BAB I

PENDAHULUAN

Etik atau etika, berasal dari dua kata Yunani yang hampir sama
bunyinya, tetapi berbeda artinya. Pertama, berasal dari kata Ethos yang
berarti kebiasaan atau adat. Kedua ethos atau ethikos yang berarti
perasaan batin, atau kecenderungan batin yang mendorong manusia dalam
perilakunya. Prinsip etika mendasari praktek kedokteran, memberikan
dasar dan arah untuk keputusan yang kompleks dan sering menyakitkan
tentang perilaku manusia yang paling dasar. Kenyataan tersebut
kemungkinan paling jelas dan sangat benar dalam bidang psikiatri, dimana
praktek mengobati pasien secara rutin melibatkan konfrontasi dengan
dilema etika dasar, seperti membatasi kebebasan individual melalui
perawatan involunter dan memberikan obat kepada pasien yang
tampaknya tidak kompeten untuk menolak intervensi. Memasukan pasien
ke dalam rumah sakit dan mengobati mereka berlawanan dengan kemauan
mereka adalah praktek yang sering dalam psikiatri, karena merupakan
perdebatan tentang batas dan luas hak orang yang sakit mental.
Karena etika melibatkan suatu kumpulan prinsip yang memimpin
seseorang dalam memutuskan apa yang benar atau salah, baik atau buruk,
dokter sering kali tergoda untuk mencari jawaban dalam hukum atau kode
etik profesional. Aspek etik kedokteran yang mencantumkan juga
kewajiban memenuhi standar profesi mengakibatkan penilaian perilaku
etik seseorang dokter yang diadukan tidak dapat dipisahkan dengan
penilaian perilaku profesinya. Etik yang memiliki sanksi moral dipaksa
berbaur dengan keprofesian yang memiliki sanksi disiplin profesi yang
bersifat administratif.
Tetapi pendekatan tersebut kepada masalah yang mereka temukan
tidak selalu memecahkan masalah. Hukum dapat berubah, seperti yang
terjadi dalam hal hospitalisasi dan terapi involunter, atau dapat berarti dua,
seperti dalam hal membatasi konfidensialitas pasien. Kode etik juga dapat
berubahy dan sering berarti dua. Sebagai contoh, apakah aturan lakukan
tanpa membahayakan (do no harm) membantu jika mencoba memutuskan
apakah memaksa pasien untuk perawatan dirumah sakit untuk melindungi
masyarakat? Apakah aturan tersebut berarti tidak ada bahaya lagi bagi
pasien atau bahaya bagi masyarakat?
Seperti yang dinyatakan dalam American Colage of Physicians
Ethics Manual edisi ketiga, hukum tidak selalu menentukan keajiban
positif (apa yang harus dilakukan oleh seseorang) sampai tingkat yang
dilakukan oleh standar etik profesional (terutama kedokteran). Kewajiban
positif dokter adalah didasarkan pada prinsip etika khusus, termasuk
kemurahan hati (beneficence) atau tanpa pelanggaran karena jabatan
(nonmalfeasance) (kewajiban untuk bekerja tanpa membahayakan) dan
otonomi (kewaiban untuk melindungi kebebasan pasien untuk memilih).
Prinsip etika lain adalah diturunkan dari prinsip dasar yang khusus,
termasuk yang membentuk parameter mengatakan yang sebenarnya,
mengungkapkan, informed consent, hospitalisasi involunter, dan hak untuk
mendapatkan atau menolak terapi, dan kewajiban kepada pihak ketiga.
Karena sifat yang unik dari gangguan yang diderita oleh penderita
penyakit mental, prinsip kemurahan hati dan otonomi dalam psikiatri
mungkin diinterpretasikan dalam banyak cara yang bertentangan, yang
menyebabkan konflik potensial atau aktual dalam nialai dan keyakinan
tentang perawatan yang sesuai. Untuk mengerti dilema etika yang melekat
pada praktek psikiatri, seseorang pertama kali harus mengerti teori yang
merupakan sumber sebagian besar masalah etika. Oleh karena itu, referat
ini mencoba membahas tentang etika psikiatri terutama mengenai prinsip-
prinsip dasar etika dalam psikiatri agar dapat menciptakan tuntunan bagi
dokter untuk menjadi jelas dan tepat tentang prinsip etika yang menuntun
praktek kedokterannya.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ETIKA PSIKIATRI

