SKENARIO 3

PEMBIAYAAN KESEHATAN
 Kelompok 7
Ketua : Annisa Fadhilah 1102011033
Sekertaris :
 PEMBIAYAAN KESEHATAN
Dr. Ahmad, 31 tahun, praktek di sebuah klinik dokter keluarga yang bekerja
sama dengan BPJS. Klinik ini dikelola dengan baik sehingga dalam waktu yang
relatif singkat mengalami kemajuan yang cukup pesat dan dikenal luas di
masyarakat. Suatu hari di klinik ini dikunjungi seorang pasien, Ny. A, 38 tahun,
dengan kehamilan trimester 1 pada G5P2A2. Pasien ingin melakukan
pemeriksaan kahamilan secara rutin di klinik dr.Ahmad karena pasien
mendapat informasi bahwa pelayanan di klinik ini baik. Pasien mempunyai
keluhan sering mual, muntah, lemas, cepat lelah, dan sesak. Dokter kemudian
melakukan pemeriksaan fisik bersama bidan. Pada pemeriksaan ditemukan
bahwa kandungan dalam kondisi yang baik namun ibu tampak pucat,
takikardi, murmur, takipnea, dan terdapat nyeri tekan epigastrium. Dr. Ahmad
menyarankan agar pasien mengikuti pemeriksaan ANC yang teratur dan
menjelang partus kelak pasien akan dirujuk ke spesialis Obgyn yang sudah
bekerja sama dengan klinik dokter keluarga tersebut. Pasien menanyakan ke
dokter tentang pilihan pembiayaan persalinan, mengingat kemungkinan
membutuhkan biaya yang lebih besar.
 Sasaran Belajar

L.I.1. Memahami dan mempelajari klinik dokter keluarga

L.O.1.1. Menjelaskan sistem pelayanan (manajamen klinik)
L.O.1.2. Menjelaskan standar pemeriksan
L.O.1.3. Menjelaskan sistem pembiayaan
L.O.1.4. Menjelaskan sistem perujukan
L.O.1.5. Menjelaskan peran dokter dan mitra kerja dalam
pelayanan kedokteran keluarga
L.I.2. Memahami dan mempelajari adab dan tatacara kedokteran
muslim dalam menangani pasien.
Memahami dan mempelajari
klinik dokter keluarga
 1.1 Sistem pelayanan
(manajamen klinik)
Program menjaga mutu adalah suatu
upaya yang berkesinambungan, sistematis dan
objektif dalam memantau dan menilai
pelayanan yang diselenggarakan dibandingkan
dengan standar yang telah ditetapkan, serta
menyelesaikan masalah yang ditemukan untuk
memeperbaiki mutu pelayanan (Maltos and
Keller, 1989).
 Karakteristik program menjaga mutu

1. Program menjaga mutu harus dilakukan secara berkesinambungan,

disebut dengan nama program meningkatkan mutu berkelanjutan
(continous quality improvement program).
2. Program menjaga mutu harus dilaksanakan secara simpatis. Artinya
pelaksanaan program menjaga mutu harus mengikuti alur kegiatan serta
sasaran yang baku.
3. Program menjaga mutu harus dilaksanakan secara objektif. Artinya
pelaksanaan program menjaga mutu,tidak dipengaruhi oleh berbagai
pertimbangan lain.
4. Program menjaga mutu harus dilakukan secara terpadu, adanya sifat
terpadu ini program menjaga mutu disebut pula sebagai manajamen
mutu terpadu (total quality management).
 Unsur program menjaga mutu
1. Mutu pelayanan
2. Sasaran program menjaga mutu
a) Unsur masukan (tenaga pelaksana, sarana dan dana)
b) Unsur lingkungan : Kebijakan (policy), struktur organisasi
(organization) dan sistem manajemen (management).
c) Unsur proses
• tindakan medis (medical procedure)
• tindakan non medis (non medical procedure)
d) Unsur keluaran (Penampilan pelayanan)
• Penampilan aspek media (medical performance)
• Penampilan aspek nonmedis (non mediacal performance)
 Syarat pembangunan
Fasilitas praktik Peralatan klinik
1. Fasilitas untuk praktik 1. Peralatan medis

