SISTEM ASURANSI KESEHATAN NASIONAL DI JERMAN DAN INDONESIA

MAKALAH

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Asuransi Kesehatan

Diampu oleh Rian Arie Gustaman., S.K.M., M. Kes.

Disusun oleh:
Cica Laila 194101008
Ari Rusdiana 194101069
Fadli Fauzan Syukri 194101071
Shofie Hilda Pratama 194101083
Auli Qisthinashafa Radhwa 194101116

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SILIWANGI
TASIKMALAYA
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...............................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ...........................................................................................................

A. Latar Belakang ...............................................................................................................

B. Rumusan Masalah .........................................................................................................
C. Tujuan .............................................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN ............................................................................................................

A. Penyelenggara Asuransi Kesehatan Nasional .............................................................

1. Jerman ......................................................................................................................
2. Indonesia ...................................................................................................................
B. Sistem Asuransi Kesehatan Jerman .............................................................................
1. Pemerintah : Gesetzliche Krankenversicherung (GVK) ........................................
2. Swasta : Private Krankenversicherung (PKV) .......................................................
C. Tarif Asuransi Kesehatan Nasional .............................................................................
1. Jerman ......................................................................................................................
2. Indonesia ...................................................................................................................
D. Kepesertaan Asuransi Kesehatan Nasional .................................................................
1. Jerman ......................................................................................................................
2. Indonesia ...................................................................................................................
E. Layanan Asuransi Kesehatan Nasional .......................................................................
1. Jerman ......................................................................................................................
2. Indonesia ...................................................................................................................
F. Ketentuan dan Batas Waktu Penghentian Kesehatan Nasioanl................................
1. Jerman ......................................................................................................................
2. Indonesia ...................................................................................................................
G. Kelemahan dan Kekurangan ........................................................................................

BAB III SIMPULAN .................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................

i
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Biaya kesehatan merupakan sejumlah dana yang perlu disiapkan dalam
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Menurut Azwar dalam
Setiawan., dkk (2021) menyatakan bahwa biaya kesehatan dibagi ke dalam dua
perspektif, yaitu perspektif penyedia layanan dan perspektif pengguna jasa. Dari
perspektif penyedia layanan kesehatan, biaya kesehatan merupakan sejumlah uang yang
harus disiapkan dalam menyelenggarakan layanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak
pemerintah dan swasta berupa biaya investasi (investment cost) dan biaya operasional
(operasional cost). Sementara, dari perspektif pengguna jasa, biaya kesehatan merupakan
sejumlah dana yang harus disiapkan ketika menggunakan layanan kesehatan yang berasal
dari kantong pribadi individu (out of pocket).
Secara umum, terdapat dua jenis biaya kesehatan yaitu biaya pelayanan kedokteran
dan biaya pelayanan kesehatan masyarakat. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
dibutuhkan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat. Biaya ini
bertujuan mencegah penyakit, memelihara, dan meningkatkan kesehatan masyarakat.
Menurut WHO, pembiayaan kesehatan mengacu pada bagaimana menggunakan sumber
daya keuangan untuk memastikan bahwa sistem kesehatan dapat memenuhi kebutuhan
kesehatan setiap orang secara kolektif & memadai.
Terdapat beberapa model sistem pembiayaan kesehatan masyarakat yang
diterapkan oleh beberapa negara termasuk Indonesia yang salah satunya adalah
Insurance-based atau pembiayaan berbasis asuransi (Setyawan, 2018). Definsi asuransi
sebagaimana tertuang dalam Undang-Undang RI No. 40 tahun 2014 Tentang
Perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan dan pemegang polis,
yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi sebagai imbalan
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
terjadinya suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan pembayaran yang
didasarkan pada meninggal atau hidupnya tertanggung dengan manfaat yang besarnya
telah ditetapkan dan/atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana. Jika dikaitkan dengan

1
kesehatan, asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka
jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang
ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan
rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh
perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi
umum (Suwignjo dan Mufid, 2019).
Adanya asuransi kesehatan menjadi solusi akan kejadian yang memungkinkan
setiap individu untuk menanggung pembiayaan pelayanan kesehatan. Hal tersebut
disebabkan oleh kebutuhan pelayanan yang muncul secara sporadic dan sulit dipastikan,
semakin mahalnya biaya pelayanan kesehatan, kesenjangan ekonomi masyarakat miskin
akan akses kesehatan, berkurangnya kemampuan ekonomi akibat tidak produktifnya
kerja individu saat menderita sakit (Setyawan, 2018). Maka, dalam konteks ini asuransi
memiliki beberapa manfaat yaitu membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan
dana, biaya kesehatan dapat dengann mudah diawasi, mutu pelayanan dapat dengan
mudah diawasi berdasarkan terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan, dan
tersedianya data kesehatan nasional yang terintegirtas. Asuransi kesehatan menjadi
penting karena waktu sakit atau datangnya penyakit sulit untuk diketahui dan diprediksi
dan dapat mengurangi kecemasan, kekhawatiran serta ketidaknyamanan ketika sakit
(Agustina, 2019).
Walaupun dirancang untuk menjadi sebuah solusi jaminan kesehatan nasioanl,
tetapi realita di lapangan sampai saat ini belum sesuai dengan yang diharapkan. Masih
terdapat beberapa masalah baik dalam pengimplementasian maupun tata kelola asuransi
kesehatan nasional. Berdasarkan Permenkes No. 16 Tahun 2019 terdapat banyak jenis
kecurangan (fraud) dalam implementasi program jaminan kesehatan nasional yang dapat
dilakukan oleh peserta asuransi hingga pemangku kepentingan lainnya atau pemberi
kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara. Hal tersebut mengakibatkan adanya
perbedaan sistem asuransi antara negara Indonesia sebagai negara berkembang dengan
negara lain yang sudah maju. Menurut Aurora (2019) Sistem kesehatan yang ada di
negara maju memang lebih baik dari negara berkembang, karena berbagai faktor seperti
keuangan negara, fasilitas, dan sumber daya manusia. Maka, perlu adanya penilaian
dengan memandingkan sistem kesehatan dengan negara lain sebagai bahan evaluasi,
adopsi dan implementasi untuk menciptakan sistem kesehatan yang mampu mengatasi
masalah kesehatan tanpa adanya kesenjangan.
2
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah sebagai
berikut.
1. Apa nama badan penyelenggara asuransi kesehatan nasional di Jerman dan
Indonesia?
2. Bagaimana sistem asuransi kesehatan nasional di Jerman?
3. Bagaimana tarif asuransi kesehatan nasional di Jerman dan Indonesia?
4. Bagaimana kepesertaan asuransi kesehatan nasional di Jerman dan Indoensia?
5. Bagaimana layanan asuransi kesehatan nasional di Jerman dan Indonesia?
6. Bagaimana ketentuan dan batas waktu penghentian asuransi kesehatan nasional di
Jerman dan Indonesia?
7. Apa kelebihan dan kekurangan pembiayaan kesehatan di Jerman dan Indonesia?

