PROPOSAL PENELITIAN

PERSEPSI DOKTER MENGENAI POTENSI FRAUD

PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANGUSADA

KABUPATEN BADUNG

YUSTINA MARIA OWA

NIM. 1120025019

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2017
 PERNYATAAN PERSETUJUAN
Proposal penelitian dengan judul “Persepsi Dokter Mengenai Potensi Fraud
Pada Era Jaminan Kesehatan Nasional Di Rumah Sakit Umum Daerah Mangusada
Kabupaten Badung ”
Oleh:
Yustina Maria Owa
NIM. 1120025019

Telah diperiksa dan disetujui oleh

Tim Seminar Proposal Program Studi Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana
No. : 002.4/UN14.2.2/PD/2017
Tanggal : 7 April 2017
Tim Penguji Proposal adalah:
Ketua : Putu Ayu Indrayathi, SE., MPH
Anggota : 1. dr. I Ketut Suarjana, MPH
2. dr. Ni Made Sri Nopiyani, MPH

Menyetujui,
Denpasar, 12 Maret 2018

Mengetahui Pembimbing
Koordinator PSKM FK Unud

(dr. I Made Ady Wirawan, M.PH., PhD) (Putu Ayu Indrayathi, SE., MPH)
NIP. 197712282005011001 NIP. 197703312005012001

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis sampaikan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan berkat dan rahmat – Nya, memberikan pengetahuan, pengalaman,

kekuatan, dan kesempatan pada penulis sehingga dapat menyelesaikan Tugas Akhir

ini, yang berjudul “Persepsi Dokter Mengenai Potensi Fraud Pada Era Jaminan

Kesehatan Nasional Di Rumah Sakit Umum Daerah Mangusada Kabupaten

Badung”. Adapun penulisan dari proposal penelitian ini dimaksudkan untuk,

menyelesaikan Program Strata Satu (S–1) di Program Studi Ilmu Kesehatan

Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana. Dapat terselesaikan

penulisan proposal penelitian ini juga atas bantuan, bimbingan, dan petunjuk dari

semua pihak. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada yang

terhormat :

1. dr. I Made Ady Wirawan, M.PH., PhD., selaku Koordinator Program Studi

Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis untuk menyusun skripsi ini.

2. Putu Ayu Indrayathi, SE., MPH., selaku Kepala Bagian Peminatan

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan (AKK) sekaligus dosen pembimbing

yang telah menyediakan waktu dalam memberikan arahan serta masukan

dalam penyusunan skripsi ini.

3. Orang tua yang selalu memberikan perhatian, semangat dan dukungan dalam

penyusunan skripsi ini.

4. Rekan-rekan Mahasiswa PS. IKM FK Unud angkatan 2011 (IKM’11) yang

telah bersama-sama saling membantu dan memberikan semangat dalam

penyusunan skripsi ini.

iii
 5. Pihak–pihak yang terkait, yang sangat membantu dan mendukung dalam

penyelesaian Tugas Akhir ini.

Disadari sepenuhnya, bahwa Proposal Penelitian ini masih terdapat banyak

kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, karena keterbatasan waktu dan kemampuan

yang dimiliki, oleh karena itu saran dan kritikan yang bersifat membangun sangat

diperlukan untuk menyempurnakan kembali laporan ini.

Denpasar, Maret 2017

Penulis

Yustina Maria Owa

NIM.1120025019

iv
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul....................................................................................................... i
Halaman Persetujuan............................................................................................. ii
Kata Pengantar....................................................................................................... iii
Daftar Isi................................................................................................................ v
Daftar Tabel........................................................................................................... vii
Daftar Gambar.......................................................................................................viii
Daftar Lampiran.................................................................................................... ix
Daftar Singkatan.................................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................
1.1 Latar Belakang.................................................................................... 1
1.2 Perumusan Masalah............................................................................ 5
1.3 Pertanyaan Penelitian......................................................................... 5
1.4 Tujuan Studi........................................................................................ 5
1.4.1 Tujuan Umum......................................................................... 5
1.4.2 Tujuan Khusus........................................................................ 5
1.5 Manfaat Penelitian ............................................................................. 5
1.5.1 Manfaat Teoritis...................................................................... 6
1.5.2 Manfaat Praktis....................................................................... 6
1.6 Ruang Lingkup Studi.......................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 7
2.1 Fraud ................................................................................................. 7
2.1 Definisi Fraud........................................................................ 7
2.2 Teori Fraud Triangle.............................................................. 7
2.2 Jaminan Kesehatan Nasional.............................................................. 10
2.3 Rumah sakit Sebagai FKRTL............................................................. 11
2.4 Sistem INA CBG’s.............................................................................. 12
2.5 Fraud dalam Pelayanan Kesehatan.................................................... 14
2.5.1 Fraud JKN di FKRTL............................................................. 15
2.5.2 Penyebab Fraud di Rumah Sakit............................................ 16
2.5.3 Pencegahan Fraud JKN di FKRTL........................................ 18

v
 2.6 Persepsi...............................................................................................20

BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL..................22

3.1 Kerangka Konsep ................................................................................ 22
3.2 Variabel dan Definisi Operasional....................................................... 23
BAB IV METODE PENELITIAN........................................................................ 24
4.1 Karakterisitik Penelitian .................................................................... 24
4.1.1 Rancangan Penelitian.............................................................. 24
4.1.2 Tempat dan Waktu penelitian.................................................. 24
4.1.3 Populasi Penelitian.................................................................. 25
4.1.4 Sampel Penelitian................................................................... 25
4.1.5 Teknik Pengambilan Informan................................................ 25
4.2 Peran Peneliti...................................................................................... 26
4.3 Strategi Pengumpulan Data................................................................ 27
4.4 Analisis Data....................................................................................... 28
4.5 Strategi Validasi Data......................................................................... 29

vi
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif................ 13

Tabel 3.2 Variabel dan Definisi Operasional......................................................... 23

vii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Fraud Triangle................................................................................... 8

Gambar 3.2 Kerangka Konsep Penelitian............................................................. 22

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman
Lampiran I Jadwal Penelitian................................................................................ 35

Lampiran II Lembar Permohonan Menjadi Informan...........................................36

Lampiran III Lembar Informasi Wawancara......................................................... 37

Lampiran IV Lembar Persetujuan.........................................................................40

Lampiran V Pedoman Wawancara........................................................................41

ix
 DAFTAR SINGKATAN

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

BUMN : Badan Usaha Milik Negara

Faskes : Fasilitas Kesehatan

FGD : Focus Group Disscussion

FKRTL : Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FPK : Formulir Pengajuan Klaim

INA-CBGs : Indonesian Case Based Groups

JKN : Jaminan Kesehatan Nasional

MPKR : Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

PT : Perseroan Terbatas

RS : Rumah Sakit

RSU : Rumah Sakit Umum

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU : Undang-Undang

UUD : Undang-Undang Dasar

WHA : World Health Assembly

x
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan

kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada

setiap orang yang telah membayar iuran / iurannya dibayar oleh pemerintah

(Kemenkes RI, 2004). Program JKN ini diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sejak tanggal 1 Januari 2014.

BPJS Kesehatan dalam menyelenggarakan jaminan kesehatan, menggunakan

sistem pembayaran kapitasi di fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama dan tarif

INA CBG’s untuk faskes tingkat lanjutan. Sistem pembayaran kapitasi adalah sistem

pembayaran yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di faskes tersebut

dikalikan dengan besaran kapitasi per jiwa (BPJS Kesehatan, 2014). Sedangkan tarif

INA CBG’s merupakan sejumlah biaya yang dibayarkan per episode pelayanan

kesehatan, yaitu suatu rangkaian perawatan sampai selesai, termasuk didalamnya

konsultasi dokter, pemeriksaan penunjang, obat, bahan/alat medis habis pakai,

akomodasi, serta biaya lain yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien

(BPJS Kesehatan, 2014).

