MAKALAH

SISTEM PENYELENGGARAAN ASURANSI

KESEHATAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Manajemen Keperawatan.
Dosen:Erna Haimidah, S.Kep., Ners.

Disusun Oleh:

Kelompok 6

Ida Rahmawati 1841111127

Moch Ramdani 1841111143

Muhammad Diyat R 1841111145

Muhammad Alwan 1841111147

Muhammad Taufik 1841111150

Neng Tanti P 1841111157

Novi Noerasyah 1841111159

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
2021
1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur  kami  panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah asuransi
kesehatan dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya. Dan juga kami
berterima kasih kepada dosen mata kuliah asuransi kesehatan  yang telah memberikan
tugas ini kepada kami .

            kami  sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah

wawasan serta pengetahuan kita. Kami  juga menyadari sepenuhnya bahwa didalam
makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami
berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah kami buat
di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran
yang membangun.
            Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang
membacanya. Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri
maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang
membangun demi perbaikan di masa depan.

Cianjur, Maret 2021

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................2

DAFTAR ISI.................................................................................................................................3
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar belakang.............................................................................................................4
B.  Rumusan masalah........................................................................................................5
C. Tujuan..........................................................................................................................6

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Berbagai Sistem Penyelenggaraan Asuransi.............................................7
B. Langkah-langkah Sistem Penyelenggaran Asuransi...................................................8
C.  Tujuan Sistem Penyelenggaraan Asuransi ................................................................13
D. Manfaat Penyelenggaraan Sistem Asurasi.................................................................14
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan...............................................................................................................15
B. Saran..........................................................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................16

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sejarah perkembangan Asuransi kesehatan di Indonesia sudah dimulai sejak tahun

1934, Pemerintah Hindia Belanda mengatur mekanisme pembiayaan pelayanan
kesehatan melalui gaji pegawai pemerintah Hindia Belanda. pada tahun 1968
asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan keluarganya. selain itu banyaknya
perusahaan Asuransi yang berdiri di awal tahun 1980-an. Beberapa diantaranya
seperti AIA Financial, Allianz, Avrist AXA Mandiri, CIGNA, Prudential, dan
Asuransi Sinar Mas dll menawarkan berbagai macam produk perlindungan dan
bahkan investasi.

1 Dengan PP No. 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi

Perusahaan Husada Bhakti (PHB). Namun status perum juga dinilai kurang leluasa
dalam pengembangan Asuransi kesehatan kepada pihak diluar pegawai
negeri.Kemudian pada tahun 1992 PUHB dirubah menjadi PT (Persero). Dan pada
Tahun 2014 Mulai tanggal 1 Januari 2014, PT Askes Indonesia (Persero) berubah
nama menjadi BPJS.

Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN), dengan adanya Jaminan Kesehatan Nasional, maka seluruh masyarakat
Indonesia akan dijamin kesehatannya. Kepesertaanya bersifat wajib tidak terkecuali
juga masyarakat tidak mampu karena metode pembiayaan kesehatan individu yang
ditanggung pemerintah.
2 Manfaat program Jamsosnas tersebut cukup komprehensif, yaitu meliputi
Jaminan Hari Tua, Asuransi Kesehatan Nasional, Jaminan Kecelakaan Kerja, dan
Jaminan Kematian. Program ini akan mencakup seluruh warga negara Indonesia,
tidak peduli apakah mereka termasuk pekerja sektor formal, sektor informal, atau
wiraswastawan.
Dalam UU Asuransi pihak penyelenggara asuransi disebut asuradur. Manfaat
asuransi kesehatan adalah mendekatkan masyarakat terhadappelayanan kesehatan,
membantu mengubah sesuatu yang tidak pasti menjadi pasti dan terencana
khususnya dalam hal pembiayaan kesehatan,membantu mengurangi risiko
4
 perorangan menjadi risiko kelompok melalui mekanisme membagi risiko atau risk
sharing antara mereka yang berisiko tinggi dan rendah.
Di Indonesia mengenal dua Asuransi kesehatan yaitu Asuransi Sosial dan
Asuransi Komersial. Asuransi Sosial merupakan Asuransi yang menyediakan
jaminan sosial bagi masyarakat yang dibentuk oleh pemerintah berdasarkan
peraturan-peraturan yang mengatur hubungan antara pihak Asuransi dengan seluruh
golongan masyarakat. Tujuan Asuransi Sosial meningkatkan kesejahteraan
masyarakat, terutama para pegawai dan pensiun. Program Asuransi Sosial
sepenuhnya atau sebagian besar dibiayai dari kontribusi para manajer dan karyawan
organisasi pemerintah, bukan dibiayai oleh pendapatan negara.
Sedangkan Asuransi komersial merupkan Asuransi kesehatan yang
kepersertaannya bersifat sukarela dengan membayar sejumlah premi yang besarnya
sesuai keinginan individu pemilik Asuransi berdasarkan tingkatan yang ditetapkan
oleh provider. Asuransi kesehatan Komersial memiliki 3 kelebihan dan kekurangan
diantaranya Asuransi kesehatan komersial mampu menyediakan pelayanan yang
lebih bervariasi, sistem manajemen yang responsif dan kreatif Asuransi kesehatan
sosial dan Asuransi komersial memiliki banyak perbedaan dari segi kepersertaan,
perhitungan premi, manfaat yang ditawarkan, premi yang dibayarkan,
kegotongroyongan, peran pemerintah maupun tujuan pengelolaan Asuransi. minat
pribadi dan minat situasi, keinginan pribadi masyarakat yang ingin
menggunakan.Asuransi komersial tanpa adanya paksaan untuk mendapatkan
jaminan kesehatan yang lebih baik dan minat situasi karena adanya faktor lain yang
memengaruhi masyarakat untuk menggunakan Asuransi komersial. Dengan
menggunakan teori teori Pintrich dan Schunk (1996) dapat mengetahui minat
masyarakat yang sudah mempunyai Asuransi Sosial untuk menggunakan Asuransi
komersial di Kelurahan Pilang Kabupaten Blora Tahun 2015.

B. Rumusan Masalah
1. Mengetahui sistem penyelenggaraan asuransi kesehatan

2. Berbagai Sistem Kapitasi, Sistem Paket, Sistem anggaran, manajemen Bapel,

C. Tujuan

5
Tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu untuk mengetahui tentang apa itu sistem
penyelenggaraan asuransi kesehatan di Indonesia.

6
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian
a. Sistem kapitasi
Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran
dengan sejumlah uang yang merupakan pertanggungjawaban pelayanan
kesehatan yang diterima secara tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau
cakupan pasien. Pengelompokkan biasanya berdasarkan karakteristik pasien
seperti umur dan jenis kelamin. (Jacob. P, 1997) Sedangkan Azwar A (1996)
menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang
dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan.
Biasanya sistem kapitasi ini berkaitan erat dengan konsep wilayah.

b. Sistem paket

Yang dimaksud dengan sistem paket yaitu sistem pembayaran di muka,

berdasarkan paket pelayanan kesehatan yang dipertanggungkan tanpa melihat
jenis penyakit yang diderita oleh pasien dan atas kesepakatan harga antara
badan penyelenggara dengan penyelenggara pelayanan kesehatan.

c. Sistem anggaran
Yang dimaksud dengan sistem anggaran yaitu sistem pembayaran di muka
dengan besaran uang sesuai dengan yang diajukan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan.
Dalam hal ini, keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan sangat
tergantung dari kemampuan perencanaan penyelengara pelayanan kesehatan
serta kejelian dari perhitungan sendiri (owner estimate) dari badan
penyelenggara sehingga kedua belah pihak sama-sama diuntungkan.
Keuntungan sistem pembayaran di muka antara lain mencegah
meningkatnya biaya kesehatan serta mendorong pelayanan pencegahan.
Sehingga pemanfaatan sarana pelayanan berkurang dan diperoleh sisa dana
yang merupakan keuntungan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan. Di lain
pihak sisa dana ini dapat menjadi masalah, karena tidak mau merugi maka
mutu pelayanan dikurangi.

7
 d. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
Azwar A (1996) menyebutkan antara lain dengan :

• Hanya menanggung pelayanan kesehatan biaya tinggi (large loss principle)

misal rawat inap dan pembedahan.
• Hanya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi ditanggung peserta
(Cost Sharing)

e. Memadukan badan asuransi dengan penyelenggara pelayanan kesehatan (PPK)

Bentuk ini merupakan keterpaduan penyelenggara pelayanan kesehatan dengan
penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga terjadi efisiensi dan penghematan
(cost containtment) yang mencegah meningkatnya biaya. Ditinjau dari pihak
peserta, ada kerugian karena adanya keterbatasan pilihan pelayanan kesehatan.
Hal ini dapat dikurangi apabila mutu pelayanan ditingkatkan sehingga
kebutuhan dan kepuasan konsumen/peserta terpenuhi dengan optimal.

