Reimbursment Monitoring and Reporting

Disusun oleh :

Avika Lingga Armada

NIM 201702004
 STIKES BUANA HUSADA PONOROGO

PRODI D3 PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA

KESEHATAN

2019

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji dan syukur bagi Allah SWT yang telah memberikan
kemampuan, kekuatan, serta keberkahan baik waktu, tenaga, maupun pikiran kepada
tim penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah Reimbursment Monitoring and
Reporting tepat pada waktunya.

Kami sebagai penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada

penulisan makalah ini. Maka dari itu, saran dan kritik yang membangun sangat
penulis harapkan dari pembaca sekalian. Penulis berharap semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.

Ponorogo, 20 Desember 2019

ii
 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI .........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah........................................................................................2
1.3 Tujuan Makalah...........................................................................................2
1.4 Manfaat ......................................................................................................2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3
2.1 Definisi Sistem Pembiayaan.........................................................................3

iii
 2.2 Asuransi.......................................................................................................5
2.3 Sistem Klaim Asuransi Kesehatan...............................................................5
BAB 3. PEMBAHASAN........................................................................................7
3.1 Definisi Reimbursement...............................................................................7
3.2 Pengendalian Biaya Reimbursement............................................................7

3.3 Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement.................................................9

3.4 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Reimbursement..................................11

3.5 Faktor Penghambat....................................................................................11

BAB 4. PENUTUP................................................................................................13
4.1 Kesimpulan................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA 14

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006

dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Implementasi
pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008 di 15 rumah sakit
milik Kementerian Kesehatan RI, dan pada 1 Januari 2009 diperluas untuk seluruh
rumah sakit yang bekerja sama menjadi penyedia pelayanan kesehatan dalam
program Jamkesmas. Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan
nomenklatur dari INADRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-
CBG (Indonesia Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M
Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Kemudian, dengan
implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dimulai 1 Januari 2014,
sistem INA-CBG kembali digunakan sebagai metode pembayaran pelayanan baik
rawat jalan maupun rawat inap kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL)
Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Asuransi kesehatan adalah suatu sistem
pembiayaan yang memberikan jaminan penggantian sosial dalam menghadapi risiko
yang disebabkan oleh gangguan kesehatan (penyakit) baik penyakit yang dapat
disembuhkan dengan pelayanan rawat jalan maupun perawatan yang lebih intensif
atau rawat inap.
Salah satu sub sistem kesehatan nasional adalah subsistem pembiayaan
kesehatan. Subsistem pembiayaan kesehatan membahas mengenai pembiayaan
untuk program kesehatan, yakni program-program yang berhubungan erat dengan
penerapan langsung ilmu dan teknologi kedokteran. Pembatasan tentang subsistem
pembiayaan kesehatan ini tercakup dalam suatu cabang ilmu khusus yang dikenal
dengan nama ekonomi kesehatan ( health economic). Salah satu sistem pembiayaan
kesehatan adalah sistem reimbursement yaitu sistem penggantian biaya kesehatan
oleh pihak perusahaan berdasar layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap
seorang pasien.

1
1.2 Rumusan Masalah
a Apa yang dimaksud dengan sistem Reimbursement?
b Apa yang dimaksud dengan Pengendalian biaya Reimbursement?
c Bagaimana prosedur pengajuan klaim sistem reimbursement?
d Apa kelebihan dan kekurangan sistem reimbursement?
e Apa faktor penghambat sistem reimbursement?

