Case Report Session

Hari/Tanggal : Senin/09 Desember 2019

NASKAH PSIKIATRI

Gangguan Somatisasi

Oleh: Mhd. Igo Pratama P 2879 A

Nor Azuan Bin Mohd Salim P 2715 A

Pembimbing : dr. Rini Gusya Liza, M. Ked (KJ), Sp. KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL

PADANG

2019

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur penulis ucapkan kepada

Allah SWT dan shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Case Report Session
dengan judul “Gangguan Somatisasi” yang merupakan salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP
Dr. M. Djamil Padang.
Dalam usaha penyelesaian tugas Case Report Session ini, penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Rini Gusya Liza,
M.Ked(KJ), Sp.KJ, selaku pembimbing dalam penyusunan Case Report Session
ini.
Kami menyadari bahwa didalam penulisan ini masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima semua saran dan
kritik yang membangun guna penyempurnaan tugas referat ini. Akhir kata, semoga
Case Report Session ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Padang, 09 Desember 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar ............................................................................................... ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi ............................................................................................. 3

2.2 Epidemiologi...................... ............................................................... 3

2.3 Etiopatogenesis.................................................................................. 4

2.4 Gambaran Klinis ............................................................................... 9

2.5 Diagnosis ........................................................................................... 10

2.6 Tatalaksana ........................................................................................ 12

2.7 Prognosis ........................................................................................... 15

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Identitas ............................................................................................ 16

3.2 Riwayat Psikiatri ............................................................................... 16

3.3 Grafik Perjalanan Penyakit ............................................................... 27

3.4 Status Internus .................................................................................. 28

3.5 Status Neurologikus .......................................................................... 28

3.6 Status Mental .................................................................................... 28

3
 3.7 Pemeriksaan Laboratorium ............................................................... 32

3.8 Pemeriksaan Psikologis .................................................................... 32

3.9 Ikhtisar Penemuan Bermakna ........................................................... 33

3.10 Diagnosis Multiaksial ..................................................................... 33

3.11 Diagnosis Banding Axis I ............................................................... 33

3.12 Daftar Masalah................................................................................ 33

3.13 Penatalaksanaan .............................................................................. 35

3.14 Prognosis......................................................................................... 35

BAB 4 DISKUSI

4.1 Diskusi ............................................................................................... 36

Daftar Pustaka ............................................................................................... 38

Lampiran 1. Kutipan Wawancara Psikiatri ............................................... 39

Lampiran 2. Tulisan Pasien ........................................................................... 41

Lampiran 3. Gambar Pasien ......................................................................... 42

4
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

sangat
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk mempelajari,
memahami, dan menelaah kasus yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi,
etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis depresi post
partum.
1.3 Metode Penulisan
Metode penulisan

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan ini adalah

5
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Depresi

2.2 Epidemiologi
Prevelansi
2.3 Patofisiologi
1. Neuron pada orang depresi
Dalam

2.4 Manifestasi Klinis

Gejala-gejala

2.5 Prinsip Diagnostik

Indonesia

2.6 Prinsip Terapi

Tujuan

2.7 Komplikasi dan Prognosis

Resiko

6
 BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
3.1.1 Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. P
MR : 00.85.28.64
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Melayu Kerinci
Negeri Asal : Kerinci
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kecamatan Sungai Penuh, Kerinci

3.2 RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada hari Kamis tanggal 28 November 2019 di
Poliklinik Jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
Dan lain-lain

1
3.2.1 Sebab Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M. Djamil Padang pertama kali
karena pasien sering merasakan nyeri perut yang menjalar ke dada dan membuat
sesak sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke beberapa dokter spesialis
Penyakit Dalam namun tidak ada perbaikan.

