1

TUGAS KELOMPOK 9
MAKALAH FILSAFAT IKM
MATA KULIAH
FILSAFAT ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

DISUSUN
OLEH :

1. Dini Kusumawati NIM 2209047062

2. Diah Ayu Lestari NIM 2209047066
3. Nurul Niqmah NIM 2209047054

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA JAKARTA

1
 2023
KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun sampaikan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
rahmat-Nya, penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Asuransi Kesehatan
Sebagai Sistem” yang disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuransi Kesehatan ini.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu menyelesaikan
makalah ini dengan baik dan lancar.

Tujuan suatu pendidikan adalah untuk mencerdaskan kehidupan bangsa, membentuk

sumber daya manusia yang handal dan berdaya saing, membentuk watak dan jiwa sosial,
berbudaya, berakhlak dan berbudi luhur, serta berwawasan pengetahuan yang luas dan
menguasai teknologi. Makalah ini dibuat oleh penyusun untuk membantu memahami materi
tersebut. Mudah-mudahan makalah ini memberikan manfaat dalam segala bentuk kegiatan
belajar, sehingga dapat memperlancar dan mempermudah proses pencapaian yang telah
direncanakan.

Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu,
segala kritikan dan saran yang membangun akan kami terima dengan lapang dada sebagai wujud
koreksi atas diri tim penyusun yang masih belajar. Akhir kata, semoga makalah ini bermanfaat
bagi kita semua. Aamiin.

Penyusun, 16 Juni 2023

Kelompok 9
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ...........................................................................................................

a. Latar Belakaang ..................................................................................................................

b. Tujuan ...................................................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN .............................................................................................................

A. Definisi Asuransi Dan Sejarah Asuransi................................................................................

B. Sejarah Asuransi Di Indonesia……………...................................................................
C. Jaminan Kesehatan Nasional ………………………………………..........................................
D. Sistem Pelayanan Kesehatan…………………………………………………….
E. Sistem Pelayanan Rujukan (sistem referral)......................................................................

BABIII PENUTUP ........................................................................................................................

3.1 Kesimpulan .......................................................................................................................

3.2 Saran .................................................................................................................................

DAFTARPUSTAKA .....................................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Asuransi di zaman sekarang sudah mengalami perluasan atau perkembangan yang cukup
pesat. Hal tersebut dibuktikan dengan semakin berkembangnya jumlah perusahaan asuransi.
Asuransi sendiri adalah suatu bentuk usaha di bidang keuangan yang berkecimpung di dunia
pertanggungan resiko. Asuransi memiliki peran sentral yang sudah dirasakan manfaatnya sampai
sekarang. Manfaat itu dirasakan oleh masyarakat pada umumnya dan kalangan pengusaha pada
khususnya. Fungsi utama dari asuransi adalah memberikan perlindungan terhadap terjadinya
suatu peristiwa tidak terduga yang dapat merugikan nasabah. Secara yuridis formal terminologi
“Asuransi Sosial” dapat ditemui dalam Pasal 1 angka 3 Undang – Undang Perasuransian yang
disingkat dengan UUP, yang mengemukakan sebagai berikut. Program asuransi sosial adalah
program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang – undang,
dengan tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. 1
Pengalihan risiko diimbangi dalam bentuk pembayaran premi pada perusahaan asuransi
kerugiaan (penanggung) setiap bulan atau tahun, tergantung pada perjanjian

