SISTEM PEMBIAYAAN BERBASIS DIAGNOSA

“REIMBURSEMENT MONITORING AND REPOTING”

OLEH :

DINI PUTERI ASTIANTO PRAMESTI

G41150542

GOLONGAN B

PROGRAM STUDI D-IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI JEEMBER

2018
 DAFTAR ISI

Halaman

COVER ………………………………………………………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI …………………………………………………………….............................................. ii

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………......................................... iii

DAFTAR TABEL ……………………………………………………................................................ iv

BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………......................................... 1

1.1 Latar Belakang ……………………………………………………............................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ………………………………………………………………………………………….. 2
1.3 Tujuan ……………………………………………………………………………………………………………. 2
1.4 Manfaat …………………………………………………………………………………………………………. 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………....................................... 3

2.1 Asuransi …………….………………………………………………............................................... 3

2.2 Jaminan Kesehatan Nasional ………………………………………………………..................... 4

BAB 3. PEMBAHASAN …………………………………………………........................................ 6

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………… 9

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia sendiri sudah menerapkan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Jaminan
kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
anfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iurannya atau
yang telah dibayar oleh pemerintah. Untuk menyelenggarakan program jaminan
kesehatan, pemerintah membentuk badan hukum yaitu badan penyelenggara
jaminan sosial kesehatan yang disingkat dengan BPJS Kesehatan (Perpres RI, 2013).
Pola pembayaran yang digunakan adalah pola pembayaran perspektif yang
dikenal dengan casemix yaitu pengelompokkan diagnosis dan prosedur dengan
mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama.
Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper dan pedoman dalam
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah Indonesian Case Base Groups (INA-
CBGs) yang merupakan acuan bagi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan, dan pihak lain yang terkait mengenai
metode pembayaran INA-CBGs dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan.
Setelah rumah sakit melakukan grouper dalam aplikasi INA-CBGs, maka rumah
sakit juga harus melakukan klaim ke BPJS untuk mendapatkan pergantian biaya dari
pelayanan kesehatan yang sudah diberikan kepada pasien BPJS. Klaim dilakukan
secara regular setiap bulannya dengan persyaratan yang sudah ditentukan. Jika tidak
melakukan klaim maka tidak ada pergantian biaya dari BPJS. Meskipun rumah sakit
sudah melakukan klaim, tidak jarang terjadi pengembalian berkas persyaratan klaim
dan tidak disetujui dari verifikator BPJS ke Rumah sakit. Banyak dampak buruk yang
terjadi apabila klaim tidak disetujui oleh BPJS. Salah satunya yaitu rumah sakit tidak
dapat menopang biaya operasional seperti pembayaran jasa atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan, pembelian serta perawatan sarana dan prasarana
yang menunjang pelayanan kesehatan. Maka dari itu, Proses pembayaran dan
prosedur sangat penting dan harus dilakukan sesuai dengan peraturannya.

1
 Selain pengklaiman yang dilakukan oleh rumah sakit, peserta asuransi bisa
melakukan klaim sendiri yang disebut dengan reimbursement. Reimbursement
adalah sistem penggantian biaya klaim dimana perusahaan asuransi tidak dapat
menanggung secara langsung segala biaya yang diperlukan oleh peserta asuransi
dikarenakan lintas wilayah atau negara dan/atau rumah sakit atau klinik tidak
bekerjasama dengan perusahaan asuransi tersebut. Peserta asuransi diharuskan
untuk membayar dengan biaya pribadi terlebih dahulu dan dengan mekanisme
tertentu dapat diminta pergantian biaya kepada pihak asuransi.
Beberapa pasien atau peserta asuransi tidak mengetahui perihal reimbursement
sehingga pada satu kondisi merasa dirugikan. Berdasarkan hal tersebut pengetahuan
tentang reimbursement monitoring dan reporting sangatlah penting.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasakan uraian latar belakang permasalahan diatas yang akan dibahas dalam
makalah ini adalah reimbursement monitoring dan repoting.

1.3 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui reimbursement
monitoring dan repoting

1.4 Manfaat
Pembuatan makalah ini diharapkan dapat dijadikan salah satu contoh wawasan
pengetahuan dan referensi tentang reimbursement monitoring dan repoting

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asuransi
Asuransi adalah suatu persetujuan dimana pihak yang menjamin berjanji kepada
pihak yanh dijamin untuk menerima sejumlah uang premi sebagai pengganti kerugian
yang mungkin akan diderita oleh yang dijamin karena akibat dari suatu peristiwa yang
belum jelas.
Ada tiga jenis unsur dalam asuransi yaitu:
1. Pihak tertanggung, yakni yang mempunyai kewajiban membayar uang premi
kepada pihak penanggung baik sekaligus atau berangsur-angsur
2. Pihak penanggung, mempunyai kewajiban untuk membayar sejumlah uang
kepada pihak tertanggung sekaligus atau berangsur-angsur apabila unsur
ketiga kembali
3. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan terjadi

