Pembiayaan Pelayanan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan

Disusun Guna Memenuhi Tugas mata kuliah Sistem Manajemen Pelayanan Kesehatan
Dosen Pengampu : Noor Latifah, SKM.MKM

Disusun oleh :

Hajar Maulana 20201010170005

Miftah Nur Rahimah 20201010170009

Meti Briendha Juhazty 20201010170025

Nita Permata Hati 20201010170026

PRODI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT karena Rahmat dan
Hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan”. Makalah ini disusun guna memenuhi
salah satu persyaratan menyelesaikan tugas Mata Kuliah Sistem Manajemen Pelayanan
Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Penyusunan Makalah ini dapat terselesaikan dengan baik atas bantuan,

bimbingan, doa serta saran dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini
penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

A. Kedua orang tua tercinta, yang selalu memberikan doa restu, dukungan, serta
kasih sayang.

B. Ibu Noor Latifah, SKM.MKM selaku Dosen Mata Kuliah Sistem Manajemen
Pelayanan Kesehatan yang telah memberi bimbingan dengan baik.

C. Semua pihak yang telah memberikan dukungan baik secara langsung maupun tidak
langsung dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari dalam penulisan Makalah ini masih terdapat banyak

kekurangan dan masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan kemampuan,
pengetahuan dan pengalaman. Untuk itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun
sangat diharapkan penulis untuk perbaikan dimasa mendatang. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat untuk kita semua, khususnya mahasiswa Fakultas Kesehatan
Masyarakat.

Jakarta, 04 Oktober 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ i

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1 Latar Belakang................................................................................................... 1
2 Rumusan Masalah.............................................................................................. 2
3 Tujuan................................................................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN INOVASI

A. Definisi Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan................................. 3

B. Sumber Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan................................ 5
C. Sifat Asuransi..................................................................................................... 7
D. Peraturan Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan................................ 9
E. Syarat Pokok dan Fungsi Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan....... 10
F. Masalah Pokok Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan....................... 14
G. Tujuan, Fungsi dam sumber hukum Asuransi................................................... 15

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ...................................................................................................... 24
B. Saran.................................................................................................................. 24

DAFTAR PUSTAKA ......................................................25

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
Pembiayaan kesehatan adalah besarnya dan alokasi dana yang harus
disediakan untuk dimanfaatkan dalam upaya kesehatan sesuai dengan kebutuhan
perorangan, kelompok dan masyarakat (Setyawan, 2015).
Pembiayaan kesehatan dapat berasal dari tiga sumber yaitu publik, swasta,
dan bantuan internasional. Asuransi kesehatan merupakan sumber pembiayaan
Kesehatan yang dapat berasal dari publik (berbentuk asuransi kesehatan sosial,
misalnya Jaminan Kesehatan Nasional), dan dapat berasal dari swasta (dalam
bentuk asuransi Kesehatan swasta) (Tulchinsky et al., 2014).
Sistem pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan terdapat 2 jenis
sistem yaitu Sistem Pembiayaan Umum antara lain General taxation dan
Earmarked Payroll tax Sistem dan pembiayaan Khusus antara lain Social
insurance, Voluntary community, Private Insurance, Funding/Donation.
Reformasi kebijakan pembangunan kesehatan telah selesai dilakukan
sebagaimana telah tertuang dalam Visi, Misi, Strategi dan Paradigma baru
pembangunan kesehatan yang populer dengan sebutan Indonesia Sehat.
Reformasi Sistem Kesehatan Nasional (SKN) telah memberi arah baru
pembangunan kesehatan di Indonesia. Jika diperhatikan kebijakan dan sistem
baru hasil reformasi tersebut tampak banyak perubahan yang akan dilakukan,
dua diantaranya yang terpenting adalah perubahan pada subsistem upaya
kesehatan dan perubahan pada subsistem pembiayaan kesehatan. (Gotama I,
Pardede D, 2010).
Penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumber daya keuangan
dalam 59 Febri Endra Budi Setyawan Vol. 2 No.4Februari 2018 subsistem
pembiayaan kesehatan dilakukan untuk membiayai UKM dan UKP penduduk
miskin dengan mobilisasi dan dari masyarakat, pemerintah dan public-private
mix. Sedangkan untuk penduduk mampu, pembiayaan kesehatan masyarakat
terutama dari masyarakat itu sendiri dengan mekanisme jaminan kesehatan baik
wajib maupun sukarela. (Gotama I, Pardede D, 2010).

1
 Proses pelayanan kesehatan tidak bisa dipisahkan dengan pembiayaan
kesehatan. Biaya kesehatan ialah besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.

b. Rumusan Masalah
Dari latar belakang yang telah dijabarkan diatas berikut adalah Rumusan
Masalah yang akan dibahas dalam makalah ini yaitu:
1 Apa definisi Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan?
2 Dari mana saja sumber Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan
3 Apa saja sistem Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan?
4 Bagaimana Peraturan jaminan Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi
Kesehatan?
5 Apa saja Syarat Pokok dan Fungsi Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi
Kesehatan?
6 Apa Masalah dan upaya Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan?
7 Apa tujuan, fungsi dam sumber hukum Asuransi ?

c. Tujuan
Tujuan dari Penulisan makalah ini adalah :
1. Dapat mengetahui definisi Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi
Kesehatan
2. Dapat mengetahui sumber Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi
Kesehatan
3. Dapat mengetahui sistem Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan
4. Dapat mengetahui Peraturan jaminan Pembiayaan Kesehatan dan
Asuransi Kesehatan
5. Dapat mengetahui Syarat Pokok dan Fungsi Pembiayaan Kesehatan dan
Asuransi Kesehatan
6. Dapat mengetahui Masalah dan upaya Pembiyaan Kesehatan dan
Asuransi Kesehatan
7. Dapat tujuan, fungsi dam sumber hukum Asuransi ?

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan

Pembiayaan kesehatan adalah besarnya dan alokasi dana yang harus

disediakan untuk dimanfaatkan dalam upaya kesehatan sesuai dengan kebutuhan
perorangan, kelompok dan masyarakat (Setyawan, 2015).

Tujuan Pembiayaan Kesehatan adalah untuk penyediaan pembiayaan

keseahatan yang berkesinambungan dengan jumlah mencukupi teralokasi secara
adil (Equity) dan termanfatkaan secara berhasil guna (efektif) dan berdaya guna
(Efesien) untuk menjamim terselenggaranya pembangunan Kesehatan ( UU
Kesehatan no 36 Tahun 2009). Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa
Indo-nesia, tidak dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan”
atau “tanggungan”.

Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah

memastikan seseorangyang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan
yangdibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya.
Ada pihak yang menjamin atau menanggungbiaya pengobatan atau
perawatannya. Pihak yang menjaminini dalam bahasa Inggris disebut insurer
atau dalam UU Asuransi disebut asuradur.

Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain)

dari kejadian sakit dankebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan
bahwakebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secaramemadai,
maka seseorang atau kelompok kecil orangmelakukan transfer risiko
kepada pihak lain yang disebutinsurer/asuradur, ataupun badan
penyelenggara jaminan (Thabrany H, 2001).

