SURAT KUASA WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : USMAN
Tempat Tgl Lahir : AUR Duri, 29 Desember 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Nusa Indah, Lubuk Jantan, Lintau Buo Utara

Dengan ini member kuasa kepada KUA Kecamatan Tulang Kabupaten Siak Provinsi
Riau, untuk menikahkan anak kandung saya :

Nama : ZULKARTINI
Tempat Tgl Lahir : Tepi Selo, 21 Mei 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sukamaju Km. 4 Perawang

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut, maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak lain.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perawang, 05 Februari 2023

Mengetahui,
Ketua RT. 10 RW. 02 Yang memberi kuasa,

( _______________________ ) ( USMAN )