MAKALAH MANAJEMEN PEMBIAYAAN KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN YANG ADA DI INDONESIA DAN KONSEP

PEMBIAYAANNYA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2
AGUSTINA
DHIA FAKHIRA
DIVVA LUXMAWAN
EFRI YANTHI
FADHILATUL KHAIRAT
MEGA NURJANAH
OKSI APRILIANI
RONA TRESNA UTAMI
SUCI INDAH SAPITRI
YETRI NOVIANTI
YULIZA SYAFRIMA

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2022
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, kami
panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah,
dan inayah-Nya kepada kita semua, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “ASURANSI KESEHATAN YANG ADA DI INDONESIA DAN KONSEP
PEMBIAYAANNYA”.

Adapun makalah ini telah kami usahakan semaksimal mungkin dan tentunya dengan
bantuan berbagai pihak, sehingga dapat memperlancar proses pembuatannya. Untuk itu tidak
lupa kami sampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami
dalam pembuatannya.

Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa ada
kekurangan baik dari segi penyusun bahasa maupun dari segi lainnya. Oleh karena itu dengan
lapang dada dan tangan terbuka kami membuka selebar-lebarnya bagi pembaca untuk
memberi saran dan kritik kepada kami, sehingga kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami mengharapkan semoga makalah yang berjudul “ASURANSI

KESEHATAN YANG ADA DI INDONESIA DAN KONSEP PEMBIAYAANNYA” dapat
diambil hikmah dan manfaatnya. Akhir kata kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 15 Oktober 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................................. iii

BA I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................... 3
1.3 Tujuan Penulisan ......................................................................................... 3

BAB II PEMBAHASAN ............................................................................................... 4

2.1 Definisi Asuransi Kesehatan .......................................................................... 4

2.2 Jenis-Jenis Asuransi di Indonesia ................................................................... 6

2.3 Asuransi Kesehatan yang Ada di Indonesia .................................................... 10

2.4 Konsep Pembiayaan Kesehatan ...................................................................... 14

BAB III PENUTUP ...................................................................................................... 16

3.1 Kesimpulan.................................................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................... 17

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pada dasarnya setiap manusia dalam kehidupannya akan menghadapi
risiko. Risiko yang dihadapi bagi setiap manusia tidak sama, namun pada
dasarnya risiko tersebut dapat mengancam jiwa atau harta benda. Salah
satu risiko jiwa yang dihadapi setiap manusia adalah adanya kemungkinan
sakit. Dimana risiko adalah ketidakpastian yang dapat menimbulkan
keuntungan atau kerugian. Dalam hubungannya dengan asuransi, yang
dimaksud risiko adalah risiko yang dapat menimbulkan kerugian. Manusia
yang diberi akal pikiran diharapkan dapat mampu mengelola risiko sakit
sehingga apabila risiko tersebut benar-benar terjadi tidak akan mengalami
kerugian yang sangat besar. Salah satu cara untuk mengatasi risiko sakit
adalah dengan asuransi kesehatan, karena tujuan asuransi kesehatan adalah
untuk memperalihkan risiko sakit dari tertanggung kepada penanggung.
Dimana tertanggung adalah pihak yang memperalihkan risiko, sedangkan
penanggung adalah pihak yang menerima peralihan risiko yaitu
Perusahaan Asuransi. Risiko sakit yang diperalihkan dengan cara asuransi
kesehatan maksudnya adalah apabila tertanggung suatu saat mengalami
sakit, maka penanggung akan memberikan pelayanan (biaya) perawatan
kesehatan dalam upaya menyembuhkan sakitnya tertanggung.
Asuransi kesehatan merupakan bagian dari asuransi jiwa yang
obyeknya jiwa. Tujuan asuransi kesehatan adalah memperalihkan risiko
sakit dari tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban
penanggung adalah memberikan pelayanan (biaya) perawatan kesehatan
kepada tertanggung apabila sakit. Di mana sistem asuransi kesehatan
bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan.
Secara umum asuransi diatur dalam Kitab Undang-undang Hukum
Dagang (KUHD) dan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang
Usaha Perasuransian (UU No. 2/1992). Menurut Pasal 246 KUHD:
Asuransi atau Pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung

1
dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung
untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau
ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya
karena suatu kejadian yang tidak pasti. Sedangkan menurut Pasal 1 (1) UU
No. 2/1992: Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua
pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti atau untuk memberikan pembayaran
yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya.
Pengertian asuransi tersebut di atas disebut asuransi sukarela. Selain
asuransi sukarela juga dikenal asuransi wajib atau sosial, dimana
keberadaannya bersifat wajib berdasarkan peraturan perundang-undangan
Pengertian asuransi menurut Pasal 246 KUHD dan Pasal 1 (1) UU No.
2/1992 merupakan perjanjian antara tertanggung dengan penanggung,
sehingga berlaku syarat-syarat syahnya perjanjian dan asas-asas hukum
perjanjian yang melahirkan asuransi sukarela. Namun selain asuransi
berdasarkan perjanjian juga dikenal adanya asuransi berdasarkan peraturan
perundang-undangan yaitu asuransi sosial/wajib.
Lain halnya tentang jaminan pemeliharaan asuransi kesehatan yang
diatur menurut Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan
Sosial Tenaga Kerja (UU No. 3/1992). Adapun yang dimaksud tenaga
kerja adalah setiap orang yang mampu melakukan pekerjaan baik di dalam
maupun di luar hubungan kerja, guna menghasilkan jasa atau barang untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat (Pasal 1 (2) UU No. 3/1992). UU No.
3/1992 selain memberikan jaminan pemeliharaan asuransi kesehatan, juga
memberikan: Jaminan Kecelakaan Kerja; Jaminan Kematian; dan Jaminan
Hari Tua (Pasal 6 (1) UU No. 3/1992) Secara garis besar sistem
pembiayaan kesehatan dapat dibedakan menjadi 4 kelompok, yaitu:
Pertama, berupa sistem pelayanan kesehatan nasional. Kedua, sistem

2
 pembiayaan kesehatan yang diserahkan pada mekanisme pasar dengan
dengan asuransi kesehatan profitkomersial sebagai pilar utamanya. Ketiga,
sistem asuransi kesehatan sosial. Keempat, sistem pembiayaan kesehatan
sosialis.
Indonesia memiliki jumlah kurang lebih 250 juta jiwa, namun hanya
148 juta jiwa (63,18%) yang memiliki asuransi kesehatan, berarti masih
ada 102 juta jiwa penduduk Indonesia yang belum memiliki asuransi
kesehatan. Setiap negara menginginkan status kesehatan negara yang baik
termasuk Indonesia, maka sudah saatnya Indonesia menjamin seluruh
penduduk Indonesia agar setiap penduduk Indonesia bisa memperoleh
pelayanan kesehatan sehingga diharapkan dapat meningkatkan status
kesehatan nasional. Jaminan yang bisa diterapkan di Indonesia adalah
asuransi kesehatan sosial. Sebenarnya banyak yang mengerti kalau
asuransi merupakan suatu hal yang penting. Namun apa daya, besarnya
premi yang harus dibayar menjadi suatu penghalang kita untuk mengambil
produk asuransi. Alih-alih membayar premi asuransi, uang tersebut lebih
baik digunakan untuk memenuhi kebutuhan pokok yang lebih penting.
Pemerintah menyadari hal itu, maka diluncurkan program BPJS (Badan
Penyelenggara jaminan Sosial) Kesehatan yang merupakan produk
asuransi kesehatan terjangkau yang dikelola langsung oleh pemerintah.

1.2 Rumusan Masalah

Dari penjelasan latar belakang diatas, dapat diketahui rumusan masalah
nya yaitu :
1. Apa saja asuransi kesehatan yang ada di indonesia?
2. Bagaimana konsep pembiayaan asuransi yang ada di indonesia
tersebut?

1.3 Tujuan Penulisan

Dari rumusan masalah diatas, dapat diketahui tujuan dari penulisan nya
yaitu :
1. Mengetahui tentang apa saja asuransi kesehatan yang ada di indonesia
2. Mengetahui konsep pembiayaan asuransi yang ada di indonesia

3
 BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Asuransi Kesehatan

Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak

dikenal kata asuransi, yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau
“tanggungan”. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi
adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan
pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan
ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya
pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa
Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi
merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian
sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa
kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka
seseorang atau kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada
pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara
jaminan. (Thabrany H, 2001).
Asuransi kesehatan (askes) merupakan asuransi yang obyeknya jiwa.
Tujuan asuransi kesehatan adalah memperalihkan risiko biaya sakit dari
tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban penanggung adalah
memberikan biaya atau pelayanan perawatan kesehatan kepada
tertanggung apabila sakit. Menurut Sulastomo, Sistem asuransi kesehatan
bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan.Ini yang dimaksud asuransi kesehatan
sosial.
Menurut pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD),
asuransi mempunyai pengertian sebagai berikut: Asuransi atau
pertanggungan adalah suatu persetujuan dimana penanggung kerugian diri
kepada tertanggung, dengan mendapat premi untuk mengganti kerugian
karena kehilangan kerugian atau tidak diperolehnya suatu keuntungan
yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang tidak diketahui

