SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Katrin
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung Tiga, 10-12-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun III Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Provinsi Sumsel

Dengan ini memberi kuasa kepada pihak petugas KUA Kecamatan Bangun Rejo:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk menikahkan anak kami yaitu

Nama : Yuries Shafa Avrilies
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 14-04-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dusun I Sidomulyo, RT 001 RW 001 Desa Sidomulyo
Kecamatan Bangun Rejo
Binti : Katrin
Status : Gadis

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak
lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mendingin, 16 Maret 2024

Saksi 1 Pemberi Kuasa
Jabalmin :

Saksi 2
Fili Sarhanidi : Katrin

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Ulu Ogan

.......................................................................
 SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Katrin
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung Tiga, 10-12-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun III Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Provinsi Sumsel

Dengan ini memberi kuasa kepada pihak petugas Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
Bangun Rejo.

Untuk menikahkan anak kami yaitu,

Nama : Yuries Shafa Avrilies

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Baturaja, 14-04-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dusun I Sidomulyo, RT 001 RW 001 Desa Sidomulyo
Kecamatan Bangun Rejo
Binti : Katrin
Status : Gadis

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak
lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mendingin, 16 Maret 2024

Saksi 1 Pemberi Kuasa
Jabalmin :

Saksi 2
Fili Sarhanidi : Katrin

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Ulu Ogan

.......................................................................