yang tertuang dalam polis. Manfaat peralihan risiko inilah yang diperoleh konsumen
(tertanggung).2 Sebagai salah satu negara ASEAN, Indonesia didorong untuk segera memiliki
sistem jaringan pengaman sosial di Asia Tenggara yang terus berkelanjutan, pada saat ini
Indonesia sedang menyongsong penerapan sistem jaminan sosial nasional universal pada tahun
2014. Jika dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya, Indonesia dapat dikatakan sudah
banyak berupaya melakukan banyak perbaikan dan pencapaian dalam sistem jaringan pengaman
sosial. Jaminan sosial merupakan sistem proteksi yang diberikan kepada setiap warga negara
untuk mencegah hal-hal yang tidak dapat diprediksikan karena adanya risiko-risiko sosial
ekonomi yang dapat menimbulkan hilangnya pekerjaan maupun mengancam kesehatan. Oleh
karena itu, jaminan sosial hadir sebagai salah satu pilar kesejahteraan yang bersifat operasional.3
Dengan telah diundangkannya Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), maka terbentuklah BPJS yang berlaku mulai Januari 2014
yang menjanjikan kesejahteraan kesehatan bagi masyarakat Indonesia. BPJS merupakan lembaga
baru yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial di Indonesia yang bersifat
nirlaba berdasarkan Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN). Berdasarkan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011, BPJS akan menggantikan
sejumlah lembaga .
jaminan sosial yang ada di Indonesia yaitu lembaga asuransi jaminan kesehatan PT Askes
dan lembaga jaminan sosial ketenagakerjaan PT Jamsostek.4 Jaminan kesehatan adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuaran atau iurannya dibayar pemerintahan.5 Badan kesehatan dunia telah
menetapkan bahwa kesehatan merupakan investasi, hak, dan kewajiban setiap manusia, tertuang
dalam Pasal 28 ayat (3) Undang- Undang Dasar 1945 selanjutnya dan Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, selanjutnya disingkat dengan (UUK), setiap orang berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap keluarga dan masyarakat berhak
memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan Negara bertanggungjawab untuk
mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin
dan tidak mampu. Oleh karena itu pemerintah mengambil kebijakan untuk menggratiskan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Sejak Januari 2005 program ini menjadi Program
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (PJPKM) yang populer dengan nama Askeskin.
Pada tahun 2008 program askeskin ini diubah namanya menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat
(JAMKESMAS). Maka selanjutnya dijelaskan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS
kesehatan adalah badan hukum publik yang berfungsi menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia termasuk warga asing yang bekerja paling singkat
6 bulan di Indonesia. Peserta BPJS terdiri dari peserta bantuan iuran (PBI)
yang terdiri dari fakir miskin serta orang tidak mampu, dan golongan non PBI atau
peserta dari peralihan. Hal ini berarti tujuan yang hendak dicapai oleh jenis badan hukum seperti
ini bukan komersial akan tetapi akan menggunakan konsep nirlaba. Undang – undang Nomor 24
Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dikeluarkan dengan berbagai
pertimbangan. Pertimbangan tersebut adalah: a. Bahwa program jaminan sosial nasional
merupakan program Negara yang bertujuan memberikan kepastian perlindungan dan
kesejahteraan bagi seluruh rakyat. b. Bahwa untuk mewujudkan tujuan jaminan sosial nasional
perlu dibentuk badan penyelenggara berbentuk badan hukum berdasarkan prinsip
kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati – hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan
bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar – besar kepentingan rakyat. c. Bahwa berdasarkan
pasal 5 ayat (1) dan pasal 52 undang – undang nomor 40 tahun 2004 tentang jaminan sosial
nasional, harus dibentuk badan penyelenggara jaminan sosial dengan undang – undang yang
merupakan transformasi keempat badan usaha milik Negara untuk mempercepat terselenggara
system jaminan sosial nasioanal bagi seluruh rakyat Indonesia. Jadi kata kunci yang dapat dilihat
di sini adalah tujuan didirikan BPJS sebagai penyelenggara jaminan sosial yang telah diatur
dalam undang – undang. Sebagaimana dijabarkan dalam Pasal 3 Undang – Undang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional, yakni:
BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya
kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.6 Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial sebagai badan hukum publik memiliki hak dan kewajiban yang
harus dipenuhi. Hak dan kewajiban BPJS sendiri dapat ditemukan dalam Pasal 12 dan 13
Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011. Pasal 12 menyebutkan bahwa BPJS berhak untuk : a.
Memperoleh dana operasional untuk menyelenggarakan program yang bersumber dari dana
jaminan sosial dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Dana
operasional adalah bagian dari akumulasi iuran jaminan sosial dan hasil pengembangannya yang
dapat digunakan BPJS untuk membiayai kegiatan operasional penyelenggaraan program jaminan
sosial. b. Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program Jaminan Sosial
dari DSJN setiap 6 bulan. Selanjutnya dalam Pasal 13 menyebutkan bahwa BPJS memiliki
kewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada peserta. Yang dimaksud
dengan nomor identitas tunggal adalah nomor yang diberikan secara khusus oleh BPJS kepada
setiap peserta untuk menjamin tertib administrasi atas hak dan kewajiban setiap peserta. Nomor
identitas tunggal berlaku untuk semua jenis program jaminan sosial. b. Mengembangkan aset
dana jaminan sosial dan aset BPJS untuk sebesar – besarnya kepentingan peserta.
Memberikan informasi melalui media masa cetak dan elektronik mengenai kinerja,
kondisi keungan, serta kekayaan dan hasil pengembangannya. Informasi mengenai kinerja dan
kondisi keungan BPJS mencakup informasi mengenai jumlah aset dan liabilitas, penerimaan dan
pengeluaran BPJS. d. Memberikan manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan Undang –
Undang tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. e. Memberikan informasi kepada peserta
mengenai hak dan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku. f. Memberikan informasi
kepada peserta mengenai prosedur memperoleh hak dan memenuhi kewajiban. g. Memberikan
informasi kepada peserta mengenai saldo jaminan hari tua dan pengembangannya 1 kali dalam 1
tahun. h. Memberikan informasi kepada peserta mengenai besar hak pensiun 1 kali dalam 1
tahun. i. Membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktik aktuaria yang lazim dan
berlaku umum. j. Melakukan pembukuan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku dalam
penyelenggaraan Jaminan Sosial. k. Melaporkan pelaksanaan setiap program, termasuk kondisi
keuangan, secara berkala 6 bulan sekali kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN.7 Akan
tetapi dalam kenyataannya, pelaksanaan program pelayanan BPJS tidak berlangsung secara
maksimal.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk mengetahui mengenai Asuransi kesehatan
sebagai sistem.
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan pengertian asuransi sebagai sistem
b. Mendeskripsikan komponen asuransi sebagai sistem
c. Mendeskripsikan faktor-faktor yang mempengaruhi asuransi sebagai sistem.
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi Dan Sejarah Asuransi
a. Definisi asuransi
Secara etimologi, kata asuransi berasal dari bahasa Inggris yaitu assurance atau
insurance yang memiliki makna jaminan atau perlindungan. sehingga definisi Asuransi
menurut Pasal 1 angka 1 Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan
asuransi dan pemegang polis, yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan
asuransi.
b. Dasar hukum asuransi
➔ Kitab Undang-Undang Hukum Dagang KUHD memberikan penjelasan terkait asuransi
atau pertanggungan. Beberapa pasal dalam KUHD dijadikan sebagai dasar dari prinsip-
prinsip perjanjian dalam asuransi
➔ Undang-Undang Republik Indonesia Secara kedudukan, undang-undang selalu dijadikan
sebagai dasar hukum dari perumusan dan penetapan beberapa peraturan yang berkaitan.
Dalam rangka mendukung industri perasuransian yang sehat dan berperan aktif dalam
mendorong pembangunan nasional serta menyikapi dan mengantisipasi perkembangan
industri perasuransian dan perkembangan perekonomian baik tingkat nasional maupun
global,
➔ Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian (UU Perasuransian)
adalah bentuk pembaruan ketentuan yang menggantikan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian.
c. Sistem asuransi
a. Peraturan Pemerintahan Merupakan peraturan perundang-undangan di Indonesia yang
ditetapkan oleh Presiden yang berisi materi untuk menjalankan undang-undang. Peraturan
Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian
disusun melalui pertimbangan akan kebutuhan sebuah peraturan terkait penyelenggaraan
usaha perasuransian yang secara prinsip mampu mendorong tumbuhnya pembangunan
nasional Indonesia..
b. Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Sesuai amanat UU OJK yang menetapkan OJK
sebagai lembaga yang independen dan bebas dari campur tangan pihak lain, yang
mempunyai fungsi, tugas, dan wewenang pengaturan, pengawasan, pemeriksaan, dan
penyidikan.
c. Perlindungan Konsumen Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
 tentang Perlindungan Konsumen (UU Perlindungan Konsumen) mengatur ketentuan-
ketentuan terkait perlindungan konsumen di Indonesia.16 Undang-undang ini secara garis
besar berisi ketentuan-ketentuan mengenai hak dan kewajiban konsumen maupun pelaku
usaha hingga penetapan sanksi.
B. Sejarah Asuransi Di Indonesia
Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan sangat lambat dibandingkan
dengan perkembangan asuransi kesehatan di beberapa negara tetangga di ASEAN. Penelitian
yang seksama tentang lambatnya perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia tidak cukup
tersedia. Namun demikian, secara teoritis beberapa faktor penting dapat dikemukakan sebagai
faktor-faktor yang mempengaruhi lambatnya pertumbuhan asuransi kesehatan di Indonesia. Dari
sisi demand, penduduk Indonesia pada umumnya merupakan risk taker dalam hal kesehatan dan
kematian. Sakit dan mati dalam kehidupan masyarakat Indonesia yang religius merupakan takdir
Tuhan dan karenanya banyak anggapan yang tumbuh di kalangan masyarakat Indonesia bahwa
membeli asuransi berkaitan dengan menentang takdir. Kedua, keadaan ekonomi penduduk
Indonesia yang sejak merdeka sampai saat ini masih mempunyai pendapatan per kapita sekitar $
1.000 AS per tahun, belum memungkinkan penduduk Indonesia untuk menyisihkan dana untuk
membeli asuransi kesehatan maupun jiwa. Dari sisi suplai, yang juga sangat dipengaruhi oleh
demand, tidak banyak perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan. Selain
itu, fasilitas kesehatan yang mendukung terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang
secara baik dan merata. Dari sisi regulasi, Pemerintah Indonesia relatif lambat memperkenalkan
konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perizinan dan kepastian hukum dalam
berbisnis asuransi atau mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat luas.
a. Istilah Umum Asuransi Indonesia
1. Pihak penanggung ( Insurer )
Merupakan perusahaan asuransi itu sendiri yang berbentuk badan hukum dan bergerak
dalam pengelolaan risiko dan menjual produk atau layanan asuransi.
2. Pihak tertanggung ( Insured )
Merupakan konsumen baik individu maupun institusi yang memiliki kepentinganterhadap
sesuatu yang dimilikinya dan membeli produk atau layanan asuransi. Dalam hal ini, pihak
tertanggung merupakan pihak yang menerima manfaat dari produk asuransi.
3. Contributor
Merupakan pihak yang membayar premi dari asuransi, dalam hal ini contributor bisa
merangkap sebagai pihak tertanggung (insured) dan bisa tidak.
4. Surat permintaan penutupan
 Sering disingkat dengan istilah “SPPA”, merupakan suatu formulir yang disediakan oleh
penanggung dan wajib diisi secara lengkap, jujur, dan benar oleh pihak
tertanggung.SPPA merupakan bagian dari dokumen perjanjian yang berisi data dan
informasi tertanggung yang kurang lebih memuat sebagai berikut:
• Nama tertanggung
• Alamat lengkap
• Data atau informasi terkait objek pertanggungan asuransi
• Lokasi dari objek pertanggungan tersebut.
• Jumlah nilai dari objek pertanggungan.
• Luas jaminan yang dikehendaki oleh tertanggung.
• Tarif premi yang disepakati.
• Jangka waktu pertanggungan (tanggal mulai dan tanggal berakhir) yang diinginkan.
• Syarat-syarat pembayaran premi.
• Keterangan lain (jika ada dan dibutuhkan).
5. Survei risiko
Merupakan suatu mekanisme pengecekan terhadap objek yang menjadi pertanggungan
asuransi dengan tujuan untuk menghindari dispute di masa depan. Mengenai hal ini,
apabila menurut perusahaan asuransi nilai dari objek pertanggungan relatif kecil, maka
survei cukup dilakukan oleh petugas dari perusahaan asuransi
6. Premi asuransi insurance premium
Harga untuk jaminan risiko dari objek pertanggungan yang dibayar oleh pihak
tertanggung kepada pihak penanggung dalam jangka waktu yang ditentukan. Besarnya
premi asuransi yang dibayarkan sangat beragam tergantung dari jenis asuransi, objek
pertanggungan, maupun jangka waktu dari asuransi tersebut.
7. Polis asuransi
Merupakan dokumen perjanjian tertulis antara pihak tertanggung dengan penanggung
yang diterbitkan oleh pihak penanggung. Polis diterbitkan dan ditandatangani oleh
penanggung, di mana polis berisi ketentuan-ketentuan seperti jangka waktu perjanjian,
syarat-syarat perjanjian, risiko kerugian yang akan diganti dan tidak diganti.
b. Asuransi kesehatan di Indonesia
Merupakan jenis produk asuransi yang tujuannya untuk menjamin biaya kesehatan atau
perawatan pihak tertanggung sesuai dengan kebutuhan pihak tertanggung dan atas kesepakatan
bersama dengan pihak penanggung yang tertuang dalam polis. Sejak tahun 1970, asuransi
kesehatan komersial sudah hadir di Indonesia, tetapi pada saat itu asuransi kesehatan dipasarkan
sebagai produk tumpangan (rider) oleh perusahaan asuransi kerugian.
c. Jenis layanan dan manfaat asuransi kesehatan
Menurut Prof. Dr. Soekidjo Notoatmojo Pelayanan kesehatan adalah sub sistem
pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya adalah pelayanan preventif (pencegahan) dan
promotif (peningkatan kesehatan) dengan sasaran masyarakat. Menurut Depkes RI (2009)
pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama
dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan
ataupun masyarakat.
Asuransi biaya medis menyediakan dua jenis layanan perawatan guna menyesuaikan kebutuhan
konsumen, yaitu:
• Asuransi kesehatan rawat inap (in-patient treatment) Layanan ini mencakup biaya
pengobatan pihak tertanggung termasuk biasa penginapan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang disepakati dalam polis.
• Asuransi kesehatan rawat jalan (out-patient treatment) Layanan ini mencakup biaya
pengobatan pihak tertanggung yang hanya memerlukan rawat jalan saja, layanan ini
tidak mencakup kebutuhan rawat inap di rumah sakit apabila diperlukan.
Dalam memilih produk atau layanan perawatan asuransi kesehatan, pihak penanggung bisa
memberikan manfaat tambahan kepada pihak tertanggung, diantaranya sebagai berikut :
• Melahirkan (maternity) Memberikan manfaat penggantian biaya persalinan atau
melahirkan.

• Kacamata (glasses) Mencakup biaya lensa hingga bingkai kacamata atas rujukan atau
surat pengantar dari dokter mata

• Gigi (dental) Meliputi perawatan dasar, gusi, hingga masalah gigi yang kompleks yang
disesuaikan dengan kebijakan yang diberikan pihak penanggung.

• General Check-up Merupakan biaya pemeriksaan kesehatan pihak tertanggung

d. Jenis perusahaan asuransi di Indonesia

a. Asuransi Komersial
Perkembangan asuransi kesehatan di Amerika menjadi maju dengan pesat setelah
Pemerintah Federal mengeluarkan UU asuransi wajib kecelakaan kerja di tahun 1908
yang diikuti dengan negara bagian Wisconsin di tahun 1911. Upaya asuransi kesehatan
 yang dianggap sebagai cikal bakal keberhasilan usaha asuransi kesehatan secara korporat
di Amerika dimulai ketika di tahun 1910 Dana Bersama bagi pegawai Montgomery
Ward, yang memberikan jaminan kematian dan penggantian upah (disability income
benefits) sebesar $5 sampai $10 per minggu, ditelaah (studi kelayakan) untuk dikontrakan
ke perusahaan asuransi. Studi ini dipicu oleh rendahnya kepesertaan (sekitar 15%
pegawai saja), evaluasi program yang jarang dilakukan, dan manfaat yang tidak
memadai. Akhirnya, setelah negosiasi yang berbelit-belit, akhirnya jaminan penggantian
upah ini dikontrakkan kepada London Guarantee and Accident Company, di New York
tahun 1911. Kontrak asuransi kesehatan kumpulan pertama, yang jaminannya bukan
pelayanan kesehatan atau penggantian biaya perawatan, mengharuskan waktu tunggu
(waiting period) selama tiga hari, manfaat asuransi sebesar 50% upah mingguan bagi
pekerja berusia di bawah 70 tahun dengan manfaat minimum sebesar $5 dan manfaat
maksimum sebesar $28,25 per minggu. Manfaat diberikan sampai pekerja sembuh dan
dapat bekerja kembali, tanpa ada batas waktu (HIAA, 1994).
Seperti dijelaskan diatas, beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan untuk
mengasuransikan disabilitas pendapatan jangka pendek bagi karyawannya. Dengan
kewajiban pengusaha untuk mengikuti asuransi disabilitas pendapatan jangka pendek ini,
maka perusahaan asuransi berupaya mencari pasar baru dengan menawarkan asuransi
sejenis tetapi bersifat jangka panjang (long-term), yang memberikan manfaat sampai lima
tahun. Akan tetapi, asuransi ini hanya ditawarkan kepada pekerja dengan upah yang
tinggi seperti penyelia dan manajer. Pada saat ini di Amerika, asuransi disabilitas
pendapatan jangka panjang—yang memberikan manfaat asuransi sampai usia pensiun (65
tahun), ketika pensiun wajib yang disediakan Pemerintah Federal sudah menjadi hak
pekerja tersebut.
b. Asuransi Sosial
Sesungguhnya, Pemerintah Indonesia sudah mulai mencoba memperkenalkan
prinsip asuransi sejak tahun 1947, dua tahun setelah Indonesia merdeka. Seperti juga
yang berkembang di negara maju, asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan
asuransi sosial dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Pada waktu itu
 Pemerintah mewajibkan semua perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya
terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Namun demikian, karena situasi
keamanan dalam negeri setelah merdeka yang masih terdapat berbagai pemberontakan
dan upaya Belanda untuk kembali merebut Indonesia, maka belum memungkinkan upaya
tersebut terlaksana dengan baik. Setelah Indonesia mencapai kestabilan politik yang
cukup baik, di tahun 1960 Pemerintah mencoba lagi memperkenalkan konsep asuransi
kesehatan dimana undangundang Pokok Kesehatan tahun 1960 meminta Pemerintah
mengembangkan ‘dana sakit’ dengan tujuan untuk menyediakan akses pelayanan
kesehatan untuk seluruh rakyat (Depkes 1985)45. Akan tetapi karena berbagai kondisi
sosial ekonomi seperti disampaikan dimuka belum kondusif, maka perintah undang-
undang tersebut sama sekali tidak bisa dilaksanakan.
Di Tahun 1967, Menteri Tenaga Kerja mengeluarkan Surat Keputusan untuk
mendirikan Dana mirip dengan konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang belakangan
guna mewujudkan amanat undang-undang kesehatan. Menteri menetapkan iurannya
sebesar 6% upah yang terdiri dari tanggungan majikan sebesar 5% dan 1% lagi
ditanggung oleh karyawan (Djumandji, 1993) 46. Sayangnya SK Menaker tersebut tidak
mewajibkan, karena memang SK Menteri tidak cukup kuat untuk mewajibkan, pengusaha
untuk membayar iuran tersebut. Akibatnya SK tersebut tidak berfungsi dan skema
asuransi kesehatan tersebut tidak pernah terwujud.
c. Asuransi Jiwa
Asuransi jiwa merupakan asuransi yang objek pertanggungannya adalah jiwa
seseorang dan cakupannya bisa diperluas hingga kecelakaan dan kesehatan
d. Asuransi Umum
jenis asuransi umum, terdapat dua objek yang bisa dipertanggungkan yaitu
terhadap aset atau harta benda seseorang dan terhadap orang itu sendiri seperti asuransi
kecelakaan dan kesehatan.terhadap aset atau harta benda seseorang dan terhadap orang
itu sendiri seperti asuransi kecelakaan dan kesehatan.
e. Regulasi Program Askes
1. Landasan Yuridis Asuransi Kesehatan.
 Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1991 tentang pemeliharaan kesehatan
bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan
beserta anggota keluarganya sekaligus memberikan izin dan peluang untuk
menyelenggarakan program sukarela bagi BUMN/BUMD dan badan usaha
lainnya.
2. Mekanisme penyelenggaraan
a. Program askes social
● PP No.69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri
Sipil dan Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan, beserta
keluarganya.
● PP No.28 Tahun 2003 tentang Subsidi Iuran Pemerintah dalam
Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Penerima
Pensiun.
● Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002
tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain.
● Keputusan Direksi No. 21/Kep/0109 tentang Pedoman Administrasi
Pelayanan Kesehatan Askes Sosial.
b. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)
● Perjanjian Kerja Sama dengan Kementerian Kesehatan RI No.
HK/SKB/MENKES/018/I/2010 dan No. 05/KTR/0110 tentang
Manajemen Kepesertaan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tahun 2010.
● Surat Menteri Kesehatan RI No. JP/Menkes/036/2011 tentang
penyelenggara
manajemen kepesertaan program Jamkesmas tahun 2011.
c. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)
● Keputusan Direksi No. 494/Kep/1207 tentang Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU) Kabupaten/Kota.
● Keputusan Direksi No. 182/Kep/0310 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU). penyelenggara
manajemen kepesertaan program Jamkesmas tahun 2011.
d. Program Jaminan Kesehatan Menteri dan pejabat tertentu (Jamkesmen)
● Peraturan Presiden No. 10 Tahun 2009 tentang Jaminan Kesehatan
Menteri dan Pejabat Tertentu.
 ● Peraturan Menkeu No. 36/PMK.02/2011 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Keuangan No. 149/PMK.02/2009 tentang Pelaksanaan Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu tentang Perubahan
● Peraturan Menteri Keuangan No. 115/PMK.02/2009 Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu.
● Keputusan Direksi No. 348/Kep/0809 tentang Pedoman Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu.
e. Program Jaminan Kesehatan Utama (Jamkestama)
● Peraturan Presiden No. 88 Tahun 2010 tentang Jaminan pemeliharaan
kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial,
Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung.
● Peraturan Menkeu Nomor 37/PMK.02/2011 tentang Pelaksanaan Jaminan
pemeliharaan kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa
Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim
Agung Mahkamah Agung.
3. Jenis Pelayanan Asuransi Kesehatan
Askes Sosial. Jenis pelayanan dari Askes Sosial meliputi :
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN.
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama di Puskesmas atau Dokter Keluarga,
yang meliputi pelayanan Rawat Jalan tingkat pertama dan Rawat Inap
tingkat pertama.
b. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di Rumah Sakit yang meliputi
layanan :
● Rawat jalan tingkat lanjutan.
● Rawat inap tingkat lanjutan.
● Rawat inap ruang khusus (ICU, ICCU).
● Pelayanan gawat darurat (Emergency).
● Persalinan.
● Pelayanan transfusi darah.
● Pelayanan obat sesuai daftar dan plafon harga obat (DPHO) PT.
Askes.
● Tindakan medis operatif dan tindakan medis non operatif.
● Pelayanan cuci darah.
 ● Cangkok (transplantasi) ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal).
● Penunjang diagnostik, seperti laboratorium, Radiodiagnostik,
Elektromedik, termasuk USG, CT Scan dan MRI.
c. Alat kesehatan yang meliputi :
● IOL, Pen dan Screw Implant lainnya.
● Kacamata (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga).
● Gigi tiruan hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga)
● Alat bantu dengar hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga).
● Kaki / tangan tiruan hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga).
2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN.
a. Pelayanan yang tidak mengikuti prosedur atau ketentuan yang berlaku.
b. Penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri.
c. Operasi plastik kosmetik, termasuk obat-obatan.
d. Check Up atau General Check Up.
e. Imunisasi diluar imunisasi dasar seluruh rangkaian usaha ingin punya anak
(infertilitas) penyakit akibat ketergantungan obat atau alkohol.
f. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.
g. Obat-obatan di luar DPHO termasuk obat gosok, vitamin, kosmetik, makanan
bayi.
h. Pelayanan kursi roda, tongkat penyangga, korset, dan lain-lain.
i. Pengobatan di luar negeri.
j. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas
anak ketiga dan seterusnya.
k. Usaha meratakan gigi dan membersihkan karang gigi.
4. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK).
Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) yang bekerjasama dengan PT Askes
(Persero) mencakup :
a. Puskesmas, dokter keluarga, klinik, dan Balai pengobatan umum.
b. Rumah sakit pemerintah
c. Rumah sakit TNI/POLRI/Swasta
d. Rumah sakit swasta tertentu
e. Apotik
f. Optikal
g. Balai pengobatan khusus (BP Paru, BP Mata dan sebagainya).
h. Laboratorium kesehatan daerah di seluruh Indonesia.
a. Askes Jamkesmas. Jenis pelayanan Askes-Jamkesmen meliputi :
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN.
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).
b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).
c. Pelayanan Rawat Inap (RI).
d. Pelayanan gigi dan mulut.
 e. Pelayanan persalinan.
f. Penggantian alat kesehatan.
g. Pelayanan darah.
h. Pelayanan General Check Up.
i. Pelayanan kesehatan di luar negeri.
j. Pelayanan Ambulans.
2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN.
a. Pelayanan dan tindakan kosmetika.
b. Program dalam rangka ingin mempunyai anak
c. Kecanduan narkoba (narkotika/obat-obatan/zat adiktif lain) dan kecanduan
alkohol, serta obat berbahaya lainnya
d. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen.
e. Hal-hal lain yang ditentukan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat
Tertentu.
b. Askes PJKMU (Pemberian Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum).
Jenis pelayanan dari Askes PJKMU meliputi :
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di Puskesmas dan jaringannya.
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas dan Perawatan.
c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di Rumah Sakit pada Poliklinik Spesialis
RS/BP4/BKMM.
d. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang kelas perawatan
2. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN
a. Tidak sesuai dengan prosedur pelayanan
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT. Askes,
kecuali kasus emergency.
c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT. Askes,
kecuali kasus emergency.
d. Peserta yang tidak berhak.
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik
f. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin
mempunyai anak.
g. Pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi medis.
h. Pelayanan canggih (Operasi Jantung Paru, Kedokteran Nuklir, MRI, ESWL,
Transplantasi Organ).
i. Pelayanan di luar wilayah PKS.
j. Kejadian sakit atau penyakit akibat force majeur seperti gempa bumi, banjir, tanah
longsor, dll.
k. Pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi.
l. Toiletteries, susu, obat gosok dan lain-lain.
 m. General check up 1
n. Pengobatan alternatif.
o. Ketergantungan obat, alkohol, dll
c. Askes Jamkestama .
Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota DPR, DPD, BPK,
Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung, yang
selanjutnya disebut Jaminan Kesehatan Utama (Jamkestama) adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan dengan fasilitas pelayanan yang paling tinggi selama melaksanakan tugasnya.Jenis
pelayanan dari Askes PJKMU meliputi :
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN
a. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP)
b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
c. Pelayanan Rawat Inap (RI)
d. Pelayanan gigi dan mulut
e. Pelayanan persalinan
f. Penggantian alat kesehatan
g. Pelayanan darah
h. Pelayanan General Check Up
i. Pelayanan evakuasi sakit
j. Pelayanan kesehatan di luar negeri
k. Pelayanan ambulans
1. Jenis pelayanan kesehatan YANG TIDAK DIJAMIN
a. Pelayanan dan tindakan kosmetika.
b. Program dalam rangka ingin mempunyai anak.
c. Kecanduan narkoba ( narkotika/obat-obatan/zat adiktif lainnya ) dan kecanduan
alkohol serta obat berbahaya lainnya.
d. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen.
e. Biaya komunikasi.

f. Prosedur Pelayanan Asuransi Kesehatan

Ketentuan.
1. Kartu ASKES adalah Identitas peserta dan anggota keluarganya.
2. Masing-masing peserta dan anggota keluarga memiliki satu Kartu Askes.
3. Kartu ASKES adalah bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan di PPK (Pemberi
Pelayanan Kesehatan) yang ditunjuk.
4. Kartu ASKES berlaku Nasional

C. Jaminan Kesehatan Nasional

a. Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional
 (Menurut permenkes no 28 Tahun, 2014) tentang pedoman pelaksanaan program jaminan
kesehatan nasional, Jaminan Kesehatan Nasional adalah suatu mekanisme yang
diselenggarakan asuransi sosial yang bertujuan agar seluruh warga penduduk Indonesia
terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan. Perlindungan tersebut dapat diberikan kepada warga yang telah membayar
iuran. Unsur-unsur penyelenggaraan dalam Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) meliputi:
1. Regulator Yang meliputi berbagai kementerian/lembaga terkait antara lain Kementerian
Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan,
Kementerian Sosial, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam
Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).
2. Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Peserta Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) adalah seluruh penduduk Indonesia, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
3. Pemberi Pelayanan Kesehatan Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah seluruh fasilitas
pelayanan kesehatan primer (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) dan rujukan (Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut)
4. Badan Penyelenggara Badan Penyelenggara adalah badan hukum publik yang
menyelenggarakan program jaminan kesehatan sebagaimana yang ditetapkan oleh
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS).
b. Tujuan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional(JKN) untuk memberikan
perlindungan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
(Permenkes no 28 Tahun, 2014).

