Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama : Dody Samudera
2. Bin : Mulyadi
3. Nomor Induk Kependudukan : 3307091702940007
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 17/02/1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo

B. Calon Istri:
1. Nama : Yulianti Anggraeni
2. Binti : Mawi Degol
3. Nomor Induk Kependudukan : 3275107006970010
4. Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 30/07/1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Pondok Ranggon RT 01/08, Jatiranggon,
Jatisampurna, Kota Bekasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Wonosobo, …………… 2024

Calon Suami Calon Istri

Dody Samudera Yulianti Anggraeni

 Model N1
KELURAHAN/ DESA : JARAKSARI
KECAMATAN : WONOSOBO
KABUPATEN/KOTA : WONOSOBO

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Dody Samudera

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3307091702940007
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 17/02/1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
10. Nama Isteri/Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : Mulyadi
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3307090101510001
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 01/01/1951
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : Nafiah
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3307096808580003
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 28/08/1958
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonosobo, ………………. 2024

Kepala Desa/Lurah Jaraksari

 PERNYATAAN JEJAKA/PERAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Dody Samudera
2. Bin/binti : Mulyadi
3. Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 17/02/1994
4. Warganegara : Indonesia
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Sariagung RT 02/10, Jaraksari, Wonosobo

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai saat ini status saya BELUM
MENIKAH (jejaka/perawan). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di muka umum Pengadilan tanpa melibatkan aparat manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonosobo, ……………….. 2024

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Kelurahan Jaraksari

Materai
10000

……………………………. Dody Samudera