Dalam bidang psikiatri, praktek mengobati pasien secara rutinmelibatkan

konfrontasi dengan dilemma etika dasar, seperti membatasi kebebasan individual
melalui perawatan involunter dan memberikan obat kepada pasien yang tidak
kompeten untuk menolak intervensi. Memasukkan pasien ke Rumah Sakit dan
mengobati mereka berlawanan dengan kemauan mereka adalah praktek yang
sering dalam psikiatri. Kode etik dapat berubah dan sering memiliki dua arti.
Sebagai contoh, do no harm berarti melakukan tindakan, tidak membahayakan.
Namun apakah aturan tersebut berlaku jika mencoba memutuskan apakah
memaksa pasien untuk dirawat di Rumah Sakit untuk melindungi masyarakat?
Apakah aturan tersbeut berarti tidak membahayakan pasien atau tidak
membahayakan masyarakat?

Kewajiban positif dokter adalah didasarkan pada prinsip etika khusus,

termasuk beneficence atau non malfeasance dan otonomi. Prinsip etika lain adalah
diturunkan dari prinsip dasar yang khusus termasuk yang membentuk parameter
yang mengatakan yang sebenarnya, mengungkapkan, informed consent,
hospitalisasi involunter, dan hak untuk mendapatkan atau menolak terapi, dan
kewajiban kepada pihak ketiga.

Karena sifat yang unik dari gangguan yang diderita oleh penderita
penyakit mental, prinsip beneficence dan otonomi dalam psikiatri mungkin
diinterpretasikan dalam banyak cara yang bertentangan, yang menyebabkan
konflik potensial atau actual dalam nilai dan keyakinan tentang perawatan yang
sesuai.

PRINSIP ETIKA

Banyak pengaruh dalam masyarakat sekarang yang menciptakan suatu

kebutuhan mutlak akan dokter. Pengaruh tersebut adalah kemajuan penelitian,
pergerakan hak sipil dan konsumen, peningkatan pendidikan masyarakat, efek
hokum kedokteran, tekanan ekonomi pada pelayanan kesehatan, dan heterogenitas
moral, etika, kultur dan religis yang kompleks pada masyarakat. Kebutuhan
mutlak yang ditimbulkan oleh pengaruh yang saling berhubungan tersebut
menciptakan tuntutan bagi dokter untuk memperjelas prinsip etika yang menuntun
praktek kedokterannya.

Utilitarian Theory (Teori bermanfaat)

Teori ini menyatakan bahwa kewajiban mendasar seseorang agar

mengambil keputusan adalah untuk mencoba menghasilkan kemungkinan
kegembiraan terbesar untuk sebanyak mungkin orang. Teori ini
mempertimbangkan semua bukti yang ada tentang akibat pilihan tindakan yang
relevan dengan keputusan. Sehingga berdasarkan bukti tersebut, mengambil
keputusan kemungkinan besar menghasilkan kegembiraan terbesar dan kerugian
terkecil bagi masyarakat. Paternalisme adalah melakukan tindakan bagi
kepentingan seseorang tanpa persetujuan orang tersebut. Dalam kedokteran
terbagi 2 yaitu paternalisme negara (state paternalism) dan paternalisme
individual (individual paternalism). Contoh paternalism negara seperti pasien
pergi berobat ke dokter yang memiliki izin, dan obat tertentu diberikan harus
dengan resep. Paternalisme individual adalah model tradisional bagi hubungan
dokter dan pasien. Dokter diharapkan bagi hubungan dokter dan pasien. Dalam
model tersebut dokter diharapkan mengobati pasien sebagain orangtua yang
mengasuh anak kecil. Dokter berkewajiban bermurah hati kepada pasien. Dokter
harus tahu apa yang terbaik bagi pasien dan tidak memiliki kewajiban
menjelaskan tiap keputusan atau meminta izin untuk melakukan tindakan yang
memberi manfaat bagi pasien. Dokter seperti orangtua, dianggap memiliki
pengetahuan yang tidak dapat dimengerti oleh pasien atau dalam pertimbangan
dokter, lebih baik tidak mengetahui.
Teori Otonomi