c. Prinsip-Prinsip Jaminan Kesehatan Nasional

Dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) mengacu pada prinsip-prinsip sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN), yaitu:
1. Kegotongroyongan Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), prinsip gotong
royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaannya bersifat wajib untuk
seluruh penduduk.
2. Nirlaba Dana yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS
Kesehatan) adalah dana amanah yang dikumpulkan dari masyarakat secara nirlaba bukan
untuk mencari laba (for profit oriented). Tujuan utamanya adalah untuk memenuhi
sebesar-besarnya kepentingan peserta.
3. Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas. Prinsip manajemen
ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil
pengembangannya.
4. Portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untukn memberikan jaminan
yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat
tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
5. Kepesertaan bersifat wajib Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi
peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh
rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan
pemerintah, serta kelayakan penyelenggaraan program.
6. Dana Amanah Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada
badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana
tersebut untuk kesejahteraan peserta.
7. Hasil pengelolaan dana Jaminan Sosial Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan
program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta
d. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional
(Menurut permenkes No 12 Tahun , 2013) Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat
Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
1. (Menurut permenkes no 28 Tahun, 2014) Manfaat yang dijamin JKN terdiri dari :
a. Pelayanan kesehatan di FKTP merupakan pelayanan kesehatan non- spesialistik
yang meliputi :
a) Administrasi pelayanan;
b) Pelayanan promotif dan preventif;
c) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d) Tindakan medis non-spesialistik, baik operatif maupun non-operatif;
e) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
g) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
h) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
b. Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud diatas untuk pelayanan
medis mencakup:
a) Kasus medis yang dapat diselesakan secara tuntas di pelayanan kesehatan tingkat
pertama;
b) Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan
c) Kasus medis rujuk balik;
d) Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;
e) Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi, dan anak balita oleh bidan atau
dokter; dan
f) Rehabilitasi medik dasar.
c. Pelayanan Kesehatan di FKRTL/Rujukan Tingkat Lanjutan yang mencakup:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f) Rehabilitasi medis;
g) Pelayanan darah;
 h) Pelayanan kedokteran forensik klinik;
i) Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang
j) meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);
k) Perawatan inap non-intensif;
l) Perawatan inap di ruang intensif; dan
m) Akupunktur medis
d. Manfaat pelayanan promotif dan preventif
a) Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai
pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
b) Imunisasi dasar, meliputi Bacille Calmette Guerin (BCG), Difteri Pertusis
Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.
c) Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi,tubektomi,
termasuk komplikasi KB bekerja sama dengan lembaga yang membidangi
keluarga berencana.
d) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
e) Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif untuk mendeteksi
risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan, yaitu:
1) Diabetes mellitus type II;
2) Hipertensi;
3) Kanker leher rahim;
4) Kanker payudara; dan
5) Penyakit lain yang ditetapkan Menteri
Manfaat yang tidak dijamin dalam program JKN meliputi :
a) Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
b) Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat ;
c) Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
 d) Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas;
e) Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f) Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g) Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h) Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i) Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;
j) Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur non medis,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
k) Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l) Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
m) Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n) Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;
o) Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events);. Yang dimaksudkan preventable adverse events adalah cedera yang
berhubungan dengan kesalahan/kelalaian penatalaksanaan medis termasuk kesalahan
terapi dan diagnosis, ketidaklayakan alat dan lain-lain sebagaimana
kecuali komplikasi penyakit terkait.
p) Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.

D. Sistem Pelayanan Kesehatan

a. Definisi Sistem Pelayanan Kesehatan
 Menurut Prof. Dr. Soekidjo Notoatmojo Pelayanan kesehatan adalah sub sistem
pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya adalah pelayanan preventif (pencegahan) dan
promotif (peningkatan kesehatan) dengan sasaran masyarakat. Menurut Depkes RI (2009)
pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-
sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan
ataupun masyarakat.
b. Ciri-ciri Sistem Pelayanan Kesehatan
Ciri-ciri system pelayanan kesehatan dibagi menjadi :
1. P : Pleasantness (seorang petugas harus mampu menyenangkan pelanggan).
2. E : Eagerness to help others (memiliki keinginan yang kuat dari dalam dirinya
untuk membantu).
3. R : Respect for other people (harus menghargai dan menghormati pelanggan).
4. S : Sense of responsibility is a realization that what one does and says is
important (harus memiliki rasa tanggung jawab terhadap pekerjaan dan
perkataannya terhadap pelanggan).
5. O : Orderly mind is essential for methodical and accurate work (harus memiliki
jalan pemikiran yang terarah dan terorganisasi untuk melakukan pekerjaan dengan
metode baik dan tingkat ketepatan yang tinggi).
6. N : Neatness indicates pride in self and job (harus memiliki kerapian dan bangga
dengan pekerjaanya sendiri).
7. A : Accurate in everything done is of permanent importance (harus melakukan
pekerjaan dengan keakuratan atau ketepatan atau ketelitian, hal ini merupakan
sebuah nilai yang sangat penting).
8. L : Loyality to both management and colleagues make good time work (harus
bersikap setia pada management dan rekan kerja, merupakan kunci membangun