Baik sistem tarif kapitasi maupun Indonesian Case Based Groups (INA-

CBG’s) tergolong dalam sistem pembayaran prospektif, yaitu sistem pembayaran

layanan kesehatan yang besarannya sudah ditetapkan sebelum layanan kesehatan

1
 2

diberikan. Hal ini tentu memicu adanya kontradiksi antara pihak BPJS Kesehatan

dengan pihak fasilitas kesehatan. Sistem tarif prospektif menguntungkan BPJS

Kesehatan, karena membuat mereka memiliki kapasitas untuk mengontrol dan

menekan biaya klaim. Namun sistem ini menekan dunia fasilitas kesehatan yang

memiliki kepentingan akumulasi laba (Hussein,2015).

Dalam program JKN ini, tarif INA CBG’s dikhawatirkan dapat merugikan

rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit. Sistem INA CBG’s

yang diterapkan masih memiliki kelemahan antara lain ada beberapa layanan yang

belum tercantum dalam sistem. Ada beberapa spesialis, penunjang terutama yang

tidak masuk dalam INA CBG’s. Ada juga beberapa tindakan yang tercantum di

sistem namun biayanya hanya cukup untuk membayar bahan yang dipakai dan tidak

ada untuk membayar tenaga kesehatan. Penetapan biaya INA CBG’s yang dinilai

terlalu rendah ini beresiko menyebabkan fasilitas kesehatan dan para tenaga

kesehatan mengalami kerugian (Abidin, 2014)

Semua pihak khususnya rumah sakit dan juga tenaga medis memiliki kualitas

dan standar pelayanan yang berbeda-beda sehingga tidak bisa disamaratakan tarifnya

(Yonora, 2017). Rumah sakit tidak ingin dirugikan serta ingin memperoleh manfaat

yang sebesar-besarnya dari pelaksanaan JKN khususnya dari sistem pembayaran INA

CBG’s ini. Hal ini dapat memicu terjadinya keinginan untuk melakukan fraud,

terutama setelah mengetahui celah-celah yang bisa dimanfaatkan dalam upaya

mencari keuntungan tersebut.

Menurut The Institute of Internal Auditor (2007) dalam Kurniawati (2012),

Fraud merupakan sekumpulan tindakan yang tidak diizinkan dan melanggar hukum

yang ditandai dengan adanya unsur kecurangan yang disengaja. Menurut National

Health Care Anti-Fraud Association’s, (2007) dalam Hanevi (2014), Fraud dalam

2
 3

pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja

dilakukan dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak seharusnya dinikmati

baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Suatu tindakan

dikatakan fraud apabila seseorang / sarana pelayanan kesehatan secara sengaja

melakukan penipuan atau kecurangan dalam mengajukan klaim (Hanevi, 2014).

Fraud pada program JKN dapat terjadi pada semua simpul bisnis proses

pelayanan kesehatan baik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer (FKTP) maupun

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), dimana pelakunya ialah

semua pihak yang mempunyai wewenang pada transaksi bisnis pelayanan kesehatan.

Dari rujukan yang ada, pelaku fraud terbesar adalah pelaksana pelayanan kesehatan

yaitu dokter, dokter gigi, perawat, direksi RS, dll. Sedangkan pelaku fraud lainnya

yaitu peserta program dan pengelola JKN itu sendiri, dalam hal ini BPJS Kesehatan.

(Ilyas, 2014). Dokter adalah salah satu pelaksana pelayanan kesehatan yang sangat

berpotensi melakukan tindakan fraud. Menurut Ilyas (2014), para dokter tidak

berniat dalam melakukan fraud. Fraud dapat terjadi karena kurangnya pengetahuan

dokter mengenai bentuk-bentuk fraud yang dapat terjadi di era JKN ini.

Menurut kepala bagian Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan BPJS

Kesehatan Cabang Denpasar, Fraud yang dilakukan di pelayanan kesehatan rujukan

ada yang berdampak pada klaim dan ada juga yang hanya berdampak pada kepuasan

pasien yang merupakan peserta BPJS Kesehatan. Sebagai contoh, fraud yang berupa

pelanggaran regulasi yang dilakukan oleh dokter, dimana dokter dengan sengaja

memberi resep tambahan kepada pasien sehingga pasien membeli obat di luar faskes

sehingga merugikan pasien. Secara finansial, BPJS Kesehatan tidak dirugikan,

karena tidak berdampak pada klaim. Hanya saja, pasien akan melakukan complain

3
 4

kepada BPJS Kesehatan, bukan kepada faskes sehingga akan berpengaruh terhadap

citra BPJS Kesehatan sebagai pelaksana JKN.

Sedangkan fraud yang berdampak pada pembayaran akan berpengaruh

terhadap sustainabilitas JKN itu sendiri. Sebagai contoh kasus fraud berupa

upcoding. Misalnya, dimana seharusnya BPJS Kesehatan membayar klaim sebesar

Rp. 5.000.000 namun karena dilakukan upcoding, BPJS Kesehatan harus membayar

klaim sebesar Rp. 10.000.000, hal ini tentu sangat merugikan BPJS Kesehatan.

Apabila kasus ini terjadi di seluruh Indonesia, tentu saja akan berdampak pada

sustainabilitas program JKN.

Mengatasi fraud bukanlah hal yang mudah, di Amerika Serikat saja yang telah

memiliki Undang-Undang (UU) dan Sistem Anti Fraud yang bagus, 7,9% biaya

pelayanan kesehatan masih merupakan fraud. Di Indonesia, BPJS Kesehatan hingga

tahun 2017 menyatakan ada potensi kecurangan (fraud) mencapai 3,1 triliun rupiah

dalam klaim biaya pengobatan pesertanya. Kecurangan ini diduga dilakukan oleh

pihak rumah sakit terhadap 1,8 juta peserta BPJS Kesehatan dan 48% diantaranya

diduga berupa upcoding (Wahyudi, 2017).

BPJS Kesehatan Cabang Denpasar pernah mengalami kerugian akibat fraud

yang dilakukan provider dan sudah ada tindak lanjut terhadap kasus tersebut, dimana

BPJS Kesehatan Cabang Denpasar telah melakukan audit terhadap provider tersebut

bahkan telah sampai pada tahap pemulihan kerugian. Hal ini diketahui dari hasil

wawancara pendahuluan dengan salah satu staff bagian Manajemen Pelayanan

Kesehatan Rujukan (MPKR) BPJS Kesehatan Cabang Denpasar.

RSUD Mangusada Kabupaten badung merupakan salah satu rumah sakit

pemerintah kelas B yang bersifat non profit yang tergabung dalam pelaksanaan JKN

dan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Dalam pelaksanaan JKN, RSUD

4
 5

Mangusada Kabupaten Badung bertindak sebagai salah satu provider BPJS

Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Sebagai salah satu

FKRTL BPJS Kesehatan, RSUD Mangusada Kabupaten Badung senantiasa berfokus

pada pasien dan keselamatan pasien dengan mengedepankan mutu yang diartikan

sebagai kesesuaian antara pelaksanaan tugas pemberi pelayanan dengan standar yang

sudah dibuat. Berdasarkan hal tersebut, peneliti tertarik untuk melihat persepsi dokter

mengenai potensi fraud pada era JKN di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Kabupaten Badung Mangusada, sehingga bisa dijadikan model untuk membuat

kebijakan mengenai upaya penanganan fraud.