Untuk keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan, pemikiran kita

tidak terlepas dari ketiga elemen asuransi yaitu badan penyelenggara, peserta
dan penyelenggara pelayanan kesehatan yang didukung secara kuat oleh
komitmen pemerintah sebagai regulator.

B. Langkah-langkah Sistem Penyelenggaraan Asuransi

a. Peran pemerintah
Langkah utama dari para penyelenggara asuransi adalah advokasi dan
sosialisasi terhadap pemegang kebijakan dalam hal ini pemerintah. Sehingga
didapat dukungan dan komitmen yang kuat dari pemerintah sebagai regulator
maupun dukungan financial khususnya bagi masyarakat yang tidak mampu
membayar premi.

Dukungan ini harus diperlihatkan dan dijalankan secara nyata sehingga

menguntungkan semua pihak (stake holder). Sebagai contoh, di Indonesia sudah
ada peraturan subsidi bagi kesehatan pegawai negeri sipil, tetapi selama ini belum
dijalankan sehingga dana yang ada hanya berasal dari pemotongan 2% gaji pokok
PNS, belum mendapat subsidi secara langsung dari pemerintah.

8
1. Manajemen Badan Penyelenggara Asuransi (BAPEL)
Pada intinya manajemen badan penyelenggara asuransi meliputi
manajemen keuangan serta manajemen kepesertaan selain manajemen sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya.

2. Manajemen Keungan
Menurut Azwar A (1996) manajemen keuangan Bapel adalah upaya yang
dilakukan oleh badan asuransi dalam bidang keuangan sehingga dana yang
terkumpul dapat membiayai seluruh program yang diselenggarakan.

Ruang lingkup manajemen keuangan Bapel adalah :

a. Analisis aktuarial
yaitu suatu analisis untuk menetapkan dan menghitung besarnya premi serta
besarnya pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan. Perhitungan
yang dilakukan melalui berbagai langkah sebagai

berikut :

• Menguraikan pelayanan kesehatan yang akan ditanggung; apakah rawat jalan

oleh dokter umum atau spesialis atau rawat inap
• Menentukan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung; konsultasi dokter
umum/spesialis, tindakan, penunjang medis, perawatan dan pengobatan
• Menetapkan sarana pelayanan kesehatan yang tergabung dalam sistem rujukan
• Menghitung unit cost

• Menghitung angka pemanfaatan rata-rata pada periode tertentu misalnya satu

bulan dengan menggunakan angka penyakit (morbidity rate) serta angka
kunjungan (utilization rate) pada berbagai tingkat pelayanan
• Menghitung biaya amok tiap peserta

• Biaya rata-rata perjenis pelayanan x angka kunjungan per peserta = besarnya

biaya kapitasi
• Menghitung besarnya iuran yaitu biaya kapitasi ditambah biaya manajemen
dan keuntungan.

9
b. Under Writing

Under writing adalah suatu penilaian terhadap calon peserta untuk menetapkan
apakah calon peserta tidak akan menimbulkan kerugian finansial.

Ada beberapa teknik yaitu :

- Community rating adalah suatu metoda perhitungan premi asuransi yang

membagi seluruh biaya secara rata sehingga semua anggota di dalam grup
membayar premi dalam jumlah yang sama. Pengelompokan dapat berdasarkan
hubungan risiko dengan karakteristik peserta, misalnya: usia atau masalah
kesehatan. (Jacob P, 1997)
- Experience rating yaitu suatu metoda perhitungan premi berdasarkan
pengalaman menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk suatu kelompok
pada tahun yang lalu. Prinsip yang digunakan adalah menutup kerugian (cost
recovery system). Pada akhir tahun dapat dilakukan perhitungan sehingga
keuntungan maupun kerugian ditanggung oleh badan asuransi (prospective
experience rating)
- Risk rating yaitu suatu metode perhitungan premi berdasarkan perbedaan ciri
peserta (community rating by class) ditambah dengan perbedaan jenis
pelayanan kesehatan yang akan digunakan. Biasanya digunakan pada asuransi
kesehatan swasta.
Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan underwriting antara lain risiko
jatuh sakit dari peserta. Risiko ini dipengaruhi oleh golongan umur, jenis kelamin,
pekerjaan, pola hidup, riwayat kesehatan serta riwayat kesehatan keluarga.

c. Collection Premium

Collecting premium yaitu mengumpulkan iuran dari peserta dapat perorangan atau
kelompok secara periodik sesuai kesepakatan, dilengkapi dengan reporting dan
recording yang baik serta sanksi bagi yang tidak memenuhi kewajibannya.

d. Pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

Besarannya sesuai dengan kesepakatan antara badan penyelenggara dengan
penyelenggara pelayanan kesehatan.

10
e. Accountability

Yang dimaksud accountability adalah pertanggungjawaban badan asuransi yang

ditilik berdasarkan pada masalah keuangan yaitu pengelolaan dana yang diterima
dari peserta. Untuk itu diperlukan sistem informasi yang baik sehingga dapat
memberikan informasi keuangan pada satu saat atau periode tertentu. Laporan
keuangan yang dihasilkan dapat berupa neraca, laporan laba rugi ataupun laporan
sumber dan penggunaan dana.

f. Reasuransi
Reasuransi yaitu upaya mengasuransikan program asuransi kepada badan asuransi
lain dengan maksud untuk mengalihkan sebagian risiko yang dihadapi sehingga
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, dana akan tetap tersedia.

g. Insolvency coverage

Yang dimaksud dengan insolvency coverage adalah upaya mengasuransikan

program asuransi kepada badan asuransi lain untuk berjaga-jaga (safety act)
terhadap kemungkinan bangkrutnya badan asuransi.

h. Investasi
Yang dimaksud investasi secara luas adalah penempatan fisik atas sumber daya
manusia untuk mencapai kondisi dalam rangka peningkatan produksi. Investasi
dalam asuransi adalah suatu kegiatan dari badan penyelenggara berupa
penempatan sejumlah uang atau modal yang dimiliki kedalam salah satu bentuk
pemilikan dengan tujuan mendapatkan hasil yang menguntungkan (Azrul A,
1996). Azrul mengatakan bahwa investasi selalu memiliki risiko. Besarnya risiko
berbanding lurus dengan besarnya investasi sehingga perlu mempertimbangkan
beberapa hal sebelum melakukan investasi, antara lain :

- Keamanan (security)

- Kelancaran (liquidity)

- Tingkat keuntungan (Rentability)

- Kelayakan ekonomi (economic feasible)

11
 - Lakukan investasi yang menguntungkan sesuai dengan rencana dan
kemampuan dana yang dimiliki serta dilengkapi administrasi yang baik.

C. Tujuan Sistem Penyelenggaran Asuransi

Tujuannya adalah meningkatkan jumlah peserta dan mempertahankan
kepesertaan. Ada beberapa macam bentuk kepesertaan, yaitu :

- Bentuk perorangan

- Bentuk keluarga

- Bentuk kelompok, bentuk ini mempermudah perhitungan iuran serta risiko

finansial yang mungkin terjadi.
Kegiatan yang dilakukan :

a. Pemasaran untuk meningkatkan jumlah peserta dimulai dari penelitian

kebutuhan konsumen (target group), kriteria konsumen terutama pendapatan,
kemudian menyusun program asuransi sesuai target group dan menetapkan
besarnya iuran. Selanjutnya mengatur penyelenggara pelayanan kesehatan serta
melakukan promosi dan tidak terlepas dari monitoring dan evaluasi.
b. Mempertahankan kepesertaan dengan cara : menampung dan menjawab
pertanyaan calon peserta serta membantu pemahaman dengan memberikan
penjelasan yang lengkap kemudian mencatat dan memberikan kartu tanda
peserta (enrolle identification card), jika ada keluhan ditampung dan
diselesaikan.
c. Menyusun persyaratan kepesertaan (eligibility requirement) dan dijelaskan
kepada calon peserta sehingga paham dan dapat membuat suatu pilihan atas
pertimbangan diri sendiri.
d. Membuat isi perjanjian (element of contract) yang memuat antara lain : kondisi
perjanjian, yang berhak mendapat pelayanan, jenis pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan gawat darurat yang dapat dimanfaatkan serta perubahan
jenis pelayanan kesehatan, bantuan pelayanan jika sedang tidak di tempat,
pembayaran iuran, pengajuan keluhan, pembatasan atau perpanjangan
kepesertaan, masa tenggang (jika ada), pembatasan dan pengecualian serta
ketentuan hukum dan perundangan.
e. Komunikasi dengan peserta baik langsung maupun tidak langsung.

12
 f. Pemutusan kontrak, terjadi pada keadaan :

- Bapel bangkrut

- Peserta tidak memenuhi kewajiban

- Peserta tidak puas dengan pelayanan

- Peserta pindah domisili

- Peserta bercerai atau mati.

D. Manfaat Sistem Penyelenggaraan Asuransi

(M. Suparman Sastrawidjaja) dan ending Munculnya asuransi sosial dapat
dikatakan terjadi diseluruh dunia. Hal itu terutama dengan munculnya konsep negara
kesejahteraan (welfare state) yang menjadikan negara lebih berperan dalam
menciptakan kesejahteraan. Masyarakat Indonesia sendiri sebagai negara
kesejahteraan telah menyelenggarakan berbagai jenis asuransi sosial.12 Dari
berbagai pengertian, latar belakang munculnya asuransi sosial sebagaimana
dikemukakan oleh para ahli hukum di atas, tampak bahwa keberadaan asuransi sosial
di tengah-tengah masyarakat merupakan suatu kebutuhan yang mutlak adanya.
Disebut demikian, karena tidak semua masyarakat yang mempunyai status sosial
yang sama. Bagi masyarakat yang mempunyai penghasilan di atas rata-rata dari
masyarakat pada umumnya, tentunya sudah mempunyai perencanaan tersendiri
dalam menghadapi berbagai resiko yang akan terjadi dalam kehidupan sehari-hari,
yakni membeli polis asuransi secara pribadi adalah sebuah pilihan yang bijaksana.
Namun, di sisi lain, jika berbicara masalah asuransi sosial yang sifanya wajib, maka
dalam situasi tertentu, tidak ada perbedaan tentang status sosial yang melekat pada
seseorang, akan tetapi jika berkaitan dengan program yang ditentukan peraturan
perundang-undangan, maka semua pihak berkewajiban untuk mematuhinya. Oleh
karena itu, tidaklah berkelebihan, pendapat yang dikemukakan oleh pakar di atas,
asuransi sosial di atur dalam perundang-undangan, penyelenggaraanya adalah
negara.13 Secara yuridis formal terminologi “asuransi sosial” dapat ditemui dalam
Pasal 1 angka 3 Undang-Undang Perasuransian atau UUP, yang mengemukakan
sebagai berikut Program asuransi sosial adalah program asuransi yang
diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-undang, dengan tujuan
untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat.

13
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan yang memberikan jaminan
penggantian sosial dalam menghadapi risiko yang disebabkan oleh gangguan
kesehatan (penyakit) baik penyakit yang dapat disembuhkan dengan pelayanan
rawat jalan maupun perawatan yang lebih intensif atau rawat inap. Keadaan
tersebut sebagai akibat adanya gangguan kesehatan dan menimbulkan kerugian
yang disebabkan pengeluaran biaya untuk pengobatan dan perawatan serta
kerugian akibat hilangnya waktu kerja (Wahyuni, 1995) Pemeliharaan kesehatan
merupakan kebutuhan bagi setiap orang tanpa membedakan status sosial ekonomi
dan sosial. Saat ini negara-negara berkembang terus di tekan agar memperhatikan
masalah kesehatan yang merupakan hak azasi manusia, sebagai prioritas dalam
pembangunan. Peraturan perundang-undangan indonesia pun telah mengatur
kesehatn ini yang dituangkan dalam UndangUndang Dasar ( UUD ) 1945 Pasal
28H “...Setiap orang berhak mendapat pelayanan kesehatan.
B. Saran
Setelah membaca makalah ini penyusun dan pembaca dapat mengetahui dan
menambah wawasan mengenai berbagai sistem penyelenggaraan asuransi juga
dapat menjadi referensi bagi pembaca

14
 DAFTAR PUSTAKA

Azrul A., 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan, Binarupa Aksara, Jakarta.

Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar Asuransi
Kesehatan, Kanisius, Yogyakarta.Thabrany H, Hidayat.B, Editor., 1998,
Pembayaran Kapitasi. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia, Jakarta.
Anderson, K., & Carol Kerr. 2002. Customer Relationship Management. New York :
McGraw-Hill.
Australian Medical Association. 2006. Safe handover safe patients. By The. Australian
Medical Association Limited.
Kaasean M, Jagoo ZB. 2005. Managing change in the nursing handover from
traditional to bedside handover- a case study from Mauritius. BMC Nursing 4

15