4
lebih dahulu. (Andreas, 2009). Definisi asuransi menurut Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 adalah Asuransi atau
Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dimana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi
asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau
tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti atau untuk
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. (Andreas, 2009).
Dalam dunia asuransi ada 6 (enam) macam prinsip dasar yang harus
dipenuhi, yaitu:
1) Insurable interest
Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan
keuangan, antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui
secara hukum.
2) Utmost good faith
Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap,
semua fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan
diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah: penanggung
harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang
luasnya syarat atau kondisi dari asuransi dan tertanggung juga harus
memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau
kepentingan yang dipertanggungkan.
3) Proximate cause
Suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian
yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang
mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.
4) Indemnity
Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi
finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi

5
 keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD
pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).
5) Subrogation
Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah
klaim dibayar.
6) Contribution
Adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang
sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya
terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.

Pada umumnya model asuransi mendorong munculnya apa yang

disebut sebagai moral hazard:

a. Pada sisi tertanggung (pasien): adanya kecenderungan untuk

memaksimalkan pelayanan kesehatan karena semua biaya akan
ditanggung asuransi, dan kecenderungan untuk tidak melakukan
tindakan preventif
b. Pada sisi provider: mempunyai kecenderungan untuk memberikan
terapi secara berlebihan untuk memaksimalkan pendapatan

2.2 Jenis-Jenis Asuransi di Indonesia

Keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara sangat
tergantung pada situasi dan kondisi serta jenis asuransi yang dijalankan, baik satu
jenis ataupun gabungan serta modifikasi berbagai jenis asuransi yang ada.
Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang
dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model
berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara
pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi. Berdasarkan pendapat
tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi :

1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

 Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu
sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.
 Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh
perusahaan asuransi.

6
2. Ditinjau dari jumlah peserta
Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas:
 Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
 Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
 Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.
 Ditinjau dari keikutsertaan anggota

3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan

atas :
 Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)
 Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok
tertentu
 misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu
negara.
 Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)
 Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi
 diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.

4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara

Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan
dibagi atas:
 Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance)
yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana
dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya
bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari
pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang
sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.
 Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu
asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan
oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya
mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit
dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

7
5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi
kesehatan dibagi atas :

 Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan

dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi
kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan
tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang
dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan
merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan
menguntungkan.
 Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk
bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap
biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan.
Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari
badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung

Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan
dapat dibedakan atas :
 Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan
(kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive)
maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan
yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan
tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga
peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan
badan penyelenggara asuransi.
 Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang
membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau
pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan
kesehatan di puskesmas.

8
7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan
dibagi atas :
 Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang
berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.
 Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan
yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta
karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah
ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).

8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan

kesehatan
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan, asuransi kesehatan terbagi atas :
 Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan
demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang
yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
 Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah
anggota/ penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK

Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan
terbagi atas:

 Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan

(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
 Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum
pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan
kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan

9
 penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara
pelayanan kesehatan.

10. Ditinjau dari jenis jaminan

Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :
 Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan
mengganti biaya pelayanan yang diberikan.
 Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care),
contohnya : JPKM, Askes.

2.3 Asuransi Kesehatan yang Ada di Indonesia

a. Prudential
Berdasarkan penelitian pada PT. Prudential Life Assurance Agency Pru
Future Team MK8 Makassar, mengenai klaim rawat inap Asuransi Kesehatan
pada PT. Pudential. Adapun hasil penelitian melalui wawancara yang dilakukan
peneliti, dapat dilihat pada hasil wawancara yang dilakukan dengan ibu
Handayani selaku Sales pada PT. Prudential Life Assurance Agency Pru Future
Team MK8 Makassar.
Perusahaan yang baik memiliki standard operating procedure (SOP) yang
harus di terapkan atau di ikuti oleh pihak maupun prosedur tertentu. Adapun yang
menjadi standard operating procedure (SOP) dalam penanganan klaim asuransi
pada PT. Prudential yaitu sebagai berikut :

 Claim occurs. Merupakan suatu peristiwa yang menimbulkan kerugian,

kerusakan, kehilangan, luka badan, kematian, tanggung jawab atas suatu
objek dan kepentingan yang dipertanggungkan.
 Claim notification. Laporan pendahuluan klaim yang diterima dari
tertanggung dicatat dalam buku catatan klaim dan apabila laporan
pendahuluan klaim ini baru diajukan secara lisan, maka selanjutnya
ditegaskan secara tertulis. Setiap klaim harus dimasukkan ke dalam catatan
klaim yang berisi ringkasan klaim. Memeriksa keabsahan polis asuransi
yang bersangkutan (premi, durasi pertanggungan, jenis polis dll) dan
memeriksa apakah klaim didasarkan pada kondisi polis, jika tidak
dikirimkan surat pemberitahuan dan penjelasan kepada tertanggung untuk

10
 file yang lebih tertutup. Kirimkan laporan klaim pendahuluan kepada
penanggung dan perhatikan bahwa batas waktu laporan klaim harus sesuai
dengan persyaratan polis yang bersangkutan agar tidak melebihi batas
waktu yang dipersyaratkan untuk laporan klaim. Periksa apakah
tertanggung telah membayar premi secara penuh dan apakah pembayaran
telah diteruskan ke penanggung. Jika belum dibayar, penagihan harus
dikoordinasikan dengan bagian keuangan.
 Claim survey. Pelajari kasus klaim tersebut dan jika perlu lakukan survei.
 Furnishing claim document. Inventarisasi dokumen klaim yang diperlukan
untuk meminta rincian lebih lanjut dari tertanggung. Dokumen klaim yang
disampaikan oleh tertanggung harus diperiksa dianalisa, di verifikasi
kelengkapannya.
 Submission claim documents. Dokumen klaim yang telah diperiksa dan
telah di verifikasi kelengkapannya kemudian dikirimkan kepada
penanggung/kantor pusat. Laporan klaim yang dilakukan oleh nasabah
akan langsung segera di proses.
 Obtain claim adjustment from insurer. Mengevaluasi dan merundingakn
berkas klaim dengan pihak penanggung agar tertanggung dapat
memperoleh seluruh haknya dalam hal ganti rugi (klaim) sesuai dengan
syarat dan ketentuan polis. Selalu pantau proses klaim dan upayakan
penyelesain klaim dilakukankan secara cepat dan akurat.
 Monitoring claim settlement payment process. Klaim yang telah mendapat
persetujuan dari tertanggung untuk selanjutnya dikonfirmasikan kepada
tertanggung harus dilakukan dalam waktu 30 hari sejak tanggal
persetujuan tertanggung.
 Closed file. Jika pembayaran kepada tertanggung telah dilakukan, maka
Close file harus dibuat untuk klaim individu dan kemudian klaim tersebut
dicatat dalam daftar klaim.
Asuransi PT. Prudential, apabila meninggal dunia harus disertai dengan
dokumen-dokumen sebagaimana tercantum di bawah ini: Polis (asli); Formulir
klaim Meninggal yang telah diisi dengan benar dan lengkap (asli); Surat
Keterangan Dokter untuk klaim meninggal; Fotocopy seluruh hasil pemeriksaan

11
laboratorium dan radiologi, Catatan medis/resume medis Tertanggung apabila
diminta oleh Penanggung.
PT. Prudential Life Assurance juga memiliki web dimana nasabah ataupun
bukan nasabah dapat mengakses informasi-informasi umum mengenai perusahaan
ini melalui web tersebut, formulirformulir untuk prosedur pembayaran klaim juga
sudah tersedia dan dapat diakses secara langsung pada web tersebut sehingga
nasabah tidak perlu repot kesana kemari untuk mengurus, yang berarti proses ini
mempermudah nasabah dalam pengurusan klaim. Nasabah juga mendapat banyak
kemudahan dari perusahaan karena telah memberikan banyak informasi yang ada
pada web resmi yang dapat diakses melalui prudential.co.id. nasabah juga dapat
menghubungi agen secara langsung apabila terdapat kendala atau ingin bertanya
dan meminta masukan.
Peningkatan pelayanan terhadap sistem yang dikembangkan oleh PT.
Prudential Life Assurance memberikan kepuasan kepada nasabah sehingga
nasabah akan memberikan kepercayaan. Berdasarkan yang dilakukan terhadap
sistem dan prosedur pembayaran klaim asuransi kesehatan pada PT. Prudential
Life Assurance, dengan hasil pengamatan terhadap aktivitas proses penyelesaian
klaim sudah cukup memadai, dalam arti sudah efektif. Prosedur akuntansi klaim
yang ada sudah menggambarkan prosedur penyelesain klaim yang jelas dan
mudah bagi nasabah serta informasi yang lengkap ke masing-masing bagian yang
terkait dalam proses penyelesaian klaim.

