LISA PRIHASTARI

MANAGED CARE

SEJARAH MANAGE CARE

Asuransi Kesehatan yang paling mutakhir
adalah Managed caremengintegrasikan
antara pembiayaan dan pelayanan
kesehatan yang tepat

PRINSIP EKONOMI: untuk menurunkan Biaya

Pelayanan kesehatan dan meningkatkan Kualitas
Pelayanan pada organisasi yang menggunakan MC

SEJARAH MANAGE CARE

Di Indonesia

MANAGED CARE
awal 1990an

JPKM
(Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat)

Evolusi JPKM akhirnya melahirkan undang-undang jaminan

sosial nasional, yaitu UU SJSN No. 4/ 2004.
Pada April 2011 disyahkan pembentukan Badan Pengelola
Jaminan Sosial (BPJS),

MANAGED CARE
VS
HEALTH INSSURANCE

Benefit
Provider
Fungsi pelayanan dan

Tradisional

MANAGED CARE

Terbatas

Menyeluruh

Bebas

Tertentu/selected

Terpisah

Terintegrasi

pembiayaan
Resiko finansial

Sitem pembayaran provider.

Ditanggung sendiri oleh

Ditanggung bersama

perusahaan asuransi

dengan provider.

Fee For Service

Negosiasi, prepayment
(kapitasi, budget
system)

Fimamcial incentive untuk

-/sedikit

pengendalian biaya
Pengendalian mutu

Tidak terlibat

Terlibat.

DEFINISI
Managed care ( Managed Health Care )
adalah Sistem penyelenggaraan Pelayanan
kesehatan yang menerapkan Manajemen
pengendalian utilisasi dan biaya serta
program jaga mutu untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang yang meliputi
upaya promotif dan preventif, kuratif dan
rehabilitasi secara efektif dan efisien

CIRI CIRI MANAGED CARE

Kontrol utilisasi yang ketat sesuai
mekanisme kontrak.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang
diberikan.
c. Memakai dokter umum dan tenaga medik
lainnya untuk mengelola pasien.
d. Menciptakan layanan kesehatan yang
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
e. Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat sarana
pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas,
rumah sakit dll) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan

PENGENDALIAN BIAYA DAPAT DILAKUKAN DARI

DUA SISI SUPLAY DAN DARI SISI DEMAND

Memilih cara pembayaran PPK dengan

berbagai konsep pembayaran
Gaji. Sistem ini biasanya dipakai pada
organisasi managed care yang PPK-nya
adalah pegawai mereka sendiri.
Kapitasi. Model ini cukup banyak dipilih
oleh banyak organisasi managed care dan
telah cukup banyak dikenal di Indonesia..
Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan
jasa pada PPK yang diberikan berdasarkan

SISI SUPLAY
Budged system. Pembayaran
berdasarkan sistem bujet adalah
suatu pemberian imbalan jasa pada
PPK berdasar anggaran jumlah
biaya tetap yang telah disepakati
bersama).
Diagnostic Related Group (DRG).
Adalah suatu sistem pemberian
imbalan jasa pada PPK yang
ditetapkan
Case rates (peringkat kasus). Ini
adalah biaya tetap yang sudah Case

SISI SUPLAY
.

Per diem adalah pembayaran yang

jumlahnya tetap perhari untuk pelayanan
yang diberikan.

Penetapan standar dan harga obat.

Di samping menggunakan cara-cara
tertentu dalam pembayaran PP organisasi
managed care juga menggunakan
pendekatan khusus care.
Perkembangan terakhir proses seleksi
dokter mencakup kegunaan profil yang
membandingkan kinerja dokter dengan
sejawat mereka, komunitas, atau norma
spesialis yang dipraktekkan untuk

Dari sisi demand

Pengendalian biaya
dapat dilakukan dengan
menggali potensi
masyarakat melalui
mekanisme pembayaran
premi
Free Powerpoint Templates

Page 11

Butir Penting Ke-7

KENDALI MUTU DALAM MANAGED
CARE

Free Powerpoint Templates

Page 12

Beberapa metoda
penjaminan mutu

Kontrol keuangan demi kualitas

Penilaian klinik dan utilisasi.
Proses kredensialisasi
Protokol pengobatan
Kajian jaminan mutu (pemecahan masalah).
Perbaikan mutu berkesinambungan
(PMB)/Manajemen mutu total (MMT).

Free Powerpoint Templates

Page 13

Butir Penting Ke-8

PRINSIP PRINSIP PELAKSANAAN
MANAGED CARE

Free Powerpoint Templates

Page 14

PRINSIP MANAGED
CARE
Managed care adalah sistem yang
mengintegrasikan antara pembiayaan dan
pelayanan kesehatan yang tepat
Penerapan konsep managed care adalah
pilihan pada pembayaran PPK yang tidak
menggunakan sistem fee for service dan
reimbursment,

Free Powerpoint Templates

Page 15

Butir Penting Ke-9

BENTUK BENTUK MANAGED
CARE

Free Powerpoint Templates

Page 16

Ada 3 bentuk Managed

Care :
1. HMO (Health Maintanance Organization)
2. PPO (Preferred Provider Organization)
3. POS (Point of Service)

Free Powerpoint Templates

Page 17

BENTUK TYPE HMO

Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :
Staff-model yaitu dokter secara langsung
menjadi pegawai HMO dan diberikan
imbalan dengan sistem gaji.
Group-model yaitu HMO mengontrak
dokter secara kelompok dan biasanya
didasarkan atas kapitasi.
Network-model yaitu HMO mengontrak
lebih dari satu grup dokter.
Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu
HMO mengontrak sejumlah dokter dari
beberapa jenis praktek dan biasanya
didasarkan pada fee for service.
Free Powerpoint Templates

Page 18

PPO (Preferred Provider

Organization)
Merupakan bentuk managed care yang
memberikan pilihan PPK yang lebih luas
kepada konsumen yaitu provider yang
termasuk dalam jaringan dan provider
yangtidak termasuk dalam jaringan
pelayanan sehingga harus dibayar penuh.

Free Powerpoint Templates

Page 19

POS (Point of Service)

Mengkombinasikan cirri dari HMO (Health
Maintanance Organization) dan PPO
(Preferred Provider Organization) jaminan
komperhensif dengan dokter keluarga
seperti pada HMO peserta dapat memilih
proviider di luar jaringan dengan
membayar selisih biaya /biaya lebih besar.

Free Powerpoint Templates

Page 20