HALAMAN JUDUL

PROBLEMATIKA PELAYANAN ASURANSI DI RS

Di Susun Oleh :

1. Yulmina yekwam

2. Martina Teinom

3. Metirano Kristin srvn

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA SORONG
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
I
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan yang maha esa, karena atas limpahan
Rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan tugas yang diberikan oleh dosen yang
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan makalah yang berjudul " problematika pelayanan
asuransi di RS ".

Kami menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kata sempurna . Baik dari
sisi materi maupun penulisannya, kami dengan rendah hati menerima berbagai masukan
maupun saran yang bersifat membangun yang diharapkannya berguna bagi seluruh pembaca.

Penulis

II
 DAFTAR ISI

III
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Kesehatan merupakan kebutuhan utama bagi setiap manusia. Semua orang pasti
membutuhkan kesehatan yang baik dalam kehidupannya, sehingga dapat melakukan
segala aktivitas sehari-hari dengan lancar. Namun adakalanya kesehatan manusia dapat
menurun karena disebabkan oleh banyak faktor dan akan menyebabkan seseorang
menjadi sakit. Saat sedang sakit akan dibutuhkan biaya untuk melakukan pengobatan
agar kesehatan seseorang dapat kembali pulih sehingga dapat beraktivitas dengan baik
seperti sebelumnya. Namun seringkali biaya pengobatan ini menjadi masalah bagi
seseorang ketika penyakit yang dideritanya membutuhkan biaya yang besar sehingga
dapat mengganggu kestabilan ekonominya. Melihat fenomena seperti itu, pemerintah
turut berperan serta dan bertanggung jawab memberikan perlindungan kesehatan bagi
masyarakat Indonesia.

Sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor

12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Bahkan, jaminan kesehatan ini juga berlaku
bagi orang asing (WNA) yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia dan
telah membayar iuran. Menurut pasal 1 pada Bab I Peraturan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan No. 1 tahun 2014 tentang penyelenggaraan jaminan kesehatan
dinyatakan bahwa jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan.

Setiap rumah sakit memiliki prosedur tertentu dalam melayani pasien, baik itu
pasien umum maupun pasien yang menggunakan asuransi. Namun, pasien yang
mengunakanasuransi kerapkali harus menunggu lama saat proses konfirmasi dari rumah
sakit ke pihak asuransi.

IV
 BAB II PEMBAHASAN

2.1. Poblematika Pelayanan Asuransi di RS

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat. Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna, untuk menjalankan tugasnya, rumah sakit juga
berfungsi sebagai penyelenggara pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit (Undang-Undang NO 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit).

Rumah Sakit sebagai bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat sosial ekonomi,
sering menghadapi kendala dalam pengelolaan keuangan. Agar pelayanan kesehatan
dirumah sakit dapat berjalan baik, diperlukan berbagai sumber daya, termasuk sumber
dana pembiayaan yang akan menggerakkan semua kegiatan operasional di rumah sakit.
Meningkatnya biaya operasional di rumah sakit menuntut pengelolaan keuangan yang
profesional dari seluruh komponen rumah sakit, dengan melakukan efisiensi agar
penggunaan sumber daya dapat dimanfaatkan secara efektif.Suatu kendala dalam
pengelolaan keuangan yang sering dihadapi oleh rumah sakit yaitu, yang mempunyai
kontrak kerja sama dengan pihak ketiga atau penanggung.

Jaminan asuransi bisa dibagi menjadi dua, yaitu asuransi badan penyelenggara
jaminan sosial (BPJS) dan asuransi non BPJS , dilihat dari sistem berobat pasien dengan
jaminan asuransi BPJS berlaku sistem rujukan berjenjang, peserta harus datang dulu ke
fasilitas kesehatan (FASKES) tingkat pertama, yaitu puskesmas, klinik atau dokter
keluarga yang sudah ditunjuk BPJS. FASKES tingkat pertama mendiagnosa dan
memberikan rujukan kepada peserta untuk kerumah sakit yang bekerjasama dengan
BPJS. sedangkan dalam asuransi non BPJS tidak ada sistem rujukan berjenjang, peserta
bisa langsung ke ruma sakit mana saja untuk rawat inap , prosesnya jauh lebih sederhana
dan cepat .

Proses pembayaran yang dilakukan penjamin asuransi tidak langsung dapat diterima
oleh pihak rumah sakit. Besarnya biaya pelayanan kesehatan harus dibebankan
sementara kepada rumah saki, sesuai dengan perjanjian kerja sama. Dalam

V
ketentuan perjanjian kerja sama yang telah disepakati, proses pembayaran layanan
kesehatan atas pasien ditanggung oleh pihak penjamin asuransi, dilakukan paling lambat
1-30 hari

Pada kenyataannya sering kali terjadi keterlambatan pembayaran lewat dari waktu
yang telah disepakati oleh pihak asuransi, sehingga piutang rumah sakit menumpuk
akibat terjadinya kemacetan dan pembayaran piutang, sedangkan dalam upaya
menunjang efisiensi dan efektivitas operasional diperlukan kecepatan pembayaran
piutang dari pihak asuransi. Agar rumah sakit dapat segera menerima pembayaran
piutang dari asuransi, maka pihak rumah sakit harus memiliki kecepatan proses
penagihan klaim asuransi kepada pihak asuransi kesehatan yang bersangkutan.Penagihan
menurut bidang akuntansi adalah klaim atau pengakuan kepemilikan hak berupa uang,
barang atau jasa oleh seseorang atau suatu perusahan terhadap pihak lain, sedangkan
penerimaaan adalah seluruh pendapatan yang diterima tanpa melihat dari mana
sumbernya, dengan besar tidak selalu sama untuk setiap kurun atau jangka waktu
tertentu, dengan adanya penagihan tersebut dan diterima oleh debitur keuangan dan
menghasilkan pendapatan bagi perusahaan tersebut.

Pelayanan di bidang kesehatan masih menjadi masalah mendasar yang dikeluhkan

sebagian besar masyarakat yang mana pelayanan bermutu antara pasien dan pemberi
pelayanan sering disadari perbedaan persepsi .

4 Alasan Klaim Asuransi Ditolak :

1. Risiko yang Dialami Tidak Ditanggung Asuransi. Setiap produk Asuransi
memiliki manfaat yang berbeda-beda, dan semuanya tercantum di polis
Asuransi. ...
2. Tidak Sesuai Dengan Persyaratan Polis. ...
3. Data yang Diterima Perusahaan Asuransi Tidak Sesuai. ...
4. Melebihi Batas Waktu.

Kasus model klaim asuransi kesehatan di rumah sakit maupun klinik banyak ditemui
dibeberapa ulasan di media. Bagi peserta asuransi kesehatan atau pemegang polis
asuransi permasalahan utamanya adalah klaim terhadap biaya kesehatan pada perusahaan
asuransi. Juga model klaim dari rumah sakit kepada perusahaan asuransi. Ada beberapa
perusahaan asuransi yang mencoba mengelola klaim melalui pihak ketiga. Pihak
ketigalah ini yang mencoba mengadministrasikan proses klaim dari peserta maupun dari

VI
penyedia pelayanan kesehatan (provider) baik puskesmas, rumahsakit, klinik maupun
apotek yang bekerjasama dengan perusahaan asuransi tersebut.

Sistem klaim yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan ada 2 yakni sistem
penggantian (reimbursement) atau sistem provider.

Sistem penggantian berarti peserta asuransi harus mengeluarkan uang terlebih

dahulu untuk membayar tagihan biaya pengobatan yang kemudian dapat melakukan
klaim atau meminta penggantian kepada perusahaan asuransi dimana pasien menjadi
peserta asuransi. Sistem ini memberikan kebebasan memilih rumah sakit yang di mana
saja, dengan maksimal penggantian telah ditentukan dimuka atau dengan perjanjian.

Sistem provider berarti peserta asuransi tidak perlu mengeluarkan uang terlebih
dahulu. Pasien hanya dibekali dengan kartu keanggotaan asuransi kesehatan guna
mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan di rumah sakit atau klinik kesehatan
yang telah dipilih oleh pasien atau peserta asuransi sebelumnya berdasarkan daftar
rumah sakit yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut.

Beberapa referensi kasus berikut menunjukkan model manajemen klaim asuransi

kesehatan:

a. Pengelolaan Administrasi Klaim Asuransi

b. Klaim Asuransi, Permasalahan dan Solusinya
c. Prosedure Klaim Asuransi Kesehatani

4. Fraud (kecurangan) dalam asuransi kesehatan di rumah sakit.

Kualitas pelayanan menurut Kotler (2008) dipengaruhi lima dimensi mutu pelayanan
yaitu:

1. Tangible / Berwujud
Keberadaan fasilitas-fasilitas fisik, peralatan, karyawan dan alat-alat pendukung
berwujud dari perusahaan dalam memberikan pelayanan kepada para konsumen.
Penampilan dan kemampuan sarana dan prasarana fisik perusahaan dan keadaan
lingkungan sekitarnya adalah bukti nyata dari pelayanan yang diberikan oleh
pemberi jasa.

VII
2. Reliability / Keandalan

Kemampuan perusahaan untuk memberikan pelayanan sesuai dengan apa yang

dijanjikan secara akurat dan terpercaya, seperti tepat waktu, konsisten dan kecepatan
dalam pelayanan. Selain itu, perusahaan juga menyampaikan jasanya sesuai dengan
jadwal yang disepakati.

3. Responsiveness / Daya Tanggap

Kemampuan para staff untuk membantu dan memberikan pelayanan dengan cepat dan
tanggap kepada konsumen dengan penyampaian informasi yang jelas.Membiarkan
konsumen menunggu tanpa adanya alasan yang jelas menyebabkan persepsi yang
negatif dalam kualitas pelayanan,

4. Assurance / Jaminan

Kemampuan atas pengetahuan kesopanan dan kemampuan para anggota perusahaan

untuk menumbuhkan rasa percaya. Anggota perusahaan harus tampil lebih kompeten,
artinya memiliki pengetahuan dan keahlian di bidangnya masing

VIII
 BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Dalam ketentuan perjanjian kerja sama yang telah disepakati, proses pembayaran
layanan kesehatan atas pasien ditanggung oleh pihak penjamin asuransi, dilakukan
paling lambat 1-30 hari Pada kenyataannya sering kali terjadi keterlambatan pembayaran
lewat dari waktu yang telah disepakati oleh pihak asuransi, sehingga piutang rumah sakit
menumpuk akibat terjadinya kemacetan dan pembayaran piutang, sedangkan dalam
upaya menunjang efisiensi dan efektivitas operasional diperlukan kecepatan pembayaran
piutang dari pihak asuransi.

Agar rumah sakit dapat segera menerima pembayaran piutang dari asuransi, maka
pihak rumah sakit harus memiliki kecepatan proses penagihan klaim asuransi kepada
pihak asuransi kesehatan yang bersangkutan.Penagihan menurut bidang akuntansi adalah
klaim atau pengakuan kepemilikan hak berupa uang, barang atau jasa oleh seseorang
atau suatu perusahan terhadap pihak lain, sedangkan penerimaaan adalah seluruh
pendapatan yang diterima tanpa melihat dari mana sumbernya, dengan besar tidak selalu
sama untuk setiap kurun atau jangka waktu tertentu, dengan adanya penagihan tersebut
dan diterima oleh debitur keuangan dan menghasilkan pendapatan bagi perusahaan
tersebut.

IX