b. Sinarmas
PT Asuransi Sinar Mas didirikan pada tanggal 27 Mei 1985 dengannama
PT. Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian di tahun 1991 berubah nama
menjadi PT. Asuransi Sinar Mas hingga saat ini. PT. Asuransi Sinar Mas bergerak
dibidang Industri Asuransi Kerugian, salah satunya Asuransi Kesehatan yang
memberikan jaminan kesehatan.
Jaminan kesehatan kepada tertanggung dengan jaminan rawat jalan dan
rawat inap. Dimana jaminan rawat jalan terdiri dari biaya dokter umum,spesialis,
laboratorium, fisioterapi, imunisasi dasar (BCG, Polio, Campak, hepatitis B),
pemeriksaan keluarga berencana, perawatan dasar gigi (cabut, tambal, perawatan
syaraf, gigi palsu, platet gigi), dan pembelian kacamata. Jaminan rawat inap

12
terdiri dari biaya perawatan kamar, pembedahan, perawatan dan pengobatan. PT.
Asuransi Sinarmas Sehat menerima 2 (dua) jenis klaim, yakni klaim
remburstment dan klaim provider. Klaim remburstment adalah klaim yang
diajukan oleh peserta dimana nasabah mendapatkan pelayanan di PPK (pemberi
pelayanan kesehatan) dimana saja, sedang untuk klaim provider adalah klaim
yang diajikan oleh PPK yang telah membentuk ikatan kerjasama dengan PT.
Asuransi Sinarmas. PT. Asuransi Sinarmas Sehat pun memiliki komitmen untuk
membayarkan atau penggatian klaim sesegera mungkin yang diajukan maksimal
14 hari kerja.
c. Manulife
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) sebagai
mitra dalam merencanakan masa depan Bapak/Ibu dan keluarga. MiUltimate
HealthCare merupakan produk asuransi kesehatan yang diterbitkan oleh Manulife
Indonesia. Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk MiUltimate
HealthCare sebagai referensi informasi sebagai bagian dari alat pemasaran yang
memuat rangkuman berbagai manfaat dan ketentuan dari produk asuransi
MiUltimate HealthCare dan bukan merupakan kontrak asuransi. Penafsiran terkini
mengenai manfaat dan ketentuan produk asuransi MiUltimate HealthCare
mengacu pada Polis asuransi yang memuat persyaratan dan ketentuan secara
lengkap dan terperinci.
d. Alianz
Allianz hadir di Indonesia pada tahun 1981 melalui kantor perwakilannya
di Jakarta. Tahun 1989 PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia resmi beroperasi
memberikan pelayanan di bidang asuransi umum. Kemudian di tahun 1996
Allianz melengkapi pelayanan asuransinya dengan mendirikan PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia yang bergerak di bidang asuransi jiwa, asuransi kesehatan,
dan dana pensiun. Pada tahun 2006, kedua perusahaan memulai bisnis asuransi
syariah. Seiring dengan berjalannya waktu, kedua perusahaan memutuskan untuk
memperkenalkan dirinya dengan satu nama, yaitu Allianz Indonesia di mata
masyarakat.
Jenis-jenis produk Asuransi kesehatan pada PT. Alianz :

13
 Smart med premer, Smart health maxi violet, Asuransi kesehatan Allisya
Care, Allisya Hospital and Surgical Care +, Asuransi Kesehatan tambahan
Critical Ilnes (CI) 100, Asuransi Kesehatan Critical Ilnes (CI) plus (Rider),
Asuransi kesehatan Critical Ilnes (CI) Accelerated

