SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan dibawah ini kami calon pengantin perempuan :

Nama : RAHAYU
Binti : RIYONO
Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 04 Maret 2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blok. Pemengkang RT. 08 RW. 04 Desa Bangodua

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya dengan seorang laki-laki :

Nama : WASTANA
Bin : DARMIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 01 Oktober 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok. Tumbak Macan RT. 013 RW. 004 Desa Sukaperna

Pada Hari Jum’at, Tanggal 25 Maret 2022 Pukul : 14.00 WIB sudah tidak mempunyai
wali nasab (hubungan keluarga) lagi disebabkan :

Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Bangodua,
selaku Wali Hakim dapat menikahkan kami sesuai denga Syari’at Agama Islam.

Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini dengan
diketahui dan disaksikan oleh para saksi.

Bangodua, 7 Maret 2022

Calon Pengantin Laki-laki Calon Pengantin Perempuan

WASTANA RAHAYU

Saksi-saksi :

1……………… ( ) 2....................... ( )