3.2.2 Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M. Djamil Padang karena pasien
sering merasakan nyeri perut yang menjalar ke dada dan membuat sesak sejak 1
tahun yang lalu. Selain itu pasien juga merasakan tangan sering keram dan
kesemutan, kaki terasa lemas, mual-mual, pandangan gelap dan berkunang-kunang.
Pasein sudah beberapa kali berobat ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam, tapi tidak
ada perbaikan
3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
a. Autoanamnesa
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M. Djamil Padang karena pasien
sering merasakan nyeri perut yang terjadi setiap saat. Biasanya terjadi jika pasien
telat makan. Awalnya pasien mengira sakit maag dan berobat ke dokter dan
mendapat pengobatan. Sekitar 1 tahun yang lalu nyeri perut pasien semakin tidak
tertahankan lagi. Pasien juga mengeluhkan keluhan lain seperti rasa panas seperti
terbakar di dada, sampai menjalar ke leher sehingga membuat pasien sesak napas.
Selain itu sekitar 1 tahun ini pasien juga merasakan tangan sering keram dan
kesemutan, kaki terasa lemas, mual-mual, pandangan gelap, dan berkunang-
kunang. Pasein sudah beberapa kali berobat ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
dan mendapatkan obat seperti ranitidine dan lansoprazole tapi tidak hanya
memberikan sedikit efek dan setelah itu rasa nyeri yang dirasakan pasien kambuh
lagi.
Pasien pernah berpikir tentang kematian karena menganggap penyakit yang
dideritanya parah dan tidak bisa disembuhkan. Namun pasien menyangkal adanya
keinginan untuk bunuh diri. Pasien sudah 2 bulan cuti dari pekerjaannya sebagai
perawat karena pikiran pasien tentang penyakitnya. Selain itu selama 1 tahun ini

2
 pasien juga sering malas-malasan, kurang nafsu makan, kurang minat mengerjakan
sesuatu, dan sering tidur-tiduran di rumah karena cuti bekerja.
Pasien menyangkal merasakan sering melihat bayangan dan mendengar
suara-suara. Pasien juga menyangkal ada permasalahan yang berat dengan suami,
dengan orang tua, maupun dengan mertua. Pasien juga menyangkal ada
permasalahan perekonomian. Pasien merasa pengobatannya dengan dokter
spesialis penyakit dalam belum optimal, karena pasien belum dicek darah lengkap,
belum di usg atau di endoskopi. Pasien juga bingung mengapa dokter spesialis
penyakit dalamnya merujuk pasien ke dokter spesialis penyakit jiwa.
3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiarti sebelumnya

b. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang mengenai kepalanya. Pasien
tidak pernah mengalami kejang. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, tumor, HIV, dan penyakit fisik lainnya

c. Riwayat Penggunaan Napza

Pasien tidak merokok dan tidak menggunakan obat-obatan narkotika ataupun
psikotropika.
3.2.5 Riwayat Keluarga
a. Identitas orang tua/ pendamping

Identitas Orang Tua Keterangan

Ayah Ibu

Kewarganegar Indonesia Indonesia

aan

Suku bangsa Melayu Melayu

Pendidikan S1 SMA

3
 Pekerjaan PNS Ibu Rumah Tangga

Umur 67 tahun 63 tahun

Alamat Kecamatan Sungai Kecamatan Sungai

Penuh, Kerinci Penuh, Kerinci

Hubungan Akrab Akrab

b. Sifat / Perilaku Orang Tua Kandung

1. Ayah kandung (Dijelaskan oleh pasien dan dapat dipercaya / diragukan)
**Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka bergaul
(-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok (+), Penjudi (-), Peminum (-),
Pencemas (+), Penyedih (-), Perfeksionis (-), Dramatisasi (-), Pencuriga (-),
Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tidak bertanggung jawab (-).
2. Ibu (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya / diragukan)
**Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka bergaul
(-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok berat (-), Penjudi (-), Peminum (-),
Pencemas (-), Penyedih (+), Perfeksionis (-), Dramatisasi (-), Pencuriga (-),
Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tidak bertanggung jawab (-).
Ket: ** diisi dengan tanda (+) atau (-)
c. Saudara
Jumlah bersaudara dua orang dan pasien anak pertama
d. Urutan bersaudara dan cantumkan usianya
1. Lk/ Pr (42 tahun) 2. Lk/ Pr ( 40 tahun) 3. Lk/Pr(33 tahun) 4.Lk/Pr (29
tahun)
e. Gambaran sikap/prilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut

Saudara ke Gambaran sikap dan prilaku Kualitas hubungan dengan saudara

1 Baik Biasa

2 Baik Biasa

3 Baik Biasa

4
 Skema Pedegree

AYAH IBU

Keterangan :
: Keluarga yang sudah meninggal
: Keluarga yang sudah meninggal
: Keluarga yang sakit
: Laki-laki
: Perempuan

f. Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap Kualitas hubungan
dan tingkah laku
1. Ibu Baik Akrab
2. Ayah Baik Akrab
3. Suami Baik Akrab

5
 g. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota
keluarga
Anggota Penyakit Jiwa Kebiasaan- Penyakit fisik
Keluarga Kebiasaan
Bapak Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ibu Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Saudara Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Nenek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kakek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Paman Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tante Tidak ada Tidak ada Tidak ada

h. Riwayat tempat tinggal yang pernah di diami pasien

No. Rumah Tempat Keadaan Rumah

Tinggal
Tenang Cocok Nyaman Tidak Nyaman

1 Rumah Orang Tua + + + -

3.2.6 Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisi-
kondisi mental yang diderita si ibu)
o Kesehatan fisik : baik
o Kesehatan mental : baik
- Keadaan melahirkan
o Aterm (+), Partus spontan (+)
o Pasien adalah anak yang direncanakan/diinginkan (Ya / Tidak)
b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
- Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
- Minum ASI : (+) sampai usia 2 tahun

6
 **Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-), gangguan hubungan
ibu-anak (-), pola tidur baik (+), cemas terhadap orang asing sesuai umum (-),
cemas perpisahan (-), dan lain-lain.
c) Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada
masa kanak-kanak, misalnya: **mengisap jari (-), ngompol (-), BAB di tempat
tidur (-), night terror (-), temper tantrum (-), gagap (-), tik (-), masturbasi (-),
mutisme selektif (-), dan lain.lain.
d) Kesehatan fisik masa kanak-kanak: **demam tinggi disertai mengigau (-),
kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai hilangnya
kesadaran (-), dan lain-lain.
e) Tempramen sewaktu kanak-kanak: **pemalu (-), gelisah (-), overaktif (-),
menarik diri (-), suka bergaul (-), suka berolahraga (-), dan lain-lain.

f) Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA D3 Keperawatan

Umur 6 - 12 tahun 12-15 tahun 15-18 18-20

Prestasi* Baik Baik Baik Baik

Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang

Aktivitas sekolah* Baik Baik Baik Baik

Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang

Sikap terhadap Baik Baik Baik Baik

teman* Kurang Kurang Kurang Kurang

Sikap terhadap Baik Baik Baik Baik

guru* Kurang Kurang Kurang Kurang

Kemampuan khusus - -
(bakat)

Tingkah laku Baik Baik Baik Baik

7
g) Masa remaja: **Fobia (-), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (-), peminum
minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-),
perasaan depresi (-), rasa rendah diri (-), cemas (-), gangguan tidur (-), sering sakit
kepala (-), dan lain-lain.
h) Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai perawat di salah satu puskesmas di sungai penuh kerinci
i) Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga
- Pasien sudah menikah
j) Situasi sosial saat ini:
- Tempat tinggal: rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-), apartemen
(-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di asrama (-), dan lain-lain.
- Polusi lingkungan: bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (+), dan lain-lain.

k) Ciri kepribadian sebelumnya/ gangguan kepribadian (untuk aksis II)

Keterangan : Beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin (-), tidak acuh pada orang lain (-), perasaan
hangat atau lembut pada orang lain (-), peduli terhadap pujian
maupun kecaman (-), kurang teman (-), pemalu (-), sering
melamun (-), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman
seksual (- ), suka aktivitas yang dilakukan sendiri (-)

Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan (-), kewaspadaan berlebihan