1.2 Rumusan Masalah

Penggunaan tarif INA CBG’s yang dinilai masih rendah dari tarif umum

rumah sakit (RS) beresiko menimbulkan kerugian bagi pihak rumah sakit maupun

tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit Provider BPJS Kesehatan, sehingga

penerapan INA CBG’s ini dapat memicu terjadinya tindakan fraud. Tindakan fraud

pada era JKN dapat terjadi di semua simpul bisnis proses pelayanan kesehatan

dimana pelakunya ialah salah satu pelaksana pelayanan kesehatan yaitu dokter.

Persepsi dokter mengenai sistem fraud sangatlah penting dalam rangka mencegah

adanya fraud di rumah sakit bersangkutan.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Bagaimanakah persepsi dokter mengenai potensi fraud pada era JKN di RSUD

Kabupaten Badung Mangusada?

5
 6

1.4 Tujuan Studi

1.4.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui persepsi dokter mengenai potensi fraud pada era JKN di

RSUD Kabupaten Badung Mangusada.

1.4.2 Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari penelitian ini ialah :

1. Untuk mengetahui persepsi dokter terhadap bentuk-bentuk fraud pada era JKN

di RSUD Mangusada Kabupaten Badung.

2. Untuk mengetahui persepsi dokter terhadap penyebab fraud pada era JKN di

RSUD Mangusada Kabupaten Badung.

3. Untuk mengetahui persepsi dokter terhadap pencegahan fraud pada era JKN di

RSUD Mangusada Kabupaten Badung.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Manfaat Teoritis

1. Dapat digunakan sebagai tambahan untuk bahan pembelajaran mengenai potensi

fraud yang terjadi di rumah sakit pada era JKN ini.

2. Dapat digunakan sebagai referensi bagi penelitian terkait fraud di era JKN.

1.5.2 Manfaat Praktis

1. Hasil studi ini dapat digunakan sebagai acuan dalam mendeteksi adanya fraud di

rumah sakit.

2. Membantu pelaksana JKN dalam menentukan langkah tepat untuk mencegah fraud

di rumah sakit.

6
 7

3. Menambah wawasan pengetahuan mahasiswa mengenai deteksi fraud pada era

JKN.

1.6 Ruang Lingkup Studi

Ruang lingkup studi ini adalah bidang administrasi dan kebijakan kesehatan

dalam menganalisa program jaminan kesehatan.

7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraud

2.1.1 Definisi Fraud

Definisi fraud menurut Black’s Law Dictionary dalam Kurniawati (2012) ialah

segala hal yang dapat dipikirkan manusia, dan yang diupayakan oleh seseorang untuk

mendapatkan keuntungan dari orang lain dengan sarana yang salah atau pemaksaan

kebenaran, dan mencakup semua cara yang tak terduga, penuh siasat licik atau

tersembunyi, dan setiap cara yang tidak wajar yang menyebabkan orang lain tertipu.

Fraud dilakukan untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian

orang lain. Fraud merupakan upaya penipuan untuk mendapat keuntungan pribadi

(Hendrartini, 2013).

Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) mendefinisikan fraud

sebagai tindakan penipuan atau kekeliruan yang dibuat oleh seseorang atau badan

yang mengetahui bahwa kekeliruan tersebut dapat mengakibatkan beberapa manfaat

yang tidak baik kepada individu atau entitas atau pihak lain (Ernst & Young LLP,

2009). Menurut Arens dan Loebbecke (2003), fraud terjadi ketika kesalahan dibuat

dalam suatu keadaan yang sudah diketahui bahwa hal itu adalah suatu kepalsuan dan

dilakukan dengan maksud untuk melakukan kecurangan.

2.1.2 Teori Fraud Triangle

Fraud triangle adalah sebuah teori yang dikemukakan oleh Donald R. Cressey

setelah melakukan penelitian untuk tesis doktor-nya pada tahun 1953. Cressey

8
 9

mengemukakan hipotesis mengenai fraud triangle untuk menjelaskan alasan

mengapa orang melakukan fraud. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, Cressey

menemukan bahwa orang melakukan fraud ketika mereka memiliki masalah

keuangan yang tidak bisa diselesaikan bersama, tahu dan yakin bahwa masalah

tersebut bisa diselesaikan secara diam-diam dengan jabatan/pekerjaan yang mereka

miliki dan mengubah pola pikir dari konsep mereka sebagai orang yang dipercayai

memegang aset menjadi konsep mereka sebagai pengguna dari aset yang

dipercayakan kepada mereka. Dari penjelasan di atas, Cressey (1953) dalam

Kurniawati (2012) mengungkapkan bahwa ada 3 faktor yang mendukung seseorang

melakukan fraud, yaitu tekanan, kesempatan dan rasionalisasi.

Tekanan/motif

Kesempatan Rasionalisasi

Gambar 2.1 Fraud Triangle

1. Tekanan/Motif

Tekanan/motif ialah suatu keadaan yang mendorong seseorang untuk

melakukan kecurangan. Tekanan dapat berupa gaya hidup, tuntutan ekonomi,

dan lain-lain. Tekanan paling sering datang dari adanya tekanan kebutuhan

keuangan. Kebutuhan ini seringkali dianggap kebutuhan yang tidak dapat

dibagi dengan orang lain untuk diselesaikan bersama-sama sehingga harus

 10

diselesaikan secara tersembunyi dan pada akhirnya menyebabkan terjadinya

kecurangan. Montgomery (2002) dalam Rukmawati (2011) mengatakan bahwa

tekanan/motif mempunyai dua bentuk yaitu nyata dan bentuk persepsi. Tekanan

nyata disebabkan oleh kondisi-kondisi kehidupan yang nyata dihadapi oleh

pelaku yang mendorong untuk melakukan kecurangan. Kondisi tersebut dapat

berupa kebiasaan sering berjudi, kecanduan obat terlarang atau menghadapi

persoalan keuangan. Tekanan dalam bentuk persepsi merupakan opini yang

dibangun oleh pelaku yang mendorong untuk melakukan kecurangan.

2. Kesempatan

Menurut Montgomery (2002) dalam Rukmawati (2011), adanya peluang

memungkinkan terjadinya kecurangan. Peluang tercipta karena adanya

kelemahan pengendalian internal, ketidakefektifan pengawasan manajemen,

kelemahan dalam akses informasi. Hal yang paling menonjol dalam hal ini

ialah pengendalian internal. Pengendalian internal yang tidak baik akan

memberi peluang kepada seseorang untuk melakukan tindak kecurangan.

3. Rasionalisasi

Menurut Molida (2011) dalam Kurniawati (2012), rasionalisasi menjadi elemen

penting dalam terjadinya fraud, di mana pelaku mencari pembenaran secara

rasional untuk membenarkan perbuatannya. Rasionalisasi ini sangat ditentukan

oleh sikap atau karakter dari seseorang sehingga sulit untuk diukur.
 11

2.2 Jaminan Kesehatan Nasional

Berdasarkan Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak

Azasi Manusia, beberapa negara mengambil inisiatif untuk mengembangkan jaminan

sosial, antara lain jaminan kesehatan bagi semua penduduk (Universal Health

Coverage). Dalam sidang ke58 tahun 2005 di Jenewa, World Health Assembly

(WHA) menggaris bawahi perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan

yang menjamin tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan

memberikan perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan. WHA ke-58

mengeluarkan resolusi yang menyatakan, pembiayaan kesehatan yang berkelanjutan

melalui Universal Health Coverage diselenggarakan melalui mekanisme asuransi

kesehatan sosial. WHA juga menyarankan kepada WHO agar mendorong negara-

negara anggota untuk mengevaluasi dampak perubahan sistem pembiayaan

kesehatan terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka bergerak menuju Universal

Health Coverage.

Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 juga

mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam Undang-

Undang Dasar (UUD) 45 pasal 28H dan pasal 34, dan diatur dalam UU No. 23/1992

yang kemudian diganti dengan UU 36/2009 tentang Kesehatan. Dalam UU 36/2009

ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses

atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang

aman, bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban

turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial. Untuk mewujudkan komitmen

global dan konstitusi di atas, pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan

jaminan kesehatan masyarakat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi

kesehatan perorangan.
 12

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan

Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial

yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk

Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak (Kemenkes RI, 2004).

Program JKN di Indonesia ini diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang

bertanggung jawab langsung kepada Menteri Kesehatan. Dalam penyelenggaraan

JKN ini, BPJS Kesehatan berkewajiban untuk membayar fasilitas kesehatan baik

milik pemerintah maupun swasta, yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Untuk

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas, BPJS Kesehatan

akan membayar dengan kapitasi, sedangkan untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (FKRTL) seperti rumah sakit, akan dibayar dengan sistem paket

INA CBG’s.

2.3 Rumah Sakit Sebagai FKRTL

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Berdasarkan kepemilikannya rumah sakit dapat dibagi menjadi dua yaitu rumah sakit

pemerintah dan rumah sakit swasta. Rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit

yang dimiliki oleh Departemen Kesehatan, pemerintah daerah, Abri dan Badan

Usaha Milik Negara (BUMN). Rumah sakit swasta adalah rumah sakit yang
 13

kepemilikannya berbentuk yayasan, Perseroan Terbatas (PT), koperasi dan atau

badan hukum lainnya.

Tarif INA-CBGs untuk rumah sakit pemerintah dan swasta adalah sama,

perbedaannya yaitu pada kelompok kelas rumah sakit. Oleh karena itu di era JKN

rumah sakit harus berlomba untuk meningkatkan akreditasi rumah sakitnnya. Dalam

menjalankan sistem INA-CBGs pihak rumah sakit harus membangun komunikasi

yang baik antara tim dokter dengan manajemen untuk mengurangi variasi pelayanan

dan pilih layanan yang paling cost effective dengan membuat dan menjalankan

clinical pathway serta mengedepankan kendali mutu dan kendali biaya, untuk

menghasilkan pelayanan yang bermutu, efisien dan cost effective (Kemenkes, 2014).

Rumah sakit provider BPJS Kesehatan setelah menangani pasien peserta BPJS

Kesehatan maka dapat mengajukan klaim ke pihak BPJS Kesehatan. Pengesahan

tagihan dilakukan oleh direktur/kepala fasilitas kesehatan lanjutan dan petugas

verifikator BPJS Kesehatan. Klaim pada FKRTL diajukan secara kolektif oleh rumah

sakit kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya dengan

kelengkapan administrasi umum yang terdiri dari (BPJS, tanpa tahun):

1. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap tiga.

2. Softcopy luaran aplikasi.
3. Kuitansi asli bermaterai cukup.
4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5. Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.

2.4 Sistem INA CBG’s

Menurut Pasal 1 angka 3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun

2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan, tarif Ina CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
 14

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang

didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

Sistem INA-CBGs merupakan sistem pembiayaan prospektif dan tujuan yang

ingin dicapai dari penerapan sistem ini yaitu pelayanan kesehatan yang berkualitas

dan cost effective. Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap

sistem pembiayaan memiliki kelebihan dan kekurangan. Berikut tabel kelebihan dan

kekurangan sistem pembayaran prospektif (Kemenkes, 2014).

Tabel 2.1 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif

Kelebihan Kekurangan
Provider 1. Pembayaran lebih Kurangnya kualitas koding akan
adil sesuai dengan menyebabkan ketidak sesuaian
kompleksitas proses grouping (pengelompokan
pelayanan kasus)
2. Proses klaim lebih
cepat
Pasien 1. Kualitas pelayanan 1. Pengurangan kuantitas pelayanan
baik 2. Provider merujuk ke luar / RS lain
2. Dapat memilih
provider dengan
pelayanan terbaik

Pembayar 1. Terdapat Memerlukan monitoring pasca klaim

pembagian resiko
keuangan dengan
provider
2. Biaya administrasi
lebih rendah
3. Mendorong
peningkatan sistem
informasi

2.5 Fraud dalam Pelayanan Kesehatan

Menurut National Health Care Anti-Fraud Association’s dalam Hanevi

(2014), fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang

secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak

seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak
 15

lain. Suatu tindakan dikatakan fraud apabila seseorang / sarana pelayanan kesehatan

secara sengaja melakukan penipuan atau kecurangan (Hanevi, 2014).

Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Nasional pada Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tindakan yang dilakukan

dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,

serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari

program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan

curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Tindakan kecurangan yang dilakukan

oleh pemberi pelayanan kesehatan pada program JKN dapat terjadi baik di FKTP

maupun di FKRTL (Kemenkes, 2015)

2.5.1. Fraud JKN di FKRTL

Pada era JKN ini, terjadi perubahan sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia

dimana mekanisme pembayaran bagi FKRTL menjadi claim INA CBG’s. Dalam

sistem pembayaran yang menggunakan klaim, selalu ada potensi fraud (Laksono,

2014).Adapun fraud yang mungkin terjadi di rumah sakit pada era JKN ini ialah :
 16

1. Pengubahan kode diagnosis dan prosedur menjadi kode yang memiliki tarif

yang lebih tinggi dari yang seharusnya / upcoding.

2. Penjiplakan atau penyalinan klaim dari pasien lain / cloning.

3. Klaim palsu atau klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan / phantom

billing.

4. Klaim atas biaya obat dan alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang

sebenarnya / inflated bills.

5. Klaim atas dua atau lebih diagnosis / prosedur yang seharunya menjadi satu

paket pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur

secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket

pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode

perawatan pasien / services unbundling or fragmentation.

6. Rujukan semu / selfs-referals yaitu klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke

dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas

7. Klaim yang diulang pada kasus yang sama / repeat billing.

8. Memperpanjang lama perawatan / prolonged length of stay.

9. Memanipulasi kelas perawatan / type of room charge.

10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan / cancelled services.

11. Melakukan tindakan yang tidak perlu atau tidak berdasarkan indikasi medis /

no medical value.

12. Penyimpangan terhadap stanadar pelayanan / standard of care.

13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu / unnecessary treatment.

14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan

kebutuhan.

15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya / phantom visit.

 17

16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya / phantom procedures.

17. Admisi yang berulang, lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu episode /

readmisi.

18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh

keuntungan tertentu.

19. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan peundang-

undangan.

20. Tindakan kecurangan lainnya.

(Kemenkes, 2015)

2.5.1 Penyebab Fraud di Rumah Sakit

Terjadinya fraud di rumah sakit dapat disebabkan oleh beberapa hal,

diantaranya ialah :

1. Kurangnya pengetahuan pihak rumah sakit mengenai fraud

2. Adanya peluang untuk melakukan kecurangan

3. Perbedaan yang cukup tinggi antara Tarif INA CBG’s dengan Tarif Fee For

Services

4. Belum adanya sanksi yang jelas terhadap tindakan fraud

5. Gaji yang diperoleh oleh pihak rumah sakit terbilang kecil

6. Tidak ada kontrol internal terhadap kejadian fraud

7. Rumah sakit belum memiliki sistem pencegahan fraud

Pada umumnya tindakan fraud terjadi bilamana situasi dan

kondisi memberikan peluang kepada pelaku untuk melakukan kecurangan. Adapun

kondisi latar belakang yang memungkinkan pelaku melakukan fraud antara lain

sebagai berikut :
 18

1. Ketidakjelasan terhadap prosedur kerja atau aturan kerja yang jelas, sehingga

memungkinkan bagi pelaku melakukan improvisasi prosedur kerja sebagai

tafsirnya, sehingga pelaku memungkinkan untuk melakukan fraud.

