SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RISWAN HATAPAYO
Tempat/Tangggal Lahir : Yaputih, 29 Januari 1979
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Yaputih, RT/RW 06/000, Desa Yaputih Kec. Tehoru
Kabupaten Maluku Tengah Prov. Maluku
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Bahwa untuk keperluan persyaratan administrasi dalam mengikuti tes TNI-AD, maka kami
sebagai orang tua memberikan kuasa anak kami yang bernama Jidan Sahil Hatapayo
kepada orang tua yang bernama :
Nama : SAMSUDIN WAILISSA
Tempat/Tangggal Lahir : Atiahu, 07 Juli 1987
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pendidikan, RT/RW 002/001, Desa Malaingkedi
Kec Malaimsimsa Kota Sorong Prov. Papua Barat Daya
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dan/atau
tekanan dari pihak manapun.

Yaputih, 24 Januari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SAMSUDIN WAILISSA RISWAN HATAPAYO