BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
Nama : Tn. A
Tanggal lahir/umur : 8 April 1992/24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gunung Kembang, Merapi Timur, Lahat
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum menikah
No. Rekam Medis : 204638
Ruang : Bangsal Penyakit Dalam, Ruang Merpati
MRS : 6 April 2017

2.2. Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis saudara pasien tanggal 6

April 2017)
Keluhan Utama
Batuk sejak 1 bulan SMRS
Keluhan Tambahan
Demam dan berat badan turun
Riwayat Perjalanan Penyakit
±1 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk berdahak, warna putih encer,
banyaknya ± ¼ sendok makan setiap batuk, tidak ada darah, dan sesak
disangkal. Pasien mengeluh nafsu makan menurun, berat badan turun,
dan badan terasa lemas. Pasien mengeluh demam hilang timbul, tidak
terlalu tinggi, terutama muncul pada sore dan malam hari, dan
berkeringat malam hari. Menggigil disangkal, nyeri tulang disangkal,
nyeri dada disangakal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum
berobat.
±1 minggu SMRS, pasien mengeluh batuk yang semakin memberat,
dahak warna putih, konsistensi kental, banyaknya ± ½ sendok makan

3
 4

setiap batuk, tidak ada darah, dan sesak disangkal. Demam tinggi dan
terus menerus sejak 2 hari SMRS, berkeringat malam hari, pasien
menyangkal mengigil dan nyeri dada. Pasien mengeluh badan lemas
bertambah, tidak nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
lalu dibawa ke IGD RSUD H. M. Rabbain Muara Enim.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat didiagnosis TB paru pada Mei 2016, minum OAT 3

bulan, lalu pasien menghentikan sendiri penggunaan obat karena
merasa sembuh
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit hati (kuning) disangkal
- Riwayat penyakit akibat kelainan imunitas disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga terdiagnosis TB disangkal
- Riwayat kecing manis disangkal
- Riwayat penyakit hati (sakit kuning) disangkal.

Riwayat Kebiasaan :

- Merokok : sejak usia 15 tahun dan berhenti sejak 5 tahun

yang lalu, banyaknya 1 bungkus per hari.
- Alkohol : sejak usia 20 tahun hingga 2 tahun yang lalu,
banyaknya 3 – 4 kali seminggu.
- Obat-obat jangka panjang disangkal
- Narkotika disangkal
- Seks bebas disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal dirumah sederhana, padat penduduk, dalam rumah berisi

5 orang, ventilasi kurang, dan lembab. Pasien bekerja sebagai buruh harian
 5

lepas dengan penghasilan per bulan kurang dari Rp.1.500.000. Pasien belum
menikah. Kesan: sosial ekonomi kurang.

Riwayat Gizi :
Sehari-hari pasien hanya mengkonsumsi nasi dengan mie, kerupuk, telur
dan sayur. Pasien jarang mengkonsumsi ikan, ayam, daging, sayu, buah, dan
susu. Berat badan tertinggi pasien adalah 60 kg (2 tahun yang lalu).

2.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 26 x/menit, reguler, cepat, torakoabdominal
Temperatur : 38,3ºC
SpO2 : 81-90% tanpa O2
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 172 cm
IMT : 18.644 kg/m2
Status Gizi : Normal

Pemeriksaan Khusus

Kepala Normosefali, wajah simetris, ekspresi tampak sakit sedang,

warna rambut hitam, alopecia (-), rambut mudah rontok dan
dicabut (-)
Mata Konjungtiva palpebra agak pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-)
Hidung Bagian luar hidung tidak tampak kelainan, sekret (-)
Telinga Telinga luar tidak ada kelainan, sekret (-)
Mulut Sianosis (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), atrofi papilla lidah
(-), oral trush (-)
Leher JVP (5-0) cmH2O, simetris, pembesaran thyroid (-), pembesaran
KGB (-)
Pulmo I: Simetris statis dan dinamis kanan sama dengan kiri, retraksi (-)
P: Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
 6

A: Vesikuler (+) di kedua lapangan paru, rhonki (+) dilapangan

paru atas dan tengah, wheezing (+) dilapangan paru atas dan
tengah
Cor I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan ICS II
linea para sternalis dextra, batas kiri ICS V linea aksilaris
anterior sinistra
A: HR: 88x/menit, reguler, bunyi jantung I dan II normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen I: Datar, simetris, tidak tampak kelainan pada kulit
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba.
P: Timpani (+), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Genitalia Dalam batas normal
Ekstremitas Akral dingin (-), edema tungkai (-), jari tabuh (-), palmar pucat (-
).

