SISTEM PEMBIAYAAN

KESEHATAN

S1 KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
 Kompetensi
• Mahasiswa mampu menjelaskan berbagai
sistem pembiayaan kesehatan
Pengertian
• Sistem Pembiayaan Kesehatan adalah
sistem yang mengatur tentang besarnya
dan alokasi dana yang harus disediakan
untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan berbagai upaya kesehatan
yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga, kelompok dan masyarakat.
Jenis Sistem Pembiayaan Kesehatan
1. Sistem Pembiayaan Fee For Service atau out
of pocket
• Sistem pembiayaan dimana pembayaran jasa kesehatan
berasal dari kantong orang itu sendiri. 
• Pasien cenderung berada di dalam posisi menerima
(sering terjadi penyimpangan seperti overutilisasi jasa
kesehatan) dimana sang dokter memberikan banyak
pelayanan yang pada dasarnya tidak dibutuhkan, namun
diberikan dengan tujuan agar semakin banyak layanan,
maka pendapatan akan semakin besar.
2. Sistem Pembiayaan Kapitasi
• Kapitasi merupakan suatu sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan yang dilakukan di muka berdasar
jumlah tanggungan kepala per suatu daerah tertentu
dalam kurun waktu tertentu tanpa melihat frekuensi
kunjungan tiap kepala tersebut. 
• Misalnya saja setiap kepala/penduduk di desa A
ditetapkan biayanya sebesar Rp 20.000,- /bulan, bila
sang dokter bertanggung jawab atas 500 kepala, maka
ia akan menerima Rp 20.000,- x 500 / bulannya yaitu Rp
10.000.000,- .
•
• Biaya sebesar Rp 10.000.000,- inilah yang akan ia kelola
untuk meningkatkan kualitas kesehatan di 500 warga
tersebut, baik melaui tindakan pencegahan (preventive),
pengobatan (curative) maupun rehabilitasi.
• Sehingga semakin banyak layanan kesehatan yang
diberikan / semakin banyak pasien yang sakit dan butuh
pengobatan, biaya yang akan dipotong semakin banyak
dan penghasilan sang dokter akan semakin sedikit.
• Pada sistem ini, termasuk di dalamnya jaminan
kesehatan yang dijalankan oleh PT.Askes (BPJS)
3. Sistem Pembiayaan Berdasar Gaji 

•Dokter akan menerima penghasilan tetap di tiap

bulannya sebagai balas jasa atas layanan
kesehatan yang telah diberikan.
• Termasuk di dalamnya sistem pembayaran
pada penyedia layanan kesehatan yang bekerja
di instansi dimana dokternya dibayarkan
berdasar gaji bulanan di instansi tersebut, bukan
dari jenis layanan kesehatan yang diberikannya.
4. Sistem reimbursement
•Sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak
perusahaan berdasar layanan kesehatan yang dikeluarkan
terhadap seorang pasien. 
•Metode ini pada dasarnya mirip dengan fee for service,
hanya saja dana yang dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi
pihak perusahaan yang menanggung biaya kesehatan
pasien, namun berbeda dengan kapitasi karena metode ini
melihat jumlah kunjungan dan jenis layanan yang diberikan
oleh provider
Kelebihan dan Kekurangan
Sistem Pembiayaan Kelebihan
Fee For Service • Penanganan yang diberikan
dokter cenderung lebih
maksimal dan tidak terkesan
terbatas – batas
Kapitasi • Kepastian adanya pasien
• Jaminan pendapatan di awal
tahun / bulan
• Semakin efisien layanan,
semakin banyak pendapatan
• Dokter lebih taat prosedur
• Lebih menekankan pada
pencegahan dan promosi
kesehatan
Kekurangan
 Sering terjadi moral
hazard dimana provider
akan sengaja secara
berlebihan memberi
layanan kesehatan
dengan tujuan
meningkatkan
pendapatan dari layanan
tersebut
 Sering terjadi
underutilisasi
(pengurangan layanan
yang diberikan)
 Kebanyakan dokter
merasa dirugikan
 Bila peserta sedikit,
dapat merugikan dokter
 Sistem Pembiayaan Kelebihan Kekurangan
Gaji ·Dokter memperoleh pendapatan  Sering terjadi kerjasama
yang tetap tiap bulannya antara pihak provider
berdasar upah minimal yang dengan bagian lain untuk
telah ditentukan memperoleh pendapatan
yang lebih banyak
 Dokter cenderung
melakukan pelayanan
kesehatan seadanya dan
kurang optimal

