Pengantar

Sistem Pembiayaan Kesehatan

Susilawati, SKM,MPH
 Latar Belakang
Pembiayaan Kesehatan: bagian yang penting dalam
implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Pembiayaan kesehatan di faskes diperoleh dengan

dilakukannya pembayaran oleh penyelenggara ASKES atas
YANKES yang diberikan kepada peserta, yg ber7an untuk :
1. mendorong peningkatan mutu,
2. mendorong layanan berorientasi pasien,
3. mendorong efisiensi dengan tidak memberikan reward
terhadap provider yang melakukan over treatment, under
treatment maupun melakukan adverse event dan mendorong
pelayanan tim.
Dengan sistem pembiayaan yang tepat diharapkan tujuan
diatas bisa tercapai.
Metode pembayaran RS:
1. metode pembayaran retrospektif
2. metode pembayaran prospektif.

Metode pembayaran retrospektif: metode pembayaran

yang dilakukan atas yankes yang diberikan kepada
pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang
diberikan, semakin banyak yankes yang diberikan
semakin besar biaya yang harus dibayarkan. Contoh
pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services
(FFS).
Metode pembayaran prospektif : metode
pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui
sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Contoh
pembayaran prospektif adalah global budget,
perdiem, kapitasi dan case based payment.

Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang

sempurna, setiap sistem pembiayaan memiliki
kelebihan dan kekurangan.
Kelebihan dan Kekurangan Metode
Pembayaran Prospektif
Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Retrospektif
Sistem casemix pertama kali dikembangkan di
Indonesia pada Tahun 2006 dengan nama INA-DRG
(Indonesia- Diagnosis Related Group).

Implementasi pembayaran dengan INA-DRG dimulai

pada 1 September 2008 di 15 rumah sakit milik
Kementerian Kesehatan RI, dan pada 1 Januari 2009
diperluas untuk seluruh rumah sakit yang bekerja sama
menjadi penyedia pelayanan kesehatan dalam
program Jamkesmas.
.
Tgl 31 September 2010 dilakukan perubahan
nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis
Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case
Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari
3M Grouper ke UNU (United Nation University)
Grouper.

Melalui implementasi Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) yang dimulai 1 Januari 2014, sistem INA-CBG
kembali digunakan sebagai metode pembayaran
pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap kepada
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL).
.
Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal
dengan case based payment (casemix), dan sudah
diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode
pembayaran pada program Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas).
Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan
prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang
mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya
perawatan yang mirip/sama.
Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan
software grouper. Sistem casemix saat ini banyak
digunakan sebagai dasar sistem pembayaran
kesehatan di negara-negara maju dan sedang
dikembangkan di negara-negara berkembang.
 Tujuan Sistem Pembiayaan
Prospektif

1. Mengendalikan biaya kesehatan

2. Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai
standar
3. Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan
4. Mempermudah administrasi klaim
5. mendorong provider untuk melakukan kendali biaya (cost
containment)
 DEFINISI PEMBIAYAAN KESEHATAN

Biaya Kesehatan:
Besarnya dana yang harus di sediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan
berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh
perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Sistem pembiayaan Kesehatan:
Suatu sistem yang mengatur tentang besarnya
alokasi dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan
berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh
perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Subsistem Pembiayaan Kesehatan:
Tatanan yang menghimpun berbagai upaya
penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan
sumber daya keuangan secara terpadu dan saling
mendukung untuk memenuhi kebutuhan
pembiayaan pembangunan kesehatan guna
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
 Sudut Pandang Biaya Kesehatan

1. Penyedia Pelayanan Kesehatan (health provider)

- Besarnya dana yang harus disediakan untuk
dapat menyelenggarakan upaya kesehatan.
- Biaya kesehatan ini menjadi persoalan utama
pemerintah & pihak swasta (pihak2 yang
akan menyelenggarakan upaya kesehatan.
2. Pemakai jasa pelayanan (Health Consumer)
- Besarnya dana yg harus disediakan untuk
dapat memanfaatkan jasa pelayanan
- Persoalan utama para pemakai jasa pelayanan
 Bagi penyedia
Pengertian biaya yankes, pengertian Bagi pemakai jasa
kesehatan tidak biaya kesehatan yankes, pengertian
sama antara lebih menunjuk biaya kesehatan lebih
penyedia yankes  pada dana yang menunjuk pada dana
(health provider ) harus disediakan yang harus
dengan pemakai untuk dapat disediakan untuk
jasa yankes (health menye- dapat memanfaatkan
consumer ). lenggarakan upaya upaya kesehatan.
kesehatan.
 Besarnya dana bagi
penyedia  pelayanan
Mudah diperkirakan Besarnya dana bagi
lebih menunjuk pada
bahwa besarnya dana pemakai  jasa pelayanan
seluruh biaya investasi
yang dihitung sbg biaya lebih menunjuk pada
(investment cost) serta
kesehatan tidaklah jumlah uang yang harus
seluruh biaya
sama antara pemakai dikeluarkan (out of
operasional  pocket) untuk dapat
jasa  pelayanan dgn
(operational cost) yg memanfaatkan suatu
penyedia pelayanan
harus disediakan u/ upaya kesehatan..
kesehatan.
menyelenggarakan
upaya kesehatan.
Apabila total dana yang dikeluarkan oleh seluruh
pemakai jasa pelayanan, merupakan pemasukan bagi
 penyedia yankes (income) adalah lebih besar
daripada yang dikeluarkan oleh penyedia pelayanan
kesehatan (expenses), berarti  penyelenggaraan upaya
kesehatan tsb mengalami keuntungan (profit).
Tetapi apabila sebaliknya, berarti penyelenggaraan
upaya kesehatan tersebut mengalami kerugian (loss).
Untuk menghitung besarnya total  biaya kesehatan
yang berlaku di suatu negara, ada dua pedoman yang
dipakai:
1. Besarnya dana yang dikeluarkan oleh para
pemakai jasa pelayanan u/ sektor swasta.
2. Besarnya dana yang dikeluarkan oleh para
pemakai  jasa yankes u/ sektor pemerintah.
Jadi total biaya kesehatan adalah hasil dari
penjumlahan dari kedua pengeluaran tersebut.
 Sumber Biaya Kesehatan