Menurut Immanuel Kant, teori otonom memandang hubungan dokter dan

pasiendewasa normal sebagai dua orang yang bertanggung jawab, bukan sebagai
hubungan orangtua dan anak. Hubungan nya bersifat deontologis yang
menyatakan suatu kewajiban moral antara dua pihak. Pasien dianggap memiliki
kemampuan dan hak untuk mengambil keputusan hidup yang rasional dan
bertanggungjawab. Pasien adalah otonom (mengatur dirinya sendiri) dan memiliki
hak untuk menentukan dirinya sendiri yang harus dihormati, walaupun jika dokter
yakin bahwa keputusan tersebut akan merugikan pasien. Penerimaan hukum akan
kompetensi dewasa, hak untuk mendapatkan informed consent dalam terapi dan
riset, hak untuk menolak terapi, dan pembatasan kemampuan dokter psikiatrik
untuk merawat pasien di Rumah Sakit secara involunter mungkin dipandang
sebagai contoh semakin dikenalnya hak dasar orang dewasa oleh hukum dalam
menentukan diri sendiri dalam pengambilan keputusan medis.

Teori otonomi menerima gagasan bahwa terdapat kewajiban untuk

emnghasilkan kebahagiaan dan menghilangkan penderitaan. Tetapi tidak seperti
teori manfaat, teori otonomi tidak mengizinkan menggunakan manusia untuk
mencapai tujuan tersebut tanpa persetujuan mereka. Meskipun berbohong kepada
pasien dewasa normal walaupun untuk kebaikan mereka dianggap menunjukkan
tidak ada rasa hormat terhadap kemampuan mereka untuk menjadi orang
bertanggungjawab dan menentukan nasibnya sendiri. Teori ini juga menyatakan
bahwa terapi paternalistik orang dibenarkan hanya jika orang tersebut tidak
memiliki kapasitas untuk bersikap otonom seperti anak kecil, orang retardasi
mental, dan beberapa orang psikotik.

Kode Profesional

Principles of medical ethics dari American Medical Association dengan

keterangan terutama berlaku bagi psikiatri, America College of Physicians Ethics
Manual, dan Principles of Ethics for Psychoanalysts dari American Psychiatry
Association membicarakan standar praktek dan kebaikan professional yang ideal
bagi praktisi. Sekarang ini sudah semakin banyak minat dalam menggunakan
kode etik professional sebagai standar kritik dan sebagai cara untuk mengatur
kelakuan profesional yang salah. America College of Physicians Ethics Manual
edisi ketiga memberikan contoh yang berguna dan lengkap tentang kode
profesional.

Pedoman Kode Profesionalisme Dokter

A. Dokter dan Pasien

1. Memulai dan menghentikan hubungan terapi
2. Konfidensialitas
3. Pasien dengan catatan medis
4. Persetujuan
5. Penyingkapan
6. Keputusan tentang reproduksi
7. Risiko medis bagi dokter dan pasien
8. Perawatan keluarga dokter
9. Kontak seksual antara dokter dan pasien
10. Penetapan finansial
11. Konflik perhatian
12. Periklanan
13. Pemisahan biaya

B. Keputusan Dekat Akhir Kehidupan

1. Siapa yang harus mengambil keputusan?
2. Kriteria keputusan
3. Dilemma tentang terapi mempertahankan hidup
a. Menghentikan atau menunda terapi
b. Perintah jangan meresusitasi
c. Pasien sakit terminal
d. Penentuan kematian
e. Hilang kesadaran yang ireversibel
f. Cairan intravena dan makanan buatan
4. Bunuh diri dibantu dokter dan euthanasia

C. Hubungan Dokter dengan Dokter Lain

1. Pengajaran
2. Dokter dalam pendidikan
3. Konsultasi
4. Dokter yang mengalami gangguan
5. Tinjauan sejawat

D. Dokter dan Masyarakat

1. Kewajiban dokter bagi masyarakat
 2. Alokasi dana
3. Hubungan dokter dengan pemerintah
4. Hubungan dokter dengan profesional kesehatan lain
5. Komite etika dan konsultan etika
6. Kedokteran dan hokum
a. Saksi ahli
7. Pemogokan oleh dokter