2. Kerahasiaan dan privasi

2. Peralatan penunjang
3. Bangunan dan interior
medis
4. Alat komunikasi
3. Peralatan non medis
5. Papan nama
 Tenaga Kesehatan
Tenaga Medis
• Tenaga medis yang dimaksudkan disini ialah para dokter keluarga
(family doctor/physician)

Tenaga Paramedis
• Untuk setiap satu orang dokter keluarga, diperlukan 2 sampai 3
tenaga paramedis terlatih

Tenaga non medis

• Tenaga administrasi dan pekerja sosial (social worker) yang
diperlukan untuk menangai program atau kunjungan rumah
 Proses-proses penunjang praktik

Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan

rekam medik rantai dingin limbah

Pengelolaan Pengelolaan
air bersih obat
 Manajemen Klinik
Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik
dokter keluarga (family clinic). Pada bentuk ini sarana yang
menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu
klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama
klinik dokter keluarga (family clinic/center). Pada dasarnya
klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pertama, klinik
keluarga mandiri (free-standing family clinic). Kedua,
merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar
komplek rumah sakit (satelite family clinic). Di luar negeri
klinik dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan.Salah
satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga
penghasilan rumah sakit.
 Fungsi Dasar Manajemen Dokter
Keluarga
1. Perencanaan (Planning)
Suatu fungsi manajemen untuk menetapkan tujuan dan mengidentifikasi prasyarat dengan cara
efektif dan efisien. Perencanaan biasanya dilakukan dalam bentuk rapat diawal tahun.
2. Penyusunan (Organizing)
Suaru fungsi manajemen untuk menyusun dan mengembangkan suatu organisasi yang meliputi
struktur organisasi, job desk, analisis jabatan, staff, hubungan kerja dan penggajian.
3. Pelaksanaan (Actuating)
Suatu fungsi manajemen untuk menggerakkan organisasi atau melaksanakan kegiatan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
4. Pengendalian (Controlling)
Suatu fungsi manajemen yang dilaksanakan secara sistematis dan berlanjut untuk menilai apakah
suatu kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai rencana, serta mempelajari faktor-faktor yang
menyebabkan kegagalan pelaksanaan.
5. Evaluasi (Evaluation)
Suatu fungsi manajemen yang dilakukan untuk memperbaiki dan menghimpun langkah kegiatan
pada masa yang akan datang agar lebih optimal. Biasanya dilakukan dalam bentuk rapat evaluasi
diakhir tahun.
Managemen Keuangan
1.2. Menjelaskan standar pemeriksan
Standar Pelayanan Paripurna (standard
of comprehensive of care)

Standar Pelayanan Medis (standard of

medical care)

Standar Pelayanan Menyeluruh

(standard of holistic of care)

Standar Pelayanan Terpadu (standard of

integration of care)

Standar Pelayanan Bersinambung

(standard of continuum care)
 Standar Pelayanan Medis
Anamnesis

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Penegakkan diagnosis dan diagnosis banding

