Administrasi Klaim pada

Asuransi Kesehatan
Arih Diyaning Intiasari
Referensi
 Thabrany (2001) Managed Care : Mengintegrasikan
Penyelenggaraan dan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan.
Bagian B. PKEK FKM UI dan PT. Asuransi Kesehatan
 Ilyas (2003) Mengenal Asuransi Kesehatan, Review Utilisasi,
Manajemen Klaim dan Fraud. PKEK FKM UI
Pendahuluan
 Manajemen Klaim merupakan fungsi yang sangat penting
dalam bisnis asuransi.
 Definisi Klaim adalah proses dimana pertanggungan
dibayarkan kepada tertanggung atau ahli waris oleh asuradur
atau perusahaan asuransi
 Beberapa hal penting yang harusdiperhatikan pada
manajemen klaim adalah : 1) Adanya dua pihak yang jelas
melakukan ikatan perjanjian,2) Adanya ikatan perjanjian yang
jelas dan resmi antara kedua pihak, 3) Adanya informed
consent, 4) Adanya Dokumentasi (Sertifikat Polis)
Batasan Administrasi Klaim
 Menyajikan keputusan klaim atas peserta dan PPK yang telah
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta
 Menyediakan data untuk analisis statistik tentang keuangan dan
kecenderunga utilisasi yang dapat digunakan Bapel untuk
perencanaan dan pengelolaan paket-paket manfaat

Beban Administrasi Klaim (ga ngerti)

 Beban administrasi pada MCO lebih kecil dibandingkan
beban administrasi pada asuransi indemnitas
 Perbedaan beban Administrasi Klaim pada Asuransi MCO dan
Indemnitas adalah adanya Kontrak dengan PPK
 Pada MCO, terdapat berbagai variasi macam dan bentuk
kontrak dengan PPK, baik PPK Primer, Sekunder dan Tersier
 mco: managed care organization, dapat dilakukan oleh rumah
sakit atau kelompok dokter, perusahaan asuransi melalui
heath plan (produk asuransi kesehatan), pemerintah melalui
sistem kesehatan (health system) seperti halnya Jaminan
Kesehatan Nasional di Indonesia. Organisasi ini bertanggung
jawab terhadap kesehatan anggota atau kelompok pasien yang
mendaftar managed care

 Idemnity: suatu prinsip yang mengatur mengenai pemberian ganti-

kerugian. Indeminty dapat diartikan sebagai suatu mekanisme
dengan mana si Penanggung memberikan ganti-rugi Finansial
dalam suatu upaya menempatkan si Tertanggung pada posisi
keuangan yang dimiliki pada saat sesaat sebelum kerugian.itu
Dalam perkembangan yang menuntut produk yang lebih flexible dan
meningkatnya kebutuhan data maka administrasi klaim berubah karena
beberapa hal :
 Semakin banyak MCO yang memperbolehkan peserta
mendapatkan pelayanan di luar jaringan PPK terkontrak, hal ini
makin membutuhkan adanya administrasi klaim yang lebih baik
 Beberapa pelayanan di luar jaringan tidak membutuhkan
persetujuan di muka atau rujukan oleh dokter primer. Artinya,
akan dibutuhkan penilaian tentang perlu tidaknya atau tepat
tidaknya suatu pelayanan medis diberikan atau diklaim
 Semakin banyak dokter atau PPK yang terlibat
 Peran pengumpulan data semakin besar untuk menelusuri pola
praktek dokter dan pola utilisasi peserta
 A. Administrasi Klaim berdasarkan benefit package :
Kebutuhan administrasi klaim sangat erat terkait dengan rancangan produk

 Ada 3 rancangan manfaat produk yang dikembangkan, yaitu :