Asuransi dibagi menjadi dua yaitu asuransi sosial dan komersial. Asuransi social
merupakan asuransi yang menyediakan jaminan social bagi masyarakat yang
dibentuk oleh pemerintah berdasarkan peraturan-peraturan yang mengatur
hubungan antara pihak asuransi dengan seluruh golongan masyarakat, terutama
para pegawai dan pensiun. Asuransi komersial merupakan asuransi kesehatan
yang kepesertaannya bersifat sukarela dengan membayar sejumlah premi yang
besarnya sesuai keinginan individu peemilik asuransi berdasarkan tingkatan yang
ditetapkan oleh provider. Asuransi kesehatan komersial memiliki kelebihan dan
kekurangan diantaranya asuransi kesehatan komersial mampu menyediakan
pelayanan yang lebih bervariasi, sistem manajemen yang responsive dan kreatif
asuransi kesehatan social dan asuransi komersial memiliki banyak perbedaan dari
segi kepesertaan, perhitungan premi, manfaat yang ditawarkan, premi yang
dibayarkan, kegotongroyongan, peran pemerintah maupun tujuan pengelolaan
asuransi.

3
2.2 Jaminan Kesehatan Nasional
Jaminan kesehatan Nasional (JKN) adalah program pelayanan kesehatan dari
pemerintah yang berwujud BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan dan sistemnya
menggunakan sistem asuransi. Dengan adanya JKN ini maka seluruh warga Indonesia
berkesempatan besar untuk memproteksi kesehatan mereka dengan lebih baik.
Dengan hanya menyisihkan sebagian kecil uangnya, maka mereka pun akan mampu
menjadi peserta dan memperoleh manfaatnya. Semua rakyat miskin atau penerima
bantuan iuran (PBI) akan ditanggung kesehatannya oleh pemerintah. Dari sini maka
tidak ada alasan lagi bagi rakyat miskin untuk tidak memeriksa penyakitnya ke fasilitas
kesehatan.
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip asuransi sosial sesuai dengan
amanat UU SJSN, yaitu; Nirlaba, wajib membayar iuran, gotong royong, portabilitas,
equalitas dan transparan akuntabel, effektif effisien serta dana yang dikelola
sepenuhnya digunakan untuk manfaat sebesar-besarnya bagi peserta JKN.
Kepesertaan bersifat wajib, artinya semua penduduk termasuk warga negara asing
yang bekerja dan tinggal lebih dari 6 (enam) bulan harus ikut menjadi peserta JKN.
Seluruh peserta harus membayar iuran dengan prosentase atau nominal tertentu,
kecuali bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Mereka iurannya dibayar oleh
pemerintah. Peserta yang terakhir ini disebut sebagai penerima bantuan iuran (PBI).
Perubahan data PBI akan di upadte setiap 6 (enam) bulan sekali. Untuk menjadi
peserta JKN, masyarakat dapat mendaftarkan diri melalui pemberi kerja dan
pekerjanya kepada Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) atau PT Askes
terdekat. Sedangkan bagi peserta PBI, pendaftaran peserta dilakukan oleh
pemerintah. JKN di Indonesia, penerapannya melalui mekanisme asuransi sosial
dengan prinsip kendali biaya dan mutu. Yakni integrasinya pelayanan kesehatan yang
bermutu dengan biaya yang terkendali. Keuntungan memiliki asuransi kesehatan
sosial selain premi yang terjangkau dengan manfaat komprehensif, kepastian
pembiayaan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (sustainabilitas) dan dapat
dilayani di seluruh wilayah Indonesia (portabilitas).
Ada 2 (dua) manfaat Jaminan Kesehatan, yakni berupa pelayanan kesehatan dan
Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan
untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang

4
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Paket manfaat yang diterima dalam program JKN ini
adalah komprehensive sesuai kebutuhan medis. Dengan demikian pelayanan yang
diberikan bersifat paripurna (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) tidak
dipengaruhi oleh besarnya biaya premi bagi peserta. Promotif dan preventif yang
diberikan dalam konteks upaya kesehatan perorangan (personal care). Meskipun
manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif namun masih ada yang
dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat
penyangga, kursi roda dan korset). Sedangkan yang tidak dijamin meliputi:
a. Tidak sesuai prosedur
b. Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
c. Pelayanan bertujuan kosmetik
d. General check up, pengobatan alternative
e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi
f. Pelayanan Kesehatan Pada Saat Bencana
g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa
Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba

5
 BAB 3

PEMBAHASAN

Reimbursement adalah sistem penggantian biaya klaim dimana perusahaan

asuransi tidak dapat menanggung secara langsung segala biaya yang diperlukan oleh
peserta asuransi dikarenakan lintas wilayah atau negara dan/atau rumah sakit atau klinik
tidak bekerjasama dengan perusahaan asuransi tersebut. Peserta asuransi diharuskan
untuk membayar dengan biaya pribadi terlebih dahulu dan dengan mekanisme tertentu
dapat diminta pergantian biaya kepada pihak asuransi.