C. Tujuan
Sejalan dengan rumusan masalah di atas, maka tujuan dari makalah ini adalah
sebagai berikut.
1. Untuk mengetahui nama badan penyelenggara asuransi kesehatan nasional di
Indoensia dan Jerman
2. Untuk mengetahui sistem asuransi kesehatan nasional di Jerman
3. Untuk mengetahui tarif asuransi kesehatan nasional di Jerman dan Indonesia
4. Untuk mengetahui kepesertaan asuransi kesehatan nasional di Jerman dan Indoensia
5. Untuk mengetahui layanan asuransi kesehatan nasional di Jerman dan Indonesia
6. Untuk mengetahui ketentuan dan batas waktu penghentian asuransi kesehatan
nasional di Jerman dan Indonesia
7. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan pembiayaan kesehatan di Jerman dan
Indonesia.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Penyelenggara Asuransi Kesehatan Nasional

Jerman menggunakan prinsip kombinasi yang berarti perpaduan antara pendanaan
dari pemerintah swasta dan masyarakat. Hal ini dimaksudnya jika ketika pemerintah
tidak mampu ikut andil dalam pembiayaan kesehatan, maka dapat dibantu oleh biaya dari
masyarakat atau swasta.

1. Jerman : Gesetzliche Krankenversicherung (GVK)

Semua orang yang memiliki asuransi kesehatan wajib di Jerman berhak atas
manfaat asuransi yang ekstensif. Tetapi sejak reformasi perawatan kesehatan
terakhir, asuransi kesehatan wajib (GKV) khususnya juga telah menawarkan
peluang untuk merancang perlindungan kesehatan secara individual dan murah.
Perusahaan asuransi kesehatan yang tepat memiliki layanan tambahan khusus yang
dapat disepakati secara terpisah (misalnya tarif opsional atau penggantian iuran).
Tertanggung juga dapat mencapai keuntungan finansial dengan program bonus.
Penawaran ini berlabuh sebagai layanan wajib dalam undang-undang dana asuransi
kesehatan.

2. Indonesia : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

BPJS Kesehatan merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan
khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan
bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya
dan Badan Usaha lainnya ataupun rakyat biasa. Setiap warga negara wajib mengikuti
BPJS sesuai ketentuan pasal 14 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Untuk perusahaan diwajibkan untuk
mendaftarkan karyawannya mengikuti BPJS, sedangan untuk orang atau keluarga
yang tidak bekerja pada perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota
keluarganya pada BPJS. Dan untuk warga miskin nantinya BPJS akan ditanggung
pemerintah sebagai Program Bantuan Iuran.

4
B. Sistem Asuransi Kesehatan Jerman
Tingkat kontribusi asuransi wajib biasanya ditentukan berdasarkan gaji dan
pendapatan, dan biasanya didanai oleh perusahaan maupun pekerja penerima manfaat
asuransi. Tidak jarang dana kesehatan merupakan campuran antara premi asuransi,
kontribusi wajib perusahaan dan pekerja, dan pajak pemerintah. Sistem asuransi ini
membayar penyedia pelayanan kesehatan swasta atau pemerintah dengan regulasi tingkat
pembayaran(Harbianto, 2011).

Di Jerman, premi asuransi kesehatan wajib dikelola oleh perusahaan asuransi yang
dimiliki bersama oleh masyarakat. Hampir semua penduduk Jerman menjadi anggota
asuransi kesehatan, atau yang wajib (89 persen) atau yang privat (hampir 11 persen).
Asuransi kesehatan menanggung biaya perawatan oleh dokter, obat-obatan, perawatan di
rumah sakit dan tindakan preventif. Iuran asuransi kesehatan dibayar oleh pekerja dan
majikan. Peserta asuransi kesehatan wajib tidak harus membayar iuran untuk anggota
keluarganya yang tidak mempunyai pendapatan.(tatsachen, 2011).

Cakupan manfaat yang ditawarkan asuransi swasta hampir tidak terikat dengan
peraturan negara dan dalam banyak kasus jauh lebih komprehensif daripada asuransi
nasional. Selain itu, manfaat yang diperoleh dapat disesuaikan secara terperinci untuk
pemegang polis. Semua biaya perawatan akan dibayarkan terlebih dahulu oleh pemegang
polis. Pihak asuransi akan mengganti biaya ini setelah menerima tagihan.

1. Pemerintah : Gesetzliche Krankenversicherung (GVK)

Asuransi GKV dapat diakses oleh semua orang, sementara asuransi kesehatan
swasta memberlakukan ketentuan tertentu.Penduduk Wilayah Ekonomi Eropa1
(EEA) dan Warga Negara yang memiliki kesepakatan program jaminan sosial2
dapat tetap diasuransikan dengan asuransi kesehatan dari negara asalnya. Manfaat
asuransi dari negara lain dapat berbeda secara signifikan jika dibandingkan dengan
asuransi di Jerman. Kontribusi keuangan atau asuransi tambahan mungkin
diperlukan.

Kontribusi asuransi kesehatan nasional ditarik berdasarkan pendapatan. Dasar

penarikan pungutan adalah total penghasilan bruto yang besarnya diseragamkan
sebesar 14,6 persen (per tahun 2019). Nilai ini kemudian dibagi rata antara penerima
asuransi dan pemberi kerja masing-masing sebesar 7,3 persen. Selain itu, setiap

5
 perusahaan asuransi mengenakan kontribusi tambahan yang nilainya beragam dan
hanya dibayarkan oleh karyawan. Jika batas pendapatan (2019: 4.537,50 euro per
bulan) terlampaui, nilai di atas jumlah pendapatan tersebut tidak akan diikutkan
dalam perhitungan kontribusi. Dalam asuransi kesehatan nasional, anak dan
pasangan dapat diasuransikan secara gratis melalui asuransi keluarga.

2. Swasta : Private Krankenversicherung (PKV)

Keanggotaan asuransi kesehatan swasta (PKV) tidak berlaku untuk semua

orang. Karyawan dapat diasuransikan dengan PKV jika pendapatan bruto dalam
batas wajib asuransi (2019: 5.062,50 € per bulan). Pihak pemohon harus dibebaskan
dari asuransi wajib dengan mengajukan permohonan. Seringkali asuransi kesehatan
swasta mensyaratkan masa tinggal minimum untuk tempat tinggal permanen di
Jerman. Pemegang polis dari luar negeri harus dapat membuktikan masa asuransi
jangka panjang. Banyak perusahaan asuransi swasta menawarkan tarif khusus bagi
kelompok ini dan disesuaikan dengan kebutuhan dan lama tinggal. Jika mengajukan
asuransi kesehatan swasta, pertanyaan terperinci tentang kondisi kesehatan saat itu
(pemeriksaan kesehatan) akan diminta. Jaminan asuransi di Jerman akan
kedaluwarsa ketika pemegang polis kembali ke negara asalnya

Kontribusi pada asuransi kesehatan swasta tidak bergantung pada kondisi

kesehatan, usia dan cakupan manfaat. Premi bersifat perorangan untuk setiap
pemegang polis.

C. Tarif Asuransi Kesehatan Nasional

1. Jerman
Tarif yang ditetapkan tergantung pada pendapatan kotor dan kontribusi
tambahan masing-masing. Biaya untuk asuransi kesehatan dapat bervariasi. Tingkat
kontribusi asuransi wajib biasanya ditentukan berdasarkan gaji dan pendapatan, dan
biasanya didanai oleh perusahaan maupun pekerja penerima manfaat asuransi. Tidak
jarang dana kesehatan merupakan campuran antara premi asuransi, kontribusi wajib
perusahaan dan pekerja, dan pajak pemerintah. Sistem asuransi ini membayar
penyedia pelayanan kesehatan swasta atau pemerintah dengan regulasi tingkat
pembayaran.