3
 Berdasarkan pengertian ini, maka biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua
sudut yaitu berdasarkan:

1. Penyedia Pelayanan Kesehatan (Health Provider)

Adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan, maka dilihat pengertian ini bahwa
biaya kesehatan dari sudutpenyedia pelayanan adalah persoalan utama
pemerintah dan ataupun pihak swasta, yakni pihak-pihak yang akan
menyelenggarakan upaya kesehatan. Besarnya danabagi penyedia
pelayanan kesehatan lebih menunjuk kepada seluruh biaya investasi
(investment cost) serta seluruh biaya operasional (operational cost).

2. Pemakai Jasa Pelayanan (Health consumer)

Pemakaian besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
memanfaatkan jasa pelayanan. Dalam hal ini biayakesehatan menjadi
persoalan utama para pemakai jasa pelayanan, namun dalam batas-batas
tertentupemerintah juga turut serta, yakni dalam rangka terjaminnya
pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang
membutuhkannya. Besarnya danabagi pemakai jasa pelayanan lebih
menunjuk padajumlah uang yang harus dikeluarkan (out of pocket) untuk
dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan.(Azwar, A.1999).
Pembangunan kesehatan di suatu negara diantaranya adalah
pemerataan pelayanan kesehatan dan akses (equitable access to health care)
dan pelayanan yang berkualitas (assured quality). Oleh karena itu reformasi
kebijakan kesehatan di suatu negara seyogyanya memberikan fokus penting
kepada kebijakan pembiayaan kesehatan untuk menjamin terselenggaranya
kecukupan (adequacy),pemerataan (equity), efisiensi (efficiency)
danefektifitas (effectiveness) dari pembiayaan Kesehatan itu sendiri.
(Departemen Kesehatan RI, 2004).

4
2.2 Sumber Pembiayaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan
Pembiayaan kesehatan dapat berasal dari tiga sumber yaitu publik, swasta,
dan bantuan internasional. Asuransi kesehatan merupakan sumber pembiayaan
Kesehatan yang dapat berasal dari publik (berbentuk asuransi kesehatan sosial,
misalnya Jaminan Kesehatan Nasional), dan dapat berasal dari swasta (dalam
bentuk asuransi Kesehatan swasta) (Tulchinsky et al., 2014).
Asuransi kesehatan merupakan salah satu cara untuk membiayai
pelayanan kesehatan(Getzen,2013). Pada negara-negara yang menganut sistem
pembiayaan kesehatan yang berasal dari berbagai sumber (multiple health
financing), umumnya pelayanan kesehatan dibiayai dari asuransi kesehatan.
Terdapat beberapa model sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang
dijalankan oleh beberapa negara, berdasarkan sumber pembiayaannya:
1. Direct Payments by Patient
Direct payment adalah setiap individu menanggung secara langsung
besaran biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat penggunaannya.
Pada umumnya sistem ini akan mendorong penggunaan pelayanan
kesehatan secara lebih hati-hati, serta adanya kompetisi antara para
provider pelayanan kesehatan untuk menarik konsumen atau free market.
Meskipun tampaknya sehat, namun transaksi kesehatan pada umumnya
bersifat tidak seimbang dimana pasien sebagai konsumen tidak mampu
mengenali permasalahan dan kebutuhannya, sehingga tingkat kebutuhan
dan penggunaan jasa lebih banyak diarahkan oleh provider. Sehingga free
market dalam pelayanan kesehatan tidak selalu berakhir dengan
peningkatan mutu dan efisiensi namun dapat mengarah pada penggunaan
terapi yang berlebihan.

2. User payments
Dalam model ini, pasien membayar secara langsung biaya
pelayanan kesehatan baik pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta.
Perbedaannya dengan model informal adalah besaran dan mekanisme
pembayaran, juga kelompok yang menjadi pengecualian telah diatur secara
formal oleh pemerintah dan provider. Bentuk yang paling kompleks adalah

5
 besaran biaya yang bebeda setiap kunjungan sesuai dengan jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan (biasanya terjadi untuk fasilitas pelayanan
kesehatan swasta). Namun model yang umum digunakan adalah ’flat rate’,
dimana besaran biaya per-episode sakit bersifat tetap.

3. Saving based
Model ini mempunyai karakteristik ‘risk spreding’ pada individu
namun tidak terjadi risk pooling antar individu. Artinya biaya kesehatan
langsung, akan ditanggung oleh individu sesuai dengan tingkat
penggunaannya, namun individu tersebut mendapatkan bantuan dalam
mengelola pengumpulan dana (saving) dan penggunaannya bilamana
membutuhkan pelayanan kesehatan. Biasanya model ini hanya mampu
mencakup pelayanan kesehatan primer dan akut, bukan pelayanan
kesehatan yang bersifat kronis dan kompleks yang biasanya tidak bisa
ditanggung oleh setiap individu meskipun dengan mekanisme saving.
Sehingga model ini tidak dapat dijadikan model tunggal pada suatu negara,
harus didukung model lain yang menanggung biaya kesehatan lain dan
pada kelompok yang lebih luas.

4. Informal
Ciri utama model ini adalah bahwa pembayaran yang dilakukan oleh
individu pada provider kesehatan formal misalnya dokter, bidan tetapi juga
pada provider kesehatan lain misalnya: mantri, dan pengobatan tradisional;
tidak dilakukan secara formal atau tidak diatur besaran, jenis dan
mekanisme pembayarannya. Besaran biaya biasanya timbul dari
kesepakatan atau banyak diatur oleh provider dan juga dapat berupa
pembayaran dengan barang.

5. Insurance Based
Sistem pembiayaan dengan pendekatan asuransi mempunyai
perbedaan utama dimana individu tidak menanggung biaya langsung
pelayanan kesehatan. Konsep asuransi memiliki dua karakteristik khusus
yaitu pengalihan resiko kesakitan pada satu individu pada satu kelompok

6
 serta adanya sharing looses secara adil. Secara sederhana dapat
digambarkan bahwa satu kelompok individu mempunyai resiko kesakitan
yang telah diperhitungkan jenis, frekuensi dan besaran biayanya.
Keseluruhan besaran resiko tersebut diperhitungkan dan dibagi antar
anggota kelompok sebagai premi yang harus dibayarkan. Apabila anggota
kelompok, maka keseluruhan biaya pelayanan kesehatan sesuai yang
diperhitungkan akan ditanggung dari dana yang telah dikumpulkan
bersama. Besaran premi dan jenis pelayanan yang ditanggung serta
mekanime pembayaran ditentukan oleh organisasi pengelola dana asuransi.