prognosis

Konseling

konsultasi

Rujukan
Tindak lanjut

Tindakan

Pengobatan rasional

Pembinaan keluarga
 1.3. Menjelaskan sistem pembiayaan

Sumber-sumber dana pada klinik kedokteran keluarga

1. Anggaran Pemerintah
2. Anggaran masyarakat
3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri
4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat
 Mekanisme Pembayaran
1. Jumlah dana untuk kesehatan harus cukup tersedia dan dikelola secara berdaya-
guna, adil dan berkelanjutan yang didukung oleh transparansi dan akuntabilitas
2. Dana pemerintah diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan bagi masyarakat rentan dan keluarga miskin
3. Dana masyarakat diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan perorangan
yang terorganisir, adil, berhasil-guna dan berdaya-guna melalui jaminan
pemeliharaan kesehatan baik berdasarkan prinsip solidaritas sosial yang wajib
maupun sukarela, yang dilaksanakan secara bertahap
4. Pemberdayaan masyarakat dalam pembiayaan kesehatan diupayakan melalui
penghimpunan secara aktif dana sosial untuk kesehatan (misal: dana sehat) atau
memanfaatkan dana masyarakat yang telah terhimpun (misal: dana sosial
keagamaan) untuk kepentingan kesehatan
5. Pada dasarnya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan pembiayaan
kesehatan di daerah merupakan tanggung jawab pemerintah daerah. Namun
untuk pemerataan pelayanan kesehatan, Pemerintah menyediakan dana
perimbangan (maching grant) bagi daerah yang kurang mampu
 Jenis sistem pembiayaan
Sistem Pembiayaan Kelebihan
Fee For Service · Penanganan yang diberikan dokter cendrung lebih
maksimal dan tidak terkesan terbatas – batas
Kapitasi · Kepastian adanya pasien
· Jaminan pendapatan di awal tahun / bulan
· Semakin efisien layanan, semakin banyak pendapatan
· Dokter lebih taat prosedur
· Lebih menekankan pada pencegahan dan promosi
kesehatan
Gaji · Dokter memperoleh pendapatan yang tetap tiap
bulannya berdasar upah minimal yang telah ditentukan
Reimbursement · Dokter akan melakukan penangan dengan maksimal
· Biaya kesehatan datang dari pihak perusahaan
sehingga pasien tidak perlu mengeluarkan biaya selain
premi (bila ada premi)
Kekurangan
· Sering terjadi moral hazard dimana provider
akan sengaja secara berlebihan member
layanan kesehatan dengan tujuan meningkatkan
pendapatan dari layanan tersebut
· Sering terjadi underutilisasi (pengurangan
layanan yang diberikan)
· Kebanyakan dokter merasa dirugikan
· Bila peserta sedikit, dapat merugikan dokter
· Sering terjadi kerjasama antara pihak
provider dengan bagian lain untuk memperoleh
pendapatan yang lebih banyak
· Dokter cendrung melakukan pelayanan
kesehatan seadanya dan kurang optimal
· Sering terjadi pemalsuan identitas dan
dimanfaatkan oleh pihak lain
· Sering terjadi adanya overutilisasi dari
penyedia layanan kesehatan
 Tujuan pembiayaan kesehatan
• Tujuan pembiayaan kesehatan adalah tersedianya pembiayaan
kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan
termanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna, untuk
menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Pokok utama dalam pembiayaan kesehatan adalah:

1. Mengupayakan kucukupan dan kesinambungan pembiayaan
kesehatan pafa tingkat pusat dan daerah
2. Mengupayakan pengurangan pembiayaan OOP dan meniadakan
hambatan pembiayaan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
terutama kelompok miskin dan rentan melalui pengembangan
jaminan
3. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan kesehatan
Bentuk - Bentuk Pembiayaan Pra-Upaya
Sistem kapitasi (capitation system)

• sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi

kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan
kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk
jangka waktu tertentu.

Sistem paket (packet system)

• sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada

penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang
dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu.

Sistem anggaran (budget system)

• sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada

penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga,
sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan penyelenggara pelayanan
kesehatan.
 1.4. Menjelaskan sistem perujukan
Sistem rujukan ialah suatu sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara
vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani),
atau secara horizontal (antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya).Hal yang dirujuk bukan
hanya pasien saja tapi juga masalah-masalah
kesehatan lain, teknologi, sarana, bahan-bahan
laboratorium, dan sebagainya.
• Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri
dari: rujukan internal dan rujukan eksternal.
1. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang
terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi
tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas
(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
2. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi
antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat
jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal
(dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).
 1.4. Menjelaskan sistem perujukan
Karakteristik
1. Ruang lingkup kegiatan
Konsultasi memintakan bantuan profesional dari pihak ketiga.
Rujukan, melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan
kasus penyakit yang sedang dihadapi kepada pihak ketiga
2. Kemampuan dokter
Konsultasi ditujukan kepada dokter yang lebih ahli dan atau yang
lebih pengalaman. Pada rujukan hal ini tidak mutlak.
3. Wewenang dan tanggung jawab
Konsultasi wewenang dan tanggung jawab tetap pada dokter yang
meminta konsultasi.Pada rujukan sebaliknya.
 1.4. Menjelaskan sistem perujukan
Manfaat
1. Dari sudut pandang pemerintah sebagai penentu kebijakan
• Membantu penghematan dana
• Memperjelas system pelayanan kesehatan
• Memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada aspek perencanaan
2. Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan
• Meringankan biaya pengobatan
• Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan
3. Dari sudut tenaga kesehatan
• Memperjelas jenjang karir tenaga kesehatan
• Membantu peningkatan pengetahuan dan ketrampilan
• Memudahkan beban tugas
 Pembagian wewenang & tanggung
jawab
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggungjawab
penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka
waktutertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut
menanganinya
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita hanya untuk satumasalah kedokteran khusus
saja
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan,
dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab
tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.
 1.5. Menjelaskan peran dokter dan mitra kerja dalam
pelayanan kedokteran keluarga
Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK)
Komponen sistem, yang sekarang biasa disebut sebagai
“pemegang saham” (stakeholders), paling tidak terdiri atas:
– DPU/DK (Sebagai Penyelenggara Pelayanan Tingkat Primer)
– DSp (sebagai Penyelenggara Pelayanan Tingkat Sekunder)
– DSpK (sebagai Penyelenggara Pelayanan Tingkat Tersier)
– Dokter gigi
– Pihak pendana (Asuransi Kesehatan, Pemerintah, dsb.)
– Regulasi (perundangan, Sistem Kesehatan Nasional, dsb.)
– Pasien (dengan keluarga dan masyarakatnya)
– Farmasi (profesional dan pengusaha)
– Staf klinik selain dokter (Bidan, perawat, dsb)
– Karyawan non-medis
Bentuk komunikasi atau kerjasama antara dokter dan
teman sejawatnya di lakukan dalam berbagai hal

1. Merujuk pasien
2. Bekerjasama dengan sejawat
3. Bekerja dalam tim
4. Mengatur dokter pengganti
5. Mematuhi tugas
6. Pendelegasian wewenang
 Komunikasi Dokter-Profesi Lain
Kolaborasi Menurut Shortridge, et al (1986)
Hubungan timbal balik di mana [pemberi pelayanan] memegang tanggung jawab
paling besar untuk perawatan pasien dalam kerangka kerja bidang respektif mereka.

Elemen-elemen Kolaborasi
– Struktur
– Proses
– Hasil Akhir
A. Model Kolaboratif Tipe I
– Menekankan Komunikasi Dua Arah
– Masih menempatkan Dokter pada posisi utama
– Masih membatasi Hubungan Dokter dengan Pasien
B. Model Kolaboratif Tipe II
– Lebih berpusat pada Pasien
– Semua Pemberi Pelayanan harus bekerja sama
– Ada kerja sama dengan Pasien
– Tidak ada pemberi pelayanan yang mendominasi secara terus-menerus
Elemen kunci kolaborasi dalam kerja sama team
multidisipliner dapat digunakan untuk mencapai
tujuan kolaborasi team :

Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dengan menggabungkan keahlian

unik profesional.

