SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pihak 1:

Nama : AHMAD DAHLAN
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 26 Juni 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 1406082606790003
Alamat : Tasik Juang, Lubuk Batu Jaya, Indragiri Hulu, Riau, RT.
009 RW.003
Dengan ini memberikan kuasa kepada Pihak 2:
Nama : TRI WAHYU WILUJENG
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoharjo, 25 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 3504116507790001
Alamat : Dsn. Sanan RT. 002 RW. 001, Balesono Ngunut
Tulungagung
Untuk mengambil dana pip atas nama GILANG ADI SYAPUTRA siswi SMP Islam Sunan
Gunung Jati
Surat kuasa ini di buat dengansebenar – benarnya dan di mohon agar di gunakan sebagaimana
mestinya.
Riau, 21 Januari 2023
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

TRI WAHYU WILUJENG AHMAD DAHLAN