2. Ketidakjelasan kewenangan yang dimiliki oleh si pelaku atau adanya rangkap

jabatan sehingga memungkinkan bagi yang bersangkutan melakukan tindakan

fraud dengan tersamar.

3. Lemahnya pengawasan internal atau pengawasan atasan yang kurang ketat atau

pekerjaan yang kurang terkontrol baik, sehingga pelaku merasa lebih leluasa

atau punya kesempatan untuk melakukan tindakan fraud

4. Adanya kondisi asimetri informasi ( ketidaksetaraan informasi) antara pemberi

pelayanan dan penerima pelayanan sehingga mudah untuk dikelabui. Seperti

contohnya antara petugas medis dengan pasien, cenderungnya pasien akan

percaya dan mengikuti apa-apa yang disarankan oleh petugas medis.

5. Adanya Pihak lain sebagai penanggung/ penjamin terhadap biaya-biaya atas

kerugian yang ditimbulkan. Dalam hal ini adalah BPJS atau Negara Republik

Indonesia.
6. Adanya motivasi atau niat dari pelaku karena terdesak kebutuhan atau bujukan

dari pihak lain, atau tindakan kesengajaan untuk menjatuhkan nama baik

institusi.
7. Adanya peluang atau kesempatan yang terbuka (tidak terkontrol) di lingkungan

pekerjaannya, untuk melakukan Fraud.

8. Manajemen yang tidak menyatu dalam satu tempat, sehingga ada kendala

untuk melakukan kontrol kepada pekerjanya.

9. Adanya pembiaran dari manajemen walaupun pimpinan mengetahui tindakan

yang bersangkutan salah.

2.5.2 Pencegahan Fraud JKN di FKRTL

FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem

pencegahan kecurangan JKN melalui :

 19

1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN yang mampu

mengatur dan mendorong seluruh sumber daya manusia FKRTL untuk bekerja

sesuai etika, standar profesi dan standar pelayanan.Adapun substansi kebijakan

dan pedoman pencegahan kecurangan JKN ini terdiri atas pengaturan yang

ingin diterapkan dan prosedur penerapannya termasuk standar perilaku dan

disiplin, monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan,

serta penerapan sanksi pelanggarnya.

2. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu

dan kendali biaya, yang dilakukan melalui :

a. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien
b. Pengunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor

dan mengevaluasi semua kegiatan di FKRTL secara efisien dan terukur.

c. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata

kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu

dan kendali biaya yang dilakukan melalui :

a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan.
b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical

pathway.
c. Audit klinis.
d. Penetapan prosedur klaim
Adapun pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN ini dilakukan

berdasarkan prinsip :
a. Transparansi
Keterbukaan informasi, baik dalam proses pengambilan keputusan maupun

dalam mengungkapkan informasi yang sesuai dengan kebutuhan untuk

pemcegahan kecurangan JKN.

b. Akuntabilitas
Kejelasan fungsi struktur sistem dan pertanggungjawaban pelayanan

sehingga pengelolaan terlaksana dengan efektif.

c. Responsibilitas
Kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan pelayanan terhadap

prinsip organisasi yang sehat dalam rangka pencegahan kecurangan JKN.

 20

d. Independensi
Suatu keadaan dimana organisasi dikelola secara professional tanpa

benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang

tidak sesuai dengan prinsip-prinsip organisasi yang sehat dalam rangka

pencegahan kecurangan JKN.

e. Kewajaran
Perlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak pemangku

kepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian dalam rangka pencegahan

kecurangan JKN.
(Kemenkes, 2015)

2.6 Persepsi

Persepsi merupakan kemampuan seseorang untuk membedakan,

mengelompokan, dan memfokuskan suatu pengamatan. Oleh karena itu, seseorang

bisa saja memiliki persepsi yang berbeda walaupun objeknya sama. Hal tersebut

dapat dikarenakan oleh adanya perbedaan dalam hal sistem nilai dan ciri kepribadian

individu yang bersangkutan (Sarwono, 2002). Sedangkan menurut Leavit (1978)

dalam Sobur (2003) menjelaskan bahwa persepsi mempunyai pengertian dalam arti

sempit dan arti luas. Dalam arti sempit, persepsi merupakan penglihatan yaitu

bagaimana seseorang melihat sesuatu, sedangkan dalam arti luas, persepsi

merupakan pandangan atau pengertian yaitu bagaimana seseorang memandang atau

mengartikan sesuatu.

Menurut Notoatmojo (2007) dalam Agiviana (2015), persepsi dipengaruhi

oleh frame of reference yaitu kerangka pengetahuan yang dimiliki dan diperoleh dari

pendidikan, bacaan, penelitian atau cara lain. Persepsi juga dipengaruhi oleh frame of

experience yaitu pengalaman yang telah dialami sendiri dan tidak terlepas dari

keadaan lingkungan.
 21

Menurut Walgito (2004) terdapat 3 (tiga) faktor yang dapat mempengaruhi

persepsi yaitu objek yang dipersepsi, alat indera, syaraf dan susunan syaraf, serta

perhatian. Objek yang dipersepsi menimbulkan stimulus yang mengenai alat indera

atau reseptor, dimana stimulus dapat datang dari dalam diri individu yang

bersangkutan maupun dari luar individu yang mempersepsi. Alat indera atau reseptor

merupakan alat untuk menerima stimulus, dimana untuk meneruskan stimulus yang

diterima reseptor ke pusat susunan syaraf, yaitu otak sebagai pusat kesadaran harus

melalui syaraf sensoris. Untuk menyadari persepsi atau dalam mengadakan persepsi

diperlukan adanya perhatian yang merupakan pemusatan dari seluruh aktivitas

individu yang ditujukan kepada sekumpulan objek.

 BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Penyebab Fraud

Tekanan/motif

Tarif BPJS Kesehatan cenderung <

Tarif RS

Kesempatan

Kelemahan pengendalian Internal

Fraud /
Ketidakefektifan pengawasan
Kecurangan
manajemen
Kelemahan dalam akses informasi

Rasionalisasi

Ketidaksengajaan / Ketidaktahuan
`
Persepsi

Gambar 3.2 Kerangka Konsep Penelitian

(Dimodifikasi dari teori fraud triangle oleh Cerssey dalam Kurniawati (2012))

Kerangka konsep pada gambar 3.2 yang dimodifikasi dari teori fraud triangle diatas

melihat bentuk-bentuk fraud yang disebabkan oleh adanya tekanan/motif,

kesempatan dan rasionalisasi dari sudut pandang dokter sebagai pemberi pelayanan

kesehatan di RSUD Mangusada Kabupaten Badung yang merupakan salah satu

FKRTL BPJS Kesehatan.

22
 23

3.2 Variabel dan Definisi Operasional

Tabel 3.2 Variabel dan Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Cara Ukur Alat Ukur

1 Persepsi Bentuk- Cara pandang dokter terhadap bentuk-bentuk Wawancara Mendalam Pedoman Wawancara

Bentuk Fraud fraud yang mungkin terjadi pada era JKN di

RSUD Mangusada Kabupaten Badung

2 Persepsi Cara pandang dokter terhadap penyebab Wawancara Mendalam Pedoman Wawancara

Penyebab Fraud fraud pada era JKN di RSUD Mangusada

Kabupaten Badung
3 Persepsi Sistem Cara pandang dokter terhadap pencegahan Wawancara Mendalam Pedoman Wawancara

Pencegahan fraud pada era JKN di RSUD Mangusada

Fraud Kabupaten Badung

 BAB IV

METODE PENELITIAN

24
 25

4.1 Karakteristik Penelitian

4.1.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan observasional deskriptif dengan

pendekatan kualitatif untuk menggali lebih dalam mengenai persepsi dokter di

RSUD Kabupaten Badung Mangusada terhadap potensi fraud pada era JKN.