E. Riset
1. Penelitian klinis
2. Terapi medis inovatif
3. Publikasi ilmiah
4. Pemberitahuan public tentang penemuan riset

Hubungan Seksual Pasien dan Ahli Terapi

Bagi seorang psikiater melibatkan seorang pasien dalam hubungan
seksual sangat tidak etis. Berbagai undang-undang hukum kejahatan sudah
diterapkan terhadap psikiater yang melanggar etika. Pasien yang menjadi
korban seksual oleh psikiater bisa menuntut sebagai tindakan malpraktek.
American Psychiatric Association tidak lagi mengasuransikan terhadap
hubungan seksual pasien dan ahli terapi, dan perusahaan melepas aktivitas
tersebut. Akhirnya izin untuk praktek kedokteran bisa dicabut. The
Priciples of Medical Ethics dengan Annootations Especially Applicable to
Psychiatry, yang diterbitkan oleh Medical Association menyatakan :
Aktivitas seksual dengn seorang yang sedang atau pernah menjadi pasien
adalah tidak etis.

Inform Consent
Inform Consent adalah inti dai teori otonomi. Pasien dewasa
dianggap memiliki hak untuk menyetujui atau menolak perssetujuan untuk
terapi. Suatu dokumen inform concent hanya sebagai catatan kelengkapan
suatu proses. Proses tersebut harus tanpa paksaan dan memberikan
informasi yang cukup untuk memilih terapi setelah mendapat informasi
sebelumnya. Informasi tentang diagnosis, prognosis, dan risiko serta
manfaat menerima atau menolak pilihan terapi adalah memungkinkan
pasien membuay pilihan setelah informasi sebelumnya.
 Sebagai seorang psikiater diajarkan untuk menanggapi orang yang
membutuhkan pertolongan, seringkali orang yang membutuhkan
kepeutusan medis tidak ingin mengambil kepeutusannya sendiri; mereka
menginginkan dokter yang merawat dirinya mengatakan pada mereka apa
yang harus dilakukan suapaya sembuh.
Dokter harus berhatu-hati terhadap anggapan bahwa pasien adalah
inkompeten untuk memuutuskan bagi dirinya sendiri sampai terbukti lain
atau dilindungi oleh hukum. Respek terhadap pasien dicapai dengan timbal
balik, komunikasi, dan perhatian, bukan dominasi. Respek dapat
ditunjukan bagi pasien dengan gangguan mental beat dan terdisorganisasi,
seperti yang digambarkan dalam laporan kasus oleh dokter neurologi
Inggris, Oliver Sacks, melalui pemeriksaan yang sungguh-sungguh suatu
komunikasi yang terputus-putus. Walaupun pada pasien dengan gangguan
mental yang ringan yang akan menjalani psikoterapi, bukanlah inform
consent yang menunjukan respek kepada mereka; malahan, respek paling
banyak dimanifestasikan dalam perhatian dan respons yang peka dari
dokter psikiatrik terhadap nuansa perilaku verbal dan nonverbal pasiennya.

Hak Untuk Mati

Hak pasien untuk menolak terapi adalah bagian dari alasan yang
digunakan untuk mendukung hak pasien yang sakit parah untuk tidak
meneruskan terapi yang mendukung kehidupannya. Yaitu, pasien yang
yakin bahwa kualitas hidupnya akan terganggu oleh terapi kontinu adalah
memiliki hak untuk menuntut supaya terapi tersebut tidak diberikan atau
dihentikan. Pasien yang diperkirakan kehilangan kemampuannya unyuk
mengambil keputusan dapat mengekspresikan harapan mereka atas suatu
dasar prospektif, biasanya memlalui pemakaian instruksi terlebih dahulu
(advanced dirctive) atau surat wasiat. Surat wasiat bisa menimbulkan
masalah karena terlalu umum, dan menyebabkan tidak mungkin untuk
mencakup semua kemungkinan dalam perjalanan penyakit yang serius.