(-), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (-), tidak mau
menerima kritik (-), meragukan kesetiaan orang lain (-), secara
intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya
(-), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang
tersembunyi (-), cemburu patologik (-), hipersensitifitas (-),
keterbatasan kehidupan afektif (-)

8
Skizotipial Pikiran gaib (-), ideas of reference (-). Isolasi sosial (-), ilusi
berulang (-), pembicaraan yang ganjil (-), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tak acuh (-)

Siklotimik Ambisi berlebihan (-), optimis berlebihan (-), aktivitas seksual

berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan (-),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang
merugikan dirinya (-), melucu berlebihan (-), kurangnya
kebutuhan tidur (-), pesimis (-), putus asa (-), insomnia (-),
hipersomnia (-), kurang bersemangat (+) rasa rendah diri (-),
penurunan aktivitas (+), mudah merasa sedih dan menangis (-
) dan lain-lain

Histrionik Dramatisasi (-), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya

(-), mendambakan rangsangan aktivitas yang menggairahkan (-
), bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sepele (-),
egosentris (-), suka menuntut (-), dependen (-), dan lain-lain

Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya (-),

preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan, dan
kecantikan (-), ekshibisionisme (-), membutuhkan perhatian
dan pujian yang terus menerus (-) hubungan interpersonal yang
eksploitatif (-), merasa marah, malu, terhina, dan rendah diri
bila dikritik (-), dan lain-lain

Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain (-), sikap yang amat
tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus (-),
tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat
dari pengalaman (-), tidak peduli pada norma-norma, peraturan
dan kewajiban seseorang (-), tidak mampu memelihara suatu
hubungan agar berlangsung lama (-), iritabilitas (-), agresivitas
(-), impulsif (-),sering berbohong (-), sangat cenderung
menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang

9
 masuk akal untuk perlaku yang membuat pasien konfil dengan
masyarakat (-)

Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil (-

), kurangnya pengendalian terhadap kemarahan (-), gangguan
identitas (-), afek yang tidak mantap (-), tidak tahan untuk
berada sendirian (-), tindakan mencederai diri sendiri(-), rasa
bosan kronik (-), dan lain-lain

Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif (-), merasa dirinya
tidak mampu (-), tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain
(-), keengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa
yakin disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik
dan penolakan dalam situasi sosial (-), menghindari aktivitas
sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak
interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung, atau ditolak
(-)

Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati dan berlebihan (-),

preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan daftar,
urutan, organisasi dan jadwal (-), perfeksionisme (-), ketelitian
yang berlebihan (-), kaku dan keras kepala (-), pengabdian yang
berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan
kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal (-),
pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis
caranya melakukan sesuatu (-), keterpakuan yang berlebihan
pada kebiasaan sosial (-), dan lain-lain

Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari

tanpa nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan
orang lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal
dalam hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya
apabila sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan

10
 tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut
ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya (-)

3.2.7 Stressor Psikososial (Aksis IV)

Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ), kawin lari ( -
), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ), problem punya
anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ), persoalan dengan orang tua
( - ), persoalan dengan mertua ( - ), masalah dengan teman dekat ( - ), masalah
dengan atasan/ bawahan ( - ), mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ),
pindah kerja ( - ), persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( -
), masalah di sekolah ( -), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah rumah (
- ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ), perampokan ( - ),
ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ), memiliki hutang ( - ), usaha
bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum ( - ), masuk penjara
( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ),
mencapai usia 50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan
( - ), pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ),
terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak
yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang
acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak
( - ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ),
orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol
yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif
dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ),
perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan (
- ), dan lain-lain.
3.2.8 Riwayat Suicide
Tidak pernah ada riwayat tentamen suicide
3.2.9 Riwayat psikoseksual
Tidak ada

11
3.2.10 Riwayat pelanggaran hukum: tidak pernah ditangkap ataupun terlibat
masalah hukum.
3.2.11 Persepsi dan Harapan Keluarga: keluarga pasien berharap pasien sembuh
dan dapat lebih bergaul dengan temannya.
3.2.12 Persepsi dan Harapan Pasien: pasien berharap dapat menghilangkan
cemasnya dan lebih terbuka terhadap orang lain.