Moleong (2007) menjelaskan bahwa data deskriptif yang berupa data-data tertulis

atau lisan dari orang-orang dan perilaku yang diamati dapat dihasilkan melalui

prosedur penelitian kualitatif. Penelitian kualitatif bertujuan untuk memperoleh

gambaran seutuhnya mengenai suatu hal menurut pandangan manusia yang

diteliti, dimana penelitian kualitatif berhubungan dengan ide, persepsi, pendapat

atau kepercayaan orang yang diteliti. Penelitian kualitatif merupakan penelitian

yang bermaksud untuk memahami fenomena tentang apa yang dialami oleh

subjek penelitian misalnya perilaku, persepsi, motivasi, dan secara holistik dengan

cara deskripsi dalam bentuk kata-kata dan bahasa, pada suatu konteks khusus

yang alamiah dan dengan memanfaatkan berbagai metode alamiah (Moleong,

2007).

4.1.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUD Kabupaten Badung Mangusada

dengan waktu pengumpulan data yang akan dilakukan selama tiga bulan dari

Bulan Maret sampai Mei tahun 2017.

4.1.3 Populasi Penelitian

 26

Populasi dalam penelitian ini adalah wilayah obyek atau subyek yang

mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk

dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2012). Dalam

penelitian ini yang menjadi populasi adalah seluruh dokter spesialis yang bekerja

di RSUD Kabupaten Badung Mangusada sebagai pemberi pelayanan kesehatan.

4.1.4 Sampel Penelitian

Sampel dalam penelitian kualitatif dikenal dengan istilah informan.

Informan dalam penelitian ini adalah dokter spesialis yang bekerja di RSUD

Kabupaten Badung Mangusada. Adapun pertimbangan yang digunakan dalam

memilih informan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

a. Dokter spesialis yang berstatus sebagai pegawai tetap di RSUD

Kabupaten Badung Mangusada.

b. Dokter spesialis yang masih aktif memberikan pelayanan kesehatan di

RSUD Kabupaten Badung Mangusada.

c. Bersedia menjadi informan.

4.1.5 Teknik Pengambilan Informan

Informan dalam penelitian dipilih dengan mengikuti asas kecukupan dan

kesesuaian. Asas kecukupan dapat diartikan data yang diperoleh dari informan

diharapkan dapat menggambarkan fenomena yang berkaitan dengan topik

penelitian. Sedangkan asas kesesuaian berarti informan dipilih berdasarkan

keterkaitan informan dengan topik penelitian. Oleh karena itu, jumlah informan
 27

tidak menjadi faktor penentu utama dalam penelitian akan tetapi kelengkapan

data yang dibutuhkan. (Nahrisah, 2008).

Dalam penelitian ini informan dipilih dengan menggunakan purposive

sampling. Disebut purposive, oleh karena cara samplingnya memang bertujuan

(purpose) tertentu, yaitu memilih sampel yang kaya akan informasi (Utarini,

2007).

Oleh karena itu peneliti akan memilih sebanyak 17 dokter spesialis yang

dipertimbangkan berdasarkan jumlah departemen yang memberikan pelayanan

dokter spesialis di RSUD Mangusada Kabupaten Badung, dimana masing-masing

departemen diwakili oleh 1 dokter spesialis. Apabila dari 17 informan yang

dipilih data belum mencapai saturasi maka jumlah informan akan ditambah

sesuai dengan kriteria sehingga mencapai saturasi data yang diinginkan peneliti.

4.2 Peran Peneliti

Pada pendekatan kualitatif, peneliti menekankan pada sifat realitas yang

terbangun secara sosial, hubungan erat antara peneliti dan subjek yang diteliti.

Dalam penelitian kualitatif, penelitian berangkat dari teori menuju data dan

berakhir pada penerimaan atau penolakan terhadap teori yang digunakan. Peneliti

merupakan instrumen kunci dalam penelitian kualitatif. Oleh karena itu, peneliti

harus memiliki bekal teori dan wawasan yang luas untuk bertanya, menganalisis,

dan mengkontruksi objek yang diteliti menjadi lebih jelas (Noor, 2011).

Peneliti merupakan pihak luar dari RSUD Kabupaten Badung Mangusada

serta BPJS Kesehatan. Peneliti dalam penelitian ini adalah seorang mahasiswa

Fakultas Kedokteran, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, dengan

 28

konsentrasi Administrasi dan Kebijakan Kesehatan. Selain bertindak selaku

peneliti tunggal, dalam penelitian ini peneliti juga berperan sebagai pihak

pewawancara dalam melakukan wawancara mendalam kepada informan kunci.

4.3 Strategi Pengumpulan Data

Data yang digunakan adalah data primer yaitu data indepth interview atau

wawancara mendalam kepada dokter di RSUD Kabupaten Badung Mangusada di

pandu dengan pedoman wawancara untuk mendapatkan data secara kualitatif,

sedangkan alat pencatat selain dicatat secara manual juga direkam dengan

menggunakan voice recorder. Indepth interview atau wawancara mendalam

menurut Moser & Kalton (1979) dalam metode penelitian kualitatif bidang

kesehatan oleh Utarini (2007) adalah wawancara yang berusaha menggali

sedalam-dalamnya dan mendapatkan pengertian yang seluas-luasnya dari jawaban

yang diberikan informan. Pengertian lain wawancara mendalam merupakan salah

satu teknik pengumpulan data kualitatif, dimana wawancara dilakukan antara

seorang informan dengan pewawancara yang terampil, yang ditandai dengan

penggalian yang mendalam dengan menggunakan pertanyaan terbuka (FKM

UI,2000).

Wawancara mendalam dalam penelitian ini berlangsung minimal 30 menit.

Berdasarkan wawancara mendalam tersebut, sampel diharapkan memberikan

respon dan tanggapan dengan antusias terhadap setiap pertanyaan yang diajukan

oleh peneliti.
 29

4.4 Analisis Data

Menurut Sugiyono (2009) dalam persepsi perawat baru terhadap

kegiatan orientasi di Rumah Sakit Umum (RSU) Surya Husadha oleh

(Saraswati, 2011), analisis data kualitatif dimulai dari proses mencari dan

menyusun secara sistematis data yang diperoleh dari hasil diskusi Focus Group

Disscussion (FGD), wawancara, catatan lapangan, dan dokumentasi, dengan

cara mengorganisasikan data kedalam kategori, menjabarkan ke dalam

unit-unit, melakukan sintesa, menyusun kedalam pola, memilih mana yang

penting dan yang akan dipelajari, serta membuat kesimpulan sehingga

mudah dipahami oleh diri sendiri maupun orang lain.

Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara mendalam yang

direkam kemudian dilakukan transkrip data, dimana terjadi proses pemindahan

data dari alat perekam wawancara mendalam menjadi tulisan dengan

menggunakan bantuan komputer berdasarkan variabel-variabel yang diteliti.

Selanjutnya data tersebut di analisis secara manual dengan menggunakan

analisis tematik (thematic analysis), dimana hasil dari wawancara mendalam

akan dikelompokkan kedalam 3 tema yang telah ditentukan yaitu bentuk-

bentuk fraud, penyebab fraud dan pencegahan fraud. Hasil dari analisa tersebut

kemudian di hubungkan dengan teori yang ada atau hasil penelitian lain.