2. 3 Sifat Asuransi
Sifat asuransi dapat dijelaskan sebagai berikut:
a) Asuransi bersifat umum
1. General taxation
General taxation merupakan model dimana sumber pembiayaan
diambil dari pajak pendapatan secara proporsional dari seluruh populasi
yang kemudian dialokasikan untuk berbagai sektor (tidak terbatas
pelayanan kesehatan). Alokasi pada sektor kesehatan biasanya berupa
budget pada fasilitas kesehatan dan gaji staf kesehatan. Meskipun
mempunyai cakupan yang luas, keberhasilan sistem ini tergantung pada
tingkat pendapatan masyarakat dan angkatan kerja, besaran alokasi pada
pelayanan kesehatan dan sistem penarikan pajak. Rendahnya
pendapatan masyarakat (ekonomi negara) akan menurunkan nilai pajak,
alokasi biaya pada pelayanan kesehatan sehingga mendorong rendahnya
cakupan dan mutu pelayanan sehingga pada akhirnya biaya pelayanan
kesehatan akan kembali ditanggung langsung oleh individu.

2. Earmarked Payroll tax

Sistem ini memiliki karakteristik yang hampir serupa dengan
general taxation hanya saja penarikan pajak dialokasikan langsung bagi
pelayanan kesehatan sehingga lebih bersifat transparan dan dapat
mendorong kesadaran pembayaran pajak karena kejelasan penggunaan

7
b) Asuransi bersifat khusus
1. Social insurance
Social insurance mempunyai karakteristik khusus yang
membedakan dengan private insurance, yaitu:
(a) Keanggotaan bersifat wajib
(b) Kontribusi (premi) sesuai dengan besaran gaji
(c) Cakupan pelayanan kesehatan yang diasuransikan sesuai dengan
besaran kontribusi
(d) Pelayanan dirupakan dalam bentuk paket
(e) Dikelola oleh organisasi yang bersifat otonom
(f) Biasanya merupakan bagian dari sistem jaminan sosial yang
berskala luas
(g) Umumnya terjadi cross subsidi

2. Voluntary community
Perbedaan utama sistem ini dengan asuransi sosial adalah
keanggotaan yang bersifat sukarela serta skala cakupan tertanggung
yang lebih sempit. Biasanya asuransi ini berkembang pada kelompok
masyarakat yang tidak tertanggung oleh asuransi sosial yaitu kelompok
yang tidak memiliki pekerjaan formal, yang tidak memungkinkan untuk
dilakukan penarikan kontribusi rutin dari penghasilan. Contoh
penerapan dari sistem ini adalah kartu sehat/kartu gakin yang
dikembangkan pemerintah daerah dan ditujukan pada kelompok tertentu
(masyarakat miskin).

3. Private Insurance
Perbedaan utama private insurance dan social insurance adalah
tidak adanya risk pooling dan bersifat voluntary. Disamping itu private
insurance juga memperhitungkan resiko kesakitan individu dengan
besaran premium dan cakupan pelayanan asuransi yang diberikan.
Artinya individu yang lebih beresiko sakit misalnya kelompok rentan
(bayi, ibu hami, lansia), orang dengan perilaku tertentu misalnya

8
 perokok, dan orang dengan pekerjaan yang beresiko akan dikenakan
premi yang lebih tinggi dibandingkan kelompok yang dengan resiko
rendah. Model ini tentunya mempunyai mekanisme lebih rumit
mengingat harus memperhitungkan tingkat resiko tertanggung. Model
private insurance mungkin bersifat profit yaitu mencari keuntungan
untuk pengelolaan dan pemilik, atau menggunakan keuntungan untuk
mengurangi besaran premi tertanggung. Bentuk private insurance dapat
berupa lembaga asuransi swasta atau NGO bagi umum maupun asuransi
kelompok khusus seperti asuransi pekerja

4. Funding/Donation
Seluruh sistem pembiayaan yang telah diuraikan diatas menganut
keterkaitan antara pengguna jasa pelayanan kesehatan atau tertanggung
dan penggunaan jasa pelayanan kesehatan. Model funding tidak
ditujukan langsung pada kelompok individu tetapi lebih pada program
kesehatan misalnya bantuan alat kesehatan, pelatihan atau perbaikan
fasilitas pelayanan kesehatan. Permasalahan yang sering muncul adalah
ketidaksesuaian program funding dengan kebutuhan atau kesalahan
pengelolaan oleh negara. Disamping itu sumber dana dari funding tentu
saja tidak dapat diandalkan keberlangsungannya. Berdasarkan
pengelolaan manajemennya, sistem pembiayaan menggambarkan
hubungan antara pasien sebagai konsumen dan atau sumber biaya,
provider/penyelenggara atau pemberi pelayanan kesehatan (dokter,
perawat atau institusi seperti rumah sakit), pemerintah sebagai pengatur,
pengelola pelayanan kesehatan dan sumber biaya.

2.4 Peraturan Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan

Pada tahun 2004 dikeluarkanlah Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Undang-Undang ini memberi amanat
bahwa program jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk program
Jaminan Kesehatan melalui suatu badan penyelenggara jaminan sosial. Untuk
mewujudkan tujuan sistem jaminan sosial nasional perlu dibentuk badan

9
 penyelenggara yang berbentuk badan hukum publik berdasarkan prinsip
kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
portabilitas, kepesertaan, bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan
Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program
dan sebesar-besarnya untuk kepentingan Peserta.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12
Tahun 2016, namun untuk menyesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan, sehingga peraturan ini
disempurnakan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016.
Kemudian, Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan dan untuk aturan yang mengatur mengenai
sistem rujukan diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

2.5 Syarat Pokok dan Fungsi Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan
A) Syarat Pokok Pembiyaan Kesehatan
Suatu biaya kesehatan yang baik harus memenuhi beberapa syarat
pokok yakni :
A) Jumlah syarat utama dari biaya kesehatan harus tersedia dalam jumlah
yang cukup. Yang dimaksud cukup adalah dapat membiayai
penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak
menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya.
B) Penyebaran, Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan
kebutuhan. Jika dana yang tersedia tidak dapat dialokasikan dengan
baik, maka akan menyulitkan penyelenggaraan setia pupaya kesehatan.
C) Pemanfaatan, Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika
pemanfaatannya tidak mendapat pengaturan yang optimal maka akan
banyak menimbulkan masalah, dan akan berkelanjutan akan
menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.