2.4 Konsep Pembiayaan Kesehatan

Asuransi kesehatan (askes) merupakan asuransi yang obyeknya
jiwa. Tujuan asuransi kesehatan adalah memperalihkan risiko biaya sakit dari
tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban penanggung adalah
memberikan biaya atau pelayanan perawatan kesehatan kepada tertanggung
apabila sakit. Menurut Sulastomo, Sistem asuransi kesehatan bertujuan untuk
melindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam pembiayaan
pelayanan kesehatan.Ini yang dimaksud asuransi kesehatan sosial.Hal ini
dapat terwujud apabila suatu negara mempunyai pembiayaan kesehatan yang
kuat, stabil dan berkesinambungan. (Departemen Kesehatan RI, 2004)
Prinsip-prinsip pembiayaan kesehatan berdasarkan Sistem Kesehatan
Nasional (SKN) adalah sebagai berikut:
a. Kecukupan
Pemerintah, Pemerintah Daerah, masyarakat, dan swasta mempunyai
tanggung jawab bersama dalam pembiayaan kesehatan. Pemerintah
mengalokasi dana melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja
pusat dan daerah yang besarannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan. Selain untuk penyelenggaraan kesehatan, Pemerintah pusat
dan daerah wajib menyediakan pembiayaan kesehatan untuk masyarakat
miskin dan tidak mampu.
Sumber-sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah, masyarakat
dan swasta terus digali dan dikumpulkan serta ditingkatkan jumlahnya
agar tersedia cukup sesuai kebutuhan dan tentu harus dikelola dengan baik
untuk memenuhi prinsip efektif, efisien, adil dan merata dan
pengelolaannya bersifat transparan dan akuntabel untuk menjamin
kecukupan agar jumlahnya dapat sesuai.
b. Efektif dan efisien

14
 Untuk menjamin pengelolaan dana kesehatan secara efektif dan efisien
maka penggunaannnya harus sesuai dengan perencanaan pembiayaan
kesehatan, penguatan kapasitas manajemen perencanaan anggaran dan
kompetensi pemberi pelayanan kesehatan.
c. Adil dan transparan
Pengelolaan dana kesehatan yang dikumpulkan dari berbagai sumber
(Pemerintah, Pemerintah Daerah, masyarakat dan swasta) harus digunakan
secara adil terhadap seluruh masyarakat sehingga kesehatan masyarakat
terpelihara dan masyarakat terlindung dari pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan. Pengelolaan dana kesehatan pun harus dilaksanakan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, tata kelola
pemerintahan yang baik (good governance), transparan dan seluruh
penggunaannya dapat dipertanggungjawabkan.

15
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Asuransi kesehatan (askes) merupakan asuransi yang obyeknya jiwa.
Tujuan asuransi kesehatan adalah memperalihkan risiko biaya sakit dari
tertanggung kepada penanggung. Sehingga kewajiban penanggung adalah
memberikan biaya atau pelayanan perawatan kesehatan kepada
tertanggung apabila sakit. Menurut Sulastomo, Sistem asuransi kesehatan
bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan.Ini yang dimaksud asuransi kesehatan
sosial.
2. Keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara sangat
tergantung pada situasi dan kondisi serta jenis asuransi yang dijalankan,
baik satu jenis ataupun gabungan serta modifikasi berbagai jenis asuransi
yang ada.
3. Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang
dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model
berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta,
penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi.
Secara garis besar ada beberapa jenis asuransi :
Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi, ditinjau dari jumlah
peserta, ditinjau dari keikutsertaan anggota, ditinjau dari kepemilikan
badan penyelenggara, ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi,
ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, ditinjau dari jumlah dana
yang ditanggung, ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara
pelayanan kesehatan, ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK,
ditinjau dari jenis jaminan .
4. Asuransi kesehatan yang ada diindonesia diantaranya adalah PT.
Prudential, PT. Sinarmas, PT. Manulife dan , PT. Allianz

16
 DAFTAR PUSTAKA

Henni Djuhaeni; 2007, Asuransi kesehatan dan Managed Care ; Modul

belajar mengajar, program pascasarjana, universitas padjajaran;
Bandung.

Jurnal Dinamika Hukum Vol. 9 No. 3 September 2009 ; Asuransi

Kesehatan Berdasarkan UU No. 3 Tahun 1992 , Hal 213-221

Jurnal Yuridika : Volume 31 N0 3, September 2016, Halaman 498-518

Basar, N. F. & Haedir, BIJAC : Bata Ilyas jornal of Accounting 2 volume

2, nomor (2) 2021, Hal 32-41

Jurnal sistem pembiayaan kesehatan, Volume 11 Nomor 2 Desember 2015

Jurnal Manulife (multimate healthcare) versi 2.0

Jurnal praktik Asuransi kesehatan digital pada PT. Asuransi Alianz life
cabang semarang: volume 9, nomer 2, Tahun 2020.

17