Reimbursement  Dokter akan melakukan  Sering terjadi pemalsuan

penangan dengan maksimal
 Biaya kesehatan datang dari
pihak perusahaan sehingga
pasien tidak perlu
mengeluarkan biaya selain
premi (bila ada premi)
identitas dan
dimanfaatkan oleh pihak
lain
 Sering terjadi adanya
overutilisasi dari
penyedia layanan
kesehatan
 JENIS SISTEM PEMBIAYAAN CAKUPAN UNIVERSAL

1. Pembayar tunggal (single prayer) pemerintah

memberikan asuransi pada semua warga
Contoh :
Norwegia, Jepang, Inggris, Kuwait, Swedia,
Bahrein, Brunai, Kanada, Italia, Portugal, Siprus,
spanyol, Eslandia dan Taiwan
2. Sistem Ganda (two tier) pemerintah menyediakan
pelayanan kesehatan minimal dan penduduk
menambahkan sendiri.
Contoh : Singapore
3. Mandat asuransi
Pemerintah memberikan mandat agar
memiliki asuransi dari perusahaan asuransi
swasta, pemerintah atau nir laba
Contoh
Jerman, Belgia, Austria, Luksemburg,
Yunani, Korea Selatan, Swis, Indonesia
(2004) dan Amerika Serikat (2014)
Fungsi Pembiayaan Kesehatan
• Revenue Collection (pengumpulan pendapatan), fungsi
ini bertujuan untuk memastikan ketersediaan sumber
dana pelayanan kesehatan;
• Risk Pooling (pengumpulan Risiko), fungsi ini bertujuan
untuk memastikan adanya subsidi silang antar peserta;
dan
• Purchasing (Pembelian), yang bertujuan memastikan
tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi fasilitas
kesehatan.
Penerapan risk pooling berbagai negara
Penerapan risk pooling dalam bentuk asuransi kesehatan nasional (akn) atau jaminan kesehatan
nasional (JKN)
1. Indonesia
.
• 2011Undang-Undang No. 24 Tahun
2011 menetapkan, Jaminan Sosial
Nasional akan diselenggarakan oleh
BPJS, yang terdiri atas BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan.
• Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
akan diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan yang implementasinya
dimulai 1 Januari 2014.
• 2019 BPJS wajib universal
coverage
2. Kanada
•1972 seluruh propinsi menyediakan jaminan
kesehatan komprehensif
•1977 Pendanaan dengan block grant perkapita
•1984 pemerintah menerapkan denda kepada
pemerintah propinsi jika ada dokter menarik
biaya tambahan
.
Amerika
 Jerman
• 1883 : negara pertama yang
memperkenalkan asuransi kesehatan
sosial di jaman Otto Von Bismark
• Badan penyelenggaran asuransi
kesehatan sosial (sickness funds) 270
badan penyelenggara nir laba
• Sekarang dipegang AOK sebagai
pengelola 70% asuransi kesehatan sosial
 Belanda
• Modifikasi Jerman
• AKN dengan pooling risiko biaya medis yang
besar(exceptional medical expences) yang
dikelola oleh badan berskala nasional
dengan nama AWBZ
• Pelayanan kesehatan yang tidak mahal
dikelola oleh berbagai badan penyelenggara
asuransi kesehatan sosial nir laba yang
diatur UU sickness fund act (ZTW)
1. CSMBS (civil servant medical benefit skema groupe)
2. SSO (sosial security office) terdiri dari a). Sosial security
fund (SSF) terdiri 7 layanan kesakitan tidak terkait kerja,
masa kehamilan, tunjangan hari tua, kejadian tertentu,
kematian, manfaat untuk pengangguran dan tunjangan
anak. b). Workmens compensation fund (WCF)
menyediakan cakupan untuk pegawai suatu perusahaan
dalam hal penyakit kerja dan kecelakan kerja.
3. UCS (dikelola oleh Nasional Health Security
Office=NHSO) dibentuk dengan tujuan untuk
mengkoordinasikan uang dalam menjalankan skema
UHC
Filipina
Aplikasi konsep strategic purchasing dalam sistem
pembiayaan kesehatan