Pengambilan Keputusan Oleh Wali

 Kadang-kadang seorang wali ditunjuk untuk membuat keputusan
terapi bagi pasien yang telah kehilangan kemampuanya dalam mengambil
keputusan. Wali mungkin ditunjuk oleh pasien sebelum mengalami
kehilangan kemampuannya atau dapat dipilih oleh pengadilan. Kadang-
kadang negara membolehkan wali ditunjuk oleh rumah sakit. Wali yang
ditunjuk biasanya adalah saudara dekat, walaupun saudara dekat tidak
selalu merupakan pengambil keputusan yang tepat.
Wali diharapkan memutuskan terapi mana yang diharapkan terbaik
bagi pasien. Pendekatan legal sekarang ini yang didasarkan pada otonomi
mengharuskan wali meutuskan terapi mana yang terbaik bagi pasien. Wali
harus mengenali nilai dan sikap pasien. Pertimbangan penggantu
menilmbulkan masalah karena mungkin sulit untuk menentukan apakah
wali benar-benar mampu menentukan apa yang telah diharapkan pasien.
Jika pertimbangan pengganti tidak dapat dilakukan, wali harus
menggunakan pendektan demi kepentingan yang terbaik.

Terapi Involunter

Prinsip manfaat adalah diminta untuk membenarkan terapi bagi

seseorang menentang keinginannya. Jika seseorang memiliki gangguan
mental yang berbahaya bagi dirinya sendiri atau orang lain, hukum
membolehkan terapi involunter. Dasar hukum untuk terapi seseorang yang
berbahaya bagi orang lain adalah untuk melindungi keamanan masyarakat;
dasar hukum untuk terapi orang yang akan bunuh diri dan sakit berat
adalah untuk melindungi hidup dan keamanan dirinya.

Karena terapi involunter membatasi kebebasan seseorang dan

pilihan pribadi, hukum mengharuskan bahwa hal tersebut dilakukan
dengan alasan yang baik. Selain itu, hospitalisasi mungkin dilakukan
dalam waktu yang tidak terbatas, seperti yang dilakukan sebelum tahun
1960-an. Dari pandangan etika, terapi involunter dibolehkan atas dasar uji
coba dengan waktu tertentu untuk menentukan apakah terapi adalah
bermanfaat. Hukum biasanya membolehkan waktu terapi involunter yang
lebih panjang untuk orang yang berbahaya bagi orang lain dibandingkan
bagi pasien yang berbahaya hanya bagi dirinya sendiri. Pada keedua kasus
manfaat terapi harus terjadi dalam waktu yang tertentu. Tetapi, seorang
pasien yang sukarela dan memberikan izinnya dapat diobati selama
dipandang perlu secara medis.

Beberapa pasien dengan gangguan mental, mengacau, dan

berbahaya tidak mendapatkan manfaat dari terapi kecuali perilaku dan
psikosis dasar mereka dikendalikan. Sedasi atau pengikatan mungkin tidak
dapat dihindari. Pada waktu yang sama, pengendalian perilaku saja bukan
merupakan tujuan yang memadai dari perawatan psiatrik yang etis. Pada
beberapa keadaan, hal ini mungkin merupakan segalanya yang dapat
dicapai, kadangkadang penyakit mental menentang usaha terbaik psikiatrik
untuk mengendalikannya. Tetapi, mengobati penyakit mental,
mengembalikan kompetensi dan kemampuan untuk berfungsi, dan
membantu orang sakit mental untuk menghadapi atau bahkaan menguasai
penyakit mentalnya adalah tujuan akhir dari intervensi pskiatrik.

PSIKIATRI PENGHUBUNG

Dokter psikiatrik penghubung (liaison psychiatrist) sering diminta

memeriksa kemampuan pasien untuk membuat keputusan tentang
perawatan medis. Seorang dokter mungkin melakukan konsultasi kepada
psikiatrik karena pasien yang menolak menyetujui suatu prosedur.
Pemeriksaan tersebut seringkali menimbulkan masalah etika dan
konseptual. Menurut hukum, orang dewasa dianggap kompeten dalam
menyetujui atau menolak menyetujui terapi medis. Inkompetensi adalah
konsep hukum dan hanya dapat ditegakan oleh pengadilan. Tetapi dokter
pskiatrik juga memiliki hak untuk menilai pasien mampu untuk
mengambil keputusan atau tidak. Jika dokter psikiatrik menilai seseorang
pasien tidak mampu untuk mengambil keputusan, pasien selanjutnya harus
menanyakan kepada penasihat atau pengacara pasien untuk meminta
pemeriksaan kompetensi di depan pengadilan.