6
 Berikut menunjukkan contoh biaya asuransi kesehatan wajib :

a. Contoh biaya untuk karyawan

b. Contoh biaya utuk siswa

c. Contoh biaya untuk wiraswasta dengan hak atas tunjangan sakit

d. Contoh biaya untuk wiraswasta tanpa hak atas tunjangan sakit

7
 Orang tua biasanya berhak atas tunjangan anak. Namun, jika mereka tidak
membayar perawatan yang cukup, anak dapat mengajukan tunjangan anak untuk diri
mereka sendiri. Sejak 1 Juli 2019:

a. untuk anak pertama dan kedua masing-masing €204 (mulai 1 Januari 2021:
€219)
b. Untuk anak ketiga €210 (mulai 1 Januari 2021: €225)
c. Untuk anak keempat dan setiap anak tambahan masing-masing €235 (mulai 1
Januari 2021: €250)
2. Indonesia
Ketentuan mengenai iuran segmen peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan
Pekerja Penerima Upah (PPU) pemerintah dan badan usaha tidak ada yang berubah.
Artinya ketentuan iuran untuk segmen peserta tersebut tetap sama dengan Perpres 75
Tahun 2019. Besaran iuran untuk segmen PBI yaitu Rp42 ribu yang seluruhnya
ditanggung oleh pemerintah, sementara untuk segmen PPU pemerintah dan badan
usaha yaitu sebesar 5% dari total peghasilan pekerja dengan proporsi 4% dibayarkan
oleh pemberi kerja dan 1% dipotong langsung dari upah pekerja. Batas tertinggi
penghasilan pekerja dijadikan dasar perhitungan iuran JKN-KIS adalah Rp12 juta
sedangkan batas terendahnya mengacu pada UMR kabupaten/kota.

Penyesuaian iuran terjadi pada segmen Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
dan Bukan Pekerja (BP) yaitu peserta kelas 1 yang pada Perpres 75/2019 besaran
iuran sebesar Rp160 ribu menjadi Rp150 ribu atau lebih rendah Rp10 ribu pada
Perpres 64/2020. Peserta PBPU kelas 2 yang sebelumnya iuran sebesar Rp110 ribu
menjadi Rp100 ribu atau lebih rendah Rp10 ribu.

Sedangkan untuk peserta PBPU kelas 3 yang sebelumnya Rp42 ribu berubah
menjadi Rp25.500 dengan ketentuan adanya bantuan dari pemerintah untuk
kelompok masyarakat ini. Pada dasarnya, iuran peserta kelas 3 tetap Rp42 ribu,
namun ada porsi yang dibayar oleh masyarakat dan ada yang dibayarkan oleh
pemerintah sebagai bentuk bantuan. Dengan ketentuan Perpres 64 Tahun 2020
peserta PBPU dan BP kelas 3 hanya membayar iuran Rp25.500 per bulan pada tahun
2020 sementara sisa iuran sebesar Rp16.500 dibayarkan oleh pemerintah pusat
sebagai bantuan iuran. Kondisi ini karena mempertimbangkan turunnya
perekonomian masyarakat sebagai imbas pandemi COVID-19.

8
 Selanjutnya mulai tahun 2021 iuran peserta PBPU & BP kelas 3 menjadi Rp35
ribu dan selisihnya Rp7 ribu dibayarkan oleh pemerintah pusat sebagai bentuk
bantuan iuran. Apabila masyarakat yang terdaftar sebagai peserta kelas 3 PBPU
tersebut itu juga masih belum mampu membayar iuran dengan besaran tersebut,
pemerintah daerah bisa memberikan bantuan iuran tambahan.

Bantuan iuran dari pemerintah daerah yaitu membayarkan seluruhnya atau

sebagian iuran peserta kelas 3 PBPU sebesar Rp35 ribu. Bantuan iuran dari
pemerintah daerah tersebut dapat diberikan dengan catatan peserta memiliki status
kepesertaan yang aktif dengan cara rutin membayar iuran.

D. Kepesertaan Asuransi Kesehatan Nasional

1. Jerman
Sebelum mengambil asuransi kesehatan, masyarakat perlu memperhatikan
jenis asuransi berdasarkan golongan yang akan diambil. Golongan asuransi
ditetapkan berdasarkan kondisi masyarakat masing-masing seperti berikut.

a. Asuransi Wajib
Persyaratan untuk asuransi wajib yaitu sebagai berikut.

1) di bawah 55 tahun
2) Mahasiswa setelah lulus
3) Saat menerima tunjangan pengangguran I
4) Untuk wiraswasta : ubah ke hubungan kerja minimal 1 tahun dan dengan
penghasilan di bawah batas penghasilan tahunan (JAEG). Wiraswasta juga
dapat dilanjutkan sebagai pekerjaan paruh waktu jika Anda memiliki
pekerjaan penuh waktu.
5) Untuk karyawan di asuransi kesehatan swasta :
a) Penghasilan di bawah batas asuransi wajib untuk setidaknya satu tahun
b) Harus menjadi anggota yang tunduk pada asuransi wajib dalam sistem
asuransi kesehatan wajib selama lima tahun sebelum dimulainya asuransi
wajib

9
 6) Penilaian awal kecacatan: GdB (derajat kecacatan) minimal 50, tetapi
beberapa perusahaan asuransi kesehatan memiliki batas usia hingga 45
tahun
b. Asuransi Wajib Sukarela
Prasyarat untuk asuransi wajib sukarela yaitu sebagai berikut.

1) Wiraswasta (peraturan untuk wiraswasta & pekerja lepas)

2) PNS (peraturan tarif kuota jaminan kesehatan swasta untuk PNS)
3) Karyawan yang pendapatan kotor tahunannya di atas batas asuransi wajib
tahun sebelumnya
4) Anggota yang telah mengundurkan diri dari asuransi wajib setelah
diasuransikan dengan dana asuransi kesehatan wajib (under test) selama 24
bulan tanpa gangguan dalam lima tahun terakhir sebelum berangkat atau
setidaknya 12 bulan segera sebelum berangkat
5) Semua orang yang asuransi keluarganya telah habis masa berlakunya
6) Anak-anak yang tidak ikut diasuransikan karena salah satu orang tuanya
berada di atas batas asuransi wajib dan oleh karena itu bukan anggota
asuransi kesehatan wajib
7) Siswa yang tidak lagi memenuhi persyaratan jaminan kesehatan siswa
8) Mahasiswa Doctor of Philosophy (PhD)
9) Penyandang disabilitas berat dalam pengertian Bagian 1 Undang-Undang
Penyandang Disabilitas Berat
10) Karyawan yang keanggotaannya berakhir karena bekerja di luar negeri jika
mereka melanjutkan pekerjaan dalam waktu dua bulan setelah kembali ke
rumah
11) Siapa pun yang secara sukarela apabila tetap menjadi anggota asuransi
kesehatan wajib harus memberi tahu perusahaan asuransi kesehatan wajib
dalam waktu tiga bulan. Jika tidak, maka hak keanggotaan berakhir.
c. Asuransi Keluarga
Sehubungan dengan keanggotaan anggota keluarga berlaku untuk anak-
anak, remaja dan dewasa muda dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Sampai dengan usia 18 tahun

2) Sampai dengan usia 23 tahun jika mereka tidak bekerja

10
 3) Tanpa batasan usia jika mereka tidak dapat menghidupi diri sendiri karena
cacat fisik, mental atau psikologis
4) Hingga usia 25 tahun jika mereka bersekolah atau pelatihan kejuruan
5) Jika sekolah atau pelatihan kejuruan anak terganggu atau tertunda karena
dinas militer sukarela atau bekerja sebagai pekerja pembangunan
6) Pasangan yang tidak memiliki penghasilan, penghasilan dari wiraswasta
hingga maksimum €435 atau yang memiliki pekerjaan kecil hingga €450
dapat diasuransikan secara gratis
7) Anak-anak dari anggota yang diasuransikan juga dapat diasuransikan secara
gratis hingga usia 23 tahun, selama mereka tidak bekerja secara produktif
8) Selama magang atau studi, periode dapat diperpanjang hingga ulang tahun
ke 25.
d. Tarif Siswa
Prasyarat untuk tarif siswa yaitu sebagai berikut.

