Identifikasi istilah :

1. Out of pocket artinya adalah keluar dari kantong atau dompet. Istilah ini digunakan untuk
merujuk pada Pengeluaran yang tidak sesuai dengan rencana atau pengeluaran yang berlebihan
sehingga tidak balik modal.

2. Asuransi kesehatan swasta adalah perusahaan swasta yang menjamin dan menanggung akibat
biaya dari sebuah risiko yang terjadi di bidang kesehatan. Asuransi kesehatan swasta adalah
produk dari perusahaan asuransi kesehatan swasta yang paling banyak diminati oleh masyarakat
Indonesia, dengan persentase hampir 80%.

Hal ini disebabkan karena asuransi kesehatan swasta dinilai memiliki pelayanan yang baik, serta
memiliki fasilitas yang lebih lengkap dan dapat dipergunakan di luar negeri.

3. Istilah kapitasi berasal dari kata kapital yang berarti kepala. Sistem kapitasi berarti cara
perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu. Dalam hal JKN ini,
kepala berarti orang atau peserta atau anggota program BPJS Kesehatan. Dana Kapitasi adalah
besaran pembayaran per bulan yang dibayar di muka kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.

4. Sistem pembayaran fee for service (FFS) ini dinilai oleh para dokter sebagai meanisme
pembayaran yang paling "adil". Karena dalam sistem ini, insentif terkait erat dengan kinerja para
dokter. Semakin banyak pasien yang ditangani oleh seorang dokter, maka insentif yang akna
diterima akan semakin banyak pula.

Identifikasi masalah :
1. Apa sajakah sistem pembiayaan kesehatan yang ada di di indonesia

Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2 sistem yaitu:
1. Fee for Service (Out of Pocket )
Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran berdasarkan layanan, dimana
pencari layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK).
PPK (dokter atau rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang
diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima.
Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini pembiayaan keschatan secara Fee for Service ini.
KEUNTUNGAN. KERUGIAN

2. Apa kelebihan dan kekurangan dari sistem kapitasi?

Keuntungan sistem kapitasi:

• RS dapat jaminan adanya pasien (captive market)
• RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak
• Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan
• Dokter dapat lebih taat prosedur
• Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan

Kelemahan sistem kapitasi :

• Cenderung underutilization
• Bila dokter belum memahami dapat menimbulkan konflik
• Bila peserta tidak banyak ada risiko kerugian
Apakah cukup bagi pihak pelaksana hanya dengan mengetahui pengertian, keuntungan , serta
kelemahannya?Tentu tidak, masih terdapat banyak tantangan yang akan dihadapi disini, yakni :
• Menjaga agar asumsi-asumsi dapat tetap terpenuhi
• Mengantisipasi risiko kerugian yang akan muncul
• Menjaga sistem mutu agar tetap terjaga dengan cara menggunakan sistem insentif dan
disinsentif.
Setelah mengetahui apa saja tantangan yang akan dihadapi serta keuntungan dan kelemahan dari
sistem ini, maka harus ada jalan keluar yang wajib diterapkan agar semua ini tidak hanya sekedar
menjadi teori belaka, hal itu adalah :
• Review dalam pemanfaatan harus tertata dengan baik, dimana mungkin dibutuhkan ahli untuk
mengeluarkan suatu kontrak.
• Standar terapi akan disusun secara rapi dan ditaati dengan serius
• Para dokter sendiri harus menyadari tentang biaya yang akan dikeluarkan, jika kesadaran dirasa
masih kurang maka wajib hukumnya untuk diadakan pelatihan mengenai hal ini.
3. Apa kelebihan dan kekurangan dan sistem pembiayaan fee for service ?

4. Bagaiamanakah yang di maksud dengan mutu pelayanan kesehatan dengan konsep

kedokteran keluarga?
5. Apa perbedaan dan persamaan antara bpjs dengan asuransi swasta?
Asuransi Swasta
 Asuransi mengganti klaim biaya dan Rumah Sakit sesuai plafon.
 Untuk peserta individu. Asuransi hanya menjamin rawat inap saja dan Rawat Jalan hanya
diberikan bagi peserta kumpulan atau badan usaha,
 Peserta bebas menentukan Faskes sakit.

BPJS
 Pelayanan kesehatan peserta Asuransi dijamin secara komprehensif.
 Baik peserta individu maupun badan usaha diberikan jaminan rawat inap jalan dan rawat
inap.
 Peserta harus melewati proses perawatan berjenjang atau rujukan.