FORM 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK ANTARA

ORANG TUA KANDUNG DAN ORANG TUA ASUH
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Suami : AZHAR
: Istri : SRI YULIANDARI

2 Tempat &Tanggal Lahir : Suami : Aceh

: Istri : Marelan, 10 Desember 1982

3 Alamat : Suami : Aceh

: Istri : Jl. Jala IX Lingk. 04 Kel. Paya Pasir
Kec. Medan Marelan

4 Agama : Suami : Islam

: Istri : Islam

5 Pekerjaan : Suami : Wiraswasta

: Istri : Mengurus Rumah Tangga
(Selanjutnya disebut pihak kesatu)

Dalam rangka penyerahan anak kandung kami, pada hari Selasa tanggal 29 bulan Agustus tahun 2023.

Yang Bernama :
Tempat &Tanggal Lahir : Marelan, 29 Agustus 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
KEPADA

1 Nama : Suami : SO’DU DAMANIK

: Istri : DAHLIA NURI

2 Tempat &Tanggal Lahir : Suami : Marjandi Embong, 01 Juni 1980

: Istri : Medan, 05 Januari 1988

3 Alamat : Suami : Marjandi Embong, Kel. Marjandi

Kec. Panombeian Panei
: Istri : Marjandi Embong, Kel. Marjandi
Kec. Panombeian Panei

4 Agama : Suami : Islam

: Istri : Islam

5 Pekerjaan : Suami : Wiraswasta

: Istri : Wiraswasta
(Selanjutnya disebut pihak kedua)
 Dengan ini kami menyatakan bahwa dalam penyerahan anak kandung kami tidak terjadi konflik
internal dengan orang tua angkat anak kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Marelan, 29 Agustus 2023

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

Suami Istri Suami Istri

(AZHAR) (SRI (SO’DU DAMANIK) (DAHLIA NURI)

YULIANDARI)

Saksi Orang Tua Kandung Saksi Orang Tua Angkat

(……………………………………………….) (……………………………………………)