1.3 Tujuan
a. Mengetahui definisi Reimbursement
b. Mengetahui pengendalian biaya Reimbursement
c. Mengetahui prosedur pengajuan klaim sistem Reimbursement
d. Mengetahui kelebihan dan kekurangan sistem Reimbursement
e. Mengetahui faktor penghambat sistem reimbursement

1.4 Manfaat

Dalam pembuatan makalah ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan

bagi mahasiswa mengenai sistem reimbursement.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sistem Pembiayaan

Biaya Kesehatan merupakan dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga dan masyarakat. Biaya kesehatan dapat
ditinjau dari dua sudut pandang yaitu :
1. Penyedia pelayanan kesehatan (health provider) adalah besarnya dana
yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan,
maka dilihat pengertian ini bahwa biaya kesehatan dari sudut penyedia
pelayanan adalah persoalan utama pemerintah dan ataupun pihak swasta,
yakni pihak-pihak yang akan menyelenggarakan upaya kesehatan.
Besarnya dana bagi penyedia pelayanan kesehatan lebih menunjuk
kepada seluruh biaya investasi (investment cost) serta seluruh biaya
operasional (operational cost).
2. Pemakai jasa pelayanan adalah (health consumer) adalah besarnya dana
yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. Dalam
hal ini biaya kesehatan menjadi persoalan utama para pemakai jasa
pelayanan, namun dalam batas-batas tertentu pemerintah juga turut
serta, yakni dalam rangka terjaminnya pemenuhan kebutuhan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat yang membutuhkannya. Besarnya dana bagi
pemakai jasa pelayanan lebih menunjuk pada jumlah uang yang harus
dikeluarkan (out of pocket) untuk dapat memanfaatkan suatu upaya
kesehatan.
3. Sistem pembiayaan kesehatan Merupakan suatu sistem yang mengatur
tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan
yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Terdapat beberapa model sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang
dijalankan oleh beberapa negara, berdasarkan sumber pembiayaannya :

3
 1. Direct Payments by Patients
Ciri utama model direct payment adalah setiap individu
menanggung secara langsung besaran biaya pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat penggunaannya.
2. User payments
Dalam model ini, pasien membayar secara langsung biaya pelayanan
kesehatan baik pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta.
Perbedaannya dengan model informal adalah besaran dan mekanisme
pembayaran, juga kelompok yang menjadi pengecualian telah diatur
secara formal oleh pemerintah dan provider.
3. Saving based
Model ini mempunyai karakteristik risk spreding pada individu
namun tidak terjadi risk pooling antar individu. Artinya biaya kesehatan
langsung, akan ditanggung oleh individu sesuai dengan tingkat
penggunaannya, namun individu tersebut mendapatkan bantuan dalam
mengelola pengumpulan dana (saving) dan penggunaannya bilamana
membutuhkan pelayanan kesehatan
4. Informal
Ciri utama model ini adalah bahwa pembayaran yang dilakukan oleh
individu pada provider kesehatan formal misalnya dokter, bidan tetapi juga
pada provider kesehatan lain misalnya: mantri, dan pengobatan tradisional;
tidak dilakukan secara formal atau tidak diatur besaran, jenis dan
mekanisme pembayarannya. Besaran biaya biasanya timbul dari
kesepakatan atau banyak diatur oleh provider dan juga dapat berupa
pembayaran dengan barang.
5. Insurance Based
Sistem pembiayaan dengan pendekatan asuransi mempunyai
perbedaan utama dimana individu tidak menanggung biaya langsung
pelayanan kesehatan. Konsep asuransi memiliki dua karakteristik khusus
yaitu pengalihan resiko kesakitan pada satu individu pada satu kelompok
serta adanya sharing looses secara adil.

4
2.2 Asuransi
Menurut Wirdjono Prodjodikoro. dalam bukunya Hukum Asuransi di
Indonesia, asuransi adalah suatu persetujuan dimana pihak yang menjamin
berjanji kepada pihak yang di jamin, untuk menerima sejumlah uang premi
sebagai pengganti kerugian, yang mungkin akan di derita oleh yang dijamin,
karena akibat dari suatu peristiwa yang belum jelas.

Berdasaarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat di simpulkan ada

tiga unsur dalam Asuransi, yaitu:
1. Pihak tertanggung, yakni yang mempunyai kewajiban membayar uang premi
kepada pihak penanggung baik sekaligus atau berangsur-angsur.
2. Pihak penanggung, mempunyai kewajiban untuk membayar sejumlah uang
kepada pihak tertanggung, sekaligus atau berangsur-angsur apabila unsur
ketiga berhasil.
3. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan terjadi.

