SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rama Putra
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Terang Mulya Kec. Gunung Terang
Kab. Tulang Bawang Barat
Selanjutnya Di Sebut Pihak Pemberi Kuasa
Dengan Ini Memberikan Kuasa Kepada Kua Atau P3N:
Nama :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya Disebut Pihak Penerima Kuasa
Untuk Menikahkan Kakak Kami Yaitu:
Nama : Minatun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Panca Marga, 10-05-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Terang Mulya Rt 005 Rw 003 Kec. Gunung Terang
Kab.Tulang Bawang Barat
Binti : Sutaji (Alm)
Status : Cerai Hidup
Jika dikemudian hari terjdi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanp ad paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya
Terang Mulya, 2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

RAMA PUTRA …………………….