1) Bagi siswa yang tidak dapat lagi diasuransikan melalui orang tua karena
usianya
2) Batas penilaian minimum sebesar €1061,67 (2020) berlaku dengan tingkat
kontribusi yang dikurangi sebesar 14,0 persen
3) Selama ini ketentuan preferensi berlaku hingga akhir semester 14 atau
sampai dengan usia 30 tahun, namun sejak 1 Januari 2020 batasan jumlah
semester telah ditiadakan.

2. Indonesia
Semua penduduk Indonesia WAJIB menjadi peserta JKN-KIS yang dikelola
oleh BPJS Kesehatan termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia dan telah membayar iuran, yang dibagi atas jenis
kepesertaan sebagai berikut:

a. Pekerja Penerima Upah (PPU)

1) PPU Penyelenggara Negara
Pekerja Penerima Upah Penyelenggara Negara (PPU PN/Pegawai
Negeri Sipil) adalah setiap warga negara Republik Indonesia yang telah
memenuhi syarat yang ditentukan, diangkat oleh pejabat yang berwenang
dan diserahi tugas dalam suatu jabatan negara, atau diserahi tugas negara

11
lainnya, dan digaji berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pegawai Negeri Sipil terdiri dari:

a) Pegawai Negeri Sipil Pusat adalah PNS yang gajinya dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan bekerja pada
Kementerian/Lembaga, Kesekretariatan Lembaga Tinggi Negara,
Instansi Vertikal di daerah Provinsi/Kabupaten/Kota, Kepaniteraan
Pengadilan, atau PNS dipekerjakan untuk tugas negara lainnya.
b) Pegawai Negeri Sipil Diperbantukan adalah PNS yang diperbantukan
pada Instansi Pusat lainnya atau Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota atau
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah yang gajinya
dibayar oleh instansi yang menerima perbantuan.
c) Pegawai Negeri Sipil Dipekerjakan adalah PNS yang dipekerjakan
pada Instansi Pusat lainnya atau Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota atau
instansi lainnya yang gajinya dibayar oleh instansi induknya.
d) Pegawai Negeri Sipil Daerah adalah PNS Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota yang gajinya dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan bekerja pada Pemerintah Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota.
e) Pegawai Negeri Sipil TNI adalah PNS TNI Angkatan Darat, TNI
Angkatan Laut, dan TNI Angkatan Udara yang gajinya dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
f) Pegawai Negeri Sipil Polri adalah PNS pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia yang gajinya dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara.
Anggota keluarga yang ditanggung yaitu peserta PPU Badan Usaha
meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak, dengan
kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;
b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
c) Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak

12
 berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal
yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah
d) Jika suami istri merupakan pekerja, keduanya wajib di daftarkan
sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan membayar iuran.
Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak memilih kelas
perawatan tertinggi.
2) Prajurit
Prajurit adalah personil/prajurit alat negara di bidang pertahanan yang
melaksanakan tugasnya secara matra di bawah pimpinan Kepala Staf
Angkatan atau gabungan di bawah Pimpinan Panglima TNI. Anggota
keluarga yang ditanggung meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3
(tiga) orang anak, dengan kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;
b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
c) Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak
berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal
yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.
Ketentuan lain yaitu apabila suami istri yang merupakan Pekerja,
keduanya wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya
dan membayar iuran. Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak
memilih kelas perawatan tertinggi

3) Polri
Anggota Polri adalah pegawai negeri pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia yang melaksanakan fungsi kepolisian. Anggota
keluarga yang ditanggung meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3
(tiga) orang anak, dengan kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;

13
 b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
c) Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak
berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal
yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.
Ketentuan lain yaitu apabila suami istri yang merupakan Pekerja,
keduanya wajib didaftarkan sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan
membayar iuran. Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak memilih
kelas perawatan tertinggi.

4) Pejabat Negara
Pejabat Negara adalah pimpinan dan anggota lembaga negara
sebagaimana dimaksudkan dalam Undang Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan pejabat negara yang ditentukan oleh Undang-
Undang, terdiri dari:

a) Presiden dan Wakil Presiden;

b) Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Majelis Permusyawaratan Rakyat;
c) Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat;
d) Ketua, Wakil Ketua, Ketua Muda, dan Hakim Agung pada Mahkamah
Agung, serta Ketua, Wakil Ketua, dan Hakim pada semua Badan
Peradilan;
e) Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Pertimbangan Agung;
f) Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Badan Pemeriksa Keuangan;
g) Menteri dan jabatan yang setingkat Menteri;
h) Kepala Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri yang
berkedudukan sebagai Duta Besar Luar Biasa dan Berkuasa Penuh;
i) Gubernur dan Wakil Gubernur;
j) Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota; dan
k) Pejabat Negara lainnya yang ditentukan oleh Undang-Undang
l) Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD)
adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah di Provinsi/Kabupaten/Kota
di Indonesia.

14
 Anggota keluarga yang ditanggung sebagai Peserta PPU Badan Usaha
meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak, dengan
kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;
b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak
berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal yang
ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah. Ketentuan lain apabila
suami istri yang merupakan Pekerja, keduanya wajib didaftarkan sebagai
Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan membayar iuran

5) Kepala Desa
Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama
lain dibantu Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Desa.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018, Kepala Desa dan
Perangkat Desa menjadi bagian dari segmen Pekerja Penerima Upah dalam
Program JKN-KIS. Adapun yang termasuk dalam kelompok perangkat desa
adalah :

a) Sekretariat Desa
Sekretariat Desa dipimpin oleh Sekretaris Desa dibantu oleh
unsur staf sekretariat. Sekretariat Desa paling banyak banyak terdiri
atas 3 (tiga) urusan yaitu urusan tata usaha dan umum, urusan
keuangan, dan urusan perencanaan, dan paling sedikit 2 (dua) urusan
yaitu urusan umum dan perencanaan, dan urusan keuangan. Masing-
masing urusan dipimpin oleh Kepala Urusan.

b) Pelaksana Kewilayahan
Pelaksana Kewilayahan dilaksanakan oleh Kepala Dusun atau
sebutan lain yang ditetapkan lebih lanjut dalam Peraturan
Bupati/Walikota

15
 c) Pelaksana Teknis
Pelaksana Teknis paling banyak terdiri dari 3 (tiga) seksi yaitu
seksi pemerintahan, seksi kesejahteraan dan seksi pelayanan dan paling
sedikit 2 (dua) seksi yaitu seksi pemerintahan serta seksi kesejahteraan
dan pelayanan

Anggota keluarga yang ditanggung sebagai Peserta PPU Badan Usaha

meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak, dengan
kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;
b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
c) Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak
berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal
yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.
Ketentuan lain apabila suami istri merupakan Pekerja, keduanya
wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan
membayar iuran. Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak memilih
kelas perawatan tertinggi.