2.3 Sistem Klaim Asuransi Kesehatan

a. Klaim Provider

Jika perusahaan asuransi menggunakan system provider, maka ini akan lebih
memudahkan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, pasien
tidak perlu pusing memikirkan biaya medis yang harus dibayarkan terlebih dahulu
ke rumah sakit. Pasien cukup menunjukkan kartu keanggotaan asuransi kesehatan
pada rumah sakit atau klinik kesehatan yang telah ditunjuk oleh perusahaan
asuransi pasien.

b. Klaim Reimbusement

Sistem klaim reimbusement adalah pemegang polis asuransi (tertanggung)

harus mengeluarkan uang terlebih dahulu untuk membayar biaya medisnya, yang
kemudian dapat diklaim atau dimintakan penggantian ke perusahaan asuransi
dimana kita menjadi nasabahnya. Dengan system ini nasabah asuransi dibebaskan
memilih rumah sakit untuk berobat, namun tentunya maksimal uang penggantian
telah ditentukan sebelumnya didalam polis asuransi.

5
6
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1Definisi Reimbursement

Reimbursement adalah sistem pengganti biaya kalim, dimana

perusahaan asuransi tidak menanggung secara langsung segala biaya yang
diperlukan oleh peserta asuransi dikarenakan lintas wilayah atau negara, dan
atau rumah sakit atau klinik tidak bekerjasama dengan perusahaan asuransi
tersebut. Maka peserta asuransi diharuskan membayar dengan biaya sendiri
lalu dengan mekanisme tertentu dapat di minta pergantian biaya ke pada
perusahaan asuransi.

Sistem Reimbursement jarang digunakan untuk pembayaran klaim,

karena banyak nasabah yang merasa kerepotan ketika harus membayar
terlebih dahulu semua biaya rumah sakitnya, kemudian menyiapkan seluruh
berkas dan mengisi formulir untuk mengajukan klaim ke perusahaan asuransi.
Peserta dapat mengajukan klaim reimbursement untuk beberapa jenis
pelayanan kesehatan, tergantung perjanjian awal, antara lain rawat jalan,
rawat inap, melahirkan, santunan duka.

3.2 Pengendalian Biaya Reimbursement

Sistem reimbursement merupakan sistem penggantian biaya klaim
yang mana peserta harus membayar dahulu segala biaya di Rumah Sakit
untuk kemudian diajukan klaim penggantian kepada Penanggung. Sistem
reimbursement adalah sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak
perusahaan berdasar layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang
pasien. Metode ini pada dasarnya mirip dengan fee for service, hanya saja
dana yang dikeluarkan bukan oleh pasien, tapi pihak perusahaan yang
menanggung biaya kesehatan pasien, namun berbeda dengan kapitasi karena
metode ini melihat jumlah kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh
provider.

7
 Perusahaan asuransi yang menganut sistem reimbursement atau yang
juga dikenal dengan sebutan sistem penggantian mengharuskan kita sebagai
peserta asuransi untuk mengeluarkan uang terlebih dahulu untuk membayar
biaya pengobatan, biaya rumah sakit, biaya laboratorium dan biaya lainnya
baru kemudian kita dapat melakukan klaim dan menerima penggantian dari
perusahaan asuransi tempat dimana kita menjadi peserta asuransi kesehatan.
Sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak perusahaan berdasar
layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien. Metode ini
pada dasarnya mirip dengan fee for service, hanya saja dana yang dikeluarkan
bukan oleh pasien, tapi pihak perusahaan yang menanggung biaya kesehatan
pasien, namun berbeda dengan kapitasi karena metode ini melihat jumlah
kunjungan dan jenis layanan yang diberikan oleh provider.
Sistem penggantian, peserta asuransi harus mengeluarkan uang
terlebih dahulu guna membayar biaya pengobatan yang kemudian dapat kita
klaim atau meminta penggantian ke perusahaan asuransi dimana kita menjadi
peserta asuransi. Dengan sistem ini maka kita bebas memilih rumah sakit
yang mana saja, namun tentunya maksimal penggantian telah ditentukan
dimuka.
Sudah jarang asuransi yang menggunakan sistem ini untuk
pembayaran klaimnya, karena banyak nasabah yang merasa kerepotan ketika
harus membayar terlebih dahulu semua biaya rumah sakitnya, kemudian
menyiapkan seluruh berkas dan mengisi formulir untuk mengajukan klaim ke
perusahaan asuransi.
Namun, untuk perusahaan asuransi yang sudah menggunakan sistem
cashless terkadang juga masih harus menggunakan sistem reimbursement
untuk pembayaran klaimnya. Hal ini terjadi ketika nasabah berobat di rumah
sakit yang tidak bekerjasama dengan perusahaan asuransi, sehingga nasabah
harus mengajukan penggantian biaya pengobatan dengan sistem ini.
Perlu menjadi perhatian utama kita dalam melakukan klaim adalah
kelengkapan surat-surat administrasi yang menjadi syarat utama agar proses
penggantian biaya yang kita keluarkan dapat dibayar oleh perusahaan
asuransi. Cepat lambatnya pencairan dana klaim tergantung kepada