10
 Untuk dapat melaksanakan syarat-syarat pokok tersebut maka perlu
dilakukan beberapa hal, yakni :
1. Peningkatan Efektifitas
Peningkatan efektitas dilakukan dengan mengubah penyebaran atau
alokasi penggunaan sumber dana. Berdasarkan pengalaman yang
dimiliki, maka alokasi tersebut lebih diutamakan pada upaya
kesehatan yang menghasilkan dampak yang lebih besar, misalnya
mengutamakan upaya pencegahan, bukan pengobatan penyakit.
2. Peningkatan Efisiensi
Peningkatan efisiensi dilakukan dengan memperkenalkan berbagai
mekanisme pengawasan dan pengendalian. Mekanisme yang
dimaksud untuk peningkatan efisiensi antara lain:
 Standar minimal pelayanan. Tujuannya adalah menghindari
pemborosan. Pada dasarnya ada dua macam standar minimal yang
sering dipergunakan yakni:
(a) standar minimal sarana, misalnya standar minimal rumah sakit
dan standar minimal laboratorium.
(b) standar minimal tindakan, misalnya tata cara pengobatan dan
perawatan penderita, dan daftar obat-obat esensial. Dengan
adanya standard minimal pelayanan ini, bukan sa&a pemborosan
dapatdihindari dan dengan demikian akan ditingkatkan
e'isiensinya, tetapi &ugasekaligus dapat pula dipakai sebagai
pedoman dalam menilai mutu pelayanan.
 Kerjasama, Tujuannya untuk meningkatkan kerjasama antar berbagai
sarana kesehatan. Terdapat dua bentuk kerja sama antara lain :
a) Kerjasama institusi, misalnya secara sepakat secara bersama
sama membeli alat kedokteran yang harganya cukup tinggi dan
jarang dipergunakan. Dengan pembelian dan pemakaian
bersama akan menghemat yang tersedia serta dapat pula
dihindari penggunaan peralatan yang rendah. Dengan demikian
efisiensi akan meningkat.

11
 b) Kerjasama sistem, misalnya sistem rujukan, yakni adanya
hubungan kerjasama timbal balik antara satu sarana kesehatan
dengan sarana kesehatan lainnya.

B) Fungsi Pembiyaan Kesehatan

1. Penggalian dana
 Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
sumber dana untuk UKM terutama berasal dari pemerintah baik pusat
maupun daerah, melalui pajak umum, pajak khusus, bantuan dan
pinjaman serta berbagai sumber lainnya. sumber dana lain untuk
upaya kesehatan masyarakat adalah swasta serta masyarakat. sumber
dari swasta dihimpun dengan menerapkan prinsip public-private
patnership yang didukung dengan pemberian insentif, misalnya
keringanan pajak untuk setiap dana yang disumbangkan. Sumber
dana dari masyarakat dihimpun secara aktif oleh masyarakat sendiri
guna membiayai upaya kesehatan masyarakat, misalnya dalam
bentuk dana sehat atau dilakukan secara pasif yakni menambahkan
aspek kesehatan dalam rencana pengeluaran dari dana yang sudah
terkumpul di masyarakat, contohnya dana sosial keagamaan.
 Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) berasal
dari masing-masing individu dalam satu kesatuan keluarga. Bagi
masyarakat rentan dan keluarga miskin, sumber dananya berasal dari
pemerintah melalui mekanisme jaminan pemeliharaan kesehatan
wajib.

2. Pengalokasian dana
Pengalokasi dana dari pemerintah yakni alokasi dana yang berasal
dari pemerintah untuk UKM dan UKP dilakukan melalui penyusunan
anggaran pendapatan dan belanja baik pusat maupun daerah
sekurang-kurangnya 5% dari PDB atau 15% dari total anggaran
pendapatan dan belanja setiap tahunnya.

12
 3. Alokasi dana dari masyarakat yakni alokasi dana dari masyarakat untuk
UKM dilaksanakan berdasarkan asas gotong royong sesuai dengan
kemampuan. Sedangkan untuk UKP dilakukan melalui kepesertaan
dalam program jaminan pemeliharaan kesehatan wajib dan atau sukarela.
4. Pembelanjaan
Pembiayaan kesehatan dari pemerintah dan public-private patnership
digunakan untuk membiayai UKM.
5. Pembiayaan kesehatan yang terkumpul dari Dana sehat dan Dana social
keagamaan digunakan untuk membiayai UKM dan UKP.
6. Pembelajaan untuk pemeliharaan kesehatan masyarakat rentan dan
kesehatan keluarga miskin dilaksanakan melalui jaminan pemeliharaan
kesehatan wajib.

C) Tujuan pembiayaan pelayanan kesehatan

Berdasarkan karakteristik tersebut, sebuah sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan haruslah bertujuan untuk:
1. Risk spreading, pembiayaan kesehatan harus mampu meratakan besaran
resiko biaya sepanjang waktu sehingga besaran tersebut dapat
terjangkau oleh setiap rumah tangga. Artinya sebuah sistem pembiayaan
harus mampu memprediksikan resiko kesakitan individu dan besarnya
pembiayaan dalam jangka waktu tertentu (misalnya satu tahun).
Kemudian besaran tersebut diratakan atau disebarkan dalam tiap bulan
sehingga menjadi premi (iuran, tabungan) bulanan yang terjangkau. 2)
2. Risk pooling, beberapa jenis pelayanan kesehatan (meskipun resiko
rendah dan tidak merata) dapat sangat mahal misalnya hemodialisis,
operasi spesialis (jantung koroner) yang tidak dapat ditanggung oleh
tabungan individu (risk spreading). Sistem pembiayaan harus mampu
menghitung dengan mengakumulasikan resiko suatu kesakitan dengan
biaya yang mahal antar individu dalam suatu komunitas sehingga
kelompok masyarakat dengan tingkat kebutuhan rendah (tidak terjangkit
sakit, tidak membutuhkan pelayanan kesehatan) dapat mensubsidi
kelompok masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Secara

13
 sederhana, suatu sistem pembiayaan akan menghitung resiko terjadinya
masalah kesehatan dengan biaya mahal dalam satu komunitas, dan
menghitung besaran biaya tersebut kemudian membaginya kepada
setiap individu anggota komunitas. Sehingga sesuai dengan prinsip
solidaritas, besaran biaya pelayanan kesehatan yang mahal tidak
ditanggung dari tabungan individu tapi ditanggung bersama oleh
masyarakat.
3. Connection between ill-health and poverty, karena adanya keterkaitan
antara kemiskinan dan kesehatan, suatu sistem pembiayaan juga harus
mampu memastikan bahwa orang miskin juga mampu pelayanan
kesehatan yang layak sesuai standar dan kebutuhan sehingga tidak harus
mengeluarkan pembiayaan yang besarnya tidak proporsional dengan
pendapatan. Pada umumnya di negara miskin dan berkembang hal ini
sering terjadi. Orang miskin harus membayar biaya pelayanan kesehatan
yang tidak terjangkau oleh penghasilan mereka dan juga memperoleh
pelayanan kesehatan di bawah standar.
4. Fundamental importance of health, kesehatan merupakan kebutuhan
dasar dimana individu tidak dapat menikmati kehidupan tanpa status
kesehatan yang baik

2.6 Masalah Pokok Pembiyaan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan

Berikut adalah beberapa masalah pokok pembiayaan Kesehatan dan
Asuransi Kesehatan yaitu :
1. Kurangnya dana yang tersedia
Di banyak negara terutama di negara yang sedang berkembang, dana
yang disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidaklah
memadai. Rendahnya alokasi anggaran inikait berkait dengan masih
kurangnya kesadaran pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan.
Kebanyakan dari pengambilan keputusan menganggap pelayanan kesehatan
tidak bersi'at produktif melainkan bersfat konsumtif dan karena itu kurang
diprioritaskan.

14
2. Penyebaran dana yang tidak sesuai
Penyebaran dana yang tidak sesuai, banyak terjadi di daerah
perkotaan. Padahal jika ditinjau dari penyebaran penduduk, terutama di
negara yang sedang berkembang, kebanyakan penduduk bertempat tinggal
di daerah pedesaan.

3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat.

Pemanfaatan dana yang tidak tepat juga merupakan salah satu
masalah yang dihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. banyak negara
tenyata biaya pelayanan kedokterannya jauh lebih tinggi dari pada
pelayanan kesehatan masyarakat.

4. Pengelolaan dana yang belum sempurna

penyebaran dan pemanfaatannya dana yang belum begitu sempuma,
namun jika apa yang dimiliki tersebut dapat dikelola dengan baik, dalam
batas-batas tertentu tujuan dari pelayanan kesehatan masih dapat dicapai.
Sayangnya kehendak yang seperti ini sulit diwujudkan. Penyebab utamanya
ialah karena pengelolaannya memang belum sempurna, yang kait berkait
tidak hanya dengan pengetahuan dan keterampilan yang masih terbatas,
tetapi juga ada kaitannya dengan sikap mental para pengelolan

5. Biaya kesehatan yang makin meningkat.

Masalah lain yang dihadapi oleh pembiayaan kesehatan ialah makin
meningkatnya biaya pelayanan kesehatan itu sendiri.

2.7 Tujuan, Fungsi dam sumber hukum Asuransi

Asuransi (Verzekering atau Insurance) berarti pertanggungan, Prof. R.
Sukardono Guru Besar Hukum Dagang menerjemahkannya asuransi yang
berasal dari Verzekeraar dengan penanggung, yaitu pihak yang menanggung
resiko. Sementara Verzekerde diterjemahkannya dengan tertanggung, yaitu
pihak yang mengalihkan resiko atas kekayaan atau jiwanya kepada tertanggung.
Sedangkan Prof Wirjono Prodjodikoro menggunakan istilah asuransi
sebagai serapan dari assurantie (Belanda), Penjamin untuk penanggung dan

15
terjamin untuk tertanggung. Dalam suatu asuransi ada pihak yang sanggup
menanggung untuk pihak lain yang menderita kerugian akibat suatu peristiwa
yang akan terjadi, sebagai timbal baliknya, pihak tersebut wajib membayar
kerugian untuk pihak yang bersedia menjamin.
Secara umum asuransi dapat diartikan sebagai persiapan yang dibuat
oleh sekelompok orang yang masing-masing menghadapi kerugian kecil sebagai
suatu yang tidak dapat diduga. Apabila kerugian itu menimpa salah seorang dari
mereka yang menjadi anggota perkumpulan itu maka kerugian itu akan
ditanggung bersama oleh mereka.
Abbas Salim mengartikan asuransi sebagai suatu kemauan untuk
menetapkan kerugian-kerugian kecil yang sudah pasti sebagai pengganti
(substitusi) kerugian-kerugian besar yang belum pasti. Secara sederhana, dalam
asuransi, orang bersedia membayar kerugian yang sedikit untuk masa sekarang
agar bisa menghadapi kerugian-kerugian besar yang mungkin terjadi pada waktu
mendatang. Kerugian-kerugian besar yang mungkin terjadi tersebut dipindahkan
kepada perusahaan asuransi.
Emmy Pangaribuan S menyatakan bahwa asuransi adalah pengganti
resiko menjadi pilihan seseorang dengan alasan bahwa lebih ringan untuk
mengambil resiko dari kekurangan nilai benda-benda itu beberapa orang
daripada hanya satu orang saja, dan akan memberikan suatu kepastian mengenai
kestabilan dari nilai harta bendanya itu jika ia akan mengalihkan risiko itu pada
satu perusahaan, dimana dia sendiri saja tidak mampu untuk menanggungnya.
Pasal 246 KUHD menyatakan bahwa Asuransi atau pertanggungan
adalah perjanjian, dimana penanggung mengikat diri terhadap tertanggung
dengan memperoleh premi, untuk memberikan kepadanya ganti rugi karena
suatu kehilangan, kerusakan, atau tidak mendapat keuntungan yang diharapkan
yang mungkin dapat diderita karean suatu peristiwa yang tidak pasti.
Undang-Undang No. 40 Tahun 2014 Pasal 1.1. menyatakan bahwa
Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak yaitu perusahaan asuransi dan
pemegang polis, yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan
asuransi sebagai imbalan untuk :

16
a) Memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan, atau
tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita
tertanggung atau pemegang polis karena terjadinya suatu peristiwa yang
tidak pasti atau
b) Memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang di dasarkan pada hidupnya tertanggung dengan
manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan/atau didasarkan pada hasil
pengelolaan dana.

Berdasarkan definisi tersebut, maka unsur-unsur asuransi atau

pertanggungan sebagai berikut :
1) Pihak-Phak Subyek asuransi adalah pihak-pihak di dalam asuransi,
yaitu :
 Penanggung, dinyatakan di dalam Pasal 246 KUHD bahwa
Penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan
memperoleh premi, untuk memberikan kepadanya ganti rugi
karena suatu kehilangan, kerusakan atau tidak mendapatkan
keuntungan yang diharapkan, yang mungkin dapat diderita
karena suatu peristiwa tidak pasti. Sedangkan pada Undang-
Undang no 40 Tahun 2014 tidak terdapat istilah ini, melainkan
langsung disebutkan dengan Perusahaan Asuransi, yang
disebutkan merupakan perusahaan asuransi umum dan jiwa
(Pasal 1.15 UU no 40 Tahun 2014) dan Usaha Perasuransian
yang menyangkut jasa pertanggungan atau pengelolaan risiko,
pertanggungan ulang risiko, pemasaran dan distribusi produk,
asuransi atau produk asuransi syariah, konsultasi dan
keperantaraan asuransi, asuransi syariah, reasuransi, atau
asuransi syariah, atau penilaian kerugian asuransi atau asuransi
syariah (Pasal 1.5 UU no 40 Tahun 2014).
 Tertanggung dikatakan dalam Pasal 246 KUHD adalah pihak
yang membayar premi dan menerima ganti rugi karena suatu

17
 kehilangan, kerusakan atau tidak mendapatkan keuntungan
yang diharapkan, yang mungkin dapat diderita karena suatu
peristiwa tidak pasti. Sedangkan dalam UU no 40 Tahun 2014
Pasal 1.23. dinyatakan bahwa Tertanggung adalah pihak yang
menghadapi risiko sebagaimana diatur dalam perjanjian
Asuransi atau Perjanjian Reasuransi.
 Pemegang Polis hanya tercantum di dalam UU no 40 Tahun
2014 Pasal 1. 22 yaitu Pihak yang mengikatkan diri
berdasarkan perjanjian dengan Perusahaan Asuransi,
Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, atau
Perusahaan Reasuransi Syariah untuk mendapatkan
perlindungan atau pengelolaan atas risiko bagi dirinya,
tertanggung atau peserta lain.
2) Status pihak-pihak Penanggung harus berstatus sebagai Perusahaan
badan hukum dapat berbentuk Perseroan Terbatas (PT), Perusahaan
Perseroan (Persero) atau Koperasi. Tertanggung dapat berstatus
sebagai perseorangan, persekutuan, atau badan hukum, baik sebagai
perusahaan atau bukan perusahaan. Tertanggung berstatus sebagai
pemilik atau pihak berkepentingan atas harta yang diasuransikan.
3) Obyek Asuransi dapat berupa benda, hak atau kepentingan yang
melekat pada benda, dan sejumlah uang yang disebut premi atau ganti
kerugian. Melalui obyek asuransi tersebut ada tujuan yang ingin
dicapai oleh pihak-pihak. Penanggung bertujuan memperoleh
pembayaran sejumlah premi sebagai imbalan pengalihan risiko.
Tertanggung bertujuan bertujuan bebas dari risiko dan memperoleh
penggantian jika timbul kerugian atas harta miliknya. Sedangkan
Pasal 1.25 UU no 40 Tahun 2014 adalah jiwa raga, kesehatan
manusia, tanggung jawab hukum, benda dan jasa, serta semua
kepentingan lainnya yang dapat hilang, rusak, rugi, dan/atau
berkurang nilainya.

18
4) Peristiwa asuransi
Peristiwa asuransi adalah perbuatan hukum (legal act) berupa
persetujuan atau kesepakatan bebas antara penanggung dan
tertanggung mengenai objek asuransi, peristiwa tidak pasti
(evenemen) yang mengancam benda asuransi, dan syarat-syarat
yang berlaku dalam asuransi. Persetujuan atau kesepakatan bebas
tersebut dibuat dalam bentuk tertulis yang disebut polis. Polis ini
merupakan satu-satunya alat bukti yang dipakai untuk
membuktikan telah terjadi asuransi. Dimana hal tersebut diatur di
dalam Pasal 1320 BW, Pasal 1321 BW, Pasal 1338 BW.
5) Hubungan asuransi
Hubungan asuransi yang terjadi antara penanggung dan
tertanggung adalah keterikatan (legally bound) yang timbul karena
persetujuan atau kesepakatan bebas. Keterikatan tersebut berupa
ketersediaan secara sukarela dari pennaggung dan tertanggung
untuk memenuhi kewajiban dan hak masing-masing terhadap satu
sama lain (secara bertimbal balik).
6) Tujuan yang ingin dicapai yang mana hal tersebut tercantum di dalam
Pasal 250 KUHD dan 268 KUHD.
7) Resiko dan Premi yang terdapat dalam Pasal 246 KUHD dan Pasal
256 angka 7 KUHD.
8) Adanya Evenemen (Peristiwa Tidak Pasti) dan Ganti Kerugian (Pasal
256 angka 4 KUHD).
9) Syarat-syarat yang berlaku (Pasal 256 angka 8 KUHD)
10) Polis Asuransi (Pasal 255 KUHD)

Prinsip-Prinsip Asuransi Kemudian, setidaknya ada 6 prinsip dasar

tentang asuransi di dalam dunia asuransi yang bisa menjadi catatan kita
juga:
1. Insurable interest adalah hak untuk mengadakan asuransi antara
tertanggung dan yang diasuransikan yang diakui oleh hukum.
Prinsip ini sering diartikan sebagai kepentingan yang

19
 dipertanggungkan. Kepentingan adalah hak atau kewajiban
tertanggung terhadap benda pertanggungan. Kepentingan dalam
asuransi dirumuskan d alam pasal 250 KUHD dan pasal 268 KUHD,
yang mensyaratkan kepentingan harus ada 3 unsur yaitu yang dapat
dinilai dengan uang; dapat diancam oleh suatu bahaya dan tidak
dikecualikan oleh undang-undang.
2. Utmost goodfaith adalah adanya kejujuran oleh si penanggung
mengenai syarat dan kondisi asuransi dan si tertanggung sendiri juga
harus memberikan keterangan yang jelas dan jujur tentang objek
yang dipertanggungkan. Nah, prinsip ini adalah tindakan untuk
mengungkapkan semua fakta dari objek yang diasuransikan baik
yang diminta ataupun tidak secara lengkap dan akurat. Prinsip ini
sering dikatakan sebagai prinsip itikad baik. Pasal 1338 (3) BW
menyatakan bahwa setiap perjanjian harus dilaksanakan dengan
itikad baik. Prinsip ini juga berlaku dalam bidang Hukum Dagang.
Pasal 281 KUHD menghendaki adanya itikad baik, kalau prinsip ini
tidak ada, maka pengembalian premi atau restorno tidak dapat
dilakukan. Prinsip ini juga berlaku pada perjanjian asuransi dan
Perjanjian Reasuransi. Baik penanggung pertama maupun
penanggung ulang harus beritikad baik, kalau tidak, maka perjanjian
dapat dibatalkan. Istilah itikad baik atau goede trouw (Belanda) atau
utmost goodfaith (Inggris), adalah kemauan baik dari setiap pihak
untuk melakukan perbuatan hukum agar akibat hukum dari
kehendak atau perbuatan hukum itu dapat tercapai dengan baik.
Itikad baik selalu dilindungi oleh hukum, sedangkan tidak adanya
unsur tersebut tidak dilindungi. Itikad baik dianggap ada pada tiap-
tiap pemegang kedudukan dan apabila tidak ada, harus dibuktikan
(pasal 533 jo Pasal 1965 BW).
3. Indemnity Seperti yang ditulis dalam KUHD pasal 252, 253 dan
278, pihak penangguna akan menyediakan dana kompensasi agar si
tertanggung dapat berada dalam posisi keuangan sebelum terjadi
peristiwa tertentu yang mengakibatkan kerugian tersebut. Prinsip ini

20
 sering dikatakan sebagai prinsip ganti rugi. Isi prinsip indemnitas
adalah keseimbangan, seimbang antara jumlah ganti kerugian
dengan kerugian yang benar-benar diserita oleh tertanggung,
keseimbangn antara jumlah pertanggungan dengan nilai sebenarnya
benda pertanggungan. Prinsip ini hanya berlaku bagi asuransi
kerugian, tetapi tidak berlaku bagi asuransi jumlah (jiwa), karena
pada asuransi jumlah prestasi penanggung adalah membayar
sejumlah uang seperti yang telah ditetapkan pada saat perjanjian
ditutup.
4. Proximate cause Penyebab yang menimbulkan kejadian yang
menimbulkan suatu akibat tanpa ada intervensi dari sesuatu.
5. Subrogation Setelah klaim dibayar maka ada pengalihan hak tuntut
dari Tertanggung kepada Penanggung. Prinsip ini diartikan sebagai
penyerahan hak menuntut / menggugat dari 12 tertanggung kepada
Penanggung maka ketika jumlah ganti kerugian sepenuhnya sudah
diganti oleh Penanggung. Dasar hukum prinsip ini terdapat dalam
pasal 284 KUHD.
6. Contribution Penanggung memiliki hak untuk mengajak
Penanggung yang lain untuk menanggung bersama-sama, namun
kewajiban memberikan indemnity terhadap Tertanggung tidak harus
sama. Prinsip ini terjadi jika ada double insurance sebagaimana
diatur dalam pasal 278 KUHD, yaitu jika dalam satu-satunya polis,
ditandatangani oleh beberapa Penanggung. Dalam hal yang
demikian, maka penanggung itu bersama-sama menurut imbangan
dari jumlah-jumlah untuk Penanggung telah menandatangani polis,
memikul kewajiban sesuai harga sebenarnya dari kerugian yang
diderita oleh tertanggung.

Tujuan Asuransi dibedakan berdasarkan pihak tertanggung dan

1. Bagi Pihak Tertanggung
a) Pengalihan risiko Pengalihan risiko dari tetanggung kepada
penanggung dengan adanya kontra 14 prestasi yang disebut

21
 premi. Tertanggung mengadakan asuransi dengan tujuan
mengalihkan risiko yang mengancam harta kekayaan atau
jiwanya.
b) Pembayaran Ganti Kerugian Jika suatu ketika sungguh–sungguh
terjadi peristiwa yang menimbulkan kerugian (risiko berubah
menjadi kerugian), maka kepada tertanggung akan dibayarkan
ganti kerugian yang besarnya seimbang dengan jumlah
asuransinya. Dalam prakteknya kerugian yang timbul itu dapat
bersifat sebagian (partial loss), tidak semuanya berupa kerugian
total (total loss). Dengan demikian, tertanggung mengadakan
asuransi bertujuan untuk memperoleh pembayaran ganti kerugian
yang diderita. Dalam pembayaran ganti kerugian oleh perusahaan
asuransi berlaku prinsip subrogasi (diatur dalam pasal 1400 BW)
dimana penggantian hak si berpiutang atau Tertanggung oleh
seorang pihak ketiga (penanggung / pihak asuransi) – yang
membayar kepada si berpiutang (nilai klaim asuransi) – terjadi
baik karena persetujuan maupun karena undang-undang.
c) Pembayaran Santunan Asuransi kerugian dan asuransi jiwa yang
mewajibkan tertanggung yang membayar konstribusi tersebut
adalah mereka yang terikat pada hubungan hukum tertentu,
sehingga ketika terjadi musibah kecelakaan dalam pekerjaannya,
maka ahli warisnya akan diberi santunan.
d) Kesejahteraan anggota Hal tersebut apabila Perusahaan Asuransi
merupakan suatu perkumpulan dan anggota perkumpulan tersebut
membayar sejumlah uang kepada perkumpulan dan apabila ada
peristiwa yang menyebabkan kerugian atau kematian
tertanggung, maka perkumpulan tersebut akan memberikan ganti
kerugian dari uang yang dibayarkan tersebut.
e) Mengurangi kerugian yang dialami dan menghindari kerugian
yang lebih luas.

22
 2. Pihak Perusahaan Asuransi
a) Memberikan dorongan ke arah perkembangan perekonomian
yang lebih maju.
b) Menghilangkan keragu-raguan bagi usahawan dalam
menjalankan usaha atau pekerjaan.
c) Menjamin penanaman modal para investor.
d) Memperoleh hasil berupa premi atas imbalan jasa yang diberikan.

Berlakunya Asuransi Hak dan kewajiban penanggung dan tertanggung

timbul pada saat ditutupnya asuransi walaupun polis belum diterbitkan.
Penutupan asuransi dalam prakteknya dibuktikan dengan disetujuinya aplikasi
atau ditandatanganinya kontrak sementara (cover note) dan dibayarnya premi.
Selanjutnya sesuai ketentuan perundangan-undangan yang berlaku, penanggung
atau perusahaan asuransi wajib menerbitkan polis asuransi (Pasal 255 KUHD).

23
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Proses pelayanan kesehatan tidak bisa dipisahkan dengan pembiayaan
kesehatan. Biaya kesehatan ialah besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat
sedangkan dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah
memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan
yangdibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya.
Ada pihak yang menjamin atau menanggungbiaya pengobatan atau
perawatannya. Pihak yang menjaminini dalam bahasa Inggris disebut insurer
atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Peningkatan biaya pelayanan
kesehatan yang makin tidak terkendali serta mengantisipasi
ketidakmampuan masyarakat dalam mengakses pelayanan kesehatan sehingga
perkembangan penyakit semakin tidak terkendali,maka pilihan yang tepat untuk
pembiayaan kesehatan adalah asuransi kesehatan.
Mengingat kondisi ekonomi negara dan masyarakat serta keterbatasan
sumber daya yang ada, maka perlu dikembangkan pilihan asuransi kesehatan
dengan suatu pendekatan yang efisien, efektif dan berkualitas agar dapat
menjangkau masyarakat luas.

3.2 Saran
1. Bagi Mahasiswa, diharapkan dapat mempelajari dengan baik seluruh
materi pembelajaran dari mata kuliah Sistem Manajemen Pelayanan
Kesehatan
2. Bagi tenaga kesehatan agar bekerja sama dengan seluruh bagian terkait
dalam proses Pembiayaan Pelayanan Kesehatan dan Asuransi Kesehatan
dengan memberikan pelayanan sesuai kebutuhan tanpa deskriminasi
terhadap jenis pembayaran pasien.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anisa fifi, Pramita Devi, 2021, Perencanaan Pembiayaan Kesehatan di Rumah

Sakit, Universitas Duta Bangsa Surakarta
2. Heryana Ade, 2021, Asuransi Kesehatan dan Managed Care, Buku Ajar
Universitas Esa Unggul Jakarta
3. Setyawan Budi, 2018, Sistem Pembiayaan Kesehatan, Vol 2 No 4 Februari 2018
4. https://books.google.co.id/books?
hl=id&lr=&id=n2yEDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA1&dq=info:4BErbaOWcOw
J:scholar.google.com/&ots=nZ1IHpnJMo&sig=RuQhkrp7mYa8PGg0nNRBz5S
Etxk&redir_esc=y#v=onepage&q&f=true
5. Rimbing Nontje, W Lumonon, 2020, Aksesbilitas Pembiayaan Kesehatan Dalam
Program Jaminan Kesehatan Nasional, Lex et Societatis Vol VIII Okt-Des 2020
6. Subagiyo, Dwi Tatak. (2014). Hukum Asuransi. Surabaya. Revka Petra Media

25
 TANYA - JAWAB PRESENTASI KELOMPOK 7

1. Pertanyaan : Assalamualaikum wr .Wb. Saya Halimatu Sa’diyah dari kelompok

2 izin bertanya kepada kelompok 7. Bagaimana alur untuk mengalirkan dana
kesehatan ? Mohon penjelasannya, terimakasih
Jawaban : Dari APBN dan APBD dana kesehatan mengalir melalui alokasi ke
RS dan Puskesmas dari APBN dan APBD. Alokasi ditentukan oleh sistem
perencanaan yang diusahakan rasional. Sementara itu dana sebesar l,k 40 Triliun
dibagikan ke pemberi pelayanan melalui mekanisme pembayaran di BPJS.
Sebagai pembayar, BPJS mempunyai mekanisme membayar dengan cara:
Kapitasi untuk pelayanan kesehatan primer, dan Klaim untuk pelayanan kesehatan
rujukan. Anggaran kapitasi ditetapkan dengan perencanaan yang mempunyai
batas atas. Sementara itu klaim tidak ditetapkan secara batas atas. Hal ini dapat
menjadi sumber permasalahan yang membahayakan ketimpangan geografis.
Besaran klaim dapat ditentukan oleh:
 Benefit Package yang terbatas karena keterbatasan jumlah dan jenis SDM
kesehatan di daerah tertentu, atau sebaliknya;
 Penetapan tarif di RS kelas C yang cenderung rendah;
 Demografi dan geografis yang menyulitkan akses masyarakat; dan
 Ketidak mampuan melakukan klaim secara administratif.
2. Pertanyaan : Assalamualaikum saya Harliana mau bertanya kepada kelompok 7,
kira-kira tantangan apa saja yang dihadapi dalam pembiayaan kesehatan dimasa
sekarang dan masa yang akan datang? Terima Kasih
Jawaban :
 Kurangnya dana yang tersedia
Di banyak negara terutama di negara yang sedang berkembang, dana yang
disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidaklah memadai.
Rendahnya alokasi anggaran inikait berkait dengan masih kurangnya kesadaran
pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan dari
pengambilan keputusan menganggap pelayanan kesehatan tidak bersi'at produktif
melainkan bersfat konsumtif dan karena itu kurang diprioritaskan.

26
  Penyebaran dana yang tidak sesuai
Penyebaran dana yang tidak sesuai, banyak terjadi di daerah perkotaan.
Padahal jika ditinjau dari penyebaran penduduk, terutama di negara yang
sedang berkembang, kebanyakan penduduk bertempat tinggal di daerah
pedesaan.
 Pemanfaatan dana yang tidak tepat.
Pemanfaatan dana yang tidak tepat juga merupakan salah satu masalah yang
dihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. banyak negara tenyata biaya
pelayanan kedokterannya jauh lebih tinggi dari pada pelayanan kesehatan
masyarakat.
 Pengelolaan dana yang belum sempurna
Penyebaran dan pemanfaatannya dana yang belum begitu sempuma, namun
jika apa yang dimiliki tersebut dapat dikelola dengan baik, dalam batas-batas
tertentu tujuan dari pelayanan kesehatan masih dapat dicapai. Sayangnya
kehendak yang seperti ini sulit diwujudkan. Penyebab utamanya ialah karena
pengelolaannya memang belum sempurna, yang kait berkait tidak hanya
dengan pengetahuan dan keterampilan yang masih terbatas, tetapi juga ada
kaitannya dengan sikap mental para pengelolan
 Biaya kesehatan yang makin meningkat.
Masalah lain yang dihadapi oleh pembiayaan kesehatan ialah makin
meningkatnya biaya pelayanan kesehatan itu sendiri.
3. Pertanyaan : Ass saya Artuti ingin bertanya kepada kelompok 7. Dalam
bermacam model sistem pembiayaan pelayanan kesehatan, menurut kelompok
manakah yang baik dan paling menguntungkan dalam asuransi kesehatan yg telah
dijalankan oleh beberapa negara?
Jawaban :
Terdapat beberapa model sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang
dijalankan oleh beberapa negara, berdasarkan sumber pembiayaannya:

 Direct Payments by Patient

27
 Direct payment adalah setiap individu menanggung secara
langsung besaran biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat
penggunaannya.
 User payments
Dalam model ini, pasien membayar secara langsung biaya
pelayanan kesehatan baik pelayanan kesehatan pemerintah maupun
swasta. Perbedaannya dengan model informal adalah besaran dan
mekanisme pembayaran, juga kelompok yang menjadi
pengecualian telah diatur secara formal oleh pemerintah dan
provider.
 Saving based
Model ini mempunyai karakteristik ‘risk spreding’ pada individu
namun tidak terjadi risk pooling antar individu.
 Informal
Ciri utama model ini adalah bahwa pembayaran yang dilakukan
oleh individu pada provider kesehatan formal misalnya dokter,
bidan tetapi juga pada provider kesehatan lain misalnya: mantri,
dan pengobatan tradisional; tidak dilakukan secara formal atau
tidak diatur besaran, jenis dan mekanisme pembayarannya.
 Insurance Based
Sistem pembiayaan dengan pendekatan asuransi mempunyai
perbedaan utama dimana individu tidak menanggung biaya
langsung pelayanan kesehatan.
Menurut kelompok sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang paling baik dan
paling menguntungkan bagi warga atau individu adalah Insurance Based karena
individu tidak menanggung biaya langsung pelayanan kesehatan. Dalam
penerapannya biasanya dibagi menjadi 2 yaitu asuransi sosial dan asuransi
komersial. Asuransi sosial lebih kepada Jaminan kesehatan nasional (JKN) yang
dijalankan negara.

Menurut kelompok Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari negara Inggris dan
Australia adalah yang lebih baik dan mempermudah masyarakat karena Sistem

28
 kesehatan Inggris yaitu suatu sistem kesehatan yang didanai dan dikelola oleh
pemerintah secara nasional yang sebagian besar bersumber dari pajak umum
(tax-funded). Sistem kesehatan Inggris atau NHS memberikan secara gratis
hampir semua jenis pelayanan kesehatan, seperti pemeriksaan kehamilan,
perawatan gawat darurat, dan lain-lain. Pengecualiannya, yang memerlukan
pembayaran hanya sedikit, seperti obat yang diresepkan (prescriptions),
pengobatan gigi dan mata. Jaminan kesehatan Australia, yang juga disebut
Medicare dikelola oleh Health Insurance Commisioner di tingkat negara
Federal. Sejak tahun 1973, seluruh penduduk Australia tidak perlu memikirkan
biaya perawatan jika mereka sakit. Karenanya penyakit tidak akan membuat
mereka jatuh miskin.
4. Pertanyaan : ass saya rayhan ingin bertanya kepada kelompok 7, Bagaimana
Cara Memilih Produk Asuransi yang Tepat? Mohon penjelasanya terima kasih

1. Memilih polis asuransi harus berdasarkan pada pendapatan saat ini.

2. Perhatikan rasio antara biaya dan manfaat yang akan kamu terima.
Sederhananya, keseimbangan yang tepat harus dicapai antara biaya dan
manfaat yang tersedia.
3. Pastikan asuransi pilihan kamu dapat mencakup semua tanggungan kamu dan
juga mencakup sebagian besar masalah kesehatan.
4. Ketahui kredibilitas perusahaan asuransi.
5. Ketahui jenis asuransi yang kamu butuhkan

29