Kemudian data tersebut akan disajikan dalam bentuk kuotasi. Kuotasi adalah

kutipan pernyataan informan dalam bentuk aslinya (kalimat atau dialog),

yang dapat disajikan sebagai bagian dari kalimat (apabila tidak terlalu

panjang) atau terpisah dalam paragraf tersendiri (apabila cukup panjang).

(Utarini,2007)
 30

4.5 Strategi Validasi Data

Penelitian kualitatif dengan pengambilan sampel secara purposive dan

jumlah yang sedikit, maka perlu dilakukan beberapa strategi agar validitas data

tetap terjaga. Strategi validitas data dilakukan dengan menggunakan teknik

triangulasi. Teknik triangulasi merupakan teknik pemeriksaan keabsahan data

dengan memanfaatkan sesuatu yang lain dalam membandingkan hasil wawancara

terhadap objek penelitian (Moleong, 2004). Triangulasi merupakan proses untuk

menentukan aspek validitas informasi yang diperoleh kemudian disusun dalam

suatu penelitian.

Triangulasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah triangulasi sumber

dan triangulasi metode. Triangulasi sumber untuk meningkatkan kepercayaan

penelitian dilakukan dengan mencari data dari sumber yang beragam yang masih

terkait satu sama lain dimana peneliti melakukan eksplorasi untuk mengecek

kebenaran data dari beragam sumber. Beragam sumber yang dimaksud dalam

penelitian ini adalah 20 sampel penelitian yang diwawancarai mengenai persepsi

terhadap fraud pada era JKN, dimana data yang didapatkan dari satu sampel

dicocokkan dengan data yang didapatkan dari sampel yang lainnya. Data dari

beragam sumber tersebut dideskripsikan, dikategorisasikan, mana pandangan

yang sama, yang berbeda, dan mana yang spesifik dari sumber-sumber tersebut

kemudian dianalisis sehingga menghasilkan suatu kesimpulan. Triangulasi metode

untuk menguji kredibilitas data dilakukan dengan mengecek data dengan sumber

yang sama dengan metode yang berbeda. Metode yang dilakukan dalam penelitian

ini adalah metode pengumpulan data primer dan data sekunder. Data primer
 31

dikumpulkan melalui wawancara mendalam yang dilakukan terhadap sumber

penelitian sedangkan data sekunder dikumpulkan melalui telaah dokumen

mengenai jumlah dokter di RSUD Kabupaten Badung Mangusada. Apabila

ternyata diperoleh situasi yang berbeda maka peneliti perlu berdiskusi lebih lanjut

dengan sumber data atau yang lain untuk memastikan data yang dianggap benar

(Satori, 2009).
 32

DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Z (2014). Evaluasi Implementasi Tarif Ina-CBG’s dalam jaminan

kesehatan nasional. Jakarta

Agiviana (2015). Analisis Pengaruh Persepsi, Sikap, Pengetahuan dan Tempat

Kerja Terhadap Perilaku Keselamatan Karyawan. Semarang : Universitas
Diponegoro

Arens, A., danLoebbecke, J. 2003. Auditing PendekatanTerpadu. Jakarta: Salemba

Empat.

BPJS Kesehatan. (tanpa tahun). Panduan Praktis Administrasi Klaim Faskes

BPJS Kesehatan. Jakarta.

BPJS Kesehatan. (2014). Perubahan Tarif INA-CBGs Membuat Biaya Kesehatan

Lebih Efektif. Info BPJS Kesehatan. Edisi VIII Tahun 2014,
Kementerian BPJS Kesehatan, Jakarta.

Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. (2004).

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Jaminan Sosial Nasional. Jakarta.

Ernst, dan Young. 2009. Detecting Financial Statement Fraud. Diunduh dari:
http://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/FIDSFIDetectingFinancialSta
tementFrau d.pdf (Diakses pada 11 Juli 2015)

FKM UI (2000). Aplikasi Metode Kualitatif Dalam Penelitian Kesehatan.

Penerbit: FKM Universitas Indonesia, Depok

Hanevi. 2014. Fraud dalam sistem mikro pelayanan kesehatan. DIY : UGM

Hussein. 2015. BPJS Kesehatan: Perlindungan Kesehatan atau Jasa Keuangan

Negara? Diunduh dari : http://www.indoprogress.com/BPJS_Kesehatan (
Diakses pada 11 Juli 2015)

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Pedoman Pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Masyarakata (Jamkesmas). Jakarta

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar tarif
Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas kesehatan tingkat petama dan
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Jakarta.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2015 Tentang Pencegahan
 33

Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan

pada sistem jaminan sosial nasional. Jakarta

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2014a). Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk
Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA- CBGs). Jakarta

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2014b). Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta.

Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia (2009a). Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta.

Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia (2009b). Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Jakarta.

Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia. 2014. PeraturanPresiden No 32

Tahun 2014 Tentang Pengalokasian dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
JaminanKesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah. Jakarta

Kurniawati. 2012. Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Financial

Statement Fraud Dalam Perspektif Fraud Triangle. Semarang :
Universitas Diponegoro

Kusumawardhani. 2013. Deteksi Financial Statement Fraud Dengan Analisis

Fraud Triangle Pada Perusahaan Perbankan Yang Terdaftar Di Bei.
Surabaya : Universitas Negeri Surabaya

Moleong, L.J. (2007). Metode Penelitian Kualitatif. Bandung : PT Remaja

Rosdakarya Offset.

Nahrisah, P (2008). Evaluasi Pelaksanaan Program Terapi Rumatan Metadon di

Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok Tahun 2008. Jakarta : Universitas
Indonesia

Noor, J. (2011). Metodologi Penelitian: Skripsi, Tesis, Disertasi, dan Karya

Ilmiah. Jakarta : Kencana.

Rukmawati. 2011. Persepsi Manajer Dan Auditor Eksternal Mengenai Efektivitas

Metode Pendeteksian Dan Pencegahan Tindakan Kecurangan Keuangan.
Semarang : Universitas Diponegoro

Saraswati, A.A.A (2011). Persepsi Perawat Baru Terhadap Kegiatan Orientasi

Rumah Sakit Umum (RSU) Surya Husadha Denpasar. Skripsi PS. IKM
Universitas Udayana.

Sarwono, S.W. (2002). Psikologi Sosial : Individu dan Teori-Teori Psikologi

Sosial. Edisi 3. Jakarta: Balai Pustaka.
 34

Satori, D. (2013). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung : Alfabeta.

Sobur, A. (2003). Psikologi Umum. Bandung: Pustaka Setia.

Sugiyono. (2012). Metode Penelitian Kuantitaif Kualitatif dan R&D. Bandung :

Alfabeta.

Utarini, A. (2007). Metode Penelitian Kualitatif di Bidang Kesehatan. Modul

Mata Kuliah Program Pascasarjana PS. IKM Universitas Gadjah Mada.

Walgito, B. (2004). Pengantar psikologi Umum. Jakarta: Penerbit Andi

LAMPIRAN
 36

Lampiran 1 Jadwal Penelitian

Jadwal Penelitian

Berikut jadwal penelitian “Persepsi Dokter Mengenai Potensi Fraud Pada Era

Jaminan Kesehatan Nasional Di Rumah Sakit Umum Daerah Mangusada Kabupaten

Badung”

Bulan

No Kegiatan
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

Pembuatan
1 Proposal

Seminar

Proposal dan
2 Perbaikan

Pelaksanaan
3
Penelitian
Pengolahan

4 dan Analisis

Data
Penyusunan

5 Hasil

Penelitian
Seminar

6 Hasil

Penelitian
 37

Lampiran 2

Lembar Permohonan Menjadi Informan

Informan yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yustina Maria Owa

NIM : 1120025019

Alamat : Jalan Cenigan Sari No.39 Denpasar Selatan

Bersama ini, saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan

Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Udayana akan melakukan penelitian

tentang Persepsi Dokter Mengenai Potensi Fraud Pada Era JKN di RSUD

Mangusada Kabupaten Badung.

Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menandatangani lembar persetujuan dan

bersedia diwawancara untuk memberikan jawaban sesuai dengan pedoman

wawancara.

Jawaban Bapak/Ibu akan saya jaga kerahasiannya dan hanya digunakan

sebagai penelitian, sehingga tidak akan mempengaruhi/menghambat karir atau

hambatan lain yang berkaitan dengan tugas yang dilakukan oleh Bapak/Ibu. Bersama

dengan lembar permohonan ini saya sertakan lembar informasi wawancara dan

lembar persetujuan sebagai informan.

Atas bantuan dan partisipasinya saya mengucapkan terima kasih.

Denpasar………….2018

Peneliti

(Yustina Maria Owa)

 38

Lampiran 3

LEMBAR INFORMASI WAWANCARA

Bapak / Ibu sebagai tenaga kesehatan di Kabupaten Bangli yang peneliti

harapkan partisipasinya sebagai informan untuk diwawancarai dalam penelitian

tentang “Persepsi Dokter Mengenai Potensi Fraud Pada Era JKN di RSUD

Mangusada Kabupaten Badung.”.

Latar Belakang dan Tujuan Penelitian

Pada era JKN ini, penggunaan tarif INA CBG’s dinilai masih rendah dari tarif

umum RS sehingga beresiko menimbulkan kerugian bagi pihak rumah sakit maupun

tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit Provider BPJS Kesehatan. Hal ini

dapat memicu pihak rumah sakit untuk melakukan tindakan fraud. Tindakan fraud

pada era JKN dapat terjadi di semua simpul bisnis proses pelayanan kesehatan

dimana pelakunya ialah salah satu pelaksana pelayanan kesehatan yaitu dokter.

Persepsi dokter mengenai potensi fraud sangatlah penting dalam rangka mencegah

adanya fraud di rumah sakit bersangkutan.

Penelitian ini dilakukan oleh Yustina Maria Owa, Program Studi Ilmu Kesehatan

Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana untuk mengetahui persepsi

dokter terhadap fraud dalam era JKN yang ditinjau dari persepsi bentuk-bentuk

fraud, penyebab fraud serta sistem pencegahan fraud.

Manfaat dan Risiko

Bapak / Ibu yang ikut berpartisipasi sebagai informan dalam penelitian ini akan

mendapatkan kesempatan untuk memberikan informasi mengenai persepsinya

 39

mengenai fraud yang dapat terjadi di rumah sakit pada era JKN. Bapak / Ibu sebagai

informan dalam penelitian ini tidak akan mendapatkan risiko ataupun kerugian.

Pertanyaan Wawancara

Bapak / Ibu yang berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai informan dalam

wawancara akan diberikan pertanyaan – pertanyaan terkait dengan persepsinya

mengenai fraud di rumah sakit pada era JKN berdasarkan pedoman wawancara yang

telah dibuat oleh peneliti. Pertanyaan tersebut terdiri dari persepsi mengenai bentuk-

bentuk fraud, persepsi mengenai penyebab fraud serta sistem pencegahan fraud.

Privasi dan Kerahasiaan Informasi

Peneliti sangat mengharapkan kesediaan Bapak / Ibu sebagai informan dalam

penelitian ini, namun partisipasi Bapak / Ibu sebagai informan bersifat sukarela

sehingga Bapak / Ibu dapat menolak untuk menjadi respoden dalam penelitian ini

tanpa konsekuensi apapun.

Wawancara akan direkam menggunakan alat perekam suara. Identitas Bapak / Ibu

akan dijaga kerahasiaannya dengan tidak mencamtumkan identitas informan dalam

laporan yang akan dibuat oleh peneliti terkait dengan penelitian ini.

Informasi Lebih Lanjut

Jika Bapak / Ibu memerlukan informasi lebih lanjut terkait dengan wawancara atau

penelitian ini, Bapak / Ibu dapat menghubungi peneliti a.n. Yustina Maria Owa, No.

HP: 08993175571, email: yustinamariaowa@gmail.com.

Lembar informasi wawancara ini peneliti buat untuk memberikan informasi

mengenai penelitian yang dilakukan kepada Bapak / Ibu sehingga Bapak / Ibu
 40

bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai informan yang akan

diwawancarai oleh peneliti. Atas perhatian Bapak / Ibu peneliti sampaikan terima

kasih.
 41

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN

INFORMAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia berpartisipasi sebagai informan

dalam penelitian “Persepsi Dokter Mengenai Potensi Fraud Pada Era JKN di

RSUD Kabupaten Badung Mangusada” yang dilakukan oleh Yustina Maria Owa,

mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana. Saya telah membaca dan menyetujui lembar informasi

wawancara yang sebelumnya telah diberikan oleh peneliti dan bersedia memberikan

informasi dalam wawancara yang akan dilakukan sesuai dengan kapasitas dan

kapabilitas saya.

Informan

( )
Lampiran 5
Pedoman Wawancara
TOPIK BAHASAN PERTANYAAN
Bentuk – Bentuk Fraud Apa yang Anda ketahui tentang fraud ?
Menurut pandangan Anda, bagaimana 1. Seberapa besar potensi fraud tersebut ?
potensi fraud di Rumah Sakit ?
Penyebab Fraud
Jelaskan menurut pandangan Anda, apa
tekanan/motif yang mendasari terjadinya
fraud di RS pada era JKN ini !
Menurut pandangan Anda, bagaimana
kesempatan/peluang terjadinya fraud JKN di
RS ?
PROBING
1. Jelaskan pengertian Fraud secara umum !
2. Jelaskan Fraud dalam pelayanan kesehatan !
2. Jelaskan mengapa rumah sakit berpotensi terhadap
fraud pada era JKN ini ?
3. Apa saja bentuk fraud yang berpotensi terjadi di
rumah sakit ?
4. Pada proses pelayanan yang manakah yang berpotensi
terhadap tindakan fraud ?
5. Siapa saja yang berpotensi melakukan hal tersebut ?
1. Bagaimana tarif INA CBG’s jika dibandingkan
dengan tarif umum RS ?
2. Bagaimana dampak penggunaan tarif INA CBG’s
terhadap pihak rumah sakit khusunya dokter ?
1. Bagaimana pengendalian internal dari pihak RS
terhadap penerapan prosedur dan aturan kerja yang
telah ditetapkan ?
2. Bagaimana pengawasan manajemen RS terhadap
kinerja pegawainya ?
3. Bagaimana akses informasi antara pemberi dan
 43

penerima pelayanan kesehatan di RS ?

Contoh Kasus Up coding: 1. Jelaskan menurut pandangan Anda, mengapa

Seorang pasien dengan diagnosa apendisitis
tindakan ini disebut fraud ?
tanpa komplikasi, di coding menjadi
apendisitis dengan komplikasi. Dalam hal
ini dokter juga merubah riwayat perjalanan
penyakit pasien. Menurut pandangan Anda,
apakah hal ini termasuk fraud ?
Sistem Pencegahan Fraud Menurut pandangan Anda, bagaimana 1. Adakah tim khusus dalam mencegah fraud JKN di
penerapan sistem pencegahan fraud JKN di
RS ?
RS ?
2. Apakah sistem ini telah dijalankan oleh seluruh
tenaga kerja di RS ?
3. Apakah sistem pencegahan ini efektif dalam
mencegah fraud JKN di RS ?