PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA GUNUNGSARI KECAMATAN MAESAN

KABUPATEN BONDOWOSO
Sekretariat : Jl. Situs Batu Kenong No 12 Gunungsari
Kode pos 68262

SURAT PENGANTAR
Nomor : 43/ Panpilkades/ Gunungsari/ III/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Mohammad Ahsan, M.Pd.I
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Gunungsari

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD FADHOLLA
2. Tempat/Tgl Lahir /Umur : Bondowoso, 27 Oktober 1973
3. No KTP : 351101271073002
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Kerabat Desa
7. Pendidikan : SMP Negeri Grujugan
8. Alamat tempat tinggal : Dusun Kotengah, RT 02 RW 05 Desa Gunungsari

Maksud/ tujuan : Mengurus persyaratan bakal calon kepala desa Gunungsari

Demikian untuk surat pengantar ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maesan, ……………….. 2015

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Desa Gunungsari
Ketua,

H. Mohammad Ahsan, M.Pd.I

Kepada yth :
Ketua Pengadilan Negeri Bondowoso
Di
BONDOWOSO

Bersama dengan ini kami mohon Ketua Pengadilan Negeri Bondowoso untuk dapat memberikan
surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dan tidak pernah dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
sedang tidak dicabut hak pilihnya :
1. Nama Lengkap : SANTOSO
2. Tempat/Tgl Lahir /Umur : Bondowoso, 10 Juli 1965
3. No KTP : 3511011007650002
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Pendidikan : SMEA
8. Alamat tempat tinggal : Dusun Gadingan RT 12 RW 04 Desa Gunungsari
Guna memenuhi persyaratan untuk mengikuti pencalonan kepala desa Gunungsari
kecamatan Maesan
Pemohon

Foto
4x6

Santoso
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SANTOSO

2. Tempat/Tgl Lahir /Umur : Bondowoso, 10 Juli 1965
3. No KTP : 3511011007650002
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Pendidikan : SMEA
8. Alamat tempat tinggal : Dusun Gadingan RT 12 RW 04 Desa Gunungsari
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar penduduk desa Gunungsari Kecamatan

Maesan Kabupaten Bondowoso, dan saya tidak sedang menjalani hukuman pidana

penjara dan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan sedang tidak dicabut hak pilihnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila ada pernyataan saya

ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Mengetahui
Pj. Kepala Desa Gunungsari Yang menyatakan

Materai 6000

Akhmad Saifur Rizal Santoso

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DIDIK ROBIYANTO

2. Tempat/Tgl Lahir /Umur : Bondowoso, 27 Juni 1985

3. No KTP : 3511012706850001

4. Jenis Kelamin : Laki – laki

5. Pekerjaan : Guru

6. Alamat tempat tinggal : Dusun Gadingan RT 12 RW 04 Desa Gunungsari

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar penduduk desa Gunungsari Kecamatan

Maesan Kabupaten Bondowoso, dan saya pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan negeri Bondowoso dalam perkara Nomor : ………………………. Dengan

pidanapenjara selama ………… tahun karena melakukan tindak pidana melanggar pasal

…………………… KUHP dan saat ini saya tidak sedang tidak dicabut hak pilihnya dan

saat ini saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan Negeri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila ada pernyataan saya

ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Mengetahui
Pj. Kepala Desa Gunungsari Yang menyatakan

Materai 6000

Akhmad Saifur Rizal Didik Robiyanto