Sidoarjo, 08 Juni 2022

Perihal : Permohonan Ijin Kepada

Perkawinan Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diana Rosfita, S.Pd.

NIP : 199702252020122012
Jabatan/Unit Kerja : Guru Kelas/SD Negeri Punggul 2
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 25 Februari 1997
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Betro, RT/RW. 08/04, Sedati, Sidoarjo.

Bersama ini mohon perkenan Bapak Bupati Sidoarjo untuk dapatnya memberikan ijin
pernikahan pertama/kedua kami besok pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 7 Juli 2023
Tempat : Betro, RT/RW. 08/04, Sedati, Sidoarjo.

Dengan seorang wanita/pria

Nama : Lutfi Tri Kurniawan

Pekerjaan : Swasta
Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan, 24 April 1995
Status : Belum Menikah
Alamat : Bungurasih Timur Gang XC
RT/RW. 0/0, Waru, Sidoarjo.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih
dan bersama ini pula kami lampirkan persyaratannya.

Mengetahui
Atasan Langsung Hormat Saya

(NANIK SUTINI, S.Pd) (DIANA ROSFITA, S.Pd)

BIODATA ORANG TUA

I. BAPAK KANDUNG
 Nama : Sulaiman
Tempat/Tgl. Lahir : Sidoarjo, 17 Agustus 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Betro, RT/RW. 08/04, Sedati, Sidoarjo.

IBU KANDUNG
Nama : Watini
Tempat/Tgl. Lahir : Ponorogo, 7 Juli 1973
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Betro, RT/RW. 08/04, Sedati, Sidoarjo

II. BAPAK MERTUA

Nama : Kastari (Alm)
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 01 Januari 1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Bungurasih Timur RT/RW. 11/1
Bungurasih, Waru, Sidoarjo

IBU KANDUNG
Nama : Supenah
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 16 Februari 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Bungurasih Timur RT/RW. 11/1
Bungurasih, Waru, Sidoarjo

Mengetahui Sidoarjo,
Atasan Langsung Hormat Saya

(NANIK SUTINI, S.Pd) (DIANA ROSFITA S.Pd.)

Lampiran :
1. Foto copy KSK Orang Tua
2. Foto Copy KTP yang bersangkutan
3. Pas Foto ukuran 3 X 4
4. Masing-masing lampiran dibuat dalam rangkap 1 (satu)
lembar