Produktivitas maksimal serta efektifitas dan efesiensi sumber daya

Peningkatnya profesionalisme dan kepuasan kerja, dan loyalitas

Meningkatnya kohesifitas antar profesional

Kejelasan peran dalam berinteraksi antar profesional,

Menumbuhkan komunikasi, kolegalitas, dan menghargai dan memahami orang lain

Kesuksesan kolaborasi dalam suatu pelayanan
kesehatan dipengaruhi oleh

Faktor interaksi ( interactional determinants)

• hubungan interpersonal diantara anggota tim yang terdiri dari
kemauan untuk berkolaborasi, percaya, saling menghargai dan
berkomunikasi

Faktor Organisasi ( organizational determinants)

• Organizational structure, Organization’s philosophy administrative
support, team resource , coordination mechanism

Faktor lingkungan organisasi( organization’s environment)

• elemen diluar organisasi, seperti sistem sosial, budaya, pendidikan

dan profesional.
A. Pendekatan Praktik Hirarkis
1. menekankan komunikasi satu arah
2. kontak dokter dengan pasien terbatas
3. dokter merupakan tokoh yang dominan
4. cocok untuk ditetapkan di keadaan tertentu
seperti: IGD
5. pendekatan ini sekarang masih dominan
dalam praktek dokter di Indonesia
 Komunikasi Dokter-Apoteker

Untuk dapat berkomunikasi dengan baik, dokter

perlu mengetahui apa yang menjadi tanggung
jawab profesi apoteker dalam pelayanan
farmasi. Pelayanan farmasi dapat dilakukan di
berbagai tempat seperti rumah sakit,
Puskesmas, Poliklinik, Apotek, dll. Adanya
pemahaman masing-masing pada profesi mitra
kerjanya akan memudahkan terjadinya
komunikasi yang baik antar profesi.
L.I.2. Memahami dan mempelajari adab dan
tatacara kedokteran muslim dalam menangani
pasien
Berusaha menjaga kesehatan pasien sebagai
konsekuensi amanah dan tanggung jawabnya dan
berusaha menjaga rahasia pasien kecuali dalam
kondisi darurat atau untuk tindakan preventif bagi
yang lainnya.

Senantiasa menyejukkan hati pasien, menghiburnya

dan mendo'akannya.

Hendaknya memberitahukan kepada pasien bahwa

yang menyembuhkan hanya Allah Ta'ala sehingga
hatinya bergantung kepada Allah, bukan kepada
dokter.

Seorang dokter tidak boleh membohongi

pasiennya.
Hendaknya profesi dalam bidang kedokteran
bertujuan untuk memuliakan manusia.

Seorang dokter, perawat, mantri, bidan,

apoteker dan petugas kesehatan lainnya
hendaknya betul-betul meningkatkan dan
menekuni pekerjaanya.

Profesi dalam bidang pengobatan termasuk

pekerjaan yang mulia sehingga diharapkan
bagi para dokter untuk menggapai ridha Allah
dalam setiap aktivitasnya.

Memberikan keringanan biaya pasien yang

kurang mampu
 Adab pemeriksaan terhadap pasien
Jika dokter laki-laki (dikarenakan tidak terdapat dokter
perempuan) dengan dalih mengobati (memandang dan
menyentuh) dimana dokter tidak memiliki cara lain kecuali
terpaksa memandang badan yang bukan mahramnya atau
menyentuh badannya, dalam hal ini menyentuh dan
memandang tidak ada masalah.
Akan tetapi jika dalam masalah ini dokter mampu
mengobati hanya dengan memandang saja atau hanya
dengan menyentuh pasien yang bukan mahramnya tersebut
maka dokter harus mencukupkan dengan memandang saja
atau menyentuh saja, lebih daripada itu tidak boleh.
Allah Ta`ala menyebutkan dalam firman-Nya surat
al-An'am/6 ayat 119:
"Padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan
kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu,
kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya".
Bila memang dalam keadaan darurat dan
terpaksa, Islam memang membolehkan untuk
menggunakan cara yang mulanya tidak
diperbolehkan. Selama mendatangkan maslahat,
seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa
dan raganya.