6) PPNPN
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) adalah Pegawai
Tidak Tetap, Pegawai Honorer, Staf Khusus dan pegawai lain yang
dibayarkan oleh Anggaran Pendapatan Belanja Negara atau Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah. Pegawai tersebut merupakan pegawai yang
diangkat untuk jangka waktu tertentu guna melaksanakan tugas
pemerintahan dan pembangunan yang bersifat teknis profesional dan
administrasi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan organisasi. Contoh
antara lain:

a) Pegawai Honorer adalah pegawai yang diangkat oleh Pejabat Pembina

Kepegawaian atau Pejabat lain dalam pemerintahan untuk

16
 melaksanakan tugas tertentu pada instansi pemerintah atau yang
penghasilannya menjadi beban APBN atau APBD
b) Pegawai Tidak Tetap adalah pegawai yang diangkat untuk jangka
waktu tertentu guna melaksanakan tugas pemerintahan dan
pembangunan yang bersifat teknis profesional dan administrasi sesuai
dengan kebutuhan dan kemampuan organisasi.
Anggota Keluarga Yang Ditanggung sebagai Peserta PPU Badan
Usaha meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak,
dengan kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;
b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
c) Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak
berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal
yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.
Ketentuan lain apabila suami istri yang merupakan Pekerja, keduanya
wajib didaftarkan sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan
membayar iuran. Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak memilih
kelas perawatan tertinggi.

7) PPU Badan Usaha

Pekerja Penerima Upah (PPU) Badan Usaha adalah setiap orang yang
bekerja pada Pemberi Kerja dengan menerima Gaji atau Upah pada suatu
Badan Usaha. Pekerja Penerima Upah Selain Penyelenggara Negara (PPU
BU) terdiri atas:

a) Pegawai Badan Usaha Milik Negara (BUMN) adalah pegawai pada

badan usaha yang seluruh atau sebagian besar modalnya dimiliki oleh
negara melalui penyertaan secara langsung yang berasal dari kekayaan
negara yang dipisahkan.
b) Pegawai Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) adalah pegawai pada
badan usaha yang didirikan dan dimiliki oleh Pemerintah Daerah.

17
 c) Pegawai Badan Usaha Swasta (BU Swasta) adalah pegawai pada badan
usaha yang dimiliki oleh swasta. Badan Usaha ini sepenuhnya dikelola
dan permodalannya dari pihak swasta dan berbadan hukum. Beberapa
jenis BU Swasta yang ada di Indonesia seperti Perusahaan Perorangan,
Perusahaan Persekutuan, Perusahaan Perseroan, Yayasan, dan lain-lain
Anggota keluarga yang ditanggung sebagai Peserta PPU Badan Usaha
meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak, dengan
kriteria:

a) Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri;
b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
c) Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah
tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak
berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal
yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.
Ketentuan lain apabila suami istri yang merupakan Pekerja, keduanya
wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan
membayar iuran. Suami, istri dan anak dari Peserta PPU berhak memilih
kelas perawatan tertinggi.

Ketentuan PHK Dalam Program JKN-KIS Peserta PPU yang

mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Program JKN-KIS paling
lama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tanpa membayar Iuran. Manfaat
Program JKN-KIS yang diberikan berupa manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas III. Adapun kriteria PHK yang ditanggung dalam Program
JKN-KIS yaitu:

a) PHK yang sudah ada putusan pengadilan hubungan industrial,

dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan hubungan industrial;
b) PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta
notaris;
c) PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian, dibuktikan
dengan putusan kepailitan dari pengadilan; atau

18
 d) PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak
mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter.
Apabila terjadi sengketa atas PHK yang diajukan melalui lembaga
penyelesaian perselisihan hubungan industrial, baik Pemberi Kerja maupun
Pekerja harus tetap melaksanakan kewajiban membayar Iuran sampai
dengan adanya putusan yang berkekuatan hukum tetap.

b. Pemerintah Daerah (PD Pemda)

Penduduk yang Didaftarkan oleh Pemerintah Daerah (PD Pemda) adalah
Penduduk yang belum diikutsertakan sebagai Peserta Jaminan Kesehatan, yang
didaftarkan dan ditetapkan oleh Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS
Kesehatan. Pendaftaran penduduk dilakukan berdasarkan Perjanjian Kerja Sama
(PKS) antara BPJS Kesehatan dengan pemerintah daerah Provinsi dan/atau
pemerintah Kabupaten/Kota.

c. Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) adalah setiap orang yang bekerja
atau berusaha atas risiko sendiri, terdiri dari:

1) Pekerja di Luar Hubungan Kerja atau Pekerja Mandiri antara lain:

a) Berskala mikro dengan modal kecil;
b) Menggunakan teknologi sederhana/rendah;
c) Menghasilkan barang dan atau jasa dengan kualitas relatif rendah;
d) Tempat usaha tidak tetap;
e) Mobilitas tenaga kerja sangat tinggi;
f) Kelangsungan usaha tidak terjamin;
g) Jam kerja tidak teratur;
h) Tingkat produktivitas dan penghasilan relatif rendah dan tidak tetap
i) Tidak mempunyai perjanjian/kontrak kerja
2) Pekerja yang termasuk kelompok bukan penerima upah antara lain:
a) Tenaga ahli yang melakukan pekerjaan bebas, yang terdiri dari
pengacara, akuntan, arsitek, dokter,konsultan, notaris, penilai, dan
aktuaris

19
 b) Pemain musik, pembawa acara, penyanyi, pelawak, bintang film,
bintang sinetron, bintang iklan, sutradara, kru film, foto model,
peragawan/peragawati, pemain drama, penari, pemahat, pelukis, dan
seniman lainnya
c) Olahragawan
d) Penasihat, pengajar, pelatih, penceramah, penyuluh, dan moderator.
e) Pengarang, peneliti, dan penerjemah.
f) Pengawas atau pengelola proyek.
g) Mahasiswa dari PerguruanTinggi atau lembaga sejenis, santri, saksi
dan korban dalam perlindungan Lembaga Hukum, Penghuni Lembaga
Permasyarakatan Negara, Panti Sosial, Lembaga atau Badan Amal,
Lembaga atau Badan Sosial yang sejenis.
h) Warga Negara Asing yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri di
Negara Kesatuan Republik Indonesia minimal 6 (enam) bulan dan
dilengkapi dengan surat izin kerja yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang sesuai ketentuan perundang-undangan.
Peserta PBPU wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarga
sebagaimana terdaftar dalam Kartu Keluarga (Suami/Istri/anak/anggota keluarga
lain). Pendaftaran dilakukan dikelas rawat yang sama untuk seluruh anggota
keluarga yang terdaftar dalam Kartu Keluarga

Pendaftaran bagi Peserta PBPU atau Peserta BP yang dilakukan secara

sendiri-sendiri, pembayaran Iuran pertama dapat dilakukan setelah 14 (empat
belas) hari kalender sejak pendaftaran dan dinyatakan layak berdasarkan
verifikasi pendaftaran dan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak
pendaftaran melalui mekanisme auto debit

Bukan Pekerja (BP) terdiri atas:

1) Investor yaitu perorangan yang melakukan suatu investasi (bentuk

penanaman modal sesuai dengan jenis investasi yang dipilihnya) baik
dalam jangka pendek atau jangka panjang
2) Pemberi Kerja yaitu orang perseorangan yang mempekerjakan tenaga
kerja, dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya
3) Penerima Pensiun, terdiri atas:

20
 a) Penerima Pensiun Pejabat Negara; yaitu Pejabat Negara yang berhenti
dengan hak pensiun termasuk janda/duda/anak yatim piatu dari
pejabat negara yang mendapat hak pensiun.
b) Penerima Pensiun Pegawai Negeri Sipil; yaitu Pegawai Negeri Sipil
yang berhenti dengan hak pensiun termasuk janda/duda/anak yatim
piatu dari Pegawai Negeri Sipil yang mendapat hak pensiun.
c) Penerima Pensiun Prajurit/anggota Polri; yaitu anggota TNI/Polri
yang berhenti dengan hak pensiun termasuk janda/duda/anak yatim
piatu dari anggota Prajurit/Polri yang mendapat hak pensiun.
d) Veteran adalah warga negara Indonesia yang bergabung dalam
kesatuan bersenjata resmi yang diakui oleh pemerintah yang berperan
secara aktif dalam suatu peperangan menghadapi negara lain dan atau
gugur dalam pertempuran untuk membela dan mempertahankan
kedaulatan Negara Kesatuan Republik Indonesia, atau warga negara
Indonesia yang ikut serta secara aktif dalam pasukan internasional di
bawah mandat PBB untuk melaksanakan misi perdamaian dunia,
yang telah ditetapkan sebagai penerima Tanda Kehormatan Veteran
Republik Indonesia.
e) Perintis Kemerdekaan adalah Pejuang yang diangkat, ditetapkan,
diakui dan disahkan sebagai Perintis Kemerdekaan dengan surat
Keputusan Menteri Sosial RI sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Nomor 5 Tahun 1964 tentang Pemberian
Penghargaan/Tunjangan Kepada Perintis Pergerakan Kebangsaan/
Kemerdekaan.
f) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan; dan
g) Bukan Pekerja yang tidak termasuk angka 1 sampai dengan angka 6
yang mampu membayar iuran
d. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI JK)
Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI JK) adalah
Peserta yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang iurannya
dibayarkan oleh Pemerintah.

21
 1) Fakir Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber
mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi
tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak
bagi kehidupan dirinya dan/atau keluarganya.
2) Orang Tidak Mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata
pencaharian, gaji atau upah yang hanya mampu memenuhi kebutuhan
dasar yang layak namun tidak mampu membayar iuran Jaminan
Kesehatan bagi dirinya dan keluarganya.
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan harus memenuhi syarat:

1) WNI
2) Memiliki NIK yang terdaftar di Dukcapil
3) Terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
Kepesertaan PBI JK berlaku terhitung sejak didaftarkan oleh Kementerian
Kesehatan berdasarkan Penetapan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan dibidang Sosial kecuali untuk bayi yang dilahirkan dari ibu
kandung dari keluarga yang terdaftar sebagai PBI JK otomatis sebagai peserta,
sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

E. Layanan Asuransi Kesehatan Nasional

1. Jerman

Manfaat asuransi kesehatan menurut undang-undang secara tegas ditambatkan

dalam Kode Jaminan Sosial (SGB V) Republik Federal Jerman. Oleh karena itu,
tugas GKV adalah memelihara, memulihkan, dan meningkatkan kesehatan
pemegang polisnya dalam jangka panjang. Fokusnya adalah pada peningkatan
kompetensi yang berhubungan dengan kesehatan dari tertanggung untuk mencegah
penyakit serius dan keterbatasan jangka panjang.

Pada prinsipnya, orang yang diasuransikan berhak atas perawatan berikut:

a. Pengobatan penyakit medis, gigi, dan psikoterapi

b. Deteksi dini penyakit dan pencegahan penyakit
c. Tindakan rehabilitasi

22
 d. Pengadaan obat-obatan dan bantuan
Adapun layanan tambahan, beberapa diantaranya :

a. Akuisisi vaksinasi perjalanan

b. Homeopati dan pengobatan alternative
c. Manfaat tambahan untuk ibu hamil
d. Mengatur janji temu dengan spesialis
e. Program bonus
Banyak perusahaan asuransi kesehatan menghargai kesadaran kesehatan
pemegang polis mereka dengan apa yang disebut program bonus . Siapa pun yang
berjuang untuk gaya hidup sehat akan menerima bonus tunai dan non-tunai serta
bonus yang dialokasikan dari perusahaan asuransi mereka. Tujuannya adalah untuk
mempromosikan konsep pencegahan di antara pemegang polis. Selain bonus
keanggotaan di studio fitnes, pemegang polis yang rutin melakukan check-up juga
mendapatkan bonus. Menurut Focus Money, perusahaan asuransi kesehatan teratas
dengan program bonus termasuk AOK Plus , AOK Rheinland/Hamburg , DAK
Gesundheit dan Techniker .

2. Indonesia

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama

Hal pertama yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan

kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat pertama membiayai
pelayanan kesehatan umum yang mencakup:

1) Biaya administrasi pelayanan kesehatan.

2) Pelayanan promotif dan preventif seperti penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana (konseling, vasektomi,
atau tubektomi), dan skrining kesehatan untuk mendeteksi risiko penyakit
serta mencegah dampak lanjutan penyakit.
3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis.
4) Tindakan medis nonspesialistik (umum), baik yang membutuhkan
pembedahan atau tidak
5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

23
 7) Pemeriksaan penunjang melalui diagnosis laboratorium tingkat pertama
8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan yang dianjurkan dokter.

b. Persalinan

Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat

pertama maupun tingkat lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak ketiga,
tanpa melihat anak yang dilahirkan dalam keadaan hidup atau meninggal.

c. Ambulans

Fasilitas ambulans menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Namun hanya

diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan satu ke fasilitas
kesehatan lainnya yang bertujuan menyelamatkan nyawa pasien.

d. Jenis-jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan

Pelayanan BPJS Kesehatan atau KIS juga menanggung biaya operasi bagi
para peserta. Adapun jenis-jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan
antara lain sebagai berikut:

1) Operasi Lambung
2) Operasi jantung
3) Operasi caesar
4) Operasi kista
5) Operasi miom
6) Operasi tumor
7) Operasi odontektomi
8) Operasi bedah mulut
9) Operasi usus buntu
10) Operasi batu empedu
11) Operasi mata
12) Operasi bedah vaskuler
13) Operasi amandel
14) Operasi katarak
15) Operasi hernia

24
 16) Operasi kanker
17) Operasi kelenjar getah bening
18) Operasi pencabutan pen
19) Operasi penggantian sendi lutut
20) Operasi timektomi

F. Ketentuan dan Batas Waktu Penghentian Asuransi Kesehatan Nasional

1. Jerman
Ketentuan dan perbedaan untuk pemutusan kontrak biasa berbeda dengan
pemutusan kontrak luar biasa (pemutusan khusus) yaitu sebagai berikut.

a. Pemutusan Biasa
Untuk dapat membatalkan asuransi kesehatan, pemegang polis harus telah
menjadi anggota asuransi kesehatan mereka selama 18 bulan . Pembatalan
asuransi kesehatan harus diajukan secara tertulis pada akhir bulan. Jangka waktu
pemberitahuan adalah 2 bulan dan selalu dilaksanakan pada akhir bulan.

b. Pemutusan khusus
Hak khusus penghentian berlaku untuk pengumpulan pertama atau
peningkatan kontribusi tambahan sebelumnya. Artinya, Anda dapat mengganti
asuransi kesehatan sebelum masa komitmen minimum reguler 18 bulan
berakhir, tetapi periode pemberitahuan dua bulan juga berlaku di sini. Lebih
lanjut tentang perubahan GKV.