kerja sama).
9. I : Intelligence use of common sense at all time (harus senantiasa menggunakan
akal sehat dalam memahami pelanggan dari waktu ke waktu).
 10. T : Tact saying and doing the right thing at the righ time (harus memiliki
kepribadian, berbicara, bijaksana dan melakukan pekerjaan secara benar).
11. Y : Yearning to be good servive clerk and love of the work is essential
(mempunyai keinginan menjadi pelayan yang baik serta mencintai pekerjaannya).
c. Jenis-jenis Sistem Pelayanan Kesehatan
Menurut pendapat Hodgetts dan Casio, jenis pelayanan kesehatan secara umum
dapat dibedakan atas dua, yaitu:
1. Pelayanan Kedokteran
Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok pelayanan kedokteran
(medical services) ditandai dengan cara pengorganisasian yang dapat bersifat sendiri
(solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi. Tujuan utamanya
untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan, serta sasarannya
terutama untuk perseorangan dan keluarga. Dengan ciri- ciri :
a. Tenaga pelaksanaannya adalah tenaga para dokter
b. Perhatian utamanya adalah penyembuhan penyakit
c. Sasaran utamanya adalah perseorangan atau keluarga
d. Kurang memperhatikan efisiensi
e. Tidak boleh menarik perhatian karena bertentangan dengan etika kedokteran
f. Menjalankan fungsi perseorangan dan terikat undang-undang
g. Penghasilan diperoleh dari imbal jasa
h. Bertanggung jawab hanya kepada penderita
i. Tidak dapat memonopoli upaya kesehatan dan bahkan mendapat saingan
j. Masalah administrasi sangat sederhana
2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok kesehatan masyarakat
(public health service) ditandai dengan cara pengorganisasian yang umumnya
secara bersama-sama dalam suatu organisasi. Tujuan utamanya untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit, serta sasarannya untuk
kelompok dan masyarakat.
Dengan ciri- ciri :
a. Tenaga pelaksanaanya terutama ahli kesehatan masyarakat
 b. Perhatian utamanya pada pencegahan penyakit
c. Sasaran utamanya adalah masyarakat secara keseluruhan
d. Selalu berupaya mencari cara yang efisien
e. Dapat menarik perhatian masyarakat
f. Menjalankan fungsi dengan mengorganisir masyarakat dan mendapat dukungan
undang-undang
g. Pengasilan berupa gaji dari pemerintah
h. Bertanggung jawab kepada seluruh masyarakat
i. Dapat memonopoli upaya kesehatan
j. Mengadapi berbagai persoalan kepemimpinan
Pelayanan kesehatan masyarakat pada prinsipnya mengutamakan pelayanan
kesehatan promotif dan preventif. Pelayanan promotif adalah upaya meningkatkan
kesehatan masyarakat ke arah yang lebih baik lagi dan yang preventif mencegah agar
masyarakat tidak jatuh sakit agar terhindar dari penyakit.
Sebab itu pelayanan kesehatan masyarakat itu tidak hanya tertuju pada
pengobatan individu yang sedang sakit saja, tetapi yang lebih penting adalah upaya-
upaya pencegahan (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif).
Sehingga, bentuk pelayanan kesehatan bukan hanya puskesmas atau balkesma saja,
tetapi juga bentuk-bentuk kegiatan lain, baik yang langsung kepada peningkatan
kesehatan dan pencegahan penyakit, maupun yang secara tidak langsung berpengaruh
kepada peningkatan kesehatan.
d. Tingkat Sistem Pelayanan Kesehatan
Merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan pada masyarakat.
Menurut Leavel & Clark dalam memberikan pelayanan kesehatan harus memandang pada
tingkat pelayanan kesehatan yang akan diberikan, yaitu :
1. Health Promotion (Promosi Kesehatan)
Merupakan tingkat pertama dalam memberikan pelayanan melalui peningkatan
kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat. Contoh
: Kebersihan perorangan, perbaikan sanitasi lingkungan.
2. Specifik Protection (Perlindungan Khusus)
 Perlindungan khusus adalah masyarakat terlindung dari bahaya atau penyakit-
penyakit tertentu. Contoh : Imunisasi, perlindungan keselamatan kerja.
3. Early Diagnosis and Prompt Treatment (Diagnosis Dini & Pengobatan Segera)
Sudah mulai timbulnya gejala penyakit dan dilakukan untuk mencegah
penyebaran penyakit. Contoh : Survey penyaringan kasus.
4. Disability Limitation (Pembatasan Kecacatan)
Dilakukan untuk mencegah agar pasien atau masyarakat tidak mengalami
dampak kecacatan akibat penyakit tertentu. Dilakukan pda kasus yang memiliki
potensi kecacatan. Contoh : Perawatan untuk menghentikan penyakit, mencegah
komplikasi lebih lanjut, pemberian segala fasilitas untuk mengatasi kecacatan,
menncegah kematian.
5. Rehabilitation (Rehabilitasi)
Dilakukan setelah pasien sembuh. Sangat diperlukan pada fase pemulihan
terhadap kecacatan, misal : program latihan, konsultasi dan diskusi psikologis untuk
meningkatkan koping individu positif sehingga gairah hidup meningkat.
e. Lingkup Sistem Pelayanan Kesehatan
1. Tingkat Pertama/Primary Health Service
Adalah pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang dibutuhkan oleh
sebagian besar masyarakat serta mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Biasa dilakukan pada masyarakat yang memiliki
masalah atau masyarakat sehat. Sifat pelayanan adalah pelayanan dasar yang dapat
dilakukan di puskesmas, balai kesehatan masyarakat atau poliklinik.
2. Tingkat Dua/Secondary Health Service
Diperlukan bagi masyarakat atau klien yang memerlukan perawatan rumah
sakit dilaksanakan di rumah sakit yang tersedia tenaga spesialis
3. Tingkat Tiga/Tertiery Health Service
Merupakan tingkat yang tertinggi. Membutuhkan tenaga ahli atau subspesialis
dan sebagai rujukan.
f. Syarat Pokok Sistem Pelayanan Kesehatan
1. Tersedia dan Berkesinambungan
 Semua jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat harus mudah
ditemukan serta selalu siaga keberadaannya di masyarakat setiap kali dibutuhkan.
2. Dapat Diterima dan Wajar
Diartikan bahwa pelayanan kesehatan tersebut tidak bebrtentangan dengan
keyakinan dan kepercayaan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bertentangan
dengan adat istiadat, kebudayaan, keyakinan dan kepercayaan masyarakat bukan
pelayanan kesehatan yang baik.
3. Mudah Dicapai/ Accessible
Ketercapaian yang dimaksudkan diutamakan dari sudut lokasi. Dengan kata
lain pelayanan kesehatan dan distribusi sarana kesehatan merata di seluruh wilayah,
tidak terkonsentrasi di perkotaan.
4. Mudah Dijangkau/ Affortable
Terutama dari sudut biaya, disesuaikan dengan kemampuan ekonomi
masyarakat.
5. Bermutu/ Quality
Mutu yang dimaksudkan adalah yang menunjukkan pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, dapat memuaskan para pemakai jasa
pelayanan dan tata cara penyelenggaraannya disesuaikan kode etik serta yang telah
ditetapkan.
g. Lembaga Sistem Pelayanan Kesehatan
Lembaga merupakan tempat pemberian pelayanan kesehatan pada masyakarat dalam
rangka meningkatkan status kesehatan. Tempat yang dimaksud bervariasi berdasarkan
tujuan pemberian pelayanan kesehatan. Tempat tersebut diantaranya :
1. Rawat Jalan
Lembaga pelayanan ini bertujuan memberikan pelayanan kesehatan pada
tingkat pelaksanaan diagnosa dan pengobatan pada penyakit yang akut atau
mendadak serta kronis yang dimungkinkan tidak rawat inap. Lembaga ini
misalnya : klinik kesehatan, klinik dokter spesialis.
2. Institusi
Merupakan lembaga yang fasilitasnya cukup dalam memberikan pelayanan
kesehatan, seperti : rumah sakit dan pusat rehabilitasi
 3. Hospice
Lembaga ini bertujuan memberikan pelayanan kesehatan yang berfokus pada
klien yang sakit terminal agar lebih tenang, biasanya dilakukan home care.
4. Community Base Agency
Merupakan bagian dari lembaga yang dilalukan pada klien dan keluarga,
misalnya : praktek perawat keluarga.
1. Prinsip Pelayanan Prima
Bentuk bentuk pelayanan prima yang seharusnya diberikan kepada masyarakat
