SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SELO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zamroni As’ari, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-Laki/perempuan *)
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 23 Januari 1990
Usia : 32 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan Swasta / Tata Usaha
Alamat : Dusun Kauman Rt. 04 Rw. 08 Desa Selo
Kec. Tawangharjo Kab. Grobogan
Nomor Telepon : 082 335 395 977
Email : asarizamroni@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Selo berdasarkan
Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor : 01/ KP.03.00/JT.09.11/01/2023 tanggal 9 Januari
2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Selo
Pada tanggal :12 Januari 2023
Pendaftar,

Zamroni As’ari, S.Pd

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SELO

1. Nama : Zamroni As’ari, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Grobogan, 23 Januari 1990
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta / Tata Usaha
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Selo Rt. 04 Rw. 08 Desa Selo
Kec. Tawangharjo Kab. Grobogan
7. No. Telepon/WA : 082 335 395 977
8. Email : asarizamroni@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) Umi Latifatul Muawanah
10. Riwayat Pendidikan : a. MI Sunniyyah
b. MTs Putera Sunniyyah
c. SMK Pembangunan Purwodadi
d. UPGRIS Semarang
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Karyawan di MA Sunniyyah Selo
dari tahun 2015 s.d sekarang
b. ...............................................................
c. ................................................................
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Sekretariat Panwascam Tawangharjo
b. Petugas KPPS Pemilihan Gubernur
c. Petugas KPPS Pemilihan Presiden
13. Pengalaman Organisasi : a. Anggota Karangtaruna Desa Selo Dusun Kauman
b. .............................................................
c. ............................................................
14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................
diperoleh terkait b. ...........................................................
kepemiluan (jika ada & c. ..........................................................
disertai fotokopi bukti- d. ...........................................................
bukti)
15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................
kepemiluan (jika ada & b. ...........................................................
disertai fotokopi bukti- c. ...........................................................
bukti) d. ...........................................................

2
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Selo

Selo, 12 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Zamroni As’ari, S.Pd

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

3
 SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : 017/A-3/MA/I/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bina Anshori, S.Ag.,M.S.I

NIK :-
NIP : 197403092005011004
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Kantor : Komplek Makam Ki Ageng Selo
Nomor Telepon : (0292) 7631736

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Zamroni As’ari, S.Pd

NIK : 3315112301900001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Tata Usaha
Alamat Kantor : Komplek Makan Ki Ageng Selo
Alamat Rumah : Kauman RT 04 RW 08 Desa Selo Kec. Tawangharjo
Nomor Telepon : 082 335 395 977

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Selo dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat
izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Selo
Pada tanggal : 12 Januari 2023

Atasan yang memberikan izin

Bina Anshori, S.Ag., M.S.I

NIP. 1974030920050011004

4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zamroni As’ari, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : 23 Januari 1990
Usia : 32 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Karyawan Swasta
Alamat : Kauman RT 04 RW 08 Desa Selo Kec.Tawangharjo
Nomor Telepon : 082 335 395 977
Email : asarizamroni@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar
*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh
Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota,
KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Selo Kecamatan Tawangharjo
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Selo
Pada tanggal : 12 Januari 2023
Yang membuat pernyataan

Zamroni As’ari, S.Pd.