12
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIt\T

Tahun 2017-2019

Tahun 2018 Pasien sudah beberapa kali Berobat

rutin dan terkontrol ke beberapa dokter
Pasien merasakan nyeri spesialis penyakit dalam tapi tidak ada
perut, rasa panas di dada, perbaikan .
rasa tercekik di leher
sejak Agustus 2018

13
3.3. Status Internus
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 80x/menit
Nafas : Pernapasan abdominothoracal, simetris kiri dan kanan
Teratur, frekuensi 18x/menit
Suhu : 36,50 C
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 67 kg
Bentuk Badan : Normal
Status Gizi : Gizi baik
Sistem respiratorik : Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri dan kanan simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing
(-)
Kardiovaskular : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1,S2 reguler, Murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Kelainan Khusus : tidak ada

3.4. Status Neurologikus

GCS : 15 (E4M6V5)
Tanda Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-)
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal
a) Tremor tangan : tidak ada

14
 b) Akatisia : tidak ada
c) Bradikinesia : tidak ada
d) Cara berjalan : Normogait
e) Keseimbangan : tidak terganggu
f) Rigiditas : tidak ada
Motorik :
a) Tonus : eutonus
b) Turgor : baik
c) Kekuatan : 555 555
555 555
d) Koordinasi : baik
Sensorik : proprioseptif dan eksterioseptif normal
Refleks :
a) Refleks Fisiologis : ++/++
b) Refleks Patologis : -/-
3.5. Status Mental (pemeriksaan tanggal 9 Desember 2019)
3.5.1. Keadaan Umum
1. Kesadaran / sensorium: composmentis (+), somnolen (-), stupor (-), kesadaran
berkabut (-), koma (-), delirium (-), kesadaran berubah (-), dan lain-lain.

2. Penampilan:
 Sikap tubuh: biasa (+), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku (-), gelisah (-),
kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-), berpakaian sesuai gender (+)
 Cara berpakaian: rapi (+), biasa (+) , tak menentu (-), sesuai dengan situasi (-),
kotor (-), kesan (dapat/tidak dapat mengurus diri)
 Kesehatan fisik: sehat (-), pucat (-), lemas (+), apatis (-), telapak tangan basah (-),
dahi berkeringat (-), mata terbelalak (-)
3. Kontak psikis: Dapat dilakukan (+), tidak dapat dilakukan (-), wajar (+), kurang
wajar (-), sebentar (-), cukup lama (+)
4. Sikap: kooperatif (+), penuh perhatian (-), berterus terang (-), menggoda (-),
bermusuhan (-), suka main-main (-), berusaha supaya disayang (-), selalu

15
 menghindar (-), berhati-hati (+), dependen (-), infantil (-), curiga (-), pasif (-), dan
lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
 Cara berjalan: biasa (+), sempoyongan (-), kaku (-), dan lain-lain
 Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-), rigiditas
katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea fleksibilitas (-), negativisme (-),
katapleksi (-), stereotipik (-), mannerisme (-), otomatisme (-), otomatisme perintah
(-), mutisme (-), agitasi psikomotor (-), hiperaktivitas/hiperkinesis (-), tik (-),
somnabulisme (-), akathisia (-), kompulsi (-), ataksia (-), hipoaktivitas (-), mimikri
(-)
 Agresi (-), acting out (-), abulia (-), tremor (-), ataksia (-), chorea (-), distonia (-),
bradikinesia (-), rigiditas otot (-),diskinesia (-),konvulsi (-), seizure (-), piomanisa
(-), vagabondage (-)