25
 2. Indonesia
Status BPJS Kesehatan seorang peserta dapat menjadi tidak aktif, sehingga
tidak dapat digunakan ketika ingin berobat ke fasilitas kesehatan terdekat. Situasi ini
dapat terjadi karena beberapa 2 hal, yaitu:

a. Terlambat membayar iuran

BPJS Kesehatan menjadi non-aktif dan tidak dapat digunakan jika iuran
per bulannya telat dibayarkan. Berdasarkan Buku Panduan Layanan JKN KIS,
status peserta BPJS Kesehatan menjadi non-aktif sejak tanggal 1 bulan
berikutnya ketika peserta terlambat membayar iurannya.

b. Peserta bekerja di perusahaan

Jika BPJS Kesehatan ditanggung pemberi kerja, status dapat menjadi non-
aktif ketika peserta tidak lagi bekerja di perusahaan tersebut. Baik karena
mendapatkan pemutusan hubungan kerja (PHK) maupun mengundurkan diri.

c. Usia Anak Tanggungan

Ada juga situasi lain yang menyebabkan kepesertaan BPJS Kesehatan
menjadi tidak aktif, yaitu peserta sudah berusia 21 tahun (tidak lagi menjadi
tanggungan orangtua) dan dianggap mampu membayar iuran (peserta awalnya
masuk ke dalam kategori Penerima Bantuan Iuran atau PBI).

G. Kelebihan dan Kekurangan

1. Kelebihan Pembiayaan Kesehatan Di Jerman :
a. Sistem pembiayaan kesehatan di negara Jerman menganut prinsip kombinasi
yang berarti perpaduan antara pendanaan dari pemerintah, swasta dan
masyarakat. Hal ini dimaksudkan jika pemerintah tidak mampu ikut andil dalam
pembiayaan kesehatan, maka dapat dibantu oleh biaya dari masyarakat atau
swasta
b. Sistem kesehatan pemerintah di Jerman saat ini menyimpan rekor cadangan
lebih dari € 18 miliar yang menjadikannya salah satu sistem perawatan
kesehatan tersehat di dunia

26
 c. Jerman memiliki sistem perawatan kesehatan multi-pembayar universal yang
dibayar dengan kombinasi asuransi kesehatan wajib ( Gesetzliche
Krankenversicherung ) dan asuransi kesehatan swasta ( Private
Krankenversicherung ).
d. Dengan lebih dari empat juta tempat kerja, bidang kesehatan secara keseluruhan
10,4 persen pendapatan nasional bruto dipakai untuk pengeluaran bagi
kesehatan, 1,5 % lebih banyak daripada pengeluaran rata – rata di negara
anggota OECD
2. Kelebihan Pembiayaan Kesehatan di Indonesia :
a. Harga Terjangkau
BPJS Kesehatan adalah program proteksi kesehatan yang benar-benar
dikelola oleh pemerintah. Iuran untuk Kelas 1 sebesar Rp150.000, Kelas 2
sebesar Rp110.000, dan kelas 3 sebesar Rp25.500. Dengan membayar premi
bulanan tersebut, setiap peserta sudah dapat menikmati layanan kesehatan mulai
dari pemeriksaan, rawat inap, pembedahan, obat dan sebagainya tanpa biaya.
Selain itu, perawatan cuci darah dan biaya persalinan juga bisa didapat oleh
peserta dengan gratis.

b. Bersifat wajib
Program BPJS Kesehatan ini bersifat wajib bagi setiap masyarakat
Indonesia. Kewajiban ini diatur dalam undang-undang dan peraturan
pemerintah. Meskipun seseorang mendaftar di asuransi swasta, ia tetap harus
terdaftar sebagai peserta asuransi BPJS Kesehatan.

c. Tanpa medical check-up

Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi kesehatan menolak calon
nasabahnya karena gagal dalam medical check-up. Untuk menjadi peserta BPJS,
tidak perlu menjalankan medical check-up. Prosesnya kepesertaannya relatif
lebih mudah.

d. Berlaku seumur hidup

Asuransi swasta memberikan perlindungan bagi peserta hingga berusia
seratus tahun. Sementara itu, layanan BPJS Kesehatan tidak memiliki ketentuan
mengenai batas usia maksimal perlindungan. Peserta yang berusia lebih dari
satu abad pun, tetap mendapatkan jaminan dari BPJS Kesehatan.

27
 e. Tanpa pengecualian
Asuransi swasta cenderung menolak seseorang yang sudah terkena
penyakit kronis. Jika diterima, premi yang dibebankan akan mahal atau bahkan
polis berpotensi ditangguhkan. Klaim dana juga dapat menjadi sangat sulit
ketika pesertanya dianggap memberikan keterangan yang kurang meyakinkan,
saat mendaftar. Sementara itu, BPJS Kesehatan tidak membedakan pesertanya.
Peserta tidak diminta mencantumkan penyakit yang pernah atau sedang diderita.

3. Kekurangan Pembiayaan Kesehatan di Jerman:

a. Banyak kesulitan dalam perbandingan penggunaan obat lintas batas
b. Gaji untuk praktisi medis tidak cukup tinggi, jerman memiliki jumlah dokter
terdaftar tertinggi per penduduk. Namun dokter di Jerman berpenghasilan
rendah maka dari itu dokter di Jerman banyak meninggalkan Negaranya demi
penghasilan yang tinggi.
c. Biaya asuransi kesehatan di Jerman meningkat
4. Kekurangan Pembiayaan Kesehatan di Indonesia:
a. Metode berjenjang
Meskipun menerima semua pendaftarnya, BPJS Kesehatan memiliki
metode berjenjang dalam melakukan klaim. Selain pada keadaan darurat,
peserta diharuskan memeriksakan penyakitnya ke fasilitas kesehatan (Faskes)
tingkat 1 terlebih dahulu. Faskes 1 ini adalah puskesmas atau klinik. Setelah
menjalani pemeriksaan di Faskes 1 dan pasien memang dirasa harus ke rumah
sakit, maka pasien atau peserta BPJS baru bisa ke rumah sakit yang menjadi
mitra. Ketentuan ini berbeda dari asuransi lain, yang memudahkan untuk
langsung berobat di rumah sakit yang sudah bekerja sama.

b. Hanya di wilayah Indonesia

Berbeda dengan asuransi swasta yang bisa memproteksi kesehatan
pesertanya di rumah sakit yang bekerja sama hingga di seluruh dunia, program
BPJS kesehatan hanya bisa melindungi diri di wilayah Indonesia saja.

c. Proses yang panjang

Masyarakat pun harus siap-siap mengantre di kantor BPJS Kesehatan, jika
ingin melakukan pendaftaran maupun pengubahan data. Antrean pun bakal
dijumpai di rumah sakit, saat pasien menunggu untuk berobat.

28
d. Keterbatasan kuota
Kelemahan BPJS Kesehatan yang terakhir adalah kurangnya kesempatan
untuk mendapat fasilitas Kelas 1. Meskipun peserta telah mendaftar pada Kelas
1 dan 2. Pada kenyataannya di lapangan, memang terjadi hal yang di luar
dugaan. Para peserta BPJS Kesehatan ini malah sering mendapat fasilitas Kelas
terendah yaitu kelas 3.