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (6 April 2017)
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 9,8 11,7-15,5 g/dL
Eritrosit 4,03 4,20-4,87 106/μL
Leukosit* 18,13 4,5-11 103/μL
Trombosit 405 150-450 103/μL
Hematokrit* 28,3 38-44 %
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0,2 0-1 %
 Eosinofil 0,0 1-6 %
 Neutrofil* 87,8 50-70 %
 Limfosit* 3,3 25-40 %
 Monosit* 8,7 2-8 %
MCV 70,2 80-100 m3
MCH 24,3 26-32 pg/sel
MCHC 34,6 32-36 g/dL
Kesan: Anemia Ringan + Leukositosis
Hematologi (6 April 2016)

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 172 <200 mg/dL
 7

2.5. Tatalaksana di Rawat Inap

- Edukasi
- Oksigen 3 liter/menit via nasal kanul bila sesak
- Tirah baring
- Diet lunak
- IVFD D5% + aminofilin 1 amp/kolf gtt xx/m
- Inj. Ambacin 2 x 1 gr IV
- Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg IV
- Inj. Dexametasone 3 x 1 amp IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Nebulizer (combivent 1 amp + NaCl 3% 1 cc) 3 x / hari
- Salbutamol 3 x 2 mg (PO)
- Dosivec 3 x 300 mg (PO)
- Paracetamol 3 x 500 mg (PO)

2.6. Follow Up

7 April 2017 S Batuk (+) Demam (+)

O Sensorium : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temp : 38,8 °C

Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher
JVP (5-0) cmH2O, simetris, pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-)

Toraks
Pulmo
I: Simetris statis dan dinamis kanan sama dengan kiri,
retraksi (-)
P: Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) di kedua lapangan paru, rhonki (+)
lapangan atas dan tengah paru, wheezing (+) lapangan
atas dan tengah paru
Cor
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
 8

P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan

ICS II linea para sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midklavukularis sinistra
A: HR: 90x/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I: Datar, simetris, tidak tampak kelainan pada kulit
P: Lema, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba.
P: Timpani (+), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral dingin (-), edema tungkai (-), jari tabuh (-),
palmar pucat (-).
A TB paru kasus lalai + SOPT+Pneumonia
P - Edukasi
- Oksigen 3 liter/menit kanul nasal bila sesak
- Tirah baring
- Diet lunak
- IVFD D5% + aminofilin 1 amp/kolf gtt xx/m
- Inj. Ambacin 2 x 1 gr IV
- Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg IV
- Inj. Dexametasone 3 x 1 amp IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Nebulizer combivent (1 amp + NaCl 3% 1 cc) 3
x/hari
- Salbutamol 3 x 2 mg (PO)
- Dosivec 3 x 300 mg (PO)
- Paracetamol 3 x 500 mg (PO)

8 April 2017 S Batuk (+) demam (-) sesak (-)

O Sensorium : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Temp : 36,7 °C

Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher
 9

JVP (5-0) cmH2O, simetris, pembesaran thyroid (-),

pembesaran KGB (-)

Toraks
Pulmo
I: Simetris statis dan dinamis kanan sama dengan kiri,
retraksi (-)
P: Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, rhonki
(+)dilapangan atas dan tengah paru, wheezing (-)
Cor
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan
ICS II linea para sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midklavukularis sinistra
A: HR: 94x/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I: Datar, simetris, tidak tampak kelainan pada kulit
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba.
P: Timpani (+), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral dingin (-), edema tungkai (-), jari tabuh (-),
palmar pucat (-).
A TB paru kasus lalai + SOPT+Pneumonia