Produk MCO Tradisional
Produk MCO Tradisional menekankan pada pelayanan preventif melalui iur biaya
yang kecil pada konsultasi dokter primer dan sistim rujukan berjenjang yang sangat ketat
Product Point of Service
Paket POS merupakan paket yang menarik bagi masyarakat yang belum pernah
penjadi peserta MCO sebelumnya, karena mereka terbiasa menginginkan kebebasan memilih
PPK. Paket menawarkan manfaat managed care tradisional dengan sistim rujukan PPK. Hanya
saja mereka memberikan manfaat pelayanan kesehatan di luar jaringan PPK dengan cost
sharing dan batasan tertentu
Produk tambahan atau riders
Beberapa manfaat sering dimasukkan sebagai produk tambahan terhadap paket dasar.
Hal ini memungkinkan badan asuransi kesehatan mencantumkan berbagai alternatif pilihan
manfaat kedalam paket dasar atau mengeluarkan suatu manfaat tertentu (carve out). Misalnya:
obat-obatan, perawatan mata, kesehatan mental dan perawatan gigi.
B. Pengaturan PPK dan Kebutuhan Proses Klaim :
Kebutuhan pemrosesan klaim suatu MCO berkaitan langsung dengan bagaimana
pelayanan kesehatan diberikan kepada peserta dan bagaimana PPK mendapat
pembayaran

Pengaturan PPK meliputi berbagai mekanisme sebagai berikut :

 Sistem Dokter Keluarga/Gate Keeper
 Jaringan Sistim Terbuka
 Kapitasi
 Kapitasi dokter primer dan pelayanan sekunder
 Pelayanan Spesialis
 Kapitasi kepada organisasi
 Pengumpulan data dan kontak
 Sistem Pembayaran lain
 Sistim Dokter Keluarga/Gate Keeper : Rujukan yang tidak tepat
berakibat kepada gugurnya kewajiban kliam. Misal pada aturan 155
kasus yang tidak bisa dirujukpada implementasi JKN
 Jaringan Sistim Terbuka : Kemampuan pengendalian biaya lebih
terbatas karena sedikitnya kontrol terhadap akses pelayanan
spesialis dan terbatasnya pembayaran premi
 Kapitasi : Pembayaran kapitasi memungkinkan MCO
memerkirakan pengeluaran dan penerimaan. Administarasi Klaim
menjadi relatif sederhana
 Kapiatasi dokter primer dan pelayanan sekunder : Setiap MCO
mempunyai berbagai bentuk pembayaran kapitasi dan
administrtaor klaim harus mengetahui jenis pelayanan mana yg
dikapitasikan dalam kontrak yang berbeda dan pembayaran yang
tepat. Beberapa pelayanan hanya bisa dirujuk kepada PPK yg telah
mendapatkan pembayaran kapitasi untuk unit penunjang (Rad dan
Lab)
 Pelayanan Spesialis : Kapitasi spesialis sering terjadi pada
klinik praktek multispesialis yang juga menyediakan
pelayanan primer. Rujukan dari dokter primer ke dokter
spesialis dalam klinik yag sama dianggap sebagai kapitasi
spesialis
 Kapitasi kepada organisasi : Pembayaran kapitasi total
terhadap seluruh pelayanan primer dan sekunder yang
meliputi, rawat jalan, rawat inap, penunjang medik, alat
medis dan perawatan spesifik
 Pengumpulan data dan kontak pembayaran kapitasi : untuk
analisis pola utilisasi dan praktek PPK
 Sistim pembayaran lain : Administrator klaim harus
memahami penggunaan sistem pembayaran yang lainnya
C. Manajemen Utilisasi :
Data utilisasi berguan dalam administrasi klaim dalam hal memastikan apakan
pembayaran klaim sudah dilakukan dengan benar, mencatat ada tidaknya
pelayanan yang dibayarkan berlebihan, baik sengaja atau tidak sengaja.
Sistem Administrasi klaim harus terpadu dengan sistem rujukan dan
persetujuan agar klaim dapat dibayarkan dengan lancar.

