SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIONO
NIK : 3509130107630183
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 01 Juli 1963
Alamat : Dusun Bedadung Kulon RT 001 RW 011 Desa Kaliwining
Kecamatan Rambipuji

Memberikan kuasa kepada:

Nama : DWI AGUSTINA
NIK : 3509135908960002
Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 19 Agustus 1996
Alamat : Dusun Bedadung Kulon RT 001 RW 011 Desa Kaliwining
Kecamatan Rambipuji

Dengan ini Saya selaku sebagai pemberi kuasa memberikan kuasa kepada anak Saya yang
bernama Dwi Agustina agar dapat melakukan pengambilan penyaluran bantuan langsung
tunai dari sumber anggaran dana bagi hasil cukai hasil tembakau senilai
Rp. 300.000,.

Demikian surat kuasa ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kaliwining, 15 November 2022

Penerima Kuasa. Pemberi Kuasa

Dwi Agustina Sugiono