SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEVITA YULI PRASTIKA
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 02 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. KH. Mansur
RT. 001 RW. 006 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Orang Tua saya, yaitu :

Nama : AHMAD HARYANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 22 Juli 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. KH. Mansur
RT. 001 RW. 006 Desa Pabian

Surat Kuasa ini dibuat untuk kepengurusan pengambilan Bantuan

Langsung Tunai (BLT) BBM dan Sembako.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

AHMAD HARYANTO DEVITA YULI PRASTIKA

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUNAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 01 Juli 1948
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. KH. Mansyur
RT. 001 RW. 005 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Anak saya, yaitu :

Nama : SURA INNA
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 10 Januari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. KH. Mansyur
RT. 001 RW. 005 Desa Pabian

Surat Kuasa ini dibuat untuk pengambilan bantuan BLT-DD Desa

Pabian.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 26 April 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SURA INNA BUNAWAN

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARMILAH SILVIA AMRULLAH AZIS
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 01 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Aquarius No. 24 Satelit
RT. 007 RW. 004 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Adik saya, yaitu :

Nama : SELVIANA NOVITASARI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 29 November 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Aquarius No. 24 Satelit
RT. 007 RW. 004 Desa Pabian

Surat Kuasa ini dibuat untuk pengambilan PIP.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 24 Mei 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SELVIANA NOVITASARI KARMILAH SILVIA AMRULLAH AZIS

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAERANI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 01 Januari 1947
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Kejora No. 28
RT. 003 RW. 004 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Menantu saya, yaitu :

Nama : NEFI SAFTARINI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 22 November 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Saluran Air No. 9B
RT. 001 RW. 007 Desa Pamolokan

Surat Kuasa ini dibuat untuk pengambilan Gaji Pensiunan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 07 Juni 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NEFI SAFTARINI HAERANI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMA’ATI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 30 Juni 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. KH. Mansyur
RT. 002 RW. 006 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Anak saya, yaitu :

Nama : BUSAIRI
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 15 September 1979
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Yos Sudarso
RT. 006 RW. 004 Desa Kertasada
Kec. Kalianget Kab. Sumenep

Surat Kuasa ini dibuat untuk proses mendaftar sebagai anggota

BPJS Kesehatan Mandiri.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 27 Juli 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

BUSAIRI JUMA’ATI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN KOTA SUMENEP
KEPALA DESA PABIAN
Jl. KH. Mansyur No. 234 A
PABIAN Kode Pos 69411

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pabian Kecamatan Kota Sumenep
Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AKHMAD JUNAIDI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 23 Oktober 1965

Kewarganegaraan : WNI

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 42

RT. 001 RW. 001 Desa Pabian

Kecamatan Kota Sumenep Kabupaten Sumenep

Orang tersebut diatas adalah benar-benar Ahli Waris dari Almarhum ABD. MU’IN
yang telah meninggal dunia pada tanggal 02 Agustus 2002.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk mengambil agunan dan semua Ahli Waris menunjuk satu Ahli Waris.

Sumenep, 11 Agustus 2022

Ahli Waris,

AKHMAD JUNAIDI

Mengetahui
Mengetahui Kepala Desa Pabian

Camat Kota Sumenep

ZULFIKAR ALI MUSTAKIM, SE

............................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSTINA GITA SARI
Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 10 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Slamet Riadi
RT. 003 RW. 002 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Orang Tua saya, yaitu :

Nama : SITI FATONAH
Tempat, Tanggal Lahir : Solo, 12 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Slamet Riadi
RT. 003 RW. 002 Desa Pabian

Surat Kuasa ini dibuat untuk kepengurusan pengambilan Bantuan

Langsung Tunai (BLT) BBM dan Sembako.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 September 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SITI FATONAH AGUSTINA GITA SARI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAERANI
Tempat, Tanggal Lahir : Solo, 31 Desember 1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Kejora No. 28 Satelit
RT. 003 RW. 004 Desa Pabian

Dengan ini memberi kuasa kepada Cucu saya, yaitu :

Nama : JEFRI PERMANA
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 15 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Antariksa No. 33
RT. 002 RW. 004 Desa Pabian

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 25 Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

JEFRI PERMANA HAERANI