanakan Rencana Strategis Universitas Pelita Harapan serta mencapai mutu akademik
yang tinggi.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawaci, ......................
Sekretaris, Ketua,
<Nama dan Gelar Sekretaris Senat> <Nama dan Gelar Ketua Senat>

2609 Sta06 Standar Dosen Dan Tenaga 1904041355

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2609 Sta06 Standar Dosen Dan Tenaga 1904041355

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

$

Tanggal : 22 Agustus 2016

Tanggal : 22 Agustus 2016

Sasaran Strategis UPH 2020

Tanggal : 22 Agustus 2016

1. Rasionale Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Tanggal : 22 Agustus 2016

2. Pihak yang Bertanggung-jawab untuk Mencapai Standar Dosen

3. Pernyataan Isi Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

4. Indikator Capaian Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

No Pernyataan Isi Standar Indikator

Tanggal : 22 Agustus 2016

No Pernyataan Isi Standar Indikator

Tanggal : 22 Agustus 2016

1. Maksud dan Tujuan Manual Standar Dosen dan Tenaga

Tujuan Manual Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan adalah:

2. Luas Lingkup Manual Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

3. Manual Penetapan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

4. Manual Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Tanggal : 22 Agustus 2016

Prosedur Kode Prosedur Formulir Template

Pelatihan (Analisa, Internal, PRO05/STA06/SPMI FOR01/PRO05/ST -

Tanggal : 22 Agustus 2016

Prosedur Kode Prosedur Formulir Template

Alih Profesi dari Tenaga PRO07/STA06/SPMI - -

Promosi Karyawan PRO09/STA06/SPMI FOR01/PRO09/ST -

Pemberian Tugas Belajar Studi PRO10/STA06/SPMI FOR01/PRO10/ST -

Pengurusan Jenjang Akademik PRO12/STA06/SPMI - -

Penyelenggaraan PRO13/STA06/SPMI FOR01/PRO13/ST -

Keanggotaan Asosiasi Profesi PRO14/STA06/SPMI FOR01/PRO14/ST -

Kegiatan Kerohanian Karyawan PRO15/STA06/SPMI - -

Penilaian Prestasi Kerja PRO16/STA06/SPMI FOR01/PRO16/ST -

Pengajuan Nomor Induk Dosen PRO21/STA06/SPMI - -

Tanggal : 22 Agustus 2016

Prosedur Kode Prosedur Formulir Template

5. Manual Evaluasi Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga

6. Manual Pengendalian Standar Dosen dan Tenaga Kependidikan

Tanggal : 22 Agustus 2016

7. Manual Peningkatan Standar SPMI

Tanggal : 22 Agustus 2016

Dokumen Terkait Pelaksanaan Standar Dosen dan Tenaga

No. Nama Prosedur Kode Prosedur

3. Prosedur Perubahan Status Karyawan PRO03/STA06/SPMI-UPH

4. Prosedur Tugas Luar atau Perjalanan Dinas PRO04/STA06/SPMI-UPH

5. Prosedur Pelatihan (Analisa, Internal, Eksternal) PRO05/STA06/SPMI-UPH

6. Prosedur Pelaksanaan Staff Fellowship PRO06/STA06/SPMI-UPH

9. Prosedur Promosi Karyawan PRO09/STA06/SPMI-UPH

10. Prosedur Pemberian Tugas Belajar Studi Lanjut PRO10/STA06/SPMI-UPH

11. Prosedur Team Teaching PRO11/STA06/SPMI-UPH

12. Prosedur Pengurusan Jenjang Akademik Dosen PRO12/STA06/SPMI-UPH

15. Prosedur Kegiatan Kerohanian Karyawan PRO15/STA06/SPMI-UPH

16. Prosedur Penilaian Prestasi Kerja PRO16/STA06/SPMI-UPH

20. Prosedur Pengajuan Penyetaraan Ijazah Luar Negeri PRO20/STA06/SPMI-UPH

Tanggal : 22 Agustus 2016

No. Nama Formulir Kode Formulir

1. Form Kelengkapan Data Dosen Tetap, SMF, Karyawan FOR01/PRO02/STA06/SPMI-UPH

2. Form Kelengkapan Data Dosen Tidak Tetap FOR02/PRO02/STA06/SPMI-UPH

3. Form Usulan Asisten Dosen, Dosen FOR03/PRO02/STA06/SPMI-UPH

4. Form Usulan Dosen SMF, Dosen Tidak Tetap FOR04/PRO02/STA06/SPMI-UPH

5. Form Personal Data FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH

6. Form Spiritual Information FOR06/PRO02/STA06/SPMI-UPH

7. Form Personal Data (Non Academic) FOR07/PRO02/STA06/SPMI-UPH