yang berjumlah puluhan bahkan ratusan orang setiap hari oleh lembaga kesehatan, secara
teknis berbeda satu sama lain. Dari sekian ribu pelayanan itu, hanya sedikit yang
terhitung sebagai pelayanan prima, karena memenuhi beberapa prinsip, yaitu :
a. Mengutamakan Pelanggan (Pasien)
Pelanggan (pasien), sebenarnya adalah pemilik dari pelayanan yang diberikan di
lembaga kesehatan. Tanpa pelanggan pelayanan tidak pernah ada, dan pelanggan
memiliki kekuatan untuk menghentikan atau meneruskan pelayanan itu.
Mengutamakan Pelanggan diartikan sebagai berikut :
1) Prosedur pelayanan seharusnya disusun demi kemudahan dan kenyamanan
pelanggan (pasien), bukan untuk memperlancar pekerjaan petugas lembaga
kesehatan.
2) Jika pelayanan ada pelanggan internal dan pelanggan eksternal, maka harus
ada prosedur yang berbeda dan terpisah keduanya. Pelayanan bagi pelanggan
eksternal harus diutamakan dari pada pelanggan internal.
3) Jika pelayanan memiliki pelanggan tak langsung selain langsung, maka
dipersiapkan jenis-jenis layanan yang sesuai untuk keduanya. Pelayanan bagi
pelayan tak langsung perlu lebih diutamakan.
b. Sistem yang Efektif
Proses pelayanan perlu dilihat sebagai sebuah sistem yang nyata, yaitu tatanan
yg memadukan hasil-hasil kerja dari berbagai unit dalam organisasi lembaga
kesehatan. Jika perpaduan itu cukup baik, pelanggan (pasien) tidak merasakan bahwa
mereka telah berhadapan dengan beberapa unit yang berbeda. Dari segi design
 pengembangan, setiap pelayanan selayaknya memiliki prosedur yang memungkinkan
perpaduan hasil kerja dapat mencapai batas maksimum.
Pelayanan juga perlu dilihat sebagai sebuah sistem lunak (soft system), yaitu
sebuah tatanan yang mempertemukan manusia yang satu dengan yang lain.
Pertemuan itu tentu melibatkan sentuhan-sentuhan emosi, perasaan, harapan,
keinginan, harga diri, nilai, sikap dan perilaku.
c. Nilai Semangat Melayani Dengan Hati
Kita akan melayani mereka dengan penuh cinta kasih dan tulus. Jangan melayani
karena ada motif-motif tertentu. Memperoleh keuntungan materi, biar lebih dikenal
orang atau keinginan menonjolkan diri. Jadi, ketika ada orang yang sedang
membutuhkan sesuatu, kita berusaha melayani orang tersebut dengan penuh
keikhlasan sebisa kita, bukan semau kita.
Pelayanan yang baik diberikan untuk semua orang tanpa memandang tingkat
ekonomi, jabatan, suku, agama atau jenis kelamin. Kita juga diharapkan tidak pilih-
pilih terhadap pelayanan yang kita lakukan.
d. Perbaikan Berkelanjutan
Konsumen juga pada hakikatnya belajar mengenali kebutuhan dirinya dari
proses pelayanan petugas lembaga kesehatan. Berdasarkan catatan petugas lembaga
kesehatan, semakin baik mutu pelayanan yang diberikan, kadang-kadang akan
menghasilkan konsumen yang semakin sulit untuk dipuaskan, karena tuntutannya
yang semakin tinggi dan meluas.
e. Memberdayakan Pelanggan
Memberdayakan pelanggan berarti menawarkan jenis-jenis layanan yang dapat
digunakan sebagai sumber daya atau perangkat tambahan oleh pelanggan untuk
menyelesaikan persoalan hidupnya sehari-hari. Ketiga jenis pelayanan diatas
memiliki peran yang sama penting dalam menciptakan citra keprimaan dari seluruh
rangkaian proses pelayanan.
2. Aspek-aspek Pelayanan Prima
Berdasarkan pandangan beberapa ahli aspek-aspek kualitas pelayanan prima adalah
sebagai berikut :
a. Penerimaan
 Meliputi sikap perawat yang selalu ramah, periang, selalu tersenyum, menyapa
semua pasien. Perawat perlu memiliki minat terhadap orang lain, menerima pasien
tanpa membedakan golongan, pangkat, latar belakang sosial ekonomi dan budaya,
sehingga pribadi utuh. Agar dapat melakukan pelayanan sesuai aspek penerimaan
perawat harus memiliki minat terhadap orang lain dan memiliki wawasan luas.
b. Perhatian
Meliputi sikap perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan perlu
bersikap sabar, murah hati dalam arti bersedia memberikan bantuan dan pertolongan
kepada pasien dengan sukarela tanpa mengharapkan imbalan, memiliki sensitivitas
dan peka terhadap setiap perubahan pasien, mau mengerti terhadap kecemasan dan
ketakutan pasien.
c. Komunikasi
Meliputi sikap perawat yang harus bisa melakukan komunikasi yang baik
dengan pasien dan keluarga pasien. Adanya komunikasi yang saling berinteraksi
antara pasien dengan perawat, dan adanya hubungan yang baik dengan keluarga
pasien.
d. Kerjasama
Meliputi sikap perawat yang harus mampu melakukan kerjasama yang baik
dengan pasien dan keluarga pasien.
e. Tanggung Jawab
Meliputi sikap perawat yang jujur, tekun dalam tugas, mampu mencurahkan
waktu dan perhatian, sportif dalam tugas, konsisten serta tepat dalam bertindak.
Namun, dalam perkembangan penelitian selanjutnya dirasakan adanya dimensi
mutu pelayanan yang saling tumpang tindih satu dengan yang lainnya yang dikaitkan
dengan kepuasan pelanggan. Selanjutnya oleh Parasuraman et al. (1990) dimensi
tersebut difokuskan menjadi 5 dimensi (ukuran) kualitas jasa/ pelayanan, yaitu :
a. Tangible (Berwujud)
Meliputi penampilan fisik dari fasilitas, peralatan, karyawan dan alat-alat
komunikasi.
b. Realibility (Keandalan)
 Yakni kemampuan untuk melaksanakan jasa yang telah dijanjikan secara konsisten
dan dapat diandalkan (akurat).
c. Responsiveness (Cepat Tanggap)
Yaitu kemauan untuk membantu pasien dan menyediakan jasa/ pelayanan yang cepat
dan tepat.
d. Assurance (Kepastian)
Mencakup pengetahuan dan keramah-tamahan para pasien dan kemampuan mereka
untuk menimbulkan kepercayaan dan keyakinan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya
yang dimiliki para staf, bebas dari bahaya, risiko atau keragu-raguan.
e. Empaty (Empati)
Meliputi pemahaman pemberian perhatian secara individual, kemudahan dalam
melakukan komunikasi yang baik, dan memahami kebutuhan pasien.
E. Sistem Pelayanan Rujukan (Referal System)
2. Definisi Sistem Rujukan
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehata yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani) atau
secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuanya).
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan yang
melaksanakan pelimpahan wewenang atau tanggung jawab timbal balik, terhadap suatu
kasus penyakit atau masalah kesehatan, secara vertikal dalam arti dari unit yang terkecil
atau berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horisontal atau
secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam Sistem
Kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk mendapatkan mutu
pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif) dan berdaya guna (efesien), perlu
adanya jenjang pembagian tugas diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu
tatanan sistem rujukan.
3. Macam-macam Sistem Rujukan
a. Menurut Tata Hubungannya
1) Rujukan Internal
 Rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut.
Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
2) Rujukan Eksternal
Rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik
horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal
(dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).
b. Menurut Lingkup Pelayanannya
1) Rujukan Medik
Rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan
pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit
kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum
daerah. Disamping itu juga mencangkup rujukan pengetahuan (konsultasi medis)
dan bahan-bahan pemeriksaan. Rujukan medik dibagi menjadi :
a) Transfer of patient
Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan
operatif dan lain-lain.
b) Transfer of specimen
Pengiriman bahan untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap.
c) Transfer of knowledge / personal

