SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Khafid
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan Tanggal Lahir: Blitar, 12 Desember 1990
Usia : Tahun 32
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat :Dsn Galor RT 04 RW 02 Desa Tembalang Wlingi
Nomor Telepon : 085-794-490-749
Email : muhamadkhafid99@gmail.com
Menyatakan :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar ;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari Penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Desa Tembalang Kecamatan Wlingi
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Wlingi ,Blitar

Pada tanggal : 16 Januari 2023
, Yang membuat pernyataan

( Muhamad Khafid )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA TEMBALANG

.1 Nama : Muhamad Khafid

.2 Jenis Kelamin : Laki –Laki

.3 Tempat Tgl. Lahir : Blitar, 12-12-1990

.4 Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

.5 Agama : Islam

.6 Alamat : Dusun Galor RT 04 RW 02 Desa Tembalang Wlingi

.7 No. Telepon/WA : 085749490795

.8 Email : muhamadkhafid99@gmail.com

.9 Status Perkawinan : a. Sudah kawin

: b. Nama istri Rahayu Lestari

.10 Riwayat Pendidikan : a. SDN Tembalang ( 1996 – 2002 )

b. SMPN 02 Wlingi ( 2002 – 2005 )

c. MAN Wlingi ( 2007 – 2010 )

d. STKIP PGRI BLITAR ( 2010 – 2014 )

.11 Pengalaman Pekerjaan : a. Thn. 2012 PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA Tbk

b. Thn. 2014 KSU MMITRA RAKYAT Wlingi

c. Thn. 2017 BIMBEL YP Wlingi

d. Thn. 2019 TPID KECAMATAN WLINGI

e. Thn. 2022 TKS KEMNAKER JAKARTA

.12 Pengalaman Kepemiluan : a. ANGGOTA KPPS LEBIH DARI 5 KALI

b. ..…………………………………………………………

c. .………………………………………………………….

d. .................................................................................
e. Dst

.13 Pengalaman Organisasi

: a. KETUA KARANG TARUNA 2019 - sekarang
14. Penghargaan yang pernah : a. ..............................................................................

diperoleh terkait kepemiluan b. .................................................................................

(jika ada & disertai fotokopi
c. ..................................................................................

bukti- bukti) d. ..................................................................................

e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ..................................................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b. ..................................................................................

fotokopi bukti- bukti) c. ..................................................................................

d. ..................................................................................

e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Desa Tembalang

BLITAR, 16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

( Muhamad Khafid )

:Catatan
.Coret dan diisi sesuai dengan pilihan )*
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan)**
 SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA TEMBALANG

:Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Muhamad Khafid
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 12 -12 - 1990
Usia : 32

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Galor RT 04 RW 02 Desa Tembalang Wlingi

Nomor Telepon : 085749490794

Email : muhamadkhafid99@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Wlingi, Nomor 001/KP.01.00/JI-03-
WLGI/1/2023 tanggal 9 Januari 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun
2022.

Dibuat di : Blitar

Pada tanggal : 16 Januari 2023

Pendaftar,

( Muhamad Khafid )