3.5.2. Verbalisasi dan cara berbicara

 Arus pembicaraan* : biasa
 Produktivitas pembicaraan* : biasa
 Perbendaharaan* : biasa
 Nada pembicaraan* : biasa
 Volume pembicaraan* : biasa
 Isi pembicaraan* : sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : tidak ada
 Spontanitas pembicaraan * : spontan
 Logorrhea (- ), poverty of speech (-), diprosodi (-), disatria (-), gagap(-), afasia (-),
bicara kacau (-)
3.5.3. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil), pengendalian (adekuat), arus emosi (biasa)
1. Afek
Afek appropriate/ serasi (+), afek inappropriate/ tidak serasi(-), afek tumpul (-),
afek yang terbatas (-), afek datar (-), afek yang labil (-).
2. Mood

16
 Mood eutimik (+), mood disforik (-), mood yang meluap-luap (expansive mood) (-
), mood yang iritabel (-), mood yang labil (swing mood) (-), mood meninggi
(elevated mood/ hipertim) (-), euforia (-), ectasy (-), mood depresi (hipotim) (+),
anhedonia (-), dukacita (-), aleksitimia (-), elasi (-), hipomania (-), mania(-),
melankolia(-), La belle indifference (-), tidak ada harapan (-).
3. Emosi lainnya
Ansietas (-), free floating anxiety (-), ketakutan (-), agitasi (-), tension (ketegangan)
(-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa malu (-), rasa berdosa/
bersalah (-), kontrol impuls (-).
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia (-), hiperfagia (-), insomnia (-), hipersomnia (+), variasi diurnal (-),
penurunan libido (-), konstispasi (-), fatigue (-), pica (-), pseudocyesis (-), bulimia
(-).
3.5.4. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)
Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental (-), psikosis (-), tes realitas (terganggu/tidak), gangguan pikiran
formal (-), berpikir tidak logis (-), pikiran autistik (-), dereisme (-), berpikir magis
(-), proses berpikir primer (-).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas (-),
inkohenrensia (-), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-),
jawaban yang tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), derailment (-), flight of
ideas (-), clang association (-), blocking (-), glossolalia (-).
3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran
 Kemiskinan isi pikiran (-), Gagasan yang berlebihan (-)
 Delusi/ waham
Waham bizarre (-), waham tersistematisasi (-), waham yang sejalan dengan mood
(-), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham nihilistik (-), waham
kemiskinan (-), waham somatik (-), waham persekutorik (-), waham kebesaran (-),
waham referensi (-), though of withdrawal (-), though of broadcasting (-), though

17
 of insertion (-), thought of control (-), waham cemburu/ waham ketidaksetiaan (-),
waham menyalahkan diri sendiri (-), erotomania (-), pseudologia fantastika (-),
waham agama (-)
 Idea of reference (-)
 Preokupasi pikiran (-), egomania (-), hipokondria (-), obsesi (-), kompulsi (-),
koprolalia (-), hipokondria (-), obsesi (-), koprolalia (-), fobia (-), noesis (-), unio
mystica (-).

3.5.5. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik (-), halusinasi hipnopompik (-), Halusinasi
auditorik (-), halusinasi visual (-), halusinasi olfaktorik (-), halusinasi gustatorik (-
), halusinasi taktil (-), halusinasi somatik (-), halusinasi liliput (-), halusinasi sejalan
dengan mood (-), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood (-), halusinosis (-),
sinestesia (-), halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon (-
).
 Ilusi (-)
 Depersonalisasi (-), derealisasi (-)
3.5.6. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : -
Fantasi : -
3.5.7. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik), orientasi tempat (baik), orientasi personal (baik), orientasi
situasi (baik).
2. Atensi (perhatian) baik (+), distractibilty (-), inatensi selektif (-), hipervigilance (-
), dan lain-lain.
3. Konsentrasi (baik), kalkulasi (baik)
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote (-), gangguan
memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori jangka pendek/ baru
saja/ recent (-), gangguan memori segera/ immediate (-), amnesia (-), konfabulasi
(-), paramnesia (-).
5. Luas pengetahuan umum: baik

18
 6. Pikiran konkrit: baik
7. Pikiran abstrak: baik
8. Kemunduran intelek: (tidak), retardasi mental (-), demensia (-), pseudodemensia
(-).
3.5.8. DI / DJ
Discriminative insight : derajat V
Discriminative Judgment : judgment tes tidak terganggu