Keuntungan dari sistem reimbursement adalah dapat menentukan sendiri

layanan kesehatan atau Rumah sakit dimana akan berobat. Sedangkan kerugian dari
sistem reimbursement adalah biaya berobat tidak ditanggung 100% oleh perusahaan
asuransi melainkan sesuai dengan perjanjian awal (tergantung besaran premi). Peserta
baru mendapar penggantian nilai pertanggungan setelah melengkapi beberapa dokumen
klaim dan nilai pertanggungan akan terbayar setelah beberapa hari kemudian (7 sampai
15 hari).

Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement

1. Asuransi Komersial Prudensial

Non Rawat Inap.
a. Polis Asli.
b. Formulir Klaim Meninggal Dunia/ Crisis Cover/ Waiver/Total&Permanent
Disability / PRUpersonal accident death&disablement.
c. Formulir Surat Keterangan Dokter.
d. Resume Medis.
e. Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
f. Salinan KTP/bukti kenal diri Anda dan Penerima Manfaat.
g. Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit (formulir A1) dan salinan
surat keterangan kematian Tertanggung/Akte Kematian, jika meninggal dunia.
h. Salinan Pengubahan Nama (Jika pengubahan nama pernah terjadi).

6
 i. Surat Berita Acara Kepolisian jika meninggal karena kecelakaan yang
j. melibatkan pihak Kepolisian.

Rawat Inap
a. Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
b. Formulir Surat Keterangan Dokter.
c. Resume Medis.
d. Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
e. Kuitansi asli beserta rinciannya.

2. Asuransi Komersial Jiwasraya.

Sistem rujukan reimbursement adalah pembayaran kembali kepada peserta
untuk jumlah yang diajukan sebagai klaim karena terjadinya suatu penyakit,
berikut prosedurnya :
a. Peserta dan pemegang polis harus melengkapi :
- Bukti pembayaran atas perawatan berupa kuitansi asli beserta perincian
biaya masing-masing tindakan dan / pelayanan kesehatan.
- Formulir klaim Asuransi jiwasraya yang telah di isi lengkap dan tanda
tangan peserta pada bagian resume medis di isi lengkap dan di
tandatangani oleh dokter yang merawat dengan cap dar rumah sakit.
- Surat rujukan dari dokter untuk perawatan dan pengobatan ke dokter
spesialis pemeriksaan penunjang diagnostic dan fisioterapi.
- Salinan hasil pemeriksaan penunjang dan salinan resep yang berkaitan
dengan perawatan.
- Apabila peserta telah mendapatkan perlindungan dari penangungan
lainnya untuk manfaat asuransi maka harus melampirkan : salinan
dokumen klaim yang lengkap harus dilegalisir oleh penanggung lain
tersebut, dan keterangan pembayaran asli dari penanggung.
b. Semua persetujuan yang diperlukan setiap saat untuk memungkinkan
jiwasraya memperoleh catatan medis / laporan dan atau dokumen lain yang
mempermudahkan dalam proses klaim.

7
 c. Bila klaim di setujui oleh Jiwasraya maka pembayaran klaim akan
dilaksanakan selambat-lambatnya 14 hari sejak dokumen lengkap.

3. Asuransi Komersial Bumiputera

Bahkan pada kondisi perusahaan asuransi tertentu semakin besar jumlah
kelompok dalam suatu perusahaan/organisasi yang ikut proteksi, maka semakin
rendah premi yang dibayarkan. Prosedur klaim pada tiap perusahaan asuransi
berbeda-beda, namun pada umumnya menggunakan dua macam sistem klaim
yaitu sistem penggantian (reimbursement) dan sistem provider. Pada sistem
reimbursement, peserta asuransi harus mengeluarkan dana terlebih dahulu
untuk membaya biaya pengobatan/perawatan rumah sakit, kemudian dapat
meminta penggantian kepada perusahaan asuransi yang member proteksi
disertai kelengkapan bukti-bukti administrasi yang menjadi syarat utama proses
penggantian biaya perawatan/pengobatan. Pada system ini, biasanya rumah sakit
bebas dipilih untuk berobat. Sedang pada sistem provider, peserta tidak
diharuskan mengeluarkan dana terlebih dahulu karena biasanya perusahaan
asuransi telah membekali kartu keanggotaan untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan individu pada rumah sakit/klinik kesehatan yang
terdaftar sebagai mitra perusahaan asuransi yang member proteksi.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Kharisma, C.A. 2016. Studi Preferensi Masyarakat Terhadap Asuransi Sosial dan Asuransi
Komersial di Kelurahan Pilang Kecamatan Randublatung Kabupaten Blora Tahun
2016. Dokumen Karya Ilmiah. Kesehatan Masyarakat Universitas Dian Nuswantoro :
Semarang. [Diakses 04 Desember 2018].
Peraturan Presiden RI Nomor 11 Tahun 2013 tentan Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional