SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SANGHIANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DADANG HARIRI

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak, 14 Februari 1990

Usia : 32 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Gembrong RT/RW 001/004 Ds. Pagelaran Kec. Malingpping

Nomor Telepon : 0858 9373 3251

Email : dadanghariri111999@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Sanghiang berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor .001/KP01.00/K-
BT.01.21/1/1/2023, tanggal 9 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Malingping

Pada tanggal : 10 Januari 2023

Pendaftar,

(DADANG HARIRI)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA SANGHIANG

1. Nama : DADANG HARIRI

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : Lebak, 14 – Februari - 1990

4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Gembrong RT/RW 001/004 Ds. Pagelaran Kec. Malingpping
7. No. Telepon/WA : 0858 9373 3251
8. Email : dadanghariri111999@gmail.com

9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) Dian Indriani

10. Riwayat Pendidikan : a. SDN 2 Pagelaran Tahun lulus 2003

b. PONPES salafiyah tingkat wustha Tahun lulus 2009

c. MA Mathla’ul Anwar Malinping Tahun lulus 2012

11. Pengalaman Pekerjaan : a. CS FIF GROUP Bayah Tahun 2013 - 2015

b. Tenaga Guru Honorer Tahun 2015 - 2016

12. Pengalaman Kepemiluan : a. PTPS Desa Pagelaran Tahun 2013

b. Pengawas Desa Pagelaran Tahun 2018

13. Pengalaman Organisasi : a. PK PMII STAINH Tahun 2016 - 2017

b. PAC GP Ansor Kec Malingping Tahun 2020 - Sekarang

14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................

diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada &
c. ............................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) d. ............................................................

15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

kepemiluan (jika ada & : b. ...........................................................

disertai fotokopi bukti- bukti) c. ...........................................................

d. ............................................................
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Sanghiang

Malingping, 10 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

DADANG HARIRI

Catatan:

*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DADANG HARIRI

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Lebak. 14 Februari 1990

Usia : 32 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Gembrong RT/RW 001/004 Ds pagelaran Kec Malingping

Nomor Telepon : 0858 9373 3251

Email : dadanghariri111999@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat
mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;

5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan

usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari
penyelenggara Pemilu / Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu
(DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Sanghiang Kecamatan
Malingping apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malingping

Pada tanggal : 10 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(DADANG HARIRI)