29
 BAB III
SIMPULAN

1. Badan penyelenggara asuransi kesehatan nasional di Jerman adalah Gesetzliche

Krankenversicherung (GVK). Dalam bahasa Indonesia artinya adalah Asuransi
Kesehatan Wajib. Sementara, badan penyelenggara asuransi kesehatan nasional di
Indonesia adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan).
2. Sistem asuransi kesehatan di Jerman dapat diketahui melalui tingkat kontribusi asuransi
wajib berdasarkan gaji dan pendapatan yang sumber dananya campuran antara premi
asuransi, kontribusi wajib perusahaan dan pekerja, dan pajak pemerintah. Terdapat dua
jenis asuransi kesehatan nasional berdasarkan pengelolanya yaitu dikelola pemerintah
yang disebut GVK dan yang dikelola oleh swasta yang disebut Private
Krankenversicherung (PKV) Sebanyak 89% penduduk Jerman termasuk anggota
asuransi wajib pemerintah dan sisanya 11% mengikuti asuransi kesehatan swasta atau
privat.
3. Tarif asuransi kesehatan nasional di Jerman tergantung pada pendapatan kotor dan
kontribusi tambahan masing-masing peserta. Maka terbentuk kelompok-kelompok biaya
asuransi yang terbagi menjadi empat kelompok yaitu biaya asuransi untuk karyawan,
siswa, wiraswasta dengan ha katas tunjangan sakit, dan wiraswasta tanpa ha katas
tunjangan sakit. Sedangkan, di Indonesia tarif asuransi ditentukan berdasarkan segmen
diantaranya Penerima Bantuan Iuran (PBI), Pekerja Penerima Upah (PPU), dan Pekerja
Bukan Penerima Upah (PBPU) yang diatur dalam Perpres No. 75 Tahun 2019 dan
Perpres No. 64 Tahun 2020.
4. Kepesertaan Asuransi Kesehatan Nasional di Jerman dibagi menjadi empat golongan
yaitu asuransi wajib, asuransi wajib sukarela, asuransi keluarga, dan asuransi siswa.
Sedangkan, di Indonesia kepertaan asuransi kesehatan nasioanl bersifat wajib menjadi
peserta JKN-KIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan termasuk orang asing yang telah
bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. Secara umum
kepesertaan BPJS Kesehatan dibagi ke dalam beberapa jenis kepesertaan yaitu
diantaranya PPU, PD Pemda, PBPU dan BP, serta PBI Jaminan Kesehatan (PBI JK).
5. Layanan asuransi kesehatan nasional di Jerman diatur dalam Kode Jaminan Sosial
(SGBV) Republik Federal Jerman. Prinsipnya, layanan asuransi kesehatan di Jerman
berhak atas perawatan seperti pengobatan, deteksi dini penyakit, rehabilitasi, obat-
obatan, serta layanan tambahan lainnya seperti vaksinasi, homeopati dan pengobatan
30
 alternative, layanan ibu hamil, temu dengan spesialis dan program bonus. Sedangkan, di
Indonesia layanan asuransi dibagi pada tingkat pelayanan diantaranya pelayanan
kesehatan tingkat pertama, persalinan, ambulans, dan perawatan serta pengobatan.
6. Ketentuan dan batas waktu penghentian asuransi kesehatan nasional di Jerman dibagi
menjadi dua yaitu pemutusan biasan dan pemutusan khusus. Sedangkan, Indonesia
memberlakukan penghentian pelayanan kesehatan pada peserta BPJS berdasarkan
keterlambatan membayar iuran, peserta bekerja di perusahaan, dan usia anak
tanggungan.
7. Kelebihan pembiayaan kesehatan di Jerman diantaranya sudah menganut prinsip
kombinasi atau perpaduan antara dana dari pemerintah, swasta dan masyarakat serta
memiliki cadangan dana lebih dari € 18 milyar. Sedangkan, di Indonesia memiliki
kelebihan yaitu harga terjangkau, bersifat wajib, tanpa medical check-up, berlaku seumur
hidup.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Agustina, Merry. 2019. Implementasi Metode Multi Factor Evaluation Process (MEEP)
dalam Membuat Keputusan Memilih Asuransi Kesehatan. [Online]. Tersedia :
https://journal.binadarma.ac.id/index.php/jurnalmatrik/article/view/574/318 [3 Juni
2022]

Aurora, Wahyu I.D. 2019. Perbandingan Sistem Kesehatan di Negara Maju dan Negara
Berkembang. [Online]. Tersedia : https://online-
journal.unja.ac.id/kedokteran/article/view/8030 [3 Juni 2022]

Endra, F., dan Setyawan, B. 2018. Sistem Pembiayaan Kesehatan. [Online]. Tersedia :
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/view/4206 [3 Juni 2022]

Heryana, A. dkk. 2014. Asuransi Kesehatan Sosial di Jerman. [Online]. Tersedia :

https://adoc.pub/asuransi-kesehatan-sosial-di-jerman.html [3 Juni 2022]

Idris, Fachmi. dkk. 2020. Perpres 64/2020, Jaga Keberlanjutan dan Peningkatan Kualitas
Program JKN-KIS. [Online]. Tersedia : https://dokumen.tips/documents/jaga-
keberlanjutan-dan-peningkatan-kualitas-program-jkn-kis-2020-10-9-peserta.html [3
Juni 2022]
Irfani, N. 2018. Organisasi Jaminan Sosial di Negara Federal Republik Jerman: Suatu
Perbandingan (Social Security Organization in Federal of Germany: A Comparative
Studi). [Online]. Tersedia : https://e-
jurnal.peraturan.go.id/index.php/jli/article/view/390 [3 Juni 2022]

Kartikasari, Bunga. 2020. Cara Jerman Untuk Menekan Jumlah Pasien Virus Corona
COVID-19 yang meninggal. [Online]. Tersedia :
https://jogja.tribunnews.com/2020/03/22/cara-jerman-untuk-menekan-jumlah-
pasien-virus-corona-covid-19-yang-meninggal [3 Juni 2022]

Krankenkassen Zentrale. 2021. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). [Online]. Tersedia :

https://www.krankenkassenzentrale.de/wiki/gesetzliche-
krankenversicherung#wechsel [3 Juni 2022]

32
Maharini, Ayu Fhyta. dkk. 2014. Pembiayaan Kesehatan Negara. [Online]. Tersedia :
https://123dok.com/document/zp0xpxvq-makalah-pembiayan-kesehatan-negara.html
[3 Juni 2022]
Oberst, Hennie Triana. 2020. Di Jerman, Setiap Orang Wajib Memiliki Asuransi Kesehatan.
[Online]. Tersedia :
https://www.kompasiana.com/hennietriana/5ebf3e41d541df52a45780e2/setiap-
orang-di-jerman-wajib-memiliki-asuransi-kesehatan [3 Juni 2022]
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 Tentang
Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi
Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan. [Online]. Tersedia :
https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/129762/permenkes-no-16-tahun-2019 [3
Juni 2022]

Setiawan, Ery. dkk. 2021. Pembiayaan Kesehatan Konsep dan Best Practices di Indonesia.
[Online]. Tersedia :
https://ppjk.kemkes.go.id/libftp/uploads/trs_local_nposth/129/Modul%20Ekonomi%
20Kesehatan%20Seri%202_FINAL.pdf [3 Juni 2022]

Setyawan, Febri E.B. 2018. Sistem Pembiayaan Kesehatan. [Online]. Tersedia :

https://journals.indexcopernicus.com/api/file/viewByFileId/1233740.pdf [3 Juni
2022]

Suwignjo, Aditya Hans., Mufid. 2019. Tinjauan Hukum Pembukaan Rekam Medik dari Sudut
Pandang Asuransi Kesehatan. [Online]. Tersedia :
http://jurnal.untagsmg.ac.id/index.php/SH/article/view/1125 [3 Juni 2022]

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2014 Tentang Perasuransian. [Online].

Tersedia :
https://www.ojk.go.id/Files/201506/1UU402014Perasuransian_1433758676.pdf [3
Juni 2022]

Unknown. 2020. Tiga Cara Jerman Kendalikan Angka Kematian Corona. [Online]. Tersedia
: https://www.cnnindonesia.com/internasional/20200407131556-134-491202/tiga-
cara-jerman-kendalikan-angka-kematian-corona [3 Juni 2022]

33