P - Edukasi
- Tirah baring
- Diet lunak
- IVFD D5% + aminofilin 1 amp/kolf gtt xx/m
- Inj. Ambacin 2 x 1 gr IV
- Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg IV
- Inj. Dexametasone 3 x 1 amp IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Nebulizer combivent amp + NaCl 3% 1 cc 3
x/hari
- Salbutamol 3 x 2 mg (PO)
- Dosivec 3 x 300 mg (PO)
 10

9 April 2017 S Batuk (+) kadang-kadang, Demam (-) Sesak (-)

O Sensorium : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Temp : 36,7 °C

Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher
JVP (5-0) cmH2O, simetris, pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-)

Toraks
Pulmo
I: Simetris statis dan dinamis kanan sama dengan kiri,
retraksi (-)
P: Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, rhonki
(+) di kedua lapangan atas dan tengah paru, wheezing (-
)
Cor
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan
ICS II linea para sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midklavukularis sinistra
A: HR: 80x/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I: Datar, simetris, tidak tampak kelainan pada kulit
P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba.
P: Timpani (+), shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral dingin (-), edema tungkai (-), jari tabuh (-),
palmar pucat (-).
A TB paru kasus lalai +SOPT+Pneumonia
P - Edukasi
- Tirah baring
 11

- Diet lunak
- IVFD D5% + aminofilin 1 amp/kolf gtt xx/m
- Inj. Ambacin 2 x 1 gr IV
- Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg IV
- Inj. Dexametasone 3 x 1 amp IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Nebulizer combivent (1 amp + NaCl 3% 1 cc) 3
x/hari
- Salbutamol 3 x 2 mg (PO)
- Dosivec 3 x 300 mg (PO)

2.7. Rontgen Thorax PA

2016 2017

Interpretasi:
- Infiltrat di lapangan atas
sampai dengan tengah paru
kanan, tampak multipel
kavitas pada lapangan tengah
paru kanan.
 12

- Fibrosis di lapangan paru kiri,

infiltrat di lapangan tengah s/d
bawah paru kiri.

Kesimpulan:
Tidak ada perbaikan ataupun
perburukan.

2.8. Pemeriksaan Sputum BTA

Pemeriksaan Sputum Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS) tanggal 7 April

2017
Hasil : BTA 1 : 2+
BTA 2 : 2+
BTA 3 : 2+
 13

2.9. Pemeriksaan Gene Xpert

Hasil: Sensitif rifampisin

2.10. Diagnosis
1. TB paru BTA (+), Kasus Kambuh, Pasca Drop Out OAT,
Rifampisin Sensitive
2. Sindroma Obstruksi Pasca Tuberculosis
3. Pneumonia
4. Anemia Ringan

2.11. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia
 14

2.12. Planning
1. Planning Diagnosis
a) Kultur Sputum
b) OAT Sensitivity Test

2. Planning Terapi
a) Non Farmakologi

1. Edukasi : Menjelaskan mengenai diagnosis, pencegahan

penularan, etika batuk dan pengobatan
 Menggunakan masker
 Tidak membuang dahak di sembarang tempat
 Menutup mulut saat batuk
 Kepatuhan dalam konsumsi obat, tidak putus obat,
dan kontrol teratur demi pencegah perburukan atau
komplikasi TB
 Konsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein

2. Lingkungan:
 Menjaga agar sirkulasi udara dan pencahayaan di
rumah baik.

3. Terapi family:
Apabila pasien mempunyai anak balita segera
dilakukan pemeriksaan diagnosis TB anak, jika hasilnya
sehat, maka diberikan profilaksis INH (Isoniazid)
10mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan. Apabila hasilnya
sakit, maka segera dilakukan pengobatan sesuai alur TB
anak.

b) Farmakologi
OAT Kategori II
 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3
 Dimulai dengan tablet 4 FDC 1 X 4 tab + Inj.
Streptomycin 1x1000 mg IM