3.6. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa Ny. P usia 29 tahun jenis kelamin perempuan. Pada
pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan biasa, berpakaian
sesuai gender, sikap cukup kooperatif, psikomotor normoaktif, verbalisasi spontan,
jelas dan lancar, orientasi cukup baik, kontak psikis dapat dilakukan, afek sesuai ,
proses pikir koheren, isi pikir waham tidak ada,. Halusinasi auditorik ada dan visual
tidak ada. Discriminative insight VI dan discriminative judgement tidak terganggu.
3.7. Diagnosis Multiaksial
Aksis I :F.45.0 Gangguan somatisasi
Aksis II : Tdak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 60-51

3.8. Diagnosis Banding Axis I

- GAD, Serangan Panik
3.9. Daftar Masalah
a) Organo biologik : tidak ada
b) Psikologis : tidak ada
c) Lingkungan dan psikososial : Tidak ada masalah
d) Ekonomi : tidak ada

3.10. Penatalaksanaan
a) Farmakoterapi

19
 Risperidon 1 mg, 2x0,5
Alprazolam 0,5 mg, 2x0,5
Maproptilne 50 mg 1x0.5 mg

b) Psikoterapi
1. Kepada pasien
 Psikoterapi relaksasi
Latihan pernapasan 30 menit
Senam aerobic
Pasien harus yakin penyakitnya bisa disembuhkan
2. Kepada keluarga
 Psikoedukasi pada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien
 Dukungan sosial dan perhatian keluarga terhadap pasien

3.11. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia at bonam

20
 BAB 4
DISKUSI

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan

penyakit dan pemeriksaan pada pasien, dapat ditarik kesimpulan bahwa pada pasien
ini ditemukan gejala gangguan somatisasi yaitu kecemasan yang dimanifestasikan
dalam keluhan fisik, sehingga orang lain tidak akan mengerti jika individu tidak
mengeluh. Somatisasi juga merupakan suatu bentuk gangguan yang ditunjukkan
dengan satu atau beberapa macam keluhan fisik akan tetapi secara medis tidak
mempunyai dasar yang jelas. gangguan somatisasi adalah suatu gangguan fisik
kronis yang tidak dapat diterangkan secara medis dan berhubungan dengan masalah
ketegangan psikologis. Individu yang mengalami gangguan somatisasi tidak hanya
mengeluh adanya gangguan fisik akan tetapi individu tersebut ingin mendapatkan
bantuan dan penanganan secara medis.
Gangguan ini bersifat kronis dengan gejala ditemu¬kan selama beberapa tahun,
dimulai sebelum usia 30 tahun dan disertai dengan penderitaan psikologis yang
bermakna, seperti gangguan fungsi sosial, pekerjaan, dan perilaku mencari bantuan
medis yang berlebihan.
Diagnosis gangguan somatisasi menurut DSM-IV-TR memberi syarat
awitan gejala muda sebelum usia 30 tahun. Selama perjalanan gangguan, keluhan
pasien harus memenuhi minimal 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala
seksual, dan 1 gejala pseudoneurologik, serta tak satu pun dapat dijelaskan melalui
peemeriksaan fisik dan laboratorik. Berikut kriteria diagnosis dengan gangguan
somatisai menurut DSM-IV-TR :
a. Adanya riwayat keluhan-keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun
yang berlangsung dalam periode beberapa tahun dan mencari-cari
penyembuhannya atau terjadi hambatan bermakna dalam fungsi-fungsi sosial,
pekerjaan, atau area penting lainnya.
b. Setiap kriteria berikut selama ini harus terpenuhi dimana gejala-gejala
individu terjadi pada suatu waktu dalam perjalanan gangguan:

21
 - 4 gejala nyeri: riwayat nyeri pada minimal 4 tempat atau fungsional
(misalnya kepala, perut, punggung, sendi, ekstremitas, dada, rektum, sewaktu
coitus atau miksi).
- 2 gejala-gejala gastrointestinal: riwayat sedikitnya 2 gejala gastrointestinal
selain nyeri (misalnya nausea, meteorismus, vomitus diluar kehamilan, diare,
intoleransi beberapa jenis makanan).
- 1 gejala sexual: riwayat sedikitnya ada 1 gejala sexual atau …… reproduksi
selain nyeri (misalnya indiferen sexual, disfungsi ereksi atau ejakulasi, haid
irregular, hipermenorrhea, vomitus sepanjang masa kehamilan).
- 1 gejala pseudoneurologis: riwayat sedikitnya 1 gejala atau deficit yang
mengarah pada suatu kondisi neurologis yang tidak hanya nyeri (gejala-gejala
konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisa atau kelemahan
lokal, sukar menelan atau terasa adanya massa di tenggorok, aphonia, retensi urinae,
halusinasi, kehilangan sensasi nyeri dan raba, visus ganda, kebutaan, tuli, kejang;
gejala-gejala disosiatif seperti amnesia; kehilangan kesadaran selain pingsan).

c. Adanya 1 atau 2:
- Setelah penelitian yang sesuai; gejala-gejala pada kriteria B tidak dapat
dijelaskan berdasarkan kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dari
zat (penyalahgunaan obat atau medikasi).
- Ketika ada kaitan dengan suatu kondisi medis umum, keluhan-keluhan fisik
atau hambatan sosial atau pekerjaan adalah berlebihan berdasarkan riwayat,
pemeriksaan fisik atau temuan-temuan laboratorium.
d. Gejala2 tidak (dimaksudkan) dibuat-buat atau disengaja (seperti pada
gangguan buatan atau malingering.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia PPDGJ-III dan DSM 5, dikatakan Gangguan Somatisasi (F45.0) jika
memenuhi pedoman diagnostik :
- Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :
a. Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak
dapat dijelaskan atau dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung
sedikitnya 2 tahun;

22
 b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa
tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya;
c. Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang
berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak perilakunya.
Pasien dengan gangguan somatisasi paling baik diobati jika mereka memiliki
seorang dokter tunggal sebagai perawat kesehatan umumnya. Klinisi primer harus
memeriksa pasien selama kunjungan terjadwal yang teratur, biasanya dengan
interval satu bulan.
Jika gangguan somatisasi telah didiagnosis, dokter yang mengobati pasien
harus mendengarkan keluhan somatik sebagai ekspresi emosional, bukannya
sebagai keluhan medis. Tetapi, pasien dengan gangguan somatisasi dapat juga
memiliki penyakit fisik, karena itu dokter harus mempertimbangkan gejala mana
yang perlu diperiksa dan sampai sejauh mana.
Strategi luas yang baik bagi dokter perawatan primer adalah meningkatkan
kesadaran pasien tentang kemungkinan bahwa faktor psikologis terlibat dalam
gejala penyakit. Psikoterapi dilakukan baik individual dan kelompok. Dalam
lingkungan psikoterapetik, pasien dibantu untuk mengatasi gejalanya, untuk
mengekspresikan emosi yang mendasari dan untuk mengembangkan strategi
alternatif untuk mengekspresikan perasaan mereka. Spesifik terapi dengan
cognitive-behavior approach adalah efektif dan sering digunakan dalam membantu
pasien untuk melihat gejala-gejala fisik yang dialaminya dan memahami keadaan
gangguan yang dihadapinya.
Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai
dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang
nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan
gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak
dapat dipercaya. Obat anti depresi biasanya efektif untuk gejala-gejala somatik
termasuk rasa sakit dan insomnia.

23
 Terapi farmakologis pada pasien diberikan Risperidon 1 mg 2 x 0,5 mg,
alprazolam 0,5 mg 2x 0,5 dan maproptiline 50 mg 1 x 0,5 mg. Pada pasien ini
diberikan 1 antipsikotik atipikal , 1 anti ansietas dan 1 anti depresan.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Depression WHO. 2018

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression
2. Riset Kesehatan
3.

25