Dapat dilihat jelas etika otonomi yang didukung oleh hukum dan
diagnosis pskiatrik kontemporer. Tidak peduli betapapun dokter pskiatrik
yakin bahwa terapi akan bermanfaat atau betapa berbahayanya
kemungkinan menolak terapi, pasien tetap memiliki hak untuk menolak
terapi tersebut.

RISIKO MEDIS

Walaupun psikiatri adalah spesialis kedokteran yang paling tidak

invasive, dokter memiliki hak untuk menolak mengobati seorang pasien
berdasarkan semata-mata karena dugaan risiko medis bagi dokter (pasien
memiliki sindrom imunodefisiensi didapat seperti AIDS). Penularan HIV
dari dokter ke pasien dapat terjadi, tetapi resiko tersebut dianggap sangat
rendah. Namun The American Collage of Physician Ethics Manual
menyatakan bahwa dokter yang mungkin telah terpapar dengan HIV
memiliki kewajiban etik untuk diuji HIV daan harus dilakukan dengan
sukarela.

Dokter yang Mengalami Gangguan

Gangguan pada seorang dokter dapat terjadi sebagai akibat

gangguan psikiatrik atau medis atau pemakaian zat yang mengubah pikiran
dan membentuk kebiasaan (sebagai contoh alkohol dan obat-obatan).
Sejumlah penyakit organic dapat mengganggu keterampilan kognitif dan
motorik yang diperlukan untuk memberikan pelayanan kesehatan secara
kompeten. Dokter yang mengalami gangguan harus dilaporkan kepada
pejabat yang tepat, dan dokter yang melapor diharuskan mengikuti
prosedur rumah sakit, negara, dan hukum yang khusus. Pemantauan harus
dilakukan oleh seorang dokter atau kelompok dokter mandiri yang tidak
memiliki pertentangan kepentingan.
Dokter dalam Pendidikan

Dalam lingkungan pendidikan yang etis dan sehat, residen dan

mahasiswa kedokteran mungkin dilibatkan dalam dan bertanggung jawab
untuk perawatan pasien sehari-hari, namun tetapp diawasi, didukung dan
diarahkan oleh dokter yang telah terlatih dan berpengalaman. Pasien
memiliki hak untuk mengetahui tingkat pendidikan pelayan kesehatannya
(residen atau mahasiswa kedokteran). Residen dan mahasiswa kedokteran
harus mengetahui dan mengakui keterbatasannya dan meminta
pengawasan dari sejawat yang berpengalaman sesuai kebutuhannya.

KEBIJAKSANAAN KESEHATAN MASYARAKAT

Hak untuk Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan adalah hak yang sama-sama dimiliki oleh

semua orang. Pelayanan kesehatan adalah hak istimewa yang harus
dipergunakan secara pribadi. Sejumlah pelayanan kesehatan harus
diberikan bagi mereka dengan kebutuhan akan kesehatan yang bermakna
dan yang tidak mampu mendapatkannya dengan kekuatan sendiri. Tetapi,
banyak kebutuhan medis dan psikiatrik orang tidak dicakup secara
memadai atau tidak dicakup sama sekali.

Sebagian besar masalah alokasi etis pelayanan psikiatrik adalah

mengkritik ketidakadilan kebijaksanaan kesehatan mental dan pesimis
tentang prospek perbaikan yang besar. Banyak orang miskin atau orang
dengan kemampuan financial menengah yang sedang menderitaa
kebutuhan psikiatrik serius dan jangka panjang akan tetap tidak terobati.

Aborsi

Aborsi adalah salah satu masalah etika yang paling controversial

yang dihadapi oleh dokter, pembuat hukum dan masyarakat umum. Tahun
1990, Mahkamah Agung di Amerika Serikat menegakan hukum Negara
yang mengharuskan seseorang yang belum dewasa yang belum menikah
untuk memberitahu orangtua akan maksus menjalani aborsi. Tahun 1993
Presiden Bill Clinton menolak aturan yang memperbolehkan pemakaian
dana masyarakat oleh klinik yang memasukan aborsi sebagai pilihan
keluarga berencana.