⮚ Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk memberikan

pengetahuan & keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita,

diskusi kasus, dan demonstrasi operasi.

⮚ Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah

pengetahuan & keterampilan mereka ke rumah sakit pendidikan, juga

dengan mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang
diselenggarakan tingkat provinsi atau institusi pendidikan.
2) Rujukan Kesehatan Masyarakat
Rujukan ini berkaitan dengan upaya pencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promosi). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana
 dan operasional. Rujukan sarana berupa antara lain bantuan laboratorium kesehatan,
teknologi kesehatan.

3. Tujuan Sistem Rujukan

a. Tujuan Umum
1) Untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara
terpadu.
2) Untuk memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan
rujukan medis dalam rangka menurunkan IMR dan AMR.
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka
menangani rujukan kasus resiko tinggi dan gawat darurat.
2) Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja
puskesmas.
4. Manfaat Sistem Rujukan
a. Dari Sudut Pemerintah Sebagai Penentu Kebijakan (Policy Maker)
1) Membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai macam
peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan.
2) Memperjelas sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara
berbagai sarana kesehatan yang tersedia.
3) Memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada aspek perencanaan.
b. Dari Sudut Masyarakat Sebagai Pengguna Jasa Pelayanan (Health Consumer)
1) Meringankan biaya pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama
secara berulang-ulang.
2) Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena telah diketahui
dengan jelas fungsi dan wewenang setiap sarana pelayanan kesehatan.
c. Dari Sudut Kalangan Kesehatan Sebagai Penyelenggara Pelayanan Keseahatan
(Health Provider)
1) Memperjelas jenjang karier tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif
lainnya seperti semangat kerja, ketekunan, dan dedikasi.
 2) Membantu peningkatan pengetahuan dan ketrampilan, yaitu: kerja sama yang
terjalin.
3) Memudahkan atau meringankan beban tugas, karena setiap sarana kesehatan
mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.
5. Tata Laksana Sistem Rujukan
a. Internal antar petugas di satu instansi
b. Antara puskesmas pembantu dan puskesmas
c. Antara masyarakat dan puskesmas
d. Antara satu puskesmas dan puskesmas lainnya
e. Antara puskesmas dan RS, laboratorium/fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
f. Internal antar bagian/unit pelayanan di dalam satu RS
g. Antara RS, laboratorium/fasilitas pelayanan lain dari RS
6. Prosedur Pelaksanaan Sistem Rujukan
Dalam membina sistem rujukan ini perlu ditentukan beberapa hal, yaitu :
a. Regionalisasi
Regionalisasi adalah pembagian wilayah pelaksanaan sistem rujukan. Pembagian
wilayah ini didasarkan atas pembagian wilayah secara administratif, tetapi dimana
perlu didasarkan atas lokasi atau mudahnya ssstem rujukan itu dicapai. Hal ini untuk
menjaga agar pusat sistem rujukan mendapat arus penderita secara merata. Tiap
tingkat unit kesehatan diharapkan melakukan penyaringan terhadap penderita yang
akan disalurkan dalam sistem rujukan. Penderita yang dapat melayani oleh unit
kesehatan tersebut, tidak perlu dikirim ke unit lain yang lebih mampu.
b. Kemampuan Unit Kesehatan dan Petugas
Kemampuan unit kesehatan tergantung pada macam petugas dan peralatannya.
Walaupun demikian diharapkan mereka dapat melakukan keterampilan tertentu.
Dalam kaitan ini perlu ditetapkan penggolongan penyakit, menjadi 3 golongan
diantarannya :
1) Penyakit yang bersifat darurat, yaitu penyakit yang harus segera di tanggulangi,
karena bila terlambat dapat menyebabkan kematian.
 2) Penyakit yang bersifat menahun, yang penyembuhan dan pemulihannya
memerlukan waktu yang lama dan dapat menimbulkan beban pembiayaan yang
tidak dapat dipikul oleh penderita dan keluarganya.
3) Penyakit yang bersifat akut tetapi tidak gawat, rehabilitas sosial, bagi penderita
yang telah sembuh dari penyakit menahun seperti kusta dan jiwa yang tidak
dapat dikembalikan kepada masyarakat, serta perawatan kesehatan bagi orang
jompo, terutama menjadi tanggung jawab pemerintah.
Sedangkan, langkah-langkah pelaksanaan dalam sistem rujukan, yaitu :
a. Menentukan Kegawatdaruratan Penderita
1) Pada tingkat kader, ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh
keluarga atau kader, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
terdekat, oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat
kegawatdaruratan.
2) Pada tingkat puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga kesehatan yang ada
pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat
kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung
jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri
dan kasus mana yang harus dirujuk.
b. Menentukan Tempat Rujukan
Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang
mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan
tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.
c. Memberikan Informasi Kepada Penderita dan Keluarga
Kaji ulang rencana rujukan bersama penderita dan keluarga. Jika perlu dirujuk,
siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil
penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas
rujukan. Jika penderita tidak siap dengan rujukan, lakukan konseling terhadap
penderita dan keluarganya tentang rencana tersebut.
d. Mengirimkan Informasi Pada Tempat Rujukan yang Dituju
1) Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.
 2) Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama
dalam perjalanan ke tempat rujukan.
3) Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita
tidak mungkin dikirim.
e. Persiapan Penderita
f. Pengiriman Penderita
g. Tindak Lanjut Penderita
1) Untuk penderita yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca penanganan).
2) Penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus ada tenaga
kesehatan yang melakukan kunjungan rumah.
7. Skema Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Masalah Sistem Pelayanan Kesehatan