• Strategic Purchasing adalah konsep yang

membutuhkan perubahan yang reformis dalam
sistem kesehatan.
• Mencakup :
– Kebijakan Pembiayaan
– Kebijakan Pembayaran kepada lembaga dan tenaga
kesehatan
– Kebijakan pengorganisasian sistem kesehatan
• Penerapan di Indonesia di JKN-SJKN
Peran Pemangku Kepentingan dalam sistem pembiayaan kesehatan
Peran Pemda:
3. Mengefektifkan Pengelolaan Dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi Di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemda
4. Meningkatkan Akses Ke Layanan Kesehatan
Sesuai Kebutuhan Medis Sosialisasi
• agar peserta JKN terutama peserta PBI dan
Jamkesda mengetahui bahwa Peserta:
• 1. Memegang kartu JKN
• 2.Mengetahui Manfaat kartu JKN
• 3.Menggunakan sesuai dengan kebutuhan
• medis
• Pemerintah berperan sebagai regulator (Dewan Jaminan
Sosial Nasional (DJSN), Pemerintah Pusat dan Daerah
• Monev, pengawas eksternal BPJS (DJSN, Otoritas Jasa
Keuangan (OJK) dan BPK
2.Peserta JKN
• Peserta JKN adalah setiap orang yang bekerja di
Indonesia min 6 bulan yang telah membayar iuran.
• peserta mandiri dan penerima bantuan iuran
3. BPJS
Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial
• 4. fasilitas pelayanan kesehatan
• Fasilitas kesehatan berperan sebagai mitra untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN dan
keluarganya
• Tujuh kemungkinan peran swasta :
a. Kontrak kegiatan tertentu pada swasta
b. Mendorong pengembangnn JPKM
c. Sesuaikan tarif untuk meningkatkan pendapatan.
d. Membayar swasta sesuai dengan mutu di Pemerintah
e. Kembangkan asuransi swasta nasional
f. RS Swadana (Autonomy)
g. Swasta ikut bertanggung jawab atas biaya pendidikan.
• Peranan Swasta dan Pemerintah
Tujuh item yang menjadi issue:
a. Pemerataan (equity)
b. Efisiensi operasional
c. Efisiensi alokatif
d. Acceptability oleh consumer
e. Acceptability oleh provider
f. Kelayakan administrasi
g. Acceptability secara politis
• Swastanisasi
Swastanisasi atau privatisasi adalah strategi atau kebijakan
Pemerintah untuk mengalihkan pelaksanaan upaya dan
pelayanan kesehatan serta pembiayaannya dari
Pemerintah ke swasta. Pengalihan bisa total atau sebagian.
ASUMSI DAN EKSPEKTASI
1. Mobilisasi Sumber Daya
Fakta menunjukan bnhwa dana yang bersumber dari
masyarakat dan swasta, jumlahnya cukup besar (65-
35%). Dana yang besar ini diharapkan akan bisa
membantu memikul tanggung jawab sosial secara
langsung
• Kesuksesan sektor swasta dalam membantu
memobilisasi dana tergantung dari beberapa kondisi
a. Jumlah tenaga kesehatan
Dengn berkembangnya swasta, tenaga terampi) yang
jumlahnyn terbatas di sektor pemerintah akan berkurang
(terjadi di Meksiko dan Malaysia)
b. Intervensi Pemerintah
Kalau tidak ada intervensi, bisa terjadi kenaikan total
biaya kesehatan, tetapi volume pelayanan akan tetap
atau bahkan menurun