SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari ini Selasa, tanggal 29 Agustus Tahun 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI YULIANDARI
NO KTP : 2172025012820004
Tempat dan Tanggal Lahir : Marelan, 10 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jala IX Lingk. 04 Kel. Paya Pasir Kec. Medan Marelan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Adalah ibu kandung dari seorang anak bernama NUR RAHMADANI DEWI HANDAYANI, Dengan ini saya
telah menyerahkan Hak Asuh anak saya kepada :
1. Nama : SO’DU DAMANIK
Tempat dan Tanggal Lahir : Marjandi Embong, 01 Juni 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Marjandi Embong, Kel. Marjandi Kec. Panombeian Panei
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

2. Nama : DAHLIA NURI

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 05 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Marjandi Embong, Kel. Marjandi Kec. Panombeian Panei
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Asuh anak saya kepada yang
namanya tersebut di atas, Ini saya lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun. Jika suatu saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang
tua asuh anak saya, maka saya akan bertanggung jawab membela orang tua asuh anak saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.

Marelan, 29 Agustus 2023

Orang Tua Asuh, Ibu Kandung,

1. SO’DU DAMANIK SRI YULIANDARI

2. DAHLIA NURI

SAKSI – SAKSI :

1. ( ) 2. ( )