Faktor yang paling berpengaruh terhadap masalah pelayanan kesehatan adalah
perkembangan ilmu dan tehnologi. Semakin tinggi ilmu pengetahuan dan tehnologi, semakin
tinggi pelayanan kesehatan yang diberikan. Hasil yang diraih juga semakin baik dimanan
angka kesakitan, cacat dan kematian menurun serta meningkatkan umur harapan hidup rata.
Perubahaan ini juga mendatangkan masalah sebagai berikut :
1. Terkotak-kotaknya Pelayanan Kesehatan/ Fragmented Health Services
Berhubungan dengan munculnya spesialis dan sub spesialis yang berdampak negatif
dengan timbulnya keselitan masyarakat memperoleh pelayanan kesehatan yang akan
menimbulkan tidak terpenuhinya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
bila hal ini berkelanjutan.
2. Berubahnya Sifat Pelayanan Kesehatan
Muncul sebagai akibat lebih lanjut dari pelayanan kesehatan yang terkotak-kotak,
terutama ditemukan pada hubungan dokter dan pasien. Munculnya sub spesialis dan
spesialis menyebabkan perhatian penyelenggara pelayanan kesehatan tidak menyeluruh,
perhatian tertuju pada keluhan dan organ tubuh yang sakit saja. Perubahan bertambah
nyata dengan adanya peralatan yang canggih yang mendukung proses pelayanan yang
diberikan. Hal tersebut menimbulkan berbagai dampak negatif, yaitu sebagai berikut :
 a. Regangnya hubungan dokter dengan pasien yang timbul karena peralatan yang
digunakan tersebut.
b. Mahalnya biaya kesehatan.

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan solidaritas bersama yang sifatnya
kumpulan kecil semacam dana sehat, dana sakit, dan sebagainya. Usaha yang kecil-kecil
ini umumnya tidak memadai untuk berkembang karena sifatnya yang sukarela dan
besaran premi/iuran tidak dihitung dengan prinsip-prinsip aktuaria yang baik. Untuk
mengatasi kegagalan sistem asuransi kecil dan bersifat lokal terdapat dua modus besar
yaitu pengelolaan secara komersial dengan tingkat profesional yang tinggi dan
pengelolaan asuransi sosial yang bersifat wajib diikuti oleh semua orang dalam suatu
golongan. Model asuransi sosial berkembang pesat di Eropa, dimulai di Jerman, dan
menyebar luas ke seluruh dunia. Sementara sistem asuransi kesehatan komersial lebih
berkembang di Amerika Serikat karena Amerika membatasi tumbuhnya asuransi sosial
untuk kecelakaan kerja dan asuransi kesehatan bagi orang tua saja. Perkembangan
asuransi komersial sesungguhnya didukung dengan adanya asuransi sosial. Di Indonesia,
perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan asuransi sosial yaitu asuransi
kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan kerja bagi pegawai
swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta dalam
program Jamsostek. Karena peraturan perundangan yang membolehkan opt out bagi
pekerja swasta, asuransi kesehatan sosial bagi pekerja swasta di Indonesia tidak
berkembang. Sistem Jaminan Sosial Nasional yang meletakan fondasi menuju Asuransi
Kesehatan Nasional diharapkan dapat diselenggarakan secara konsekuen sehingga
cakupan asuransi kesehatan sosial di Indonesia dapat meluas. Namun demikian, dengan
UU APBN Penambahan yang memberikan jaminan perawatan di puskesmas dan rumah
sakit kelas III mulai bulan Juli 2005, AKN sesungguhnya sudah mulai diwujudkan di
Indonesia. Rancangan AKN dalam SJSN tidak menutup upaya-upaya asuransi kesehatan
komersial sebagai asuransi suplemen atau tambahan jaminan bagi penduduk yang
memiliki pendapatan tinggi atau menghendaki jaminan yang lebih memuaskan.

B. SARAN
Semoga asuransi kesehatan dapat diperhatikan dengan baik dan dilaksanakan
 dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar dapat perlindungan bagi kelangsungan
hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta pengelolaan sistem kesehatan menjadi lebih
baik dan benar agar tidak merugikan berbagai pihak.

DAFTAR PUSTAKA

Arifin, S., Rahman, F., Wulandari, A., & Anhar, V. Y. (2013). Buku Dasar-dasar Manajemen
Kesehatan. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.

Djuhaeni, H. (2017). Asuransi Kesehatan Dan Managed Care. Asuransi Kesehatan & Managed
Care, Februari, i–62.

Repo, U. (2015). View metadata, citation and similar papers at core.ac.uk.

Thabrany, H. (2013). Konsep dan Jenis Asuransi Kesehatan. Introduksi Asuransi Kesehatan, 26–
87.
HIAA. Gorup Health Insurance part A. HIAA, Washington DC. 1997
4
Dixon A and Mossialos E. Health System in Eight Countries: Trends and Challenges. The
European
Observatory on Health Care Systems. London, 2002
5
Henderson JW. Op Cit
6
Rejda, GE. Social Insurance and Economic Security. 3rd Ed. Prentice Hall, New Jersey, USA.
1988
7
Friedlander WA and Apte RZ. Introduction to Social Welfare. Prentice Hall. Englewood, New
Jersey, USA, 1980

Keintz RM. NHI and Income Distribution. D.C. Health and Company, Lexington, USA, 1976

Merritt Publishing, Glossary of Insurance Terms, Santa Monica, CA, USA 1996

Tuohy CH. The Costs Of Constraint And Prospects For Health Care
Reform In Canada. Health Affairs: 21(3): 32-46, 2002

Vayda E dan Deber RB. The Canadian Health-Care System: A Devdelopmental Overview.
Dalam Naylor D. Canadian Health Care and The State. McGill-Queen’s University Press.
Montreal, Canada, 1992

Roemer MI. Health System of the World. Vol II. Oxford University Press. Oxford, UK. 1993

Thabrany, H. Kegagalan Pasar. Op Cit

Keintz RM. National Health Insurance and Income Distribution. D.C. Health and Company,
 Lexington, USA, 1976

Rubin, HW. Dictionary of Insurance Terms. 4th Ed. Barron’s Educational Series,
Inc.Hauppauge,
NY, USA 2000