4. Anggaran
1. Anggaran 2. Anggaran 3. Bantuan
Pemerintah +
Pemerintah Masyarakat Biaya DN & LN
Masyarakat
 1. Anggaran Pemerintah

Biaya dan penyelenggaraan yankes sepenuhnya ditanggung

o/ pemerintah
Pelayanannya diberikan secara cuma2 oleh pemerintah,
sangat jarang penyelenggaraan yankes disediakan oleh pihak
swasta
Pelayanannya diberikan secara cuma2 oleh pemerintah,
sangat jarang penyelenggaraan yankes disediakan oleh pihak
swasta
Ex: dana dari pemerintah pusat dan provinsi.
 2. Anggaran masyarakat

Berasal dari individual /pun perusahaan

Harapan: agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam
penyelenggaraan maupun pemanfaatannya
Dampaknya: adanya pelayanan2 kesehatan yang dilakukan oleh pihak
swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi
disertai peningkatan biaya pemanfaatan /penggunaannya oleh pihak
pemakai jasa layanan kesehatan tsb.
Ex: Corporate Social Reponsibility (CSR) dan pengeluaran rumah tangga
baik yang dibayarkan tunai atau melalui sistem asuransi.
 3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri

Khususnya untuk penatalaksanaan penyakit-penyakit

tertentu, sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain
(organisasi sosial / pemerintah negara lain).
Ex: Bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan
HIV dan virus H5N1 yang diberikan oleh WHO kepada
negara-negara berkembang (termasuk Indonesia).
 4. Gabungan anggaran pemerintah &
masyarakat

Banyak diadopsi oleh negara2 di dunia karena dapat

mengakomodasi kelemahan2 yang timbul pada sumber
pembiayaan kesehatan sebelumnya.
Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung
sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan
layanan kesehatan bersubsidi.
Menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi
biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan
mengeluarkan biaya tambahan.
Ikut sertanya masyarakat menyelenggarakan yankes,
maka ditemukan yankes swasta
Diikutsertakannya masy membiayai pemanfaatan yankes,
maka yankes tidaklah cuma-cuma. Masyarakat hrs
membayar yankes yg dimanfaatkannya.
Banyak negara yg mengikutsertakan masy dalam
pembiayaan kesehatan, namun tidak ditemukan satu
negara yg pemerintah sepenuhnya tidak ikut serta.
Negara yg peranan swastanya sangat dominan, peranan
pemerintah tetap ditemukan yi dlm membiayai upaya
kesmas ataupun  membiayai pelayanan kedokteran
menyangkut kepentingan masyarakat yg kurang mampu.
PRAKTIK SISTEM PEMBIAYAAN PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN
 Deskripsi
• Mata kuliah ini untuk memberikan bekal
pemahaman keterampilan dalam kegiatan
Diagnostic and Procedural Grouping, Case Mix
Analysis, and Indexes, Severity of illnes system,
Coding compliance strategies, auditing, and
reporting, payment methodologies and
system, biling processes and procedures,
Reimbursement monitoring and reporting.
 Tujuan Pengajaran
1. Mahasiswa mengerti dan memahami sistem
pembiayaan pada sarana pelayanan kesehatan serta
kelemahan dan kelebihan dari masing-masing
sistem pembiayaan.
2. Mahasiswa mengerti dan memahami konsep dasar
teori dan pembentukan Indonesia Case Base Groups
(INA-CBGs).
3. Mahasiswa mengerti dan memahami serta
menjelaskan sistem kendali biaya dan mutu.
4. Mahasiswa mengerti dan memahami serta dapat
menggunakan software INA-CBGs.
5. Mahasiswa mengidentifikasi kendala INA-
CBGs dan menjelaskan alur klaim dan INA-
CBGs.
6. Mahasiswa mengerti dan memahami
pengertian dan penyebab Code Creep.
7. Mahasiswa mengerti dan memahami
pelaporan, alur pelaporan serta pemanfaatan
dari pelaporan.
8. Mahasiswa mengetahui proses penggunaan
klaim asuransi dan penyebab klaim ditolak.
 Garis Besar Mata Ajaran
1. Sistem Pembiayaan Kesehatan
2. Konsep Dasar INA-CBGs
3. Clinical Pathway
4. Sistem Kendali Biaya
5. Alur Coding dan Struktur INA-CBGs
6. Kendala Coding dalam INA-CBGs
7. Code Creep
8. Pelaporan INA-CBGs dan Pemanfaatan
9. Abuse dan Fraud
10.Klaim Asuransi
 TUGAS
1. Apa yang Saudara Ketahui tentang Biaya
Kesehatan?
2. Sebutkan Sumber Biaya Kesehatan di Indonesia?
3. Sebutkan 2 Sistem Pembayaran di fasilitas
pelayanan kesehatan beserta contohnya ?
4. Apa yang Saudara Ketahui ttg INA-CBGs?
5. Apa yang Saudara Ketahui tentang Clinical
Pathway?