FORMULIR PENDAFTARAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN I (PKL I)

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN POLITEKNIK BAUBAU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DATA PRIBADI MAHASISWA

1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Tahun Masuk :
7. Alamat Lengkap
a. Jalan/Nomor :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kab/kota :
e. Provinsi :
8. No. Telephone/Hp :

DATA KELUARGA MAHASISWA

1. Ayah
a. Nama :
b. Pendidikan :
c. Pekerjaan :
2. Ibu
a. Nama :
b. Pendidikan :
c. Pekerjaan :
3. Alamat Orang Tua
a. Jalan/Nomor :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kab/kota :
e. Provinsi :
f. No. Hp :

Baubau, ................................ 2022

Mahasiswa

(………......………………..….)

Visi : Menjadi Pusat Pendidikan Vokasi dan Pengembangan Teknologi Terapan yang Unggul dan Mandiri pada
Tahun 2032