IMPLEMENTASI

MANAGED CARE
GUSTI AGUNG SRI GUNTARI,SKM.,MPH
Perbedaan Asuransi Tradisional dan
Managed Care
Asuransi Tradisional (FFS)
Tidak ada batasan memilih provider
Membayar provider dengan cara fee
for service
Perusahaan asuransi menanggung
semua risiko finansial
Tidak tertarik mengukur mutu dan
kelayakan pelayanan
Tidak memiliki ketentuan biaya yang riil,
semata-mata “kalau sudah selesai,
bayar”
Managed Care
Mendorong penggunaan provider yang
ditentukan
Membayar provider dgn tarif negosiasi
Perusahaan asuransi berbagi risiko
finansial dengan provider
Ikut serta secara aktif dalam mengukur
kualitas dan kelayakan pelayanan
Menetapkan anggaran biaya
pelayanan, prabayar dengan premi
tetap
Mekanisme Asuransi

 Bipartid
 Tripartid
BIPARTID
TRIPARTID

PESERTA

Lembaga Asuransi PROVIDER

Beberapa tipe MCO

Health Maintenance Organization (HMO)

• HMO Staff
• Model Group
• Model IPA
• Model Network

Prefered Provider Organization (PPO)

Exclusive Provider Organization (EPO)

Point of Service (POS)

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION

 Merupakan organisasi Managed Care masa kini yang paling canggih

dalam mengendalikan biaya, utilisasi, dan akses terhadap pelayanan
kesehatan
 Karakteristik HMO :
 Paket jaminan komprehensif
 Provider terbatas pada jaringan yang bekerjasama
 Peserta tidak perlu membayar cost sharing bila menggunakan jasa provider
yang bekerjasama
 Provider pelayanan primer sebagai gate keeper atau pengendali rujukan ke
faskes tingkat lanjutan
 Jenis-Jenis HMO

Model staf
• HMO model staf memiliki klinik sendiri untuk digunakan oleh peserta. Para dokter
merupakan karyawan HMO yg mendapat gaji (tdk berdasarkan jml peserta yg
ditangani).
• Disebut panel tertutup
• Hanya melayanan peserta HMO

Model Group
• HMO kontrak dgn dokter, dokter bukan pegawai HMO
• HMO membayar kapitasi kepada kelompok dokter, lalu kelompok dokter
membayar para dokter dengan berbagai cara
• Panel tertutup

Panel tertutup peserta hanya boleh menggunakan jasa provider yg dikontrak oleh HMO
Jenis-Jenis HMO

Individual Practice Association (IPA)

• HMO kontrak dgn dokter praktek pribadi secara individu.
• Dokter tetap bisa praktek di kliniknya
• IPA menerima kombinasi FFS secara negosiasi dan kapitasi

Model Network
• HMO melakukan kontrak dgn IPA maupun kelompok dan RS.
• Pembayaran secara kapitasi
Prefered Provider Organization (PPO)

 Managed care yg terdiri atas suatu kelompok RS, para dokter, dan provider
lainnya yang mengadakan kontrak dengan asuradur, administrator pihak
ketiga untuk memberi pelayanan kesehatan bagi para tertanggung.
 PPO umumnya mambatasi jumlah provider.
 Berbeda dengan HMO, PPO membolehkan peserta menggunakan pelayanan
kesehatan primer diluar PPO dengan cost sharing
Karakteristik PPO :
 Membatasi jumlah provider
 Pembayaran yg dinegosiasi
 Utilization Review
 Mekanisme reimbursment
Exclusive Provider Organization (EPO)

 EPO merupakan bentuk PPO terkendali

 EPO mengontrak sejumlah provider yang memenuhi kriteria kredensialing
 Provider merujuk pasien hanya ke provider jejaring yang bekerjasama
 Peserta EPO harus mendapat pelayanan eksklusif dari provider jejaring
 Bila peserta mendapat pelayanan diluar jaringan, mereka sendiri
membayar seluruh biaya
Point of Service (POS)

 Model MCO yang relatif baru

 Mengkombinasikan ciri-ciri HMO dan PPO
 Peserta dapat memilih untuk menggunakan provider jaringan atau pergi
ke provider di luar jaringan dengan membayar selisih biaya pelayanan
(misal : 100% dijamin bila berobat ke provider jejaring, tetapi 80% dijamin
jika mencari pelayanan diluar jejaring.
Organisasi Managed Care di Indonesia
Sejarah Perkembangan Asuransi di
Indonesia
Tahun 1950
Sistem Restitusi 1 januari 2014
Pemeliharaan Kesehatan BPJS Kesehatan
oleh pemerintah utk PNS

Tahun 1960
Mulai pemberlakuan iuran Tahun 1992
dengan % gaji. Berubah menjadi PT Askes
Bapelnya disebut BPDPK

Tahun 1968
BPDPK menjadi
Perum Husada Bakti
 Di Indonesia, MCO tidak berkembang seperti di Amerika
 Managed care dimungkinkan berkembang dengan adanya UU No 23
tahun 1992 tentang Kesehatan, terdapat pasal tentang JPKM (meskipun
cacat hukum karena PP nya tidak ada)
 Di sisi lain, UU No 400 tahun 2004 tentang SJSN sudah jelas mewajibkan
semua penduduk menjadi peserta JKN
 Dalam operasionalisasi managed care, BPJS Kes melakukan kontrak
kerjasama dengan provider
 BPJS Kesehatan menyelenggarakan jaminan kesehatan dengan prinsip
managed care
Hal-hal yang disepakati oleh BPJS
Kesehatan dengan provider

 Jenis pelayanan yang disediakan

 Tarif pelayanan
 Prosedur pelayanan
 Tata cara penagihan dan pembayaran klaim
 Indonesia tidak mengembangkan managed care yang berorientasi
pasar, seperti Amerika.
 Jadi, yang dikembangkan di Indonesia adalah SISTEM ASURANSI SOSIAL,
dengan menerapkan prinsip-prinsip manage care
 Seperti  pembayaran prospektif, kerjasama provider, penetapan iuran
seragam
Terimakasih