Hal- hal yang perlu mendapatkan perhatian adalah :

 Rujukan
 Persetujuan di muka /pre-authorization
 Tinjauan barang atau manajemen kasus
 Pembayaran diluar kontrak
 Pelayanan gawat darurat
 Pelayanan di luar cakupan wilayah untuk pelajar
Pelanggaran terhadap prosedur atau kontrak
menyebabkan gugurnya kewajiban pembayaran Klaim
 Rujukan : Mekanisme dimana dokter primer menyarankan agar
tertanggung mencari pengobatan di PPK lebih tinggi dengan mekanisme
yang telah ditetapkan
 Pre-authorization : Persetujuan yang dilakukan secara prospektif
terhadap paket manfaat yang akan diterima oleh peserta.
 Tinjauan barang dan manajemen kasus : bagian dari penilaian,
perencanaan, intervensi dan evaluasi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap peserta atau tertanggung
 Pembayaran di luar kontrak : Sebuah MCO dapat memberikan
pembayaran untuk pelayanan di luar kontrak asal perawatan yang
diberikan dirasa lebih tepat
 Pelayanan gawat darurat : Sebuah MCO wajib menilai kasus kasus
darurat yang bisa ditangani di UGD
 Pelayanan di luar wilayah cakupan untuk pelajar: MCO harus berusaha
mengakomodir isu portabilitas dama utilisasi manfaat yankes
D. Coordination of Benefit (CoB) :
Prosedur untuk membatasi manfaat dari dua atau lebih asuransi sampai nilai
100% dari biaya pelayanan

Pelaksanaan CoB harus memperhatikan adanya :

 Pedoman Peraturan CoB
Harus ada pedoman yang mengatur tentang urutan penetapan
manfaat dan proses administrasi pada manfaat ganda (Manfaat
primer dan Manfaat sekunder)
 Koordinasi manfaat dan pelayanan yang dikapitasikan
Tidak ada CoB bagi pelayanan kesehatan yag telah dikapitasikan.
Jika MCO adalah asuradur sekunder, sebuah kontrak dengan
PPK yang dibayar secara kapitasi membolehkan pembayaran per
pelayanan oleh asuradur yang tidak membayar kapitasi sebagai
tambahan atas biaya kapitasi oleh MCO
CoB dikembangkan karena terjadinya peningkatan cakupan ganda atau over
insurance. Over insurance terjadi apabila seseorang dicakup oleh dua atau
lebih polis asuransi kesehatan dan dapat mengumpulkan total benefit yang
melebihi risiko finansial yang ditanggung oleh PPK maupun peserta

Sumber-sumber yang mengakibatkan over insurance :

 Baik suami maupun sitri adalah pekerja dan memenuhi
persyaratan untuk mendapatkan cakupan asuransi kesehatan di
tempat kerja masing-masing
 Seseorang yang bekerja di 2 perusahaan yang masing masing
memberikan cakupan asuransi atau seorang profesional yang
tercakup pada banyak polis asuransi baik di tempat kerja maupun
organisasi profesi
E. Subrogasi dan Pemulihan Pihak Ketiga :
Provisi kontrak yang memungkinkan MCO memperoleh seluruh atau
sebagian pembayaran klaim dari pihak ketiga (perusahaan asuransi, orang
atau badan yang secara hukum mempunya tanggung jawab liabilitas)

 Pemulihan biaya pihak Pertama

Dalam kontak biasanya akan dengan jelas disebutkan
konsekuensi pihak pertama dalam kasus yang nantinya akan
memerlukan subrograsi. Misal : Pada kecelakaan mobil, apabila
tertanggung bersalah, maka tanggung jawab pembayaran ada pada
pihak pertama (asuransi kesehatan/kecelakaan pada pembelian mobil)
 Subrogasi dan pelayanan yang dikapitasikan
Ada beberapa provisi yang mengatur khusus mengenai
subrogasi pada pelayanan yang telah dibayar kapitasi.
Ringkasan
 Secara mendasar administrasi klaim yang cepat dan tepat
masih tetap sama untuk jangka panjang baik dalam
asuransikesehatan indemnitas maupun managed care, tetapi
keterpaduan data klaim dengan data lainnya menjadi semakin
penting.
 Hal tersebut disebabkan karena kebutuhan data yang semakin
spesifik dan juga karena akemajuan teknologi transmisi data
elektronis
 Administrasi Klaim menyediakan informasi yang
komprehensif yang diperlukan untuk membuat utilisasi yang
tepat, manajemen mutu dan keputusan keuangan yang amat
dibutuhkan MCO