8
 pelayanan yang diberikan oleh perusahaan asuransi, namun secara umum
berkisar 7-14 hari kerja.
Bagi yang menganut sistem provider maka kita tidak perlu
mengeluarkan uang terlebih dahulu. Kita hanya dibekali dengan kartu
keanggotaan asuransi kesehatan guna mendapatkan pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan di rumah sakit atau klinik kesehatan yang telah kita pilih
sebelumnya berdasarkan daftar rumah sakit yang bekerja sama dengan
perusahaan asuransi tersebut.

3.3 Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement MNC LIFE

Reimbursement adalah pembayaran kembali kepada Peserta untuk

jumlah yang diajukan sebagai klaim karena terjadinya suatu penyakit atau
kecelakaan. Jumlah yang dibayarkan tidak melebihi hak Peserta yang
ditentukan di dalam Polis.
Pengajuan pembayaran dengan sistem reimbursement berlaku
ketentuan sebagai berikut:
1. Dokumen yang harus dilengkapi:
a) Formulir Surat Keterangan Dokter yang berisikan Resume Medis yang
diisi dengan lengkap dan jelas serta mencantumkan: Tandatangan, nama
jelas serta Nomor Izin Praktek Dokter yang memberikan layanan
kesehatan, biasanya berbentuk stempel.
b) Jika lupa membawa Formulir Surat Keterangan Dokter, khusus untuk
Rawat Jalan, Peserta dapat meminta Dokter untuk menuliskan
Diagnosa (dan/atau Resume Medis), tindakan dan terapi pada kuitansi
Dokter dan/atau selembar kertas resep.
c) Kuitansi pelayanan kesehatan asli (beserta rincian biaya) dan bermeterai
secukupnya sesuai dengan peraturan pemerintah (tidak berbentuk
faktur, struk, invoice, nota dll) kecuali ada catatan resmi dari institusi
kesehatan tersebut, bahwa dokumen tersebut dapat berlaku sebagai
kuitansi atau kertas resep.
d) Salinan Resep
e) Salinan permintaan dari hasil pemeriksaan penunjang/
laboratorium/rontgent/Patologi Anatomi dan salinan hasilnya.
f) Laporan operasi bila dilakukan tindakan operasi dan termasuk rincian
biaya operasi.

9
 2. Semua dokumen klaim yang telah lengkap dikirimkan ke MNC Life
selambat-lambatnya diterima oleh MNC Life dalam waktu 30 hari sejak
tanggal perawatan dilakukan.
3. Apabila Peserta mendapat perlindungan dari perusahaan asuransi lain,
maka harus dilengkapi dengan pernyataan perusahaan asuransi tersebut
terhadap jumlah yang telah dibayar disertakan dengan fotokopi dokumen
lengkap yang telah dilegalisir.
4. Bila pengajuan klaim melebihi dari 30 hari kalender sejak tanggal
perawatan dilakukan, MNC Life berhak menolak pengajuan klaim
tersebut.

MNC Life akan memberikan penggantian biaya pelayanan kesehatan

Peserta selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah dokumen klaim lengkap dan
diterima sesuai dengan poin 1 di atas.

3.4 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Reimbursement

1) Kelebihan

10
 a. Biaya kesehatan akan datang dari pihak perusahaan sehingga pasien
tidak perlu mengeluarkan biaya selain biaya premi.
b. Dokter akan melakukan penanganan yang maksimal.
c. Tidak perlu ada kontrak atau kerja sama dengan PPK. Peserta dapat
mengajukan klaim berdasarkan kwitansi biaya berobat di RS dan tidak
perlu memakai kontrak khusus antara perusahaan asuransi dengan
provider.
d. Karena manfaat diberikan dalam bentuk uang dan tanpa adanya
kontrak tertentu, maka pembayaran fasilitas kesehatan dilakukan sesuai
dengan jasa yang diberikan provider, pembayaran yang dilakukan
sesuai dengan jasa yang diberikan. Cara pembayaran ini sangat disukai
oleh fasilitas kesehatan karena mereka tidak perlu menanggung risiko
finansial.

2) Kekurangan

a. Sering terjadi pemalsuan identitas dan dimanfaatkan oleh pihak lain.

b. Sering terjadi adanya overutilisasi dari penyedia layanan kesehatan
c. Pengajuan klaim yang sedikit rumit dan prosedurnya juga sulit.
Walaupun menurut sebagian orang cara klaimnya mudah karena hanya
tinggal menunjukkan kwitansi yang sudah dilegalisir. Namun, dalam
prakteknya, peserta asuransi diminta untuk mengisi prosedur klaim
dengan berbagai macam berkas yang harus dipenuhi sehingga
pengembalian dana lebih lama.

3.5 Faktor Penghambat

Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan lamanya proses Klaim

Penggantian Biaya (Reimbursement), antara lain:

a. Dokumen klaim yang dilampirkan belum lengkap.

b. Proses klaim masih memerlukan adanya informasi tambahan dari

dokter, rumah sakit ataupun dari nasabah.

Polis asuransi sudah lewat jatuh tempo sehingga perlu konfirmasi

dahulu tentang pembayaran premi tertunggak dari nasabah.

11
12
 BAB IV

PENUTUP

4.1Kesimpulan

a. Sistem reimbursement merupakan sistem penggantian biaya klaim yang mana

peserta harus membayar dahulu segala biaya di Rumah Sakit untuk kemudian
diajukan klaim penggantian kepada Penanggung. Sistem reimbursement
adalah sistem penggantian biaya kesehatan oleh pihak perusahaan berdasar
layanan kesehatan yang dikeluarkan terhadap seorang pasien.
b. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan lamanya proses Klaim
Penggantian Biaya (Reimbursement), antara lain:

 Dokumen klaim yang dilampirkan belum lengkap.

 Proses klaim masih memerlukan adanya informasi tambahan dari dokter,

rumah sakit ataupun dari nasabah.

 Polis asuransi sudah lewat jatuh tempo sehingga perlu konfirmasi dahulu
tentang pembayaran premi tertunggak dari nasabah.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Panduan Asuransi Kesehatan. Jakarta: PT. MNC Life Assurance.

https://ehealth.mnclife.com/images/Buku%20Panduan%20Asuransi
%20Kesehatan_Maret%202017.pdf. [5 Desember 2018]

Dr. Karimah, R.N, Chairina, R.R, dan Weka, M. 2018. Buku Kerja Praktek
Mahasiswa Sistem Pembiayaan Berbasis Diagnosis. Politeknik Negeri Jember.

Kemenkes. 2014. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (Jkn)

Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. [Online].
http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangan-sosialisasi-
jkn.pdf. [5 Desember 2018].

Saviola, Febby, Redianti, S., dkk. 2015. Pengendalian Biaya Melalui

Reimbursement. Makalah. Universitas Andalas. https://www.scribd.com/
document /3699875 22